FIBROMIALGIA
COMENTARIOS MÉDICOS
Por el Dr. José A. Ojeda Gil Mayo de 2009
INTRODUCCIÓN
La fibromialgia, en adelante FM, es una patología crónica que ocasiona dolor músculo esquelético en múltiples localizaciones del cuerpo en ausencia de alteraciones osteoarticulares. Además de éstas, el Síndrome Fibromiálgico, en adelante SF, incluye otras alteraciones psicológicas, como ansiedad, depresión y sueño no reparador entre otras. El mecanismo principal involucrado es un fallo en la regulación de la percepción del dolor.
Dicho mecanismo debe ser estudiado como un fenómeno central, ya que los estudios controlados localizados en un posible fallo muscular no han registrado evidencia que pueda sostener un origen muscular primario en la fisiopatología de la enfermedad. Las contracturas musculares que refieren los pacientes fibromiálgicos no han podido ser explicadas sobre la base de los hallazgos de anormalidades musculares primarias, tampoco estructurales ni funcionales.
Estudios electromiográficos controlados, han encontrado una discordancia entre los valores objetivados en el electromiograma y la intensidad del dolor referida por los pacientes. Sin embargo, por otro lado existen estudios que demuestran alteraciones que si bien de por si no explican la fisiopatología de la enfermedad, son hallazgos frecuentes en estos pacientes. Existe evidencia de alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso- suprarrenal, alteraciones de la inmunidad, y valores alterados de neurotransmisores como sustancia P, 5HT (Serotonina), NA (Noradrelanina), TRH (Hormona liberadora del tirotrofina), entre otros, con aumento del primero y disminución de los últimos.
Asimismo es habitual hallar alteraciones polisomnográficas del estadio 4 (no Rem) del
sueño de ondas lentas, por intromisión de ondas alfa. Si bien esto tampoco es exclusivo de la fibromialgia.
Estos últimos estudios no son de aplicación rutinaria en los pacientes fibromiálgicos, ya que son costos, complejos y no son patognomónicos de la enfermedad.
De todo lo anterior se desprende que el diagnóstico de esta patología es complejo, y realizar una confiable estadística y estudio es de por sí delicado, pero el mayor obstáculo en el correcto estudio de esta enigmátida afección viene justamente de aquellos “entusiastas” que diagnostican la enfermedad sin una correcta protocolización de sus apreciaciones, y la utilización de esta patología como comodín en litigios de incapacidad laboral.
La OMS entre tanto reconoce a la fibromialgia como enfermedad reumatológica en el año 1989-epígrafe M79-0. (CIE 10) y la A.L, para el estudio del dolor, código 33.x80. Un año después el Colegio Americano de Reumatología defina las bases del diagnóstico clínico de la enfermedad y protocoliza los criterios de clasificación con fines de investigación, aunque también se utilizan en la práctica con utilidad diagnóstica. Nuestra experiencia de hace años en diferentes publicaciones, comunicaciones y reuniones científicas nos ha servido de base para el estudio que presentamos.
INCIDENCIA
La incidencia varía entre los diversos países y comunidades. El SF tiene una incidencia del 2 al 3%, lo que en nuestro país equivaldría a un rango de habitantes de entre 3.500.000. Afecta fundamentalmente al sexo femenino ya que constituyen el 95%
de los pacientes. La media de edades oscila entre 44 y 52 años, si bien este cuadro también ha sido descrito en niños y ancianos. Se ha descrito una media de padecimiento del dolor entre 6 y 12 años al momento del diagnóstico, ya que estos pacientes han padecido peregrinajes a lo largo de diversos especialistas médicos, medicaciones
Últimamente la incidencia de esta enfermedad parecería estar en vertiginoso aumento, nosotros consideramos que la ausencia del uso de protocolos estandarizados sumado al desconocimiento que se tiene acerca de esta afección, fuerzan un sobre- diagnóstico en la comunidad y el correspondiente descrédito de todo intento protocolizado de investigación de la materia.
En otros países, la frecuencia es dispar, por ejemplo mientras que en Suecia es el 1%, en Noruega es el 10%.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Ya en el año 1.750, Richard Mannighan, lo describió como Febrícula o pequeña fiebre. En 1815. William Balfour, lo nombró Nódulos en el músculo reumático. Y posteriormente, Frorieps, en 1.843, observó la existencia de lugares duros en los músculos de la mayoría de los pacientes con reumatismo y que eran dolorosos a la presión. En 1.865. Dupuy, escribió sobre, “Tratado del reumatismo articular muscular o neuromialgia”.
Fue en 1.904, cuando William Gowers, introdujo el término “Fibrositis”, proceso inflamatorio. El mismo año, Ralph Stockman, lo definía como Hiperplasia inflamatoria estéril, fibrosítica y focal del tejido conectivo. Steindler, en el año 1.938, ya lo describía como Síndrome doloroso miofascial y explicaba la existencia de puntos dolorosos. En 1.944. Elliot, descubría, Espasmos musculares.
En el año, 1.947. Coperman, descubre “Hernias de tensos lóbulos fibroadiposos a través de aponeurosis y membranas hacia capas más superficiales”. El mismo año.
Boland, lo describe como “Reumatismo psicógeno” o reumatismo tensional.
Psiconeurosis”. Más tarde en el año 1.952, Travell JG, lo explica como un “Cuadro de dolor miofascial”. Kelly y cols, en 1.945, escribe sobre las “Características de la fibrositis”.
Fue en 1.975, cuando Hench, utilizó por primera vez el término Fibromialgia.
Ya se relacionaba en 1.975 por Moldofsky y cols, con alteraciones en el sueño en pacientes con diagnóstico de fibrositis y Síndrome del sueño no reparador. En 1.979.
Smyte H, lo define como Fibrositis, y alteración en la modulación del dolor. En 1.983.
Travell y Simons, descubre los “Puntos gatillo”, o “Trigger points” y ese mismo año, Reinolds, halla “Alteraciones dolorosas mas definidos”. En 1.984 Moldofsky y cols, escriben sobre Rheumatic pain modulation disorder. Este mismo año se descubren diversas enfermedades como la fibromialgia. Síndrome del intestino irritable, Cefalea tensional, Dismenorrea primaria, Síndrome miofascial, Síndrome de fatiga crónica, la migraña, la disfunción témporo-mandibular, Síndrome de piernas inquietas. En 1.989.
Russell y cols, descubren un déficit de serotonina en el síndrome de la fibromialgia. En 1.990. Thompson, lo define como “Tensión-mialgia”, fibrositis, fibromialgia y síndrome doloroso miofascial. Ese mismo año 1.990 el American College of Rheumatology (ACR), define los criterios para definir, diagnosticar y clasificar el síndrome de la fibromialgia. “Rheumatism unespecified”.
El Síndrome de la Fibromialgia fue reconocido por la OMS, (Organización Mundial de la Salud) en 1.992 y reconocido por la Asociación Internacional en el Estudio de Dolor, (IASP), y clasificada con el código X33 X8A, en el año 1.994.
Actualmente, algunos autores la han calificado como la Invalidez invisible, debido a la deficiencia de pruebas objetivas que ratifiquen su diagnóstico. En 2005, se detecta un Gen implicado en la Fibromialgia. En 2007, se la ha catalogado como la Epidemia Dolorosa del Siglo XXI y se ha creado una base de Datos den ADN en pacientes y familiares en Salamanca.
