Manejo del Dolor en La Paciente Con Endometriosis

(1)

Manejo del Dolor en La Paciente

Con

Endometriosis

Dr. Luis Carlos

Dr. Luis Carlos P P áez áez L. L.

(2)

Tratamiento: Abordaje General

• Identificar las metas:

– Manejo del dolor

– Preservar/Restaurar la fertilidad

• Discutir con la paciente:

– La enfermedad puede ser crónica y no curable

– El tratamiento óptimo no existe o no ha

sido provado

(3)

Tipo de Dolor Posible Causa

Dolor localizado Puede ser debido a inflamación

Dolor tipo cólico Espasmo de órgano blando, como intestino, uretero o apéndice

Inicio súbito del dolor Disminución o déficit temporal del flujo sanguíneo debido a la obstrucción de la circulación de sangre

Dolor lentamente progresivo

Inflamación de la apéndice u obstrucción intestinal

Dolor abdominal generalizado Acúmulo de sangre, pus o contenido intestinal

Dolor agravado por el

movimiento o por el exámen

físico Irritación de la cubierta de la cavidad abdominal y/o pélvica

Diferentes Tipos de Dolor

(4)

Evolución del Dolor

En la mayoría de los casos, el

En la mayoría de los casos, el ““dolordolor”” abarca 4 abarca 4 fases:

fases:

1. Fase I (nocicepción): El origen y detección de la señal neurológica basada en el evento nocivo

2. Fase II (dolor): El reconocimiento de la señal o evento

3. Fase III (sufrimiento): Respuesta afectiva al evento o suceso

4.Fase IV (comportamiento del dolor): cambios adaptativos (funcionales o disfuncionales)

Mecanismo de Dolor

(5)

Que Causa Dolor Pélvico?

Procesos fisiológicos (o patofisiológicos) que provocan la percepción del dolor

• Térmicos (calor o frio)

• Mecánicos (estrechar, distensión o contracción muscular)

• Irritación química (incluyendo la liberación de histaminas,bradiquininas, PGs,

serotonina,acetilcolina, ácidos, enzimas

proteolíticas y iones de potasio liberados por isquemia, necrosis o inflamación)

• Factores psicogénicos, que pueden provocar o

(6)

• Cerca de 15% de las mujeres americanas entre los 18 y 50 años sufren de dolor pélvico crónico (DPC) - 9.2

millones

• El DPC es la razón del 10% de las visitas al ginecólogo

• El dolor somete al 25% de las mujeres afectadas a

permanecer en cama un promedio de 2.6 días al mes; el 58% deben de parar o suspender actividades cotidianas 2.6 días mensuales en promedio

• Emocionalmente, el 56% notaron cambios, el 47% se sienten deprimidas una parte del tiempo

• La actividad sexual se presenta con dolor en el 90% de los casos de DPC

Que tan grande es el

problema?

(7)

Qué tan grande es el problema?

• A pesar de la discapacidad y molestia, el 75% de las mujeres con estas molestias no han visto a ningún

médico en los 3 meses previos

• Sólo el 20% de las mujeres con DPC han consultado con un ginecólogo y un 10% con otro médico

• De las 9.2 millones que lo padecen, el 61% aún no tienen diagnóstico

• Hasta el 40% de las laparoscopías son realizadas por DPC y el 10-16% de las histerectomías son realizadas por DPC como indicación (80,000 anuales en EUA), generalmente sin mejoría

(8)

La endometriosis es la principal

causa de dolor

pelvico cronico!!!!

