ARTICLE IN PRESS. r e v c o l o m b r e u m a t o l ;x x x(x x):xxx xxx.

w w w . e l s e v i e r . e s / r c r e u m a

Investigación original

Métodos de clasificación del epítope compartido según Gregersen y de Vries permiten una

adecuada caracterización de pacientes con artritis reumatoide en una población colombiana

Catalina María Arévalo-Caro

, Consuelo Romero-Sánchez

y Juan José Yunis-Londo ˜no

aGrupodeInvestigaciónenPeriodonciayMedicinaPeriodontal,CentrodeInvestigaciónyExtensión,FacultaddeOdontología, UniversidadNacionaldeColombia,Bogotá,Colombia

bServiciodeReumatologíaeInmunología,HospitalMilitarCentral,Bogotá,Colombia

cGrupodeInmunologíaClínica,FacultaddeMedicina,UniversidadMilitarNuevaGranada,Bogotá,Colombia

dGrupodeInmunologíaCelularyMolecularInmuBo,FacultaddeOdontología,UniversidadElBosque,Bogotá,Colombia

eDepartamentodePatología,FacultaddeMedicina-InstitutodeGenética,UniversidadNacionaldeColombia,Bogotá,Colombia

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel30deenerode2021 Aceptadoel20demayode2021 On-lineelxxx

Palabrasclave:

Artritisreumatoide Epítopecompartido

Anticuerposantipéptidoscíclicos citrulinados

r e su m e n

Introducción:Laasociacióngenéticamásimportanteenartritisreumatoide(AR)sepresenta conalgunosalelosdelgenHLADRB1quecodificanelepítopecompartido(EC).

Objetivos:AplicarlosmétodosdeclasificacióndeECdeGregersen etal.,deVriesetal., Raychaudhurietal.,Matteyetal.,yTezenasduMontceletal.,enungrupodepacientes colombianosconAR,ydeterminarlosalelosHLADRB1másfrecuentesenestapoblación.

Métodos:Diagnóstico para AR,estudio genético de la región HLA DRB1 por tecnología Luminex® de50sujetosARy50sanos.ParaanálisiscomparativosdeclasificacionesEC, seaplicaronlaspruebastestexactodeFisheryChi-cuadradoyserealizarontablasdecon- teosparalosalelosrelacionadosconAR.Seestimólarazóndeoddsparadeterminarelriesgo entrelapresenciadeECylosanticuerposantipéptidoscíclicoscitrulinados(anti-PCC).

Resultados: LosmétodosdeGregersenetal.ydeVriesetal.fueronadecuadosparalacaracte- rizacióndeARenestapoblación(p=0,006).LosalelosHLADRB1másprevalentesenelgrupo ARfueron14:02,04:04,08:02,04:05y10:01.Seencontraronaltasfrecuenciasdelosalelos HLADRB107:01,03:01,13:02,01:02y12:01enpoblaciónsana.AlelosHLADRB1condistribu- ciónsimilarenambaspoblacionesfueron:04:07,15:01,11:01,16:02y01:01.Seobservóalta frecuenciadeindividuosEC⁺enelgrupoARanti-PCC⁺(63,15%);noobstante,sinasociación estadística(OR:2,4[0,63-9,01];p=0,19).

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:cmarevaloc@unal.edu.co(C.M.Arévalo-Caro).

https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2021.05.020

0121-8123/©2021Asociaci ´onColombianadeReumatolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Conclusión: LosmétodosdeclasificaciónparaECdeGregersenetal.ydeVriesetal.fueron adecuadoscaracterizandoARenungrupodepoblacióncolombiana.Secorroboróequivalen- ciadel100%entrelosalelosdesusceptibilidaddefinidospordeVriesylosalelosasignados comoECsegúnGregersenetal.

©2021Asociaci ´onColombianadeReumatolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.

Todoslosderechosreservados.

SharedepitopeclassificationmethodsaccordingtoGregersenand deVriesallowadequatecharacterizationofpatientswithrheumatoid arthritisinaColombianpopulation

Keywords:

Arthritisrheumatoid Sharedepitope

Anti-cycliccitrullinatedpeptides antibodies

a b s t r a c t

Background: Themostimportantgeneticassociationinrheumatoidarthritis(RA)ispresen- tedwithsomeallelesfromtheHLA-DRB1genethatencodethesharedepitope(SE).

Objectives: ToapplytheSEclassificationmethodsofGregersen,deVries,Raychaudhuri, Mattey,andTezenasduMontcelinagroupofColombianpatientswithRAanddetermine themostcommonHLA-DRB1allelesinthepopulation.