ETIOLOGÍA
Desconocida, se desencadena por causas multifactoriales. Entre ellas se destacan infecciones bacterianas o virales, trauma psíquico o físico, cualquier otra enfermedad que limita la calidad de vida del enfermo (artritis reumatoide, lupus, radiculopatías, etc).
Estos agentes desencadenantes no causan la enfermedad sino más bien la despiertan en
una persona que ya tiene una anomalía en la regulación de su capacidad de respuesta ante determinados estímulos dolorosos.
En 2005, Investigadores españoles y norteamericanos, detectan un gen implicado en la fibromialgia. Esta investigación fue presentada por el Dr. Ferran García Fructuoso, su coordinador. Aún está pendiente de ser aprobada para su publicación en la revista
“Science” y ha sido realizada por el instituto Ferran de Reumatología de la clínica CIMA de Barcelona, en colaboración con el Biotechnology Center de la Universidad de Arkansas (EE.UU).
El trabajo reveló entre otros datos, que el 77,3% de los enfermos de fibromialgia analizados, (316 casos), que no respondían a los tratamientos actuales son portadores de una variante del gen Catecol-O-Metiltransferasa (COMT), que está situado en el cromosoma 22 y que ya era conocido por su implicación en otras enfermedades relacionadas con el dolor. El COMT, fabrica una proteína del mismo nombre, que inactiva la dopanima y las catecolaminas, responsables de transmitir el impulso nervioso entre las neuronas. Adquiere distintas formas en función de la presencia de un aminoácido llamado valina, muy activo en la degradación de los neurotransmisores, o de uno llamado metionina, entre tres y cuatro veces menos activo. Según la presencia de valina, existen tres formas de este gen: el CONTHH (valina-valina), el COMTHL (valina metionina) y el COMTLL (metionina-metionina). Según ha revelado el estudio, esta última variante es la de menor actividad y se halla con más frecuencia entre pacientes con fibromialgia.
Así, se detectó que los enfermos de fibromialgia son portadores en un 27,53%
del gen COMTLL, respecto a un 14,73% de las personas sanas. Sólo el 16,77% de los enfermos tiene CONTHH, el de mayor actividad, frente al 31,58% del resto de la población. A las personas que portan el gen de más baja actividad “les falta la enzima responsable de inactivar la dopamina por lo que tienen un exceso de esta sustancia, lo que reduce los niveles de endorfinas y genera dolor”.
Los expertos calculan que el 35% de los enfermos de fibromialgia no responde a ninguna terapia. De estos, el 77,3% portaban la variante del gen COMT más inactiva.
Este hallazgo permitirá detectar el riesgo de una persona padecer la enfermedad y a no responder a la terapia. Sin embargo, no se alterarán, de momento, los actuales tratamientos, de carácter paliativo. De hecho, hay entre 5 y 10 genes más implicados en la fibromialgia que aún deben ser estudiados. Todo ello, contribuirá “en un futuro” al tratamiento con farmacogenómica, “el diseño de fármacos adaptados a cada paciente, según su genética”.
Este descubrimiento permitirá a los enfermos de fibromialgia poder demostrar su enfermedad a través de un estudio genético. En la actualidad se ha creado una base de datos de ADN de enfermos y familiares fibromiálgicos en Salamanca.
CUADRO CLÍNICO DE PRESENTACIÓN, SÍNTOMAS.
Es un cuadro que está caracterizado por una multiplicidad sintomática.
DOLOR: Sensación desagradable, displacentera consecuente a diferentes estímulos que proceden de una o varias áreas corporales y al que se añade una experiencia sensorial y emocional asociada a un daño tisular real o potencial.
Es el principal síntoma y estaría basado en una desregularización a la percepción del mismo, con disminución del umbral. La ubicación es músculo esquelética generalizado, difuso, con puntos de tensión “tender points” que son característicamente más dolorosos que el resto. El dolor está presente en el 100% de los casos.
Medición del Dolor Clínico: Tres Abordajes Básicos:
* Conseguir información subjetiva por parte del paciente (oral o escrita).
* Observar conducta del sujeto con dolor (agitación, nerviosismo, gestos, lloros....).
* Medición con instrumentos de las respuestas autonómicas acompañantes al dolor, (aumento de la Tensión Arterialo, frecuencia cardíaca....).
Prueba de Valoración del Dolor L.O.P:
En la Valoración del Dolor debemos descartar la SIMULACIÓN
Diferencias entre el paciente con dolor Psicosomático y el Simulador
Dolor EXAGERADO Dolor PSICOSOMÁTICO Dolor OBJETIVO
SIMULACIÓN
Control consciente de síntomas
NO NO NOe SÍ
Dramatismo SÍ NO NO SÍ
Deseo de participar en los exámenes
SÍ SÍ SÍ NO
Respuesta a la Psicoterapia
MODERADA BUENA MODERA
DA
POBRE
Resolución con un convenio legal a su favor
NO NO NO SÍ
Síntomas visibles NO SIEMPRE SIEMPRE NO SIEMPRE
SIEMPRE
Preocupación por los síntomas
MUCHA PERO FÁCIL
DISTRACCIÓN
LEVE LEVE TOTAL PERO
NO
DISTRAÍDO
Base orgánica SÍ NO SÍ NO
Conducta variable con el médico
NO SÍ NO SÍ
Tabla de Foyle-Payne modificada
TENDER POINTS
Dolor en al menos 11 puntos de los 18 con palpación digital (“tender points”):
1.- Occipital bilateral a nivel de la inserción del músculo suboccipital.
2.- Cervical bajo, bilateral en la región anterior, correspondientes a los espacios intertrasnversos C5-C7.
3.- Trapecios, bilateral en la mitad del borde superior.
4.- Supraespinoso: bilateral, en su origen en la región escapular, cerca de la línea media.
5.- Segunda costilla: Bilateral en la unión condrocostal (segunda) lateral a las uniones superficiales.
6.- Epicóndilo lateral: bilateral, a 2 cm de distancia de los epicondilos.
7.- Glúteos: Bilateral, en los cuadrantes supero externos, en el pliego anterior del músculo.
8.- Trocánter Mayor: Bilateral, posterior a la eminencia trocanterea.
9.- Rodillas: Bilateral, en la eminencia grasa media, próxima a la línea media.
Nosotros hemos hallado dos pares más y los incluimos de rutina en nuestro protocolo “18+4".
10.- Tendones Aquilianos bilateral, en su punto de inserción en el calcáneo.
11.- Calcáneo bilateral, a la maniobra de compresión mediante pinza digital del examinador, este dolor es muchas veces confundido en exámenes anteriores con espolón calcáneo bilateral.
Los puntos citados los valoramos con algómetro1 y busca puntos láser, los que son positivos se presentan a menos de cuatro kilos de presión.
FATIGA: Presenta una característica variación de la intensidad, es marcada durante la mañana, mejora hacia el mediodía y empeora hacia la tarde. Está presente en el 86% de los casos, es apreciada por los pacientes como muy intensa e incapacitante.
ENVARAMIENTO MATINAL: Presente en el 76% de los casos.