(9)

Causes of chronic pelvic pain

Gastrointestinal

Functional bowel disease Inflammatory bowel disease Cancer

Urinary

Interstitial cystitis Urethral syndrome Chronic calculi Musculoskeletal Abdominal hernia Neuroma

Lumbar disk disease Orthopedic disorders Psychiatric

Depression Somatization Hypochondriasis Somatic delusions Rheumatologic Fibromyalgia

Regional pain disorders Gynecologic

Endometriosis/adenomyosis Uterine fibroids

Gastrointestinales

Enf. intestinal funcional Enf. inflamatoria testinal Cáncer

Urinarios

Cistitis Interstitial Síndrome Uretral Cálculo crónico Musculoesqueléticos Hernia abdominal Neuroma

Enf. de disco lumbar Trastornos ortopédicos Psyquiátricos

Depresión Somatización Hypocondriasis

Delusiones somaticas Reumatológicos

Fibromialgia

Trastornos regionales de dolor Ginecológicos

Endometriosis/adenomiosis Fibromas

Causas de DPC Causas de DPC

(10)

“Generalmente, la paciente con DPC ha visto a varios médicos, ha utilizado métodos alternos

de tratamiento, puede haber tenido

histerectomía, puede haber utilizado narcóticos para calmar el dolor y tener otras múltiples

molestias que involucran otros órganos, incluyendo dolor durante o después de las relaciones, disfunción orgásmica, trastornos del

ciclo menstrual, lumbalgia, náusea, malestar general, diarrea, cefaleas y vértigo”

Peters AA, van Dorst E, et.al. Obstet Gynecol 1991; 77:740-4.

(11)

• Apoyar y utilizar refuerzos positivos

• Evaluar factores psicológicos en el proceso temprano de evaluación

• Tratar la patología base si es posible

• Tratar el dolor próntamente y continuar de manera constante

• Considerar el uso concomitante de múltiples modalidades de tratamiento

• Utilizar con precaución los narcóticos

Principios del

Manejo del Dolor

(12)

Como Hacer que la Paciente Siga el Tratamiento?

• Entender uno mísmo los efectos secundarios

• Preparar previamente una estrategia

• Los efectos secundarios no deberán de presentarse como inesperados

• Aconsejar a la paciente previo al tratamiento

• Hacerle saber a la paciente que tenemos una estrategia

• Proveer a la paciente de recursos

fundamentados de comunicación (Doctores,

(13)

• Terapia médica

1. Analgésicos/anti-inflamatorios 2. Hormonas

• Terapia quirúrgica 1. Conservadora

2. Radical

Manejo del Dolor en La

Paciente Con Endometriosis

(14)

Manejo del Dolor:

Terapia Médica

• AINES

• Anticonceptivos orales

• Progestágenos

• Danazol

• Agonistas GnRH

• Agonistas GnRH + terapia de reemplazo

• Misc: Opioides, neuroestimulantes

(15)

Manejo del Dolor:

Terapia Médica

• AINES

• Danazol

(16)

 Excelentes resultados para dismenorrea

 Pocos estudios con respecto a endometriosis

 Prueba por 3 meses

AINES

(17)

Manejo del Dolor:

Terapia Médica

• AINES

• Danazol

(18)

• ACOs cíclicos equivalentes a la Goserelina

• ? menos sangrado, menor flujo retrógrado

• 3 meses de prueba es apropiado

• No evidencia de que uno sea mejor que otro pero...

• Escoger el ACO con menor efecto estrogénico, máximo efecto

androgénico/progestágeno

Anticonceptivos Orales

Cíclicos o Contínuos

(19)

Manejo de dolor en endometriosis

www.drpaez.com dr_paez@yahoo.com

Endometriosis y Dolor Pélvico Resultados Con ACOs

Autor Rx, Mejor

N

Kistner, 1996 Norethynodrel 79%

110 2.5 mg/mestranol 0.1 mg (Enovid E)

Riva, 1961 Enovid E 90%

83

Riva, 1962 Enovid 69%

132

Kourides, 1968 Norgestrel 0.5 mg/EE 50mg 84%

19

Noble, 1979 Enovid E 30%

17

(20)

El ACO utilizado de manera convencional fué menos efectivo que el análogo GnRH

en el alivio de la dismenorrea. No se encontró diferencia significativa entre la efectividad de los ACOs y los análogos en el alivio de dispareunia o dolor pélvico no

relacionado con el periodo.