Methods: RAdiagnosis,geneticstudyoftheHLA-DRB1regionusingLuminex® technology in50RAand50healthysubjects.Fortheclassificationanalysis,Fisher’sexacttestandchi- squaredtestwereapplied.TableswerecreatedtocounttheRA-relatedalleles.Weusedodds ratiotodeterminetheriskbetweenthepresenceofthesharedepitope(SE)andanti-cyclic citrullinatedpeptides(Anti-CCP).

Results: Gregersenetal.anddeVriesetal.methodsweresuitableforthecharacterization ofRAinthispopulation(P=.006).ThemostprevalentHLA-DRB1allelesintheRAgroupwere 14:02,04:04,08:02,04:05,and10:01.Highfrequenciesofthe07:01,03:01,13:02,01:02,and 12:01HLA-DRB1alleleswerefoundinthehealthypopulation.HLA-DRB1alleleswithsimilar distributioninbothpopulationswere04:07,15:01,11:01,16:02,and01:01.Ahighfrequency ofSE⁺wasobservedinAnti-CCP⁺individuals(63.15%);however,thiswasnotstatistically significant(OR2.4[.63–9.01];P=.19).

Conclusion:TheSEclassificationmethodsofGregersenetal.anddeVriesetal.wereadequate incharacterizingRAinaColombianpopulationgroup.Anequivalenceof100%wasverified betweenthesusceptibilityallelesdefinedbydeVriesandtheallelesassignedasSEaccording toGregersenetal..

©2021Asociaci ´onColombianadeReumatolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.

Allrightsreserved.

Introducción

EllocusHLADRB1eselfactorderiesgogenéticoconmayor significanciaasociado conartritisreumatoide (AR)^1,2. Dela década de 1970 datan estudios sobre esta relación, en los cualesseobservóqueelsubtipoHLADR4teníaunamayor frecuenciaenpacientesconAR,comparadoconlapoblación control³. Otros alelos HLA DR, por ejemplo, HLA DR14 en nativos americanos⁴ o HLA DR1 y DR10 en poblaciones caucásicas⁵, también se relacionan con la enfermedad. El análisisdelasecuenciadelosalelosHLADRB1asociadoscon ARmostróquelamayoríadelospacientesconARcomparte unassecuenciasconservadas deaminoácidos enlatercera regiónhipervariable(HV3)delamoléculaHLADR␤,lascuales hansidodenominadasepítopecompartido(EC)^6,7.Losalelos quecodificanparaelECseasocianconsusceptibilidadpara AR^6–9 y también con la severidad de la enfermedad^10,11; adicionalmente,sehanasociadoconlaproduccióndeanti- cuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-PCC)^12,13.

Aunquehayacuerdo,engeneral,acercadelapredisposición de losalelosconECparaAR,no todosconllevanelmismo riesgo^5,7,14,15,ademáshaydiscrepanciasrelacionadasconlos alelosprecisosquedeterminanestasusceptibilidad^12,16.

Se han propuesto gran número de modificaciones con respectoa laclasificacióndelEC endiferentespoblaciones analizadas,enrelaciónconvariacionesenlasposicionesde los aminoácidos dentrode la cadenaHLA DR␤. Elobjetivo de esteestudio fue determinarlos alelosHLA DRB1enun grupodeindividuoscolombianosconysinAR,ycorrelacio- narlosmétodosdeclasificacióndeECdeGregersenetal.⁶,de Vriesetal.⁵,Raychaudhurietal.¹⁴,Matteyetal.⁷yTezenasdu Montceletal.¹⁵enestapoblación.

Clasificación Gregersen et al.

LaclasificaciónclásicadeECsebasaensecuenciasconser- vadas de tres variantes de aminoácidos homólogos enlas posiciones70-74delamoléculaHLADR␤1^6,7.Estassecuencias

correspondenalosaminoácidosQKRAA(alelos04:01,04:11, 04:09),QRRAA (alelos01:01,01:02, 01:04,01:05, 04:04,04:05, 04:08,14:02)yRRRAA(alelos10:01y10:02).

Clasificación Tezenas du Montcel et al.

TezenasduMontceletal.¹⁵sugirieronqueelriesgorepresen- tadoporlapresenciadelasecuenciaRAAenlasposiciones 72 a 74 es modulado por los aminoácidos en las posi- ciones 70 y 71 de la cadena HLA DR␤1. El estudio fue realizadoenpacientesfrancesesconAR,ylosalelossedividie- ronendosgrupos,deacuerdoconlapresenciaoausenciade lasecuenciaRAAenlasposiciones72-74,representadoscomo alelosSoX,respectivamente.LosalelosSsedividieronsubse- cuentementedeacuerdoconelaminoácidoenlaposición71:

S1paraARAAyERAA,S2paraKRAAyS3paraRRAA.Losalelos S3sesubdividieronadicionalmentedeacuerdocon elami- noácidoenlaposición70,demodotalqueS3Dcorrespondió alasecuenciaDRRAAyS3PalassecuenciasQRRAAoRRRAA.

Comparacