Tratamiento neuroendoscópico de los quistes coloides del
III
ventrículo
R.Martínez-Roldán; C.Conde; A. Viladrich; A. Rodríguez de Lope;
F.
De Prado; M. García Fantini* y A.Ro-diño*
Servicios de Neurocirugía; Complexo Hospitalario Xeral-Cíes de Vigoy *Hospital Juan Canalejo de La Coruña
Resumen
El objeto del presente estudio es presentar la expe-riencia de los autores en el tratamiento endoscópico de los quistes coloides del tercer ventrículo. Seis pacientes fueron intervenidos en estos últimos 3 años en nuestro servicio de quistes coloides, cinco de ellos en el tercio anterior del III ventrículo, y otro en situación atípica. La mayor parte de los casos presentaron hipertensión intracraneal como síntoma inicial. En cinco de los pa-cientes se consiguió extirpar el quiste de forma com-pleta mediante técnicas endoscópicas. En un caso se transformó el abordaje endoscópico en microquirúrgi-co por sangrado. Los tiempos operatorios fueron me-nores que los habituales en microcirugía de lesiones in-traventriculares. Cinco de los pacientes están actual-mente asintomáticos, presentando nuestro primer caso alteraciones de memoria permanentes. Se concluye que la exéresis endoscópica es en la actualidad una alterna-tiva segura, menos invasiva que la microcirugía tradi-cional y con buenos resultados.
PALABRAS CLAVE: Endoscopia. Hidrocefalia. Quiste coloide. Tercer ventrículo.
Neuroendoscopic treatment of colloid cysts
Summary
This article reviews the experience of the authors in the endoscopic management of colloid cysts of the third ventricle. Since 1996 six patients were treated of colloid cysts of the third ventricle in our department, five of them were placed in the anterior third of the third ventricle and another occupied a more posterior location. Most of the patiens presented with intracra-nial hypertensin. In five cases we achieved a total re-moval of the cyst with endoscopic techniques, and in
Neurocirugía 2000; 11: 50-58.
one case we transformed the procedure in a classical microsurgical approach because of bleeding. The du-ration of the surgery was signifficantly shorter than the standard transcortical or trascallosal microsur-gery. Five of the patients are free of symptoms in the follow-up, showing the first patient permanent me-mory disturbances. We conclude that endoscopic re-moval is a safe and less invasive alternative to micro-surgery in the surgical management of colloid cysts, with good results.
KEY WüRDS: Colloid cyst. Endoscopy. Hydrocephalus. Third ventricle.
Introducción
Los quistes coloides son lesiones benignas localizadas habitualmente en el tercio anterior del111ventrículo, adhe-ridos al velum interpositum o al plexo coroideo, bajo los agujeros de Momo.
Suponen entre el 0.5-2% de los tumores intracranea-les4.7.l2.13.18.24. Pueden ser asintomáticos, o provocar hidroce-falia, hipertensión intracraneal (HIC) e incluso muerte sú-bita por hidrocefaliaaguda5~3.
El tratamiento consiste en extirpar la lesión eliminan-do la obstrucción, lo que se ha venieliminan-do realizaneliminan-do de forma clásica mediante la exéresis microquirúrgica, ya sea por vía transcortical otranscallosa~·4.5.13.14.18;otras formas de tra-tamiento menos invasivo como la aspiración
estereotáxical2·'j·16.~o.12han sido cuestionadas por su elevado
índice de recidivas '9,
La aplicación de técnicas endoscópicas puede permi-tirnos la exéresis del quiste coloide, con una mínima ma-nipulación de las estructuras cerebrales normales, con buenos resultados y mínimas complicaciones7.9.10.17.21.24.
Material y método
Entre enero de 1996 y abril de 1999 hemos intervenido
6pacientes con quiste coloide del111ventrículo con ciru-gía endoscópica (Tabla 1). De estos 2 eran hombres y 4
Tratamiento neuroendoscópico de los quistes coloides del III ventriculo Neurocirugía
Tabla 1
Casuística de quistes coloides intervenidos mediante técnicas endoscópicas. (HIC: Hipertensión intracraneal).
