Para Funcionarios, Empleados y Pensionados de Puerto Rico, sus Municipios y Entidades
Beneficios Médico-Quirúrgicos,
Dentales, y de Hospitalización
Cubierta Complete
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353 Ave. Font Martelo Suite 1, Humacao, PR 00791 • www.planryder.com
Teléfonos: (787) 852-0846 • (787) 852-0768 Exts. 4575, 4686 y 4750 • Fax: (787) 850-4863 Horario: Lunes a Viernes 7:30am a 4:30pm y Sábados 8:00am a 12:00m
Tarifas
Año 2014
Activos y Pensionados sin Medicare A y B
Individual 100.00 15.00
Pareja 186.00 24.00
Familiar de 3 o más 298.00 26.00
Dep. Opcional 200.00 23.00
Menor de 65 años
Dep. Opcional 313.00 N/A Mayor de 65 años
sin Medicare A y B
Dep. Complementaria 154.00 N/A de Medicare
Pensionados con Medicare A y B
Complementaria 92.00 152.00 Pareja uno 180.00 295.00 con Medicare A y B Pareja ambos 184.00 304.00 con Medicare A y B Familiar con 235.00 467.50 Medicare A y B
Cubierta de Medicamentos
Cubierta de Medicamentos (Cubierta Complete) Tope de $2,500.00 por suscriptor.
Genéricos 17% coaseguro de tarifas contratadas, hasta un mínimo de $5.00 por medicamentos, lo que sea mayor.
Preferidos 35% coaseguro de tarifas contratadas, hasta un mínimo de $20.00 por medicamento, lo que sea mayor.
No Preferidos 50% coaseguro de tarifas contratadas, hasta un mínimo de $20.00 por medicamento, lo que sea mayor.
Medicamentos Biotechnology 30% coaseguro de tarifas contratadas, hasta un máximo de $200.00. Limitación de despacho hasta $2,500.00; después de $2,501.00 en adelante, copago será de 50% en todos los medicamentos, o el copago mínimo por categoría, lo que sea mayor.
Tres (3) repeticiones cubiertas.
Medicamentos menores de $8.00 no cubiertos (excluidos). Categoría Categoría Major Medical Básica con Farmacia Incluida
Básica con Farmacia Incluida
Básica
Nuestro Propósito
Este folleto informativo tiene el propósito de que los empleados públicos, municipales y pensionados conozcan en forma general los servicios, coaseguros, copagos y limitaciones de la cubierta.
Esta información está sujeta a contrato aprobado por la Administración de Seguros de Salud (ASES). Existen otras limitaciones y exclusiones generales en el contrato uniforme. Para mayor información puede comunicarse a nuestra oficina al (787) 852-0846.
Servicios Ambulatorios
Cubierta Complete
Generalistas $10.00 por visita
Especialistas $15.00 por visita
Sub-especialista $15.00 por visita
Audíologos $10.00 por visita
Optómeras $15.00 por visita
Podiatras $10.00 por visita
Quiropráctico $15.00 por visita
Cirugía en forma ambulatoria (puede incluir hasta un día
hospitalización) 365 días $ 100.00 copago
Servicios de Hospitalización
Cubierta Complete
Servicios de hospitalización en el Hospital Ryder Memorial, Inc. 365 días al año $100.00 copago.
• Habitación semi-privada
• Uso de unidades de cuidados intensivos y coronaria,
unidad pediátrica de cuidado intensivo y cuidado de intensivo neonatal
• Habitación de aislamiento
• Uso de sala de operaciones y recuperación; oxígeno,
yeso, material quirúrgico u ortopédico como son entre otros clavos, placas tornillos o cualquier otro material o aditamentos necesarios en el procedimiento
• Uso de sala de parto y de recién nacidos • Esterilización
• Servicio de pediatría en el “nursery”, incluyendo
circuncisión y dilatación
• Anestesia y su administración • Sangre y plasma
• Exámenes patológicos
• Pruebas de laboratorio clínico
• Rayos x, electrocardiogramas, sonogramas • MRI, MRA
• Tomografía Computarizada • Medicina Nuclear
• SPECT
• Terapia respiratoria, Oxígeno
• Quimioterapia, radioterapia, cobalto y
radio-isótopo, braquiterapia
• Reconstrucción del seno, en la cual se llevó a
cabo la mastectomía, así como cubierta para la
reconstrucción del otro seno, para producir una apariencia simétrica, las prótesis y la complicaciones físicas que surjan en todas las etapas de la
mastectomía .
• Prueba Cernimiento Auditivo Neonatal • Cirugías cerebrovasculares, neurológicas y
cardiovasculares.
• Medicamentos y Alimentos, incluyendo dietas
especiales provistas por el hospital
• Trasplantes de Órganos $1,000,000.00 por persona,
por vida
• Hospitalización por condiciones mentales
365 días $100.00 copago
• Tratamientos por condiciones mentales por
trastornos relacionados a sustancias (una detox completa por año contrato) 45 días por año contrato $100.00 copago
Servicios Ambulatorios
Servicio de sala de emergencia $50.00 copago
Pruebas de laboratorio y rayos x, ordenadas por médicos 30% coaseguro
Pruebas de pre-admisión 30% coaseguro
Hospitalización parcial en hospitales psiquiátricos o centros diurnos. 90 días por año contrato siempre y cuando haya justificación médica y los servicios estén disponibles en Puerto Rico
$100.00 copago Pre-autorización
Visitas y servicios de tratamientos residenciales relacionados por trastornos al uso de sustancias 90 días por año de contrato siempre y cuando haya justificación médica y los servicios estén disponibles en Puerto Rico.
$100.00 copago Pre-autorización
Amniocentesis genética. Uno por embarazo. 30% coaseguro
Sonograma obstétrico 30% coaseguro
Mamografía Sin copago.
Pelvic/Breast Exam 30% coaseguro
Anual Prostate Specific Antigen (PSA) Sin copago.
Vacunas hasta los 18 años de edad $0.00 copago por vacuna Aplican
los protocolos
Rotavirus 20% coaseguro
RSV Vaccine (Synagys) 20% coaseguro
Servicios de nutricionistas 10 visitas por año, $10.00 copago
Examen de la vista, incluye refracción y receta $15.00 copago
Tratamientos para cáncer incluyendo radioterapia, cobalto,
quimioterapia 30% coaseguro
Fisioterapia 30 terapias por año $10.00 copago
Terapia respiratoria 30 terapias por año $10.00 copago
Litotricia 30% coaseguro
Pre-autorización
Ecocardiograma 30% coaseguro
Pruebas de alergia 40 % coaseguro
Timpanometría 30% coasegruo, 1 por oído,
por año
Electroencefalogramas 30 % coaseguro, 1 por año
Sonogramas 30% coaseguro
Servicios Dentales
Pruebas de esfuerzo físico, electromiogramas 30% coaseguro
Pruebas de medicina nuclear. Uno de cada tipo.
30% coaseguro
Endoscopia, laparoscopia y colonoscopia 20% coaseguro
Endoscopía virtual 40% coaseguro
Tomografía computarizada (CT ) 30% coaseguro.
Densitometría ósea 30% coaseguro, 1 por año
Servicios de ambulancia terrestre $80.00 por viaje
MRI, MRA Uno por año, 40%
coaseguro Pre-autorización
Pruebas especializadas tales como “positron emission tomography (PET )”; “ambulatory blood pressure monitoring”; “esophageal ph monitoring”; “topographic brain mapping”; “24 hour EEG monitoring”; “esophagic manometry”; “color flow doppler” o en su lugar servicios
que técnicamente y médicamente sustituyen el propósito de los mencionados anteriormente y cuya eficiencia ha
sido comprobada. Una prueba de cada una de estas, por
persona, por año de contrato, Pre-autorización
40% coaseguro
SPECT Uno por año, 40%
coaseguro,
Stress Test 2 por año, 30% coaseguro
Examen oral inicial CUBIERTO
Examen oral periódico Uno cada 6 meses
Examen oral Emergencia CUBIERTO
Examen de detección de cáncer de la cavidad oral Uno cada 6 meses. Pacientes
mayor o igual de 30 años
Profilaxis - adulto Uno cada 6 meses 12 años en
adelante
Profilaxis - niños Uno cada 6 meses Hasta 12 años
Aplicación de Fluoruro Menores de 19 años, Uno cada 6
meses
Sellantes de Fisura por diente Hasta los 14 años, 20% coaseguro
Servicios Ambulatorios
Servicios Dentales
Serie completa de Radiografías Intraorales Uno Cada 3 años
Radiografía Periapical Intraoral 1 por año contrato
Radiografías Periapical adicional Hasta 5 por año contrato
Radiografía de Mordida CUBIERTO
Radiografía de Mordida- -two films 1 set por año contrato
Radiografía Panorámica Uno cada 6 meses
Mantenedores de espacio fixed bilateral 20% coaseguro Mantenedores de espacio fixed unilateral 20% coaseguro
Amalgama 1 superficie 20% coaseguro
Amalgama 2 superficies 20% coaseguro
Amalgama 3 superficies 20% coaseguro
Amalgama 4 ó más superficies 20% coaseguro
Resina (1) una superficie 20% coaseguro