ALTERACIONES DEL SUEÑO: Dificultad en la conciliación y mantenimiento del sueño, con frecuencia que va del 60% al 75%. Los pacientes lo describen como un
1Algómetro: Aparato que controla la presión sobre una zona en dinas o kg. Normalmente la superficie corporal experimenta dolor a la presión de 4 kg. En caso de existir enfermedades que originen dolores musculares puede aparecer dolor a partir de 1 kg. Se considera positivo cuando es inferior a 4 kg.
sueño no reparador. Como hallazgo se destaca una alteración del estadio 4 (no Rem), de ondas lentas con intrusión de ondas alfa. En esta fase del sueño se produce normalmente la secreción de la serotonina y de la hormona de crecimiento. En estos pacientes no se producen y se acepta como causante del bajo nivel del dolor. Esta alteración no es exclusiva de la fibromialgia presentándose también en diferentes patologías como en el stress post traumático. La 5HT, (serotonina), ha sido propuesta como un factor involucrado en esta patología, ya que como se comentó anteriormente es frecuente hallarla disminuida en estos pacientes. Asimismo soportaría esta hipótesis los estudios que avalan a la 5HT en la regulación de los estadios profundos del sueño, en la percepción del dolor en el tálamo y moduladora en el sistema nervioso periférico. Este sueño de características alteradas puede exacerbar la FM, ya que empeora la fatiga y calidad de vida de estos pacientes.
CEFALEAS: Referidas por el 56% de los pacientes. Los dolores de cabeza pueden ser de tipo tensional o migrañoso.
MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS: La elevada prevalencia de depresión mayor encontrada ha sido tan alta que hay quienes han propuesto un papel protagónico de esta en la patogénesis de la afectación. También son frecuentes las alteraciones de la concentración déficit de memoria y alteraciones adaptativas. Sin embargo la depresión no es la única alteración encontrada en estos pacientes, gran parte de ellos cumplen los criterios detallados en el DSM-IV para depresión mayor, pero también para distimias, fobias y ataques de pánico.
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS: La disminución de la inmunidad celular y aumento de la humoral, este tipo de afección no es distintiva ni exclusiva de la FM ya que la padecen personas sometidas a stress crónico. Algunos autores han señalado que los pacientes con FM tienen títulos elevados de anticuerpos contra diversos virus, estos estudios deben ser aún confirmados por otros estudios dirigidos más específicos.
ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS: Existe evidencia de disbalance del eje
exagerada a la ACTH (hormona adrenocorticotropa), a la administración exógena de CRH (hormona estimulante de la corticotrofina). La importancia de este eje esta dada por su regulación de la respuesta al stress. En contraste el eje HH-gonadal se encuentra una alteración en menos presentando una disminución de esteroides sexuales y una pobre respuesta de liberación de TSH (hormona tiroestimulante), ante la administración endovenosa de TRH (hormona liberadora de tirotrofina), sugerente de un eje poco respondedor, es también frecuente hallazgo de pacientes con sistema de respuesta al stress alterado.
La respuesta de liberación de Prolactina se encuentra elevada, ante la administración de TRH. Los niveles de IGF-1 (hormona de crecimiento) son frecuentemente encontrados disminuidos en pacientes fibromiálgicos, parece haber evidencia de que la alteración de este hallazgo se encuentra en el hipotálamo, ya que se observa escasa respuesta ante la estimulación de clonídina. Las alteraciones de la GH (hormona del crecimiento), tampoco son exclusivas de la fibromialgia ya que se observan en todos aquellos padecimientos que produzcan alteraciones del sueño, esta hormona, recordemos, se libera durante el sueño.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: Diversos estudios controlados demostraron evidencia de un disbalance entre los sistemas nervioso simpático y parasimpático con respuestas exageradas ante diversos estímulos. Existen estudios que describen predominio de uno u otro sistema, sin embargo parece existir un predominio de las respuestas exageradas simpáticas ante la estimulación selectiva si bien resulta más racional entenderlo como un desregularización, ya que se han observado estudios con alta respuesta a estímulos parasimpáticos.
OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Colon irritable, ahogos, sensación subjetiva de edema, síndrome premestrual, dismenorrea, vulvodinia dolor facial, dolor de piernas, de pies y manos.
ESTUDIO FIBROS: Hace años que nos comprometimos con el Dr. Juan Pedro Lapuente, a colaborar con nuestros pacientes en el estudio Fibros, para poder obtener pruebas clínicas que nos permitieran realizar el diagnóstico de la fibromialgia.
Se realiza un estudio basado en:
HRV (heart rate variability) y bionergética.
Medición por impedanciometría multifrecuencial de 3 puntos de FM y un punto de control.
Medición de los 18 puntos (+2) de FM absorciometría.
Análisis morfológico de los hematíes por microscopia de contraste de fases y campo oscuro.
Análisis del hemograma completo (saturación de O2 de la hemoglobina y sanguínea por pulsioximetría).
Análisis del stress oxidativo.
Análisis de parámetros del estado funcional muscular (creatinina, lactato, ATP....).
Después de haber estudiado y valorado a 80 pacientes, se llegó a las siguientes conclusiones:
Existe una hiperactividad simpática en el paciente fibromiálgico.
Los Tenders Points fibromiálgicos son puntos de alta resistencia eléctrica y baja capacitancia celular, comparativamente con otros puntos dolorosos o en una paciente normal.
Existe una pobre oxigenación celular, según lo observado en frotis sanguíneo (gota de sangre) y pulsioximetría.
Estos datos que podemos objetivar, y la clínica descrita, nos permitirá diagnosticar al paciente fibromiálgico, (publicado en www.peritajemedicoforense.com y en www.saludmentaldr.negrín.org .
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA FIBROMIALGIA
Como se ha comprobado, el SFM se puede presentar bajo diferentes formas, que esquematizamos a continuación:
A.- Según su origen:
Fibromialgia Primaria: Cuadro Clásico de FM de dolor generalizado y puntos sensibles, en ausencia de otras patologías.
Fibromialgia Concomitante: La FM aparece asociada con otra u otras patologías, que pueden determinar parte, pero no toda la sintomatología del paciente (en particular, dolor local).
Fibromialgia secundaria: En la que la FM aparece junto a otra patología como manifestación de la enfermedad subyacente, mejoran los síntomas de la FM con el tratamiento de la enfermedad primaria se ha atribuido tal relación a la polimialgia, a disturbios endocrinos, (hipotiroidismo), a infecciones (brucelosis) y a síndromes paraneoplásticos.
Fibromialgia juvenil: Entre los 9 y 17 años de edad, con incidencia especial en las niñas entre los 13 y 15 años de edad, que asemeja a la FM del adulto.
Fibromialgia de anciano: De aparición por encima de los 65 años, que requiere especial atención al diagnóstico diferencial y a la patología concomitante y secundaria.
Fibromialgia Reactiva: Incluye a aquellos pacientes con los cuales es identificable un episodio específico inmediatamente antes del inicio de la enfermedad: traumatismo (especialmente de accidente de tráfico), infección, cirugía y sucesos estresantes, incluso abuso sexual infantil.
Fibromialgia Regional: Sería superponible al síndrome del dolor miofascial, y se pueden diferenciar los cuatro cuadrantes, con afectación de todos o de cada uno.
B.- Según su expresión:
- Con predominio de dolor y cansancio.
- Con predominio de múltiples puntos de dolor.
- Con predominio de sensación de tumefacción y agarrotamiento.
- Con predominio de clínica asociada.
- Con predominio de depresión, ansiedad y estrés.
DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA
Para objetivar el diagnóstico de la fibromialgia se tendrá en cuenta que el paciente presente:
Dolores de más de 3-6 meses de evolución.
16 puntos fibromiálgicos de dolor positivos, cuya algometría sea inferior a 4 kilos de presión.
Valoración del Dolor. Empleamos la prueba L.O.P
Pruebas radiológicas y de laboratorio para descartar o detectar otras patologías.
Pruebas isocinéticas y electromiográficas.