Caso Edad Sexo T Clínica Tiempo Complicaciones Seguimiento Resultado
Evo!. quirúrgico
53 H 4 meses HIC 120 minutos Sangrado inicial 3 años Alteración
Paso a microcirugía memoria
2 34 M 5 años HIC 45 minutos No 2 años Asintomática
HIC Sangrado
3 44 H 2 años Alteraciones 240 minutos Desorientación 2 años Asintomático
de memoria transitoria
4 33 H 7 días HIC 50 minutos No 2 años Asintomático
Cirugía en dos
5 24 M 2 meses Casual-HIC 40 minutos tiempos por error 15 meses Asintomática
de entrada
6 50 M 3 días HIC 70 minutos Sangrado leve 2 meses Asintomática
mujeres. El rango de edad de presentación estaba com-prendido entre 23-59 años. A todos los pacientes se le rea-lizaron TC y RM craneales. La mayor parte de los pacien-tes presentaron hipertensión intracraneal como forma de presentación clínica.
El endoscopio utilizado es un neuroendoscopio rígido modelo Gaab (Storz), compuesto por una vaina de 5.8 mm de diámetro exterior, un obturador de punta roma para su introducción que al retirarlo permite colocar una óptica y mantener 2 canales, uno para irrigación y succión, y otro para los instrumentos. Se mantiene en posición mediante un brazo articulado del tipo Yasargil, lo que nos permite colocarlo en la posición deseada sin necesidad de sujetarlo con las manos todo el tiempo, evitando de un lado el natu-ral cansancio, y de otro el posible daño a las estructuras paraventriculares. Está conectado a una fuente de luz y a una torre de vídeo. La instrumentación incluye diferentes pinzas de biopsia, tijeras y electrodos de coagulación bi-polar. Puede emplearse como instrumento reconocible por el sistema de neuronavegación que utilizamos habitual-mente en el servicio (BrainLAB) mediante unas esferas que se fijan al anillo de sujección, con lo que puede ser conocida su posición en el cráneo y establecer trayectorias sin dificultad (Figura 1).
Técnica endoscópica
Todos los procedimientos se realizaron con el paciente bajo anestesia general a fin de evitar movimientos duran-tela intervención, voluntarios o causados por vómitos al
cambiar presiones y características del líquido cefalorra-quídeo ventricular. El paciente se colocó en decúbito supi-no, con la cabeza ligeramente flexionada. Se realizó un trepano frontal precoronal preferentemente derecho, aun-que en algún caso se prefirió el izquierdo, por estar ese ventrículo más dilatado. Tras la abertura de la duramadre en cruz se introdujo el neuroendoscopio en el ventrículo lateral. En este momento se identifica la anatomía de esta región: el agujero de Momo, el plexo coroideo, las venas talamoestriada y septal, el septum y el quiste coloide que habitualmente está visible a través del agujero de Momo, y parcialmente cubierto por plexos coroideos. Se coagula la pared del quiste con el electrodo de coagulación bipo-lar. Se introduce una aguja, puncionando el quiste y aspi-rando su contenido gelatinoso, vaciándolo parcial o total-mente con lo que es posible, traccionando suavetotal-mente, "luxarlo" hacia el ventrículo lateral; una vez allí, girando la cápsula se pueden conocer sus relaciones con las venas y el plexo coroideo y habitualmente desinsertarlo de sus adherencias, en algún caso previamente coaguladas. En dos pacientes se produjeron hemorragias de pequeña in-tensidad que se controlaron con irrigación y siempre la apariencia macroscópica ha sido de exéresis en bloque. Durante todo el procedimiento, si hay sangrado, se man-tiene una irrigación por gravedad con Ringer lactato a 37 oC, que nos permite "lavar" y mantener siempre una vi-sión clara. Si el sangrado es más franco se mantiene el en-doscopio en posición y se insiste en el lavado hasta conse-guir una buena visión.