Cochrane Review Abstracts, 01/01/02

(21)

Manejo del Dolor:

Terapia Médica

• AINES

• Danazol

(22)

• Pueden ser tan efectivos como los

análogos GnRH para el control del dolor

• Acetato de medroxiprogesterona 10-30 mg/día, DP 150 mg Semi-Mensual

• Puede ser utilizado por largo plazo

• Relativamente barato

• Efectos secundarios: SUA, cambios del estado de ánimo, aumento de peso,

amenorrea

Progestágenos

(23)

Los progestágenos parecen ser una terapia efectiva para los síntomas dolorosos asociados a

endometriosis. La gestrinona es tan efectiva como otras terapias médicas (danazol y análogos

GnRH)... Los escasos reportes sugieren que tanto los progestágenos contínuos como los anti-

progestágenos son terapias efectivas para el tratamiento de los síntomas de dolor asociados con la endometriosis. Los progestágenos dados

durante la fase lútea no son efectivos.

(24)

Manejo del Dolor:

Terapia Médica

• AINES

• Danazol

(25)

• Andrógeno débil

• Suprime la LH/FSH

• Causa supresión endometrial, atrofia

• Costoso

• Efectos secundarios: Aumento de

peso, masculinización, ocasionalmente cambios permanentes de la voz

Danazol

(26)

El tratamiento con danazol (incluyendo

tratamiento quirúrgico concomitante) fué efectivo en aliviar los síntomas dolorosos relacionados con la endometriosis cuando se compararon con

placebo... El danazol es efectivo para el tratamiento de los signos y síntomas de la

endometriosis. Sin embargo, su uso está limitado por la ocurrencia de efectos secundarios

androgénicos.

(27)

Manejo del Dolor:

Terapia Médica

• AINES

• Danazol

(28)

• Inicialmente estimulan la FSH/LH

• Regula negativamente los receptores GnRH – ”Pseudomenopausia”

• El éxito a largo plazo varia

• Costoso

• Uso limitado por efectos secundarios

• Puede darse combinado con terapia de reemplazo (? >1 año )

Análogos GnRH

(29)

Nombre Genérico

Nombre

Comercial Ruta Dosis

Goserelina Zoladex® Implante

subcutáneo 3.6 mg cada 28 días

Leuprolida Lupron®

Depot IM injección 3.75 mg cada 28 days o

11.25 mg cada 3 meses

Nafarelina Synarel® Intranasal 200 µg (1 spray) 2/día

Análogos GnRH

(30)

Recurrencia de Síntomas Después del Tratamiento con Análogos GnRH

Waller and Shaw, 1993

11%

28%

39%

50%

53%

56%

Recurrencia Acumulada

1 2 3 4 5 6-7

Año

(31)

Existe poca o ninguna diferencia en la efectividad de los análogos GnRH en comparación con otras terapias médicas para endometriosis. Los análogos GnRH sí

parecen ser un tratamiento efectivo. Las diferencias que existen son más que nada

en base a los efectos secundarios.

(32)

Terapia Empírica con Análogos GnRH

Razonamiento Razonamiento

• El dolor pélvico con estudios negativos es generalmente debido a endometriosis

• El no ver endometriosis no significa que no es la causa del dolor

• La respuesta de la endometriosis a la terapia médica es generalmente excelente

(33)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Dolor Mejoró Sensibilidad Disminuyó

Placebo Leuprolida

%

Resultados de la

Terapia Empírica

(34)

Es Aceptable Profesionalmente la Terapia Empírica?