Termografía.
HRV y bionergética.
Medición por impedancimetría multifuncional 3 puntos de la FM y uno de control.
Medición de los 18 puntos ( +4 ) de la FM por absorciometría.
Datos de laboratorio, algunos orientativos, para descartar otros procesos, estudios genéticos que nos confirmarán el diagnóstico de fibromialgia.
Desde hace años se emplea para el diagnóstico de la fibromialgia el Protocolo Clínico para la Valoración de Fibromialgia del Centro de Traumatología Teldense, publicado en el Libro Valoración de la Incapacidad Laboral de José A. Ojeda Gil (2005), páginas 134.135 y 136, y en www.peritajemedicoforense.com. Un cuestionario que consta de 31 preguntas clínicas divididas en seis apartados.
PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA
Cuestionario que consta de 31 preguntas divididas en seis apartados:
Anamnesis Clínica:
1º Astenia progresiva desde el inicio, de forma que actualmente ha causado un descenso de actividad respecto la premórbida en menos de 25%. Dicha astenia:
Predomina a primera hora del día con sueño no reparador.
Ha causado un descenso paulatino de su actividad física de forma que:
Presenta una intolerancia a la deambulación lenta de mas de 15 minutos lentamente por aparición de astenia, palpitaciones, inestabilidad cefálica y aumento del dolor, por eso se desplaza en coche siempre.
Marcadísima intolerancia al esfuerzo físico con astenia post-esfuerzo desproporcionada, de hasta dos días según el esfuerzo. Precisa incluso reposo en cama varias horas.
Precisa descansos en cama como mínimo dos veces al día durante varias horas.
Sueño de mala calidad con insomnio.
2º Sintomatología Neurovegetativa en forma de:
Inestabilidad cefálica con sensación prelipotímica a la marcha o al bajar escaleras. Ha sufrido varias caídas.
Clínica de hipotensión postural.
Intolerancia a los cambios de temperatura y al calor.
Palpitaciones esporádicas con ocasional dolor torácico; ha precisado varias asistencias en los servicios de Urgencias por esos episodios.
Clínica de colon irritable (hasta diez deposiciones diarias).
Intolerancia marcada al alcohol.
3ª Sintomatología Neurocognitiva con:
Desorientación témporo-espacial en lugares conocidos en varias ocasiones.
Dificultad a la conducción por inseguridad y falta de reflejos.
Obnubilación del pensamiento con conductas absurdas.
Lentitud de pensamiento, e incapacidad de coordinar dos tareas a la vez.
Alteración en la memoria de trabajo, concentración y planificación de tareas.
Marcada confusión con olvidos frecuentes.
Cefaleas opresivas fronto-occipitales.
Alteraciones visuales en forma de fotofobia y sonofobia muy marcada.
Imposibilidad de leer porque no entiende lo que lee, antes era un lector asiduo.
Imposibilidad al cálculo.
Cambia las palabras al hablar, con ocasionales episodios de afasia nominal o dice palabras cambiadas.
Algún episodio de descoordinación motora con varias caídas.
4º Clínica Álgida:
Presenta dificultades para su autoaseo por dolor, con dificultad a los movimientos finos.
Mialgias como agujetas con debilidad muscular y marcadas caídas de objetos, con fatiga muscular precoz.
Contracturas musculares.
Parestesias, disestesias e hipoestesia en cara y piernas.
Intolerancia la bipedestación más de 10-15 minutos por pérdida de fuerza muscular, (lleva a todos los sitios una silla portátil para poderse sentar).
Marcados dolores en pie por talalgias que le obligan a cambiarse varias veces al día de zapatos (hasta 3 y 4 veces).
5º Alteración en el patrón del sueño
Insomnio y alteraciones en el ritmo del sueño.
6º Sintomatología Inmunológica en forma de:
Aftas bucales recurrentes sin claros herpes.
Sensación distérmica continúa con frebícula continúa desde el inicio del cuadro.
Síndrome seco clínico bucal no ocular. (No estudiado).
Odinofagia de repetición.
El diagnóstico se hace en base a las molestias que se han señalado previamente y a los datos que el Médico encuentra en la exploración. Se valora: (del Libro de Valoración de la Incapacidad Laboral, Dr. José A. Ojeda Gil, pág. 131, Editorial Díaz de Santos, 2005):
A - Cuadro doloroso de larga evolución (más de 12 meses) y existencia de los puntos dolorosos específicos, “Tender Points” (18 en total según el American College of Rheumatology, y 22 según nuestro Protocolo clínico). La valoración de los mismos se ha realizado clínicamente por presión digital, con buscapuntos láser y algómetro.
1- Occipital bilateral a nivel inserción músculo suboccipital.
2-Cervical bajo, bilateral en región anterior correspondientes a espacios intertransversos C5-Cc6.
3- Trapecios, bilateral en mitad borde superior.
4- Supraespinoso: bilateral en su origen en la región escapular, cerca de la línea media.
5- Costilla 2ª: bilateral en la unión condrocostal segunda, lateral a las uniones superficiales.
6- Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm de los epicóndilos.
7- Glúteos: bilateral, en los cuadrantes superoexternos en el pliego anterior del músculo.
8- Trocánter mayor: bilateral, posterior a la eminencia trocantérea.
9- Rodillas: bilateral, en eminencia grasa media, próxima ala línea media.
10- Tendones Aquilianos bilateral, en su punto de inserción en el calcáneo.
11- Calcáneo bilateral, a la maniobra de compresión mediante pinza digital del examinador, este dolor es confundido muchas veces en exámenes anteriores con espolón de calcáneo bilateral. Se ratifican con el buscador de puntos de dolor láser dina presión.
B - Pruebas para la valoración del dolor, como la de L.O.P. (López-Ojeda-Padrón):
Se puede considerar que el paciente está afecto de un Síndrome Fibromiálgico cuando:
Contesta positivamente a más de 25 del total del las preguntas.
Presenta dolor en 13 de los puntos fibromiálgicos, (22 puntos, según nuestro protocolo).
Puntuación del al Prueba de Valoración del Dolor sega de 26 a36 puntos.
DESARROLLO DE LA PRUEBA: El Centro ha diseñado unas hojas en las que se reflejan todos los datos relativos al paciente y a las pruebas realizadas para valorar su dolor.
Esquema del Centro de Traumatología Teldense.
Datos del paciente, filiación completa.
Características morfológicas, peso, talla, TA, temperatura, pulso, FR, etc.
Valoración de la sensibilidad mediante la Prueba de LIBMAN.
Realización de la Prueba del Torniquete. Test de la Prueba de Presión, (para valorar el componente subjetivo),
Valoración subjetiva del paciente de su grado de dolor mediante la Escala de KEELE.
Valoración con las Escalas de Grises y Rojos.
Escala de THIERRY, en la que orientamos la intensidad del Dolor según la necesidad del tratamiento empleado y su efectividad.
Se complementa el Protocolo para el diagnóstico de la fibromialgia realizando el Inventario de Depresión de Beck. En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada una. A continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo describe mejor cómo se ha sentido durante esta última semana, incluido en el día de hoy. Si dentro de un mismo grupo, hay más de una afirmación que considere aplicable a su caso, márquela también. Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la elección, (se puntuará 0-1-2-3).
1).
No me siento triste
Me siento triste.
Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo.
Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo.
2).
No me siento especialmente desanimado respecto al futuro.
Me siento desanimado respecto al futuro.
Siento que no tengo que esperar nada.
Siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán.