Tras la endoscopia dejamos un drenaje ventricular
Tratamiento neuroendoscópico de los quistes coloides del III ventrículo
Fig. 1.-Neuroendoscopio Gaab con las esferas de reco-nocimiento para el neuronavegador.
terno, como medida de prevención de una hidrocefalia postquirúrgica precoz, y para mantener la salida del líqui-do cefalorraquídeo si ha habilíqui-do alguna hemorragia ventri-cular. La duración de la cirugía osciló entre 40 y 240 mi-nutos, con un promedio de una hora.
Casos clínicos representativos
Caso 3. Hombre de 44 años, diagnosticado incidental-mente de quiste coloide de III ventrículo, en un principio asintomático, y que presentaba episodios autolimitados de cefalea y vómitos l o 2 veces al mes, que se acompañaban de pérdida de memoria reciente. La exploración neuroló-gica fue normal. La TC y la RM craneales (Figura 2) mos-traron un quiste coloide de III ventrículo de 25 mm de diá-metro, con señal heterogénea sugestiva de precipitación proteica. En sucesivos controles se objetivó aumento de tamaño ventricular (Figura 3). Se intervino practicándose exéresis endoscópica que fue laboriosa por el tamaño del quiste y la resistencia de la gelatina a ser aspirada. En el
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Fig. 2.- Caso 3. RM (Ti con contraste): Voluminoso quiste coloide con hiperseiial heterogénea. No existe hidro-cefalia.
postoperatorio inmediato presentó un cuadro febril con desorientación temporoespacial, amnesia de fijación, cefa-lea y vómitos. La TC craneal sólo mostró sangre en ven-trículo lateral derecho sin complicaciones intraparenqui-matosas. El cultivo de LCR fue negativo. Los TCs cranea-les de control mostraron la resolución de la hemorragia y la exéresis del quiste. Actualmente está asintomático. La RM craneal confirmó la exéresis total (Figura 4).
Caso 5. Mujer de 23 años, con antecedentes de leve re-traso mental, que es remitida a nuestro servicio, por encon-trarse durante un estudio de RM craneal una lesión quística a nivel del septum pellucidum, que se extiende a ambos ventrículos principalmente al izquierdo, y sin dilatación ventricular (Figuras 5 y 6). Se intervino abordándose por el lado izquierdo; se intentó la exéresis endoscópica que resultó fallida al no poder identificarse claramente el quis-te debido a problemas de rotación del endoscopio (se reali-zó un trépano pequeño y muy anterior) y de orientación, por lo que se realizó únicamente septostomía. Pocos días después, tras un nuevo estudio radiológico, se realizó una segunda intervención, también endoscópica consiguiéndo-se la exéresis total. En el postoperatorio no preconsiguiéndo-sentó com-plicaciones. La RM craneal de control no mostró restos del quiste (Figura 7). Actualmente está asintomática.
Tratamiento neuroendoscópico de los quistes coloides del III ventrículo
Fig.3.- Caso 3. TC (un ario después de la RM de la figu-ra 2): Voluminoso quiste coloide hiperdenso que produce una marcada dilatación ventricular, de mayor tamaño que la de la RM previa.
Caso 6. Mujer de 50 años de edad, remitida a nuestro servicio con carácter de urgencia por cefalea de tres días de evolución. En su hospital de procedencia se realizó TC con ysin contraste que muestra una hidrocefalia biventri-cular con signos de actividad, de predominio derecho con una posible masa isodensa en elIIIventrículo.Asu ingre-so está consciente, bradipsíquica, edema de papila bilate-ral, sin otra focalidad. Se realiza RM que muestra un quis-te coloide del III ventrículo, isointenso en TI, hiperinten-so en T2, con señal irregular, que provoca una franca hi-drocefalia (Figura 8). Con carácter de urgencia se realiza exéresis endoscópica guiada por neuronavegación (Figura
9). Se consigue una exéresis completa del quiste tras va-ciarlo, produciéndose una pequeña hemorragia procedente del plexo coroideo. En el postoperatorio la paciente está asintomática, confirmándose por TC la resolución de la hidrocefalia, la mínima hemorragiayla ausencia de quiste (Figura 10). Tiempo quirúrgico: 1 h. 30 minutos.
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Fig.4.- Caso3. RM Postoperatoria axial y coronal: Exé-resis total sin lesiones intraparenquimatosas.