La terapia con agonistas GnRH La terapia con agonistas GnRH es un abordaje apropiado para el es un abordaje apropiado para el manejo de la paciente con dolor manejo de la paciente con dolor

pélvico crónico, aún con la pélvico crónico, aún con la ausencia de una confirmación ausencia de una confirmación quirúrgica de endometriosis, quirúrgica de endometriosis,

tomando cuenta que una tomando cuenta que una

evaluación inicial no demuestre evaluación inicial no demuestre

otra causa de dolor pélvico otra causa de dolor pélvico

ACOG Boletín Práctico Diciembre 1999

(35)

Manejo del Dolor:

Terapia Médica

• AINES

• Danazol

(36)

Acetato de Leuprolide Depot y Terapia de Reemplazo en el Manejo del Dolor Pélvico

Asociado a Endometriosis

• N=201

• Multicéntrico, prospectivo, randomizado, doble ciego

• A todas las pacientes se les dió 3.75 mg IM cada 4 semanas

• Las pacientes se asignaron en 1 de 4 grupos:

– Grupo A recibieron placebo para progestina y estrógeno – Grupo B recibieron noretindrone 5 mg diarios y

placebo para estrógeno

– Grupo C recibieron noretindrone 5 mg y

estrógenos conjugados 0.625 mg diarios – Grupo D recibieron noretindrone 5 mg y

estrógenos conjugados 1.25 mg diarios

(37)

Manejo de dolor en endometriosis

www.drpaez.com dr_paez@yahoo.com

Calificación Promedio del Dolor Pélvico por Visita

*P≤.05

†P≤.01

}

Cambios de la línea base del Group A

Hornstein M, Surrey E, et al. Obstet Gynecol. 1998.

Severe (4)

Moderate (3)

Mild (2)

None (1)

Pelvic Pain *

*

†

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Group A Group B Group C Group D

Week of Treatment

(38)

Conclusiones

 El acetato de leuprolida depot más

noretindrona / o noretindrona y estrógenos conjugados suprimen los síntomas del dolor pélvico asociado a endometriosis

 Estos régimenes de reemplazo protegen contra la pérdida ósea y síntomas

vasomotores asociados con el uso de

agonistas GnRH durante 1 año de terapia

(39)

Repetición del Tratamiento con Agonistas GnRH

• Síntomas recurrentes después de una buena respuesta a tratamientos

previos con agonistas GnRH

• No masa pélvica

• Cambio de los síntomas o en examen requieren re-evaluación

• Por lo menos 6 meses después del

primer régimen si no se dió reemplazo

• Considerar densitometría ósea previa al tratamiento

• No necesidad de laparoscopía al menos de que haya cambios en

Θυιεν?

Χυανδο?

(40)

Conclusiones

 Dedicarle tiempo a la paciente antes de la terapia ahorra tiempo y mejora el apego hacia el

tratamiento

 Los síntomas de dolor pélvico crónico pueden ser debidamente tratados, los efectos secundarios

minimizados y la terapia prolongada con régimen adecuado de reemplazo hormonal

 La repetición del tratamiento con agonistas GnRH parece ser una opción razonable para los

síntomas recurrentes aunque se requiere una mejor clarificación del rol de la terapia de

reemplazo con estudios adecuados

(41)

Manejo del Dolor:

Terapia Médica

• AINES

• Danazol

(42)

La opción entre ACOs, progesterona, danazol y agonistas GnRH depende

principalmente de sus efectos

secundarios, ya que alivian el dolor asociado a la endometriosis

adecuadamente de manera muy similar

Conclusiones

Tratamiento Médico

(43)

• Terapia médica

1. Analgésicos/anti-inflamatorios 2. Hormonas

• Terapia quirúrgica 1. Conservadora

2. Radical

Manejo del Dolor en La

Paciente Con Endometriosis

(44)

Cirugía Cirugía

Conservadora Conservadora

• Laparoscopía

• Excisión

• Vaporización

• Ablasión,

cauterización

• Lisis de adherencias

• Neurectomía Presacra, LUNA

• Suspensión Uterina

Cirugía Cirugía Radical Radical

• Laparotomía

• Histerectomía

• Salpingooforectomía

(45)

Tratamiento Quirúrgico

• Excisión

si!