3).
No me siento fracasado.
Creo que he fracasado más que la mayoría de las personas.
Cuando miro hacia atrás, sólo veo fracaso tras fracaso.
Me siento una persona totalmente fracasada.
4).
Las cosas me satisfacen tanto como antes.
No disfruto de las cosas tanto como antes.
Ya no obtengo una satisfacción auténtica de las cosas.
Estoy insatisfecho o aburrido de todo.
5).
No me siento especialmente culpable.
Me siento culpable en bastantes ocasiones.
Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones.
Me siento culpable constantemente.
6).
No creo que esté siendo castigado.
Me siento como si fuese a ser castigado.
Espero ser castigado.
Siento que estoy siendo castigado.
7).
No estoy decepcionado de mí mismo.
Estoy decepcionado de mí mismo.
Me da vergüenza de mí mismo.
Me detesto.
8).
No me considero peor que cualquier otro.
Me autocritico por mis debilidades o por mis errores.
Continuamente me culpo por mis faltas.
Me culpo por todo lo malo que sucede.
9).
No tengo ningún pensamiento de suicidio.
A veces pienso en suicidarme, pero no lo cometería.
Desearía suicidarme.
Me suicidaría si tuviese la oportunidad.
10).
No lloro más de lo que solía llorar.
Ahora lloro más que antes.
Lloro continuamente.
Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo, incluso aunque quiera.
11).
No estoy más irritado de lo normal en mí.
Me molesto o irrito más fácilmente que antes.
Me siento irritado continuamente.
No me irrito absolutamente nada por las cosas que antes solían irritarme.
12).
No he perdido el interés por los demás.
Estoy menos interesado en los demás que antes.
He perdido la mayor parte de mi interés por los demás.
He perdido todo el interés por los demás.
13).
Tomo decisiones más o menos como siempre he hecho.
Evito tomar decisiones más que antes.
Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes.
Ya me es imposible tomar decisiones.
14).
No creo tener peor aspecto que antes.
Me temo que ahora parezco más viejo o poco atractivo.
Creo que se han producido cambios permanentes en mi aspecto que me hacen parecer poco atractivo.
Creo que tengo un aspecto horrible.
15).
Trabajo igual que antes.
Me cuesta un esfuerzo extra comenzar a hacer algo.
Tengo que obligarme mucho para hacer algo.
No puedo hacer nada en absoluto.
16).
Duermo tan bien como siempre.
No duermo tan bien como antes.
Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta difícil volver a dormir.
Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volverme a dormir.
17).
No me siento más cansado de lo normal.
Me canso más fácilmente que antes.
Me canso en cuanto hago cualquier cosa.
Estoy demasiado cansado para hacer nada.
18).
Mi apetito no ha disminuido.
No tengo tan buen apetito como antes.
Ahora tengo mucho menos apetito.
He perdido completamente el apetito.
19).
Últimamente he perdido poco peso o no he perdido nada.
He perdido más de 2 kilos y medio.
He perdido más de 4 kilos.
He perdido más de 7 kilos.
Estoy a dieta para adelgazar SI/NO.
20).
No estoy preocupado por mi salud más de lo normal.
Estoy preocupado por problemas físicos como dolores, molestias, malestar de estómago o estreñimiento.
Estoy preocupado por mis problemas físicos y me resulta difícil pensar algo más.
Estoy tan preocupado por mis problemas físicos que soy incapaz de pensar en cualquier cosa.
21).
No he observado ningún cambio reciente en mi interés.
Estoy menos interesado por el sexo que antes.
Estoy mucho menos interesado por el sexo.
He perdido totalmente mi interés por el sexo.
Guía para la interpretación del inventario de la depresión de Beck:
Puntuación Nivel de depresión*
1-10 Estos altibajos son considerados normales.
11-16 Leve perturbación del estado de ánimo.
17-20 Estados de depresión intermitentes.
21-30 Depresión moderada.
31-40 Depresión grave.
+ 40 Depresión extrema.
Una puntuación persistente de 17 o más indica que puede necesitar ayuda profesional.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se hará con diferentes patologías que se manifiesten con dolor muscular y rigideces: Síndrome de fatiga crónica. Síndrome doloroso miofascial. Polimiosistis. Poliartritis reumatoide. Polineuropatías endrocrinas.
Osteoporosis y otros.
Diferencias entre FIBROMIALGIA y SÍNDROME DOLOROSO MIOFASCIAL
Características FIBROMIALGIA SÍNDROME
DOLOROSO MIOFASCIAL
Distribución Simétrica y dolores difusos Asimétrica y local con puntadas
Sexo Mayoritariamente mujeres (más
del 80%).
Ambos sexos
Edad Preferentemente entre 40 - 60 años
Cualquier edad
Localización 18 tender points Puntos gatillo/Trigger points
Algiometría 4 kg de peso Menos de 2 Kg de
peso
Irradiación Espalda/crónica Puntos específicos
Actividad Muscular Dolor difuso Dolorida en áreas
Contracción local a la palpación
Ausente Frecuente
CUADRO COMPARATIVO
FIBROMIALGIA SÍNDROME FATIGA
CRÓNICA
DOLOR Puntos Tender Dolor Generalizado
RIGIDEZ Principalmente matutina No tan marcada
CANSANCIO Sí, pero se recupera con el reposo
Sí, no se recupera con el reposo 24 horas
SUEÑO Mala calidad Mala calidad
FARINGITIS/GANGL IOS
No Sí
ANSIEDAD/DEPRESI ÓN
Sí Sí
PRUEBAS DE
LABORATORIO ESPECIALES
No No
DISAUTONOMÍA
La disautonomía es una alteración del Sistema Nervioso Autónomo, (disbalance Simpático-Vagal), que regula automáticamente muchas funciones importantes del organismo como el pulso, la presión, la temperatura y la respiración. Son pacientes con sueño, insomnio y sueño no reparador, se cansan fácilmente y debido a este cansancio crónico y a la sensación episódica de debilidad y el diagnóstico diferencial con la fibromialgia, se hace porque no presentan los puntos fibromiálgicos y hay más alteraciones generales ocasionadas por un disbalance simpático-parasimpática, y se da en ambos sexos.
LA CONSTELACIÓN PATOLÓGICA DE LA FIBROMIALGIA.
El médico tratante, evaluador o perito, después de haber estudiado el historial médico, la exploración realizada y pruebas solicitadas, tendrá que valorar la confirmación del Síndrome Fibromiálgico y las patologías adjuntas que la acompañan, formando una verdadera constelación en el que el epicentro es la Fibromialgia.
Alteraciones distímicas ... 95%
Déficits funcionales articulare... 75%
Alteraciones humorales, (glucosa, colesterol, triglicéridos …) .... 65%
Artrosis... 60%
Otras patologías digestivas... 40%
Radiculopatías ... 30%
Osteoporosis... 20%
Traumatismos ... 20%
Alteraciones Humorales
(colesterol, glucosa, triglicéridos)
65%
Otras patologías Digestivas
40%
Alteraciones Distímicas
95% Déficits funcionales Articulares
75%
Osteoporosis 20%
Artrosis 60%
Traumatismos 20%
Radiculopatías 30%
FIBROMIALGIA Alteraciones
Humorales
(colesterol, glucosa, triglicéridos)
65%
Otras patologías Digestivas
40%
Alteraciones Distímicas
95% Déficits funcionales Articulares
75%
Osteoporosis 20%
Artrosis 60%
Traumatismos 20%
Radiculopatías 30%
FIBROMIALGIA
En la actualidad se está aceptando jurídicamente cuadros de Fibromialgia consecuentes a accidentes de circulación, y principalmente con lesiones cervicales. Se han descrito casos de fibromialgia consecuecuentes después del parto y después de violaciones.