Tratamiento neuroendoscápico de los quistes coloides del III ventrículo
Fig.5.- Caso5.RM sagitalTi: Voluminoso quiste de se-ñal levemente distinta a la del líquido cefalorraquídeo, que ocupa el centro del tercer ventrículo, comprimiendo el cuer-po calloso.
Resultados
En 5 de los 6 pacientes tratados se consiguió la exéresis total por vía endoscópica. En el primer paciente tratado fra-casó la exéresis por vía endoscópica por sangrado ventricu-lar, por lo que se transformó el abordaje en una vía trans-cortical-transventricular y se realizó exéresis microquirúr-gica. En otro paciente no se consiguió en el primer intento de exéresis vía endoscópica por prQblemas de rotación del endoscopio y orientación debido a la localización inhabi-tual' pero en una segunda vez se consiguió extirpar sin otros inconvenientes. En todos los pacientes se solucionó el cuadro obstructivo sin colocar derivaciones, pudiendo reti-rar la derivación en aquellos que eran previamente portado-res de válvula. En todos se consiguió la exéportado-resis total. To-dos los diagnósticos fueron confirmaTo-dos por histología.
Dos pacientes presentaron trastorno de la memoria a corto plazo y desorientación que posteriormente ha mejo-rado en un caso, actualmente asintomático, persistiendo en el otro un trastorno de memoria(elprimer paciente tratado y que se realizó exéresis microquiTÚrgica). Los controles de imagen, con un seguimiento que oscila entre 5 años y 2 meses, no han mostrado imágenes de recidiva o persisten-cia de quiste.
Discusión
Los quistes coloides han generado desde los inicios de la neurocirugía un gran interés, sin haberse definido toda-vía hoy cuál es el mejor tratamiento. Existen varias moda-lidades de tratamiento, todas coincidentes en extirpar la lesión en su totalidad o reducir su tamaño, ya que la sim-ple colocación de una derivación, que también ha sido
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Fig. 6.- Caso 5. RM axial (densidad protónica): Quiste entre las paredes del septwn, levemente desplazado hacia la derecha, de señal distinta a la del líquido cefalorraquídeo. descrita7.l7,puede conllevar el riesgo de que el quiste crez-ca alcrez-canzando gran tamaño.
La exéresis macroquirúrgica, fue iniciada en 1921 por Dandy a través de una vía transventricularl.5.7.IJ·ls. Desde entonces hasta ahora, con el avance de las técnicas micro-quirúrgicas, es posible tratar estos tumores a través de una vía transcortical-transventricular o transcallosa con una mínima probabilidad de recidiva y con bajos índices de morbi-mortalidad. En la vía transcortical-transventricular la principal complicación es la aparición de crisis51
••Otras
complicaciones descritas incluirían la hidrocefalia, el hi-groma subdural, el SIADH,eltrastorno de memoria, la in-fección'7 •La vía transcallosa, con la que se evita la inci-sión cortical, conlleva el riesgo de trombosis de seno sagi-tal, infarto venoso (por daño de venas puente), daño de la arteria pericallosa, lesión del fornix (que provocaría un trastorno de memoria), síndrome de desconexión, hemato-ma subdural, e hidrocefalia'314•
La combinación de las técnicas microquirúrgicas con la estereotaxia o la cirugía guiada por la imagen puede conseguir unos mejores resultados con una mínima morbi-lidad al mejorar el acceso a la lesión '", pero la
Tratamiento neuroendoscópico de los quistes coloides dellII ventrículo
Fig. 7.- Caso 5. RM axial y sagital: Exéresis completa,
persiste únicamente una mínima cavidad residual entre am-bas láminas del septum. En el cuerpo calloso área hipodensa secundaria a la introducción del endoscopio.
ción no cambia en cuanto a su método general, procedi-miento y riesgo de complicaciones.