/ Fulguración

no!

• Resección de endometrioma

• Lisis de adherencias, reconstrucción del fondo de saco

• Ablasión de ligamentos uterosacros (LUNA)

• Neurectomía presacra

• Apendicectomía

• Suspensión uterina (? eficacia)

(Laparoscopía / Laparotomía)

(46)

Respuesta Quirúrgica a Laparoscopía con Láser

Enf. Mínima

Enf. Mínima 38% 38%

Enf. leve

Enf. leve 69% 69%

Enf. severa

Enf. severa 100% 100%

Porcentaje que “mejoró” 6 meses después de cirugía

(47)

Una revisión del rol de la cirugía

laparoscópica para el tratamiento de la endometriosis concluyó que la cito-

reducción de los implantes de endometriosis con láser ofrece una

notable mejoría de la intensidad del dolor en casos de endometriosis mínima, leve y

moderada.

Sutton C. Gynaecol Endosc. 1993; 2

(48)

La erradicación quirúrgica completa de la enfermedad resultó en alivio del dolor en el 81% de las pacientes con endometriosis. Sin

embargo, el 19% experimentaron

recurrencia de la enfermedad en 5 años.

Redwine DB. Fertil Steril. 1990; 63

(49)

(50)

υυ La dismenorrea y dolor pélvico requieren unaLa dismenorrea y dolor pélvico requieren una evaluación apropiada

evaluación apropiada

Principios

υυ No respuesta al tratamiento médico (20 - 25No respuesta al tratamiento médico (20 - 25

%) AINES o ACOs

%) AINES o ACOs –– por 6 meses por 6 meses

υυ Se recomienda la cirugía laparoscópica yaSe recomienda la cirugía laparoscópica ya que si se encuentra endometriosis esmejor que si se encuentra endometriosis esmejor tratarla tempranamente cuando es menos tratarla tempranamente cuando es menos extensa.

extensa. La endontramos en el 47-70% de La endontramos en el 47-70% de los casos.

los casos.

Neurectomía Presacra

(51)

υυ La resección de ligamentos uterosacrosLa resección de ligamentos uterosacros

(LUNA) tiene un porcentaje de éxito del 81%

a los 3 meses y 50% a los 12 meses a los 3 meses y 50% a los 12 meses

υυ LA NPS tiene un éxito consistente del 75-80%LA NPS tiene un éxito consistente del 75-80%

a los 10 años a los 10 años

E. Lichten , L Bombard. 1987

Black 1964

υυ The laparoscopic PSN has a success rate ofThe laparoscopic PSN has a success rate of 70% in pelvic pain, 63% in dysmenorrhea 70% in pelvic pain, 63% in dysmenorrhea and 50% in dyspareunia at 6 years.

and 50% in dyspareunia at 6 years.

Principios

υυ Nuestra mejore experiencia fue de 50% a Nuestra mejore experiencia fue de 50% a los 3 meses y 25% a los 12 meses

los 3 meses y 25% a los 12 meses

Neurectomía Presacra

(52)

Limite superior: : BifurcaciónBifurcación de la Aorta y

de la Aorta y venavena Cava Cava

Limite derecho:: Uretero

Uretero derechoderecho arteria

arteria y y venavena iliaca primitiva iliaca primitiva Limite izquierdo::

Mesocolon, Mesocolon, areteria areteria

mesentérica mesentérica y y arteria

arteria

hemorroidal hemorroidal superior superior

Limite posterior: : Arteria

Arteria y y venavena sacra sacra media

media

ANATOMIA Limite inferior:: promontorio promontorio

Neurectomía Presacra

(53)

TECNICA

Neurectomía

Presacra

(54)