El estrés de presenta en un ± 30% de los casos, pero hay que valorar si el estrés es el causante o es causado por la Fibromialgia
Para el médico de familia, el especialista o el médico evaluador, a veces no es tan fácil hacer el diagnóstico de la fibromialgia porque hay diferentes formas de presentación de la misma y diferentes patologías que dan lugar a cuadros parecidos, por lo que es necesario hacer el diagnóstico diferencial.
El médico de familia, evaluador o perito, después de haber estudiado el historial médico, la exploración realizada y pruebas solicitadas, tendrá que valorar la confirmación del Síndrome Fibromiálgico y las patologías adjuntas que la acompañan, formando una verdadera constelación en el que el epicentro es la Fibromialgia.
Estos procesos reactivan el Síndrome Fibromiálgico transformándolo en un cuadro doloroso crónico persistente. En el momento de realizar la valoración hay que tener en cuenta el déficit funcional causado por el dolor y por las alteraciones psiquiátricas o por los dolores radiculares, déficit funcional en articulaciones, etc, que padece el enfermo, y tener presente sus interrelaciones que con los cuadros distímicos formen el círculo álgido, a más dolor, → más cuadro depresivo, → aumento del cuadro depresivo, → aumento del dolor.
Y con los cuadros dolorosos, (radiculopatías y otros), a más dolor, → más síndrome fibromiálgico, → a más síndrome fibromiálgico, → más dolor.
GRADOS DE LA FIBROMIALGIA
Se estratifica al SFM en tres grados, dicha estatificación no sólo es útil para valorar el grado de incapacidad, también es de aplicación en el tratamiento. Esta valoración orientativa se presenta en cualquiera de las formas clínicas de la FM:
GRADO 1: No se observan alteraciones estructurales, no existe atrofia clínica de la masa muscular, signos negativos radiográficos de osteopenia ni alteraciones articulares, los grados de movilidad articular son normales, puede existir disminución de la fuerza de prehención y parestesias con EMG normal. Los Tender points, positivos en un 80%, alteraciones del sueño y déficits cognitivos presentes.
GRADO 2: Comienza a apreciarse una atrofia clínica de la masa muscular, existe generalmente un aumento de peso, a expensas de ganancia de tejido aliposo, en algunos casos no varía, debido a la pérdida de músculo, comienzan a adaptarse posiciones viciosas, contracturas musculares, continúa ausencia de signos radiográficos positivos, las alteraciones cognitivas y de sueño se hacen mas marcadas que en el grado 1. Existe limitación parcial de los grados de movilidad de las articulaciones.
GRADO 3: Resulta imprescindible recordar en este punto de que no existe evidencia científica acerca de que la FM produzca alteraciones estructurales, pero si la favorecen el sedentarismo, la obesidad, posiciones viciosas, y la distrofia, entre otros. De todas formas sea cual fuere la causa la simple coexistencia de lesiones estructurales definen este grado.
Aquí se objetivan rigideces articulares graves, que pueden incluso llegar a la anquilosis, se aprecian signos de artrosis radiográficas, posiciones viciosas del tronco y miembros con imposibilidad de mantener una corrección de las mismas, necesitando incluso el uso de férulas de descanso. El peso generalmente aumentado debido a la escasa o nula actividad física del paciente, debido a la incapacidad de realizar cualquier tipo de actividad, generalmente se ven obligados a quedar postrados en cama, con lo cual comienzan a aparecer signos de osteopenia. las alteraciones de sueño, funciones cognitivas y alteraciones psiquiátricas obligan a un tratamiento con psicofármacos específicos.
TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
Para realizar el tratamiento de la Fibromialgia, hace falta un estudio y tratamiento interdisciplinario. Requiere de varios profesionales que hagan un seguimiento absolutamente constante. El paciente fibromiálgico no puede estar sometido a una falta de control médico, ó que este sea cada 6 meses.
A pesar de que actualmente no exista un tratamiento que produzca la curación definitiva de la enfermedad, se puede conseguir una mejoría en la calidad de vida del enfermo. Los pasos a seguir para un correcto tratamiento son:
1. Un diagnóstico de certeza.
2. Explicar la naturaleza de la enfermedad al paciente y los familiares que convivan con ella, aclarando que no es una enfermedad que inevitablemente lo lleve a estar postrado o en silla de ruedas, con deformidades y destrucciones articulares.
3. Educación para evitar los factores agravantes o desencadenantes. Corregir alteraciones en la deambulación. Adoptar posiciones ergonómicas, evitar levantar o sostener pesos.
4. Se insistirá en el tratamiento del dolor, del cansancio y del sueño no reparador.
5. Tratamiento de los trastornos psicológicos como, la depresión, la ansiedad, la neurosis, etc.
6. El paciente tiene que ser partícipe del tratamiento, hay que proporcionarle medios de control para que el propio paciente pueda conocer su evolución y si el tratamiento que hace mejora o no su cuadro clínico.
7. Se trata el sueño, el dolor, la repercusión funcional y las alteraciones psiquiátricas.
EUTONÍA Y FIBROMIALGIA
En el tratamiento del paciente fibromiálgico, hay que conseguir la Eutonía. La palabra Eutonía fue creada en el año 1957 para expresar la idea de una tonicidad
Los beneficios de la práctica de Eutonía son múltiples, tanto en el aspecto físico como en el psicológico.
En lo físico, aumenta la capacidad de reacción, alivia tensiones y dolores, mejora la postura corporal, favorece el descanso. Equilibra el tono físico, despierta la sensibilidad, recupera la movilidad de las articulaciones.
En lo psicológico, equilibra el tono psíquico, despierta el sentido de alerta, aumenta la concentración, provee seguridad, estimula la reflexión y la elaboración de las experiencias vitales, agudiza el sentido de la elaboración, disipa el estrés.
TRATAMIENTO DEL SUEÑO
Buscar la manera de convertir el sueño en reparador, y que el paciente no se levante más cansado de lo que se acuesta. Es aconsejable buscar aquellos condicionantes que favorecen el proceso fisiológico del descanso: Mantener horarios regulares, modificar descansos diurnos, realizar ejercicio moderado, hacer actividades relajantes antes de acostarse, alimentación correcta, no tomar café o té y reducción del tabaco, temperatura e iluminación de la habitación adecuada y evitar ruidos y administración de medicación apropiada.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Se tiene que tratar el dolor actuando en los diferentes frentes:
Tratamiento rehabilitador antiálgico
Tratamiento médico antiálgico y antiinflamatorio local y general
Métodos complementarios para aliviar el dolor.
Unidad del Dolor.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Los pacientes con FM mejoran con el ejercicio como antiálgico y en el aspecto funcional. No todos los ejercicios son adecuados y no siempre el más indicado es el más apreciado. Como norma general el ejercicio no debe producir dolor y ha de ser el responsable de que la mejora obtenida durante la fase de aprendizaje perdure, incrementando la calidad de vida del paciente. Por ello la pauta para nuestros pacientes
debe ser aprender a moverse de la mejor forma posible, con los tipos de ejercicios más adecuados y teniendo en cuenta las normas básicas de higiene postural.