La aspiración del quiste es publicada por Gutiérrez-Lara y col. 11 que en 1975 trataron cinco pacientes con quiste coloide por aspiración simple. En 1979 Bosh y
otros) trataron a cuatro pacientes con quiste coloide con aspiración estereotáxica. Desde entonces, varios autores han propuesto la aspiración estereotáxica como el trata-miento de elección, ya que se trata de un método sencillo, menos invasivo y con un bajo índice de complicaciones, aunque en ocasiones la movilidad de la lesión o la viscosi-dad del contenido la hacen ineficazl5
•Las complicaciones descritas relacionadas con la aspiración estereotáxica son la lesión del fornix, hemorragia por desgarro de venas ependimarias, y la hidrocefalia aguda17
•
Las recurrencias pueden presentarse tras varios años del procedimiento. Mattiesenl9revisa la serie del Karolins-ka concluyendo que la aspiración no es un tratamiento
efi-Neurocirugía
Fig. 8.- Caso 6. RM coronal (Ti con cte.) y sagital T2.' Quiste coloide isointenso en Ti e hiperintenso en T2 que produce una marcada hidrocefalia asimétrica con signos de actividad.
caz a largo plazo, y conlleva, asimismo, a los pacientes .sometidos a este tratamiento a un seguimiento de imagen
de forma indefinida.
La aplicación de técnicas neuroendoscópicas ha modi-ficado el tratamiento de entidades como la hidrocefalia obstructiva, tumores y quistes intraventriculares, quistes aracnoideos, etc.I.6.8.IO.16.21.
En 1983 Powe1 et al.2
' utilizaron el endoscopio para diagnosticar y tratar lesiones del III ventrículo, entre ellas
Tratamiento neuroendoscópico de los quistes coloides del III ventrículo
Fig. 9.-Caso6.Imagen obtenida del ordenador de la na-vegación. Se observa la imagen del cerebro en todos los pla-nos obtenida con RM (previamente fusionada con la TC). Se observa la reconstrucción de la cabeza de la paciente con los localizadores en la piel (esferas sobre el cuero cabellu-do). Se ha planificado una trayectoria ideal al quiste marca-da en todos los planos y visible en la reconstrucción. un quiste coloide que sólo fue puncionado. En 1988 Auer et a1.2, trataron varias lesiones intraventriculares con neu-roendoscopia, tratando dos quistes coloides que no fueron extirpados, sólo puncionados y sólo uno aspirado. Eiras y Alberdi 10 trataron con endoscopio pacientes con tumores intracraneales, entre ellos un quiste coloide al que le hicie-ron una biopsia endoscópica. Varios autores han publica-do casos tratapublica-dos con enpublica-doscopial.8.9.16.18, pero en ningún caso lograron la exéresis total del quiste. Lewis et al.I7han publicado una serie de siete pacientes tratados con endos-copia a los que se les realizó exéresis y hacen una compa-ración con una serie de ocho pacientes tratados vía trans-callosa. Concluyeron que la endoscopia no tenía más com-plicaciones que la cirugía, y que reducía tiempo operatorio y la estancia hospitalaria. Decq et a1.8trataron a quince pa-cientes a los que se les aspiró el contenido quístico, se ex-tirpó la pared y se coaguló la base de implantación y res-tos de la cápsula; refieren un caso de recidiva, y dos casos en que se objetivaron restos en la RM craneal de control.
Algunos autores utilizan una guía estereotáxica para la punción del ventrículo; nosotros hasta ahora lo hacíamos manualmente ya que los ventrículos, al estar dilatados por la hidrocefalia, hacen que sea fácil su punción; al disponer de neuronavegación pensamos que el apoyo de la imagen es de gran interés al inicio de procedimiento, antes de mo-dificar los ventrículos, pudiendo así escoger mejor el pun-to de entrada y dirigir mejor el endoscopio. Utilizamos un endoscopio rígido, porque tiene una mejor luz y una mejor óptica que uno flexible, y permite emplear mejor instru-mentación a su través, aunque tiene una maniobrabilidad
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Fig. 10.-Caso6.TC craneal postoperatorio: Resolución de la hidrocefalia. Mínimo sangrado adyacente al agujero de Monro.
más limitada. La utilidad del flexible quedaría en nuestra opinión limitada a la comprobación de la inserción en el IIIventrículo tras la exéresis de la cápsula.
Aunque aún no existen muchas series de quistes coloi-des tratados con endoscopio ni seguimientos a muy largo plazo, esta técnica ofrece varias ventajas sobre la microci-rugía o la simple aspiración estereotáxica. Se trata de una técnica mínimamente invasiva que nos permite acceder a través de un simple agujero de trépano y con una mínima alteración del cortex al ventrículo, observar las estructuras de esta región y manipular e intentar extirpar la lesión sin provocar daños a las frágiles estructuras de la línea media. Como inconvenientes, o al menos limitaciones, inclui-ríamos el hecho de que está limitado a trabajar sólo con pocos instrumentos, normalmente a través de un único ca-nal de trabajo, y de que la visión a través de un medio lí-quido se enturbia francamente con el sangrado, aumentan-do la posibilidad de producir daños en el fornix por contu-sión directa o por coagulación. Como ocurre con cualquier técnica, con el entrenamiento y la experiencia del cirujano se pueden conseguir buenos resultados superando incon-venientes que al principio parecen irresolubles; de todos modos, a diferencia de la sencilla ventriculostomía, la
Tratamiento neuroendoscópico de los quistes coloides del III ventrículo exéresis de un coloide no es una técnica fácil, necesitando una buena experiencia en endoscopia para su realización. Así la exéresis fallida de nuestra serie estuvo motivada en buena medida por ser uno de nuestros primeros pacientes, nuestra experiencia era menor y una pequeña hemorragia supuso una barrera infranqueable. Hoy con más de 90 in-tervenciones realizadas, ese paciente probablemente sería tratado sin dificultades.
Nuestro seguimiento es aún corto, no hay imágenes de recidiva o persistencia de lesión en nuestra serie, por lo que al conseguir la exéresis de la cápsula pensamos que el índice de recurrencias, de haberlas, podría ser comparable a la resección microquirúrgica.
Conclusiones
El endoscopio es un instrumento ideal para la explora-ción de cavidades con contenido líquido, y los quistes co-loides son lesiones particularmente accesibles al endosco-pio.
Actualmente la exéresis endoscópica es un método más de tratamiento de los quistes coloides. Es una técnica mínimamente invasiva, que permite la exéresis del quiste coloide con mínimas alteraciones de la anatomía y bajo índice de complicaciones, con unos resultados similares a la exéresis microquirúrgica.
Aunque aún hay pocas series (y pequeñas) de quistes coloides tratados por vía endoscópica y aún habrá que es-perar a tener un seguimiento a largo plazo, esta técnica, en Centros con experiencia podría llegar a ser el método de elección en el tratamiento de estas lesiones.
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Comentario al trabajo "Tratamiento neuroendoscópi-co de los quistes neuroendoscópi-coloides del III ventrículo"
Sin duda, la técnica endoscópica tiene ventajas, como muy bien destacan los autores, en cuanto ala mínima le-sión cerebral necesaria para el abordaje de la lele-sión. Hay que tener en cuenta que es un proceso poco frecuente y benigno y que la fase de aprendizaje de la endoscopia puede ser larga. La lesión accidental del fórnix o de algún vaso no tiene por qué disminuir, si se sustituye el abordaje microquirúrgico, sea cortical o transcalloso, por el
endos-Neurocirugía
Martínez-Roldán, R.; Conde, C.; Viladrich, A.; Rodríguez de Lope, A.; De Prado, F.; García Fantini, M.; Rodiño, A.: Tratamiento neuroenüoscópico de los quistes coloides del III ventrículo. Neurocirugía 2000; 11: 50-58.
copio. Creo debe tenerse en cuenta este hecho y familiari-zarse con el endoscopio ventricular en el tratamiento de otros procesos patológicos, con el fin de superar dicha fa-se de aprendizaje, antes de intentar la exéresis de un quiste coloide. Esta reflexión, sirve de apoyo a lo que manifies-tan los autores en los últimos párrafos. Ya hacen constar que su experiencia viene avalada por más de 80 interven-ciones realizadas con ayuda de un endoscopio.
Dr. M. Poza Murcia