Dismenorrea

Dismenorrea primariaprimaria Endo Mod. y

Endo Mod. y SeveraSevera Endo

Endo MinimaMinima Adenomiosis Adenomiosis Dolor

Dolor pélvico crónicopélvico crónico

Total Total

RESULTADOS A 12 MESES

8383 103103 164164 4242 135135 527527

64 (77.1%) 64 (77.1%) 75 (72.8%) 75 (72.8%) 123 (75%) 123 (75%) 22 (52.4%) 22 (52.4%) 84 (62.2%) 84 (62.2%)

67.9 % 67.9 %

19 (22.9%) 19 (22.9%) 28 (27.2%) 28 (27.2%) 41 (25%) 41 (25%) 20 (47.6%) 20 (47.6%) 51 (37.8%) 51 (37.8%)

31.8%

Patología

Patología PacientesPacientes MejoríaMejoría FallaFalla

Neurectomía Presacra

(55)

NPS 33 NPS 33 pacientespacientes LUNA 35

LUNA 35 pacientespacientes

MEJORIA DEL DOLOR A 3 Y 12 MESES

87.9 % 87.9 % 82.9 % 82.9 % PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

81.8 % 81.8 % 51.4 % 51.4 % 3 meses 3 meses.. 12 meses 12 meses..

F.P.Chen. J Rep Med 1996;41(7)

Vs

Neurectomía Presacra

(56)

Neurectomia Presacra Dr. Franklin

Se escogieron 50 pacientes con NPS 41 NPS por laparoscopía 82%

9 NPS por laparotomía 8%

9 pacientes sin endometriosis 41 pacientes con endometriosis

Estadio I 17 Estadio II 15 Estadio III 6

Estadio IV 3

Entre 03/1998 y 07/1999, 97 NPS de éstas 82(84.5%) por laparoscopía

(57)

Pacientes con endometriosis

Dismenorrea Preop.

Severa Moderada Leve

Severa 30

5 (16%) 7(23%) 18(60%)

Moderada 11

0 2(18%) 9(82%)

Leve 0

0 0 0

83%

Dismenorrea Postop.

Neurectomia Presacra Dr. Franklin

(58)

27 (65.8%) 3 (100%)

6 (100%) 10

(66.6%) 8 (47%)

Leve

9 (21.9%) 0

4 0 (26.6%) 5 (29%)

Moderada

5 (12.1%) 0

0 1 (6.6%)

4 (23%) Severa

TOTAL Grado IV

3 Grado III

6 Grado II

15 Grado I

17 Dismenorrea

Postop

Pacientes con dismenorrea y endometriosis

Neurectomia Presacra Dr. Franklin

(59)

Pacientes con dispareunia

25 de 50 pacientes con dispareunia antes de NPS 6 de 25 pacientes con dispareunia después de NPS

(24%)

19 pacientes sin dispareunia después de NPS (76%)

Neurectomia Presacra Dr. Franklin

(60)

υυ 71 Pacientes71 Pacientes con con NPSNPS:: - 13

- 13 pacientespacientes con con constipación severa constipación severa - - 3 pacientes 3 pacientes con con urgenciaurgencia

- 2

- 2 pacientes pacientes sin dolor sin dolor durante durante la primerla primer estapa del trabajo

estapa del trabajo de de parto parto ((AdvertirAdvertir))

Candiani et al. 1992

Efectos secundarios

Neurectomía Presacra

(61)

υυ Constipación severaConstipación severa en 93.9% de en 93.9% de loslos pacientes

pacientes éstos respondieron aéstos respondieron a tratamiento

tratamiento médicomédico

Chen et al. 1996

Efectos secundarios

υυ Un Un casocaso de retención urinaria de retención urinaria porpor 24 24 horashoras unun segundosegundo casocaso con con urgenciaurgencia urinariaurinaria

postoperatoria postoperatoria

Flingner y col. 1991

Neurectomía Presacra

(62)

υυ Las complicaciones intraoperatorias Las complicaciones intraoperatorias sonson raras

raras, , pero severaspero severas

•• Arteria y Arteria y venavena sacra media sacra media

•• VenaVena iliacailiaca común izquierdacomún izquierda

•• ArteriaArteria mesentéricamesentérica inferior inferior

•• ArteriaArteria hemorroidalhemorroidal superior superior

D.Redwine, J Perez.

υυ LesionesLesiones vasculares:vasculares:

Complicaciones

Neurectomía Presacra

(63)

υυ Sin Sin complicacionescomplicaciones en 176 en 176

NPSNPS Nezhat et al. 1998

•• LesiónLesión de de arteriaarteria iliacailiaca primitivaprimitiva

•• LesiónLesión de la de la venavena sacra media en 3 sacra media en 3 casoscasos

•• Ascitis quilosa en 3 Ascitis quilosa en 3 pacientespacientes

•• ConstipaciónConstipación en 74% de en 74% de loslos casoscasos queque respondiórespondió a a medicamentosmedicamentos Chen et al. 1997

υυ ComplicacionesComplicaciones mayores mayores (0.6%-655 (0.6%-655 casoscasos):):

•

Sin complicaciones en nuestras 50 NPS

•

En 40 años un caso de sangrado un caso de obstrucción intestinal y un corte de

Complicaciones

Neurectomía Presacra

(64)

Neurectomía Presacra

υυ NPS NPS es es unun procedimientoprocedimiento excelente excelente parapara pacientes

pacientes con con dismenorreadismenorrea y dolor y dolor pélvicopélvico central

central

Ceana Nezhat. Obstet Gynecol 1998 Fligner. Aus NZ Obstet Gynecol 1991.

υυ En manosEn manos expertasexpertas, , ofreceofrece unauna bajabaja morbilidad

morbilidad y y unauna rápida recuperaciónrápida recuperación

υυ Los efectosLos efectos secundarios son secundarios son fácilesfáciles de de controlar

controlar con con tratamientotratamiento médicomédico

Complicaciones

(65)

……..EL EXITO DE LA NPS DEPENDE DE LA CORRECTA SELECCION DE LA PACIENTE Y EL

DOMINIO DE LA TECNICA PARA REMOVER LA CANTIDAD DE NERVIO SUFICIENTE…..

(66)

Para el tratamiento de la dismenorrea primaria existe algo de evidencia de la efectividad del LUNA cuando se compara con un control sin tratamiento.

La comparación entre LUNA y NPS para la dismenorrea primaria no mostró diferencia

significativa en el alivio del dolor a corto plazo, sin embargo, a largo plazo la NPS mostró

significativamente ser más efectiva.

(67)

El abordaje quirúrgico combinado de la ablación con láser por laparoscopía, lisis de adherencias, LUNA y/o NPS es

factible que sea de beneficio para el tratamiento de del dolor pélvico

asociado a endometriosis mínima, leve y moderada.

(68)

Razones Por Las

Que Falla la Cirugía

• Los síntomas no se deben a la endometriosis

• La endometriosis no es totalmente removida

• No se tratan otras condiciones relacionadas a la endometriosis

• No se aborda el problema desde su

raíz

(69)

“ “ El tratamiento El tratamiento simult

simult áneo de todos áneo de todos los niveles del

los niveles del proceso del dolor proceso del dolor

deberá de ser

realizado si se

quiere tener éxito

quiere tener éxito ” _”

(70)

En un estudio en el cuál se utilizó un abordaje “multidisciplinario” incluyendo

gastroenterólogos, dietistas,

psicólogos,ginecólogos, psiquiatras, etc., el 75% de las mujeres tuvieron mejoría significativa del dolor, síntomas

y calidad de vida – más del doble de la mejoría observada con el abordaje de

un solo especialista

(71)

Cuestiones

• ? Remover los ovarios en la histerectomía

• ? Necesidad de progestinas si se da terapia de reemplazo

• ? Tratamiento adicional postoperaratorio

• ? Prueba con Leuprolide como diagnóstico

• ? Si la endometriosis es mejor tratarla

médicamente, quirúrgicamente o ambas

(72)

(73)

- Ligamentos redondos - Lig. cardinales

- Lig. Uterosacros

- Diafragma pélvico y elevador del ano

Consideraciones Anatómicas

(74)

Dolor Pélvico y

Suspensión Uterina

Número Años De

Autor De Pacientes % Mejoría Seguim.