Antes de comenzar cualquier programa rehabilitador es importante que el paciente reciba una adecuada educación sanitaria; para ello debe reconocer toda la sintomatología de la enfermedad, lo que se espera de su participación en el programa de ejercicios y la importancia de su colaboración para conseguir los objetivos previstos.
Con el tratamiento rehabilitador se tiene que intentar normalizar la respiración:
Ejercicio 1: respiración: posición decúbito supino, piernas flexionadas. Iniciaremos el ejercicio con ambas manos sobre el abdomen, realizando respiraciones por la nariz lentamente, y subiremos ambos brazos en semiflexión por encima de la cabeza. Una vez hallamos realizado la inspiración máxima, volveremos a la posición inicial espirando por la boca muy lentamente y apretando con ambas manos el abdomen a la finalización del ejercicio. En posición decúbito lateral, con una almohada debajo del tronco.
Iniciaremos el ejercicio con la mano sobre la cadera del mismo lado; al iniciar l inspiración subiremos la extremidad superior por encima de la cabeza mientras vamos inspirando por la nariz lentamente. Una vez realizada la inspiración máxima volveremos a la posición de partida espirando lentamente por la boca.
Ejercicio 2: estiramientos: posición de partida decúbito supino con ambas piernas flexionadas. Iniciaremos el ejercicio subiendo una pierna flexionada hacia el tronco, y una vez haya llegado a su máxima flexión, subiremos el pie para efectuar la máxima extensión de la extremidad con la máxima dorsiflexión del pie. Se vuelve a la posición de partida con las mismas posiciones que las de subida pero a la inversa.
Ejercicio 3: deslordosante: posición de partida en decúbito supino. Iniciaremos el ejercicio despegando la región glútea de la colchoneta sin levantar la zona lumbar de ella, nos mantendremos en esta posición durante 3 segundos volviendo luego a la posición inicial.
Ejercicio 4: Cuadrupedia. Posición de partida en cuadrupedia con los hombros y las caderas en un ángulo neutro de 90 grados. Iniciaremos el ejercicio efectuando una hiperextensión de la región lumbar, (abdomen hacia la colchoneta). Una vez conseguida la máxima extensión lumbar sin dolor, pasaremos a subir al máximo la región dorsal al mismo tiempo que introduciremos al abdomen.
Ejercicio 5: Potenciación: posición de partida, decúbito supino, manos Detrás de la nuca, piernas flexionadas con un pie sobre la rodilla del lado contrario. Iniciaremos el ejercicio dirigiendo el codo del lado opuesto hacia la rodilla flexionada con el pie sobre la rodilla. Debemos intentar mantener la perpendicularidad de los codos con el eje el cuerpo para que el ejercicio esté bien realizado, se finaliza el ejercicio con la vuelta a la posición inicial. Posición de partida, decúbito prono con una almohada bajo el abdomen, extremidades superiores e inferiores en extensión relajación. Iniciaremos el ejercicio extendiendo y levantando un brazo y la pierna contraria, estirándolos lo máximo que podamos. Este ejercicio se realizará en un lado y en el otro alternativamente.
Ejercicio 6: Relajación. Posición de partida en decúbito supino, manos en posición ventral. Realizaremos respiraciones lentas y profundas inspirando por la nariz y espirando por la boca.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En cuanto al tratamiento farmacológico, disponemos de una diversidad de medicamentos que al principio son de tanteo, (cada paciente tiene su reaccionabilidad).
Hay que tener muy presente la revisión frecuente de los tratamientos y retirar la medicación cambiándola por otra para evitar la habituación. El paciente no se debe automedicar. Dar la medicación sintomática dirigida a cada afectación que padece.
Existe una alteración de los neurotransmisores del sistema nervioso central que conduce a un desequilibrio de los mecanismos de modulación del dolor responsable del cuadro clínico fundamental. Además todas las alteraciones que existen en el Síndrome
fibromiálgico tienen una alteración primaria o secundaria de los neurotransmisores del sistema nervioso central.
Con esta base, los fármacos analgésicos, antiinflamatorios, antidepresivos, anticonvulsivantes, los inductores del sueño y, en general, todos los fármacos que actúan de una manera u otra sobre el sistema nervioso central pueden ejercer un efecto positivo en el tratamiento de estos pacientes.
En el momento actual no existe un criterio unánime sobre cómo tratar la FM.
Las mejores recomendaciones disponibles provienen de las opiniones de comités de expertos. En este sentido, es importante señalar que la conclusión fundamental a la que llegan es que le abordaje de la FM debe ser multidisciplinar y debe incluir tres pilares básicos: terapia basada en el ejercicio físico, terapia psicológica y tratamiento farmacológico.
Analgésicos y antiinflamatorios: El dolor en uno de los síntomas más prevalentes en estos pacientes, y con mucha frecuencia el que determina la consulta al médico. Existen pocos ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los analgésicos en la FM. Los mejores estudios disponibles han mostrado que el uso de tramadol, un opioide menor, solo ó asociado al paracetamol es bueno.
La Sociedad Española de Reumatología en su documento consenso sobre FM no considera el uso del opioides mayores o AINES.
También hay que hacer referencia a la baja calidad metodológica de muchos estudios, que impide obtener conclusiones definitivas; el escaso número de pacientes, y la corta duración de la mayoría de los ensayos clínicos.
Según nuestro estudio el grado de evidencia disponible sobre las distintas modalidades de tratamiento farmacológico en la FM.
Fibromialgia de 1º grado: Antidepresivos triclíclicos. Ciclobenzaprina. Pregabalina.
Trazadonas.
Fibromialgia de 2º grado: Analgésicos, (Tramadol con o sin Paracetamol). Fluoxetina.
Fibromialgia de 3º grado: Citalopram. IRSN: Duloxetina. Milnacipram. Venlafaxina.
Asociación de Fluoxetina y Amitriptilina. Tropisetrón. Ritanserina. 5.Hidroxi- Triptófano. Gabapentina. Oxibato sódico. Hormona del crecimiento. Pramipexol.
Antiinflamatorios no esteroides. Opioides mayores. Benzodiacepinas. S-adenosil metionina. Corticoesteroides. Melatonina. Dehidroepiandrosterona. Calcitonina. Otros fármacos antidepresivos. Control por la Unidad del Dolor.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Para el dolor crónico y fibromialgia desde 1984 se iniciaron los primeros ensayos y a partir de 1990, el profesor Bauer lo realiza, buscando puntos de máximo dolor y efectuando una intervención quirúrgica de descomprensión minimamente invasiva en los puntos de acupuntura o a nivel de los puntos fibromiálgicos, volviéndose a establecer el equilibrio y como consecuencia de ello, el dolor y los síntomas vegetativos asociados a la enfermedad desaparecen. Es por ello como lo manifiesta el Profesor Bauer, unión de los tratamientos orientales y occidentales.
TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
Comentarios psicológicos, psiquiátricos y terapéuticos en relación con la Fibromialgia.
Yunus sugirió en 1984, que la Fibromialgia, junto con otras entidades, se podía englobar dentro del Síndrome disfuncional, (Síndrome del intestino irritable, Síndrome de fatiga crónica, Síndrome de piernas inquietas, cefalea tensional etc,). Se basó en el hallazgo de unos datos comunes en todos ellos:
Hallazgos clínicos comunes como la fatiga, sueño no reparador, predominio en mujeres.
Ausencia de lesiones macro o microscópicas.
Respuesta a agentes de acción central tipo serotoninérgicos o noradrenérgicos.
En este sentido surgió la hipótesis de que en estos procesos había una disfunción neuroendocrina-inmune, (alteraciones de neurotransmisores y hormonas), que hacía de factor de puente entre estas afecciones.
Nos permite hacer la equivalencia actual con los síndromes somáticos funcionales, (SSF), como conjunto de entidades cuya característica común es la presencia de más síntoma, discapacidad y sufrimiento que anomalías demostrables en la función o estructura orgánica.
La Fibromialgia como otras enfermedades crónicas, se ve influenciada por factores biológicos, psicológicos y sociológicos. Existen evidencias que apoyan la presencia la presencia de un componente psiquiátrico en la FM, a pesar de que esta apreciación es rechazada por los afectados, que consideran que el malestar psíquico es secundario a sus dolencias físicas. Las características psicológicas y de conducta de los pacientes pueden influir en la impresión global, de forma que aumente el riesgo de errores diagnósticos.
Algunos autores, incluyen a la FM dentro de las enfermedades de moda, pudiendo ser utilizada como mecanismo de racionalización para problemas psicosociales o como mecanismo de afrontamiento o incluso como forma de vida.
En los últimos años se ha tratado de esclarecer cuál es el papel que juega la depresión y la ansiedad en la FM, así como la importancia de los antidepresivos y de la terapia cognitivo-conductual de esta patología. De todas formas, hay que considerar que muchos de los estudios realizados han usado instrumentos que no controlan todas las variables, (por ej. el dolor), y por dicho motivo deben ser interpretados con cautela.
Pese a las controversias que existen en torno a su etiología, hoy en día no hay duda de que se trata de un trastorno de base músculo-esquelética, en el que existen aspectos psicológicos y psiquiátricos implicados en su inicio y evolución.
Aspectos psicológicos: En muchos de los estudios realizados se han encontrado evidencias de alteraciones psicológicas en dichos pacientes. Aplicando el MMPI, (Minesota Multiphasic Personality Inventory) y otras escalas similares, se observó que el perfil psicológico de estos pacientes presentaba una puntuación elevada para
se han descrito como exigentes, cuidadosos, ordenados, honestos, responsables, morales y meticulosos. Estos pacientes presentaban un índice neurótico significativo autoimagen débil e índice de psicoticismo elevado. Para otros presentaban una personalidad con mayor vulnerabilidad psicológica, (mayores eventos traumáticos infantiles, pesimismo, desesperanza, dependencia y pasividad, negación de problemas y atribución de la disfunción psicosocial a los problemas físicos). Encontró un elevado catastrofismo, (o creencias pesimistas) en estos pacientes, y concluyó que estas creencias jugarían un papel importante en el dolor y la depresión (siendo este papel mayor en la FM que en la artritis reumatoide). Presentaban sentimientos de inutilidad, fracaso, aversión y ideación de muerte. La importancia de esta idea radica en sus implicaciones terapéuticas, con la intervención de la psicoterapia en el procesamiento de las emociones.
Se concluye que no se puede confirmar la existencia de una personalidad fibromiálgica. Algunos autores confirmaron la presencia de una ánimo depresivo y la correlación negativa de los conflictos con la presencia de depresión, (cuanto mayor es la depresión, menor es la tendencia a negar sus problemas emocionales).
La mayoría de las manifestaciones psicológicas pueden ser consideradas aspectos del dolor crónico. Los pacientes con dolor crónico presentan alteraciones del funcionamiento psicosocial relacionados con el abuso de fármacos, funcionamiento físico bajo, dependencia de la psicoterapia pasiva, aumento del desamparo y desesperanza, elevada resistencia al tratamiento, conflicto emocional con personas del entorno, abandono de actividades psicosociales y cambios emocionales y afectivos negativos.
Aspectos psiquiátricos: Algunos estudios indican que estos pacientes presentan problemas psicosociales y trastornos psiquiátricos, que incluyen depresión, ansiedad, somatizaciones, fobias y trastornos de pánico. De hecho, para algunos autores, las quejas múltiples que presentan serían atribuibles a una alteración por somatización.
Para algunos autores, la FM podría estar incluida en las enfermedades del espectro afectivo. Surgieron tres hipótesis:
FM como manifestación de la depresión.
Depresión causada por la FM.
Existencia de anormalidades fisiopatológicas comunes.
Se encontró una asociación psicobiológica más que una relación causal, ya que la mayoría de los casos, la depresión precedía a la FM, así como concluyó que al depresión era más común en los familiares de los pacientes fibromiálgicos.
La elevada incidencia de síntomas psicopatológicos en pacientes fibromiálgicos sugieren un peor pronóstico global de estos sujetos. La interacción con depresión y ansiedad no explica significativamente la diferencia de síntomas entre los participantes del estudio generando dos hipótesis:
Ansiedad y depresión están independientemente asociadas con la intensidad del dolor.
La ansiedad elevada y la depresión leve, comportarían el diagnóstico de FM sin estar presente los dos criterios.
Se han valorado otros factores psicosociales que pudiesen influir en la FM, como los abusos sexuales. Se ha postulado que la FM representaría una activación del sistema inmunológico, (encontrándose niveles disminuidos de endorfina en la FM y otras, como el síndrome de la fatiga crónica), la depresión, como una supresión de dicho sistema , (niveles elevados de endorfina en la depresión).
Tratamientos psicológicos y técnicas de intervención:
Técnicas de modificación de conducta.
Técnicas de relajación.
Inoculación de estrés.
Desensibilización Sistemática.
Resolución de Problemas.
Terapia Cognitiva de Beck.
Terapia psicológica adyuvante para pacientes síndrome de dolor crónico y
Entrenamiento cognitivo-Conductual para pacientes con dolor crónico.
Entrenamiento de habilidades Sociales.
Estrategias de control atencional y modulación del dolor.
Biofeedback.
Hipnosis.
Tratamiento farmacológico.
Tratamiento farmacológico: Los fármacos más estudiados son los antidepresivos, concretamente los tricíclicos, (ADT) y los inhibidores de la recaptación de la serotonina, (ISRS). Se ha sugerido que ciertos síntomas de la FM responderían mejor a los fármacos que intervienen en la regulación del sistema serotoninérgico.
Se realizó un estudio para evaluar la eficacia de un ADT como la aimtriptilina, (AM) y de un ISRS como la fluoxetina (FL). Las dosis son bajas para el tratamiento de la depresión. Ambos fármacos presentaban una mejoría significativa para el dolor, el sueño y la valoración global del paciente.
Otros fármacos son la paroxetina; la venlafaxina que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la fibromialgia; la nortriptilina; la moclobemina; la ritanserina y Las benzodiacepinas.
La naturaleza multidimensional y subjetiva de la experiencia álgica, ha ampliado la necesidad de abordar su estudio y tratamiento desde un modelo multimodal, asumiendo así, las limitaciones que el modelo médico tradicional planteaba a la hora de intervenir y paliar dicho síntoma. Esta necesidad plantea la intervención de otros profesionales afines a áreas de la salud, tales como psicólogos, asistentes sociales, médicos de familia, (no únicamente especialistas anestosiólogos), enfermería etc, cuyo bagaje terapéutico puede facilitar el control y tratamiento del síntoma del dolor. Desde esta perspectiva, el tratamiento especializado del dolor requiere equipos multidisciplinares compuestos por profesionales de distintas áreas pero con un objetivo común. La calidad de vida del usuario. Este marco requiere de la psicología un esfuerzo, el esfuerzo en poner sus técnicas y su saber científico a disposición de uno de los síntomas más complejos y relevantes para el paciente.