Resina (2) dos superficies 20% coaseguro
Resina (3) tres superficies 20% coaseguro
Resina (4) cuatro superficies 20% coaseguro
Corona –porcelana /cerámica substrate 20% coaseguro
Restauración sedativa 20% coaseguro
Pulpotomía (Rooth Canal del niño) 50% coaseguro
Endodoncia anterior permanente, (Rooth Canal del adulto) 50% coaseguro Endodoncia en pre-molar, (Rooth Canal del adulto) 50% coaseguro Endodoncia en molares permanentes, (Rooth Canal del adulto) 50% coaseguro Curetaje gingival por cuadrante con reporte 20% coaseguro
Profilaxis Periodontal 20% coaseguro
Extracción sencilla 20% coaseguro
Extracción cada diente adicional 20% coaseguro
Extracción de raíz expuesta 20% coaseguro
Extracción quirúrgica de dientes erupcionados la cual requiere
colgajo y remoción de hueso 20% coaseguro
Remoción quirúrgica de dientes impactados en tejido blando 20% coaseguro Remoción quirúrgica de dientes parcialmente impactados en
Remoción quirúrgica de dientes completamente impactados en
hueso 20% coaseguro
Remoción de raíces quirúrgicamente mediante remoción de
hueso y colgajo 20% coaseguro
Incisión y drenaje de abscesos en tejido blando 20% coaseguro
Cirugía de frenillo 20% coaseguro
Paliativo 20% coaseguro
Aplicación de desensitizante 20% coaseguro
Complicación post-cirugía 20% coaseguro
Servicios Dentales
Gastos Médicos Mayores
Beneficio Máximo
El Beneficio Máximo aplicable a esta cubierta es de $1,250,000.00 por cada persona suscrita. El beneficio máximo estará limitado por los gastos que deberán ser cubiertos, ocasionados por servicios médicos.
Deducibles
Las cantidades aplicables para la acumulación del copago en efectivo y el 20% de los gastos médicos cubiertos se determinarán a base de las tarifas establecidas para los gastos médicos cubiertos. 1. Deducible en efectivo:
1) por persona- $100 por año contrato 2) por familia- $300 por año contrato
2. Cada persona suscrita será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20% de los gastos médicos cubiertos.
3. Cada familia suscrita será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20% de los gastos médicos cubiertos.
Beneficios Cubiertos a través de Gastos Médicos Mayores:
1. Prótesis o implantes, cubiertos hasta $10,000 por año con pre-autorización, 20% coaseguro.
2. Equipo Médico Duradero (DME) cubierto hasta 10,000 por año, 20% coaseguro.
3. Cuidado de Salud en el Hogar incluye servicios de enfermería y auxiliar de servicios de salud en el hogar, $15.00 copago. Terapia física, ocupacional y del habla están cubiertos hasta un máximo de 40 terapias por año. Pre-autorización.
4. Hospicio, 20% coaseguro, pre-autorización.
5. Trasplante de Órganos en exceso $1,000,000.00
de la básica, por contrato.
6. Aparatos ortopédicos cubiertos hasta 5,000 por año, con pre autorización.
7. Cirugía LASIK, cubierto hasta $1,250.00, por ojo, por vida, pre-autorización.
8. Mamoplastias cuando sean médicamente necesarias y luego de pre-autorización del plan, hasta $5,000 por vida, por persona. 9. Terapia del Habla, cubierto al 100%, luego de
un copago de $7.00, sujeto a las guías médicas necesarias.
10. Espejuelos, cubiertos hasta $100.00 por año. 11. Hospitalización Electiva, 20% coaseguro.
D L M M J V S Enero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 D L M M J V S Abril 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 D L M M J V S Julio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 D L M M J V S Octubre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 D L M M J V S Febrero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 D L M M J V S Mayo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 D L M M J V S Agosto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 D L M M J V S Noviembre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 D L M M J V S Septiembre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 D L M M J V S Diciembre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 D L M M J V S Junio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 D L M M J V S Marzo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