Gordon, 1992 80 90% 2

Casa, 1995 30 80% 1-5

Carter, 1999 55 84% Dolor 2 20 90% Dispareunia 2 Koh, 1996 25 88% Dispareunia 1-2

(75)

Aspectos De La

Suspensión Uterina

Dismenorrea y dolor pélvico crónico

 La dismenorrea primaria generalmente no se considera relacionada con la posición uterina

 La retroversión aguda pudiera interferir con el

drenaje venoso del miometrio y del ligamento ancho y pudiera ser un factor de estenosis del orificio

interno del cérvix que incremente la dismenorrea o manifestarse como cólico o lumbalgia sacra

(76)

LAPAROTOMIA

(77)

– Retroversión uterina

– Identificar lig. redondos – Dividirlos en 3 segmentos – Triplicar los redondos

– Utilizar 3 suturas – Apariencia final

(78)

Plicatura de

ligamentos

uterosacros

(79)

• Terapia médica

1. Analgésicos/anti-inflamatorios 2. Hormonas

• Terapia quirúrgica 1. Conservadora

2. Radical

Manejo del Dolor en La

Paciente Con Endometriosis

(80)

Rol de la

histerectomía y/o

SOB?

(81)

Los factores que predicen cuáles pacientes experimentarán alivio del dolor con la histerectomía actualmente se desconocen.

En estudios de poblaciones referidas, el 60-75% de las mujeres tuvieron mejoría

significativa del dolor después de la histerectomía y el 25-40% continuó con dolor pélvico crónico a pesar de la cirugía.

1.Carlson KJ, et.al. Obstet Gynecol 1994;83:566-72.

2.Peters AA, et.al. Obstet Gynecol 1991; 77:740-4.

(82)

De 99 mujeres que tuvieron De 99 mujeres que tuvieron histerectomía por dolor pélvico histerectomía por dolor pélvico crónico de por lo menos 6 meses crónico de por lo menos 6 meses de duración y cuya enfermedad de duración y cuya enfermedad según síntomas y examen estaba según síntomas y examen estaba confinada al útero, 78% tuvieron confinada al útero, 78% tuvieron

mejoría significativa y el 22%

persistieron con el dolor.

Stovall, TG. et.al. Obstet Gynecol. 1990; 75

(83)

Rol de la

Apendicectomía?

(84)

Conclusiones

 La opción entre los diferentes tipos de terapias médicas para el manejo del dolor

dependerá de sus efectos secundarios, ya que el dolor de manera similar

 Los medicamentos no dependen de la habilidad del cirujano

 La opción de la técnica quirúrgica dependerá de la habilidad y experiencia del cirujano

(85)

Se deberá de considerar un abordaje

quirúrgico completo si se quieren tener buenos resultados

 La mejor opción es generalemente a combinación del tratamiento médico y quirúrgico

 Dudoso rol de la histerectomía, SOB y apendicectomía en el manejo del dolor en

Conclusiones

(86)

 Se deberá de realizar un esfuerzo máximo para extraer toda la endometriosis, restaurar la anatomía pélvica normal, cortar fibras

nerviosas y tratar toda enfermedad quirúrgicamente accesible

 Es importante proporcionar a la paciente con dolor pélvico crónico suficiente apoyo

psicológico para sobrellevar los efectos de su condición y ayudarlas con condiciones

médicas y sistémicas adicionales

Conclusiones

(87)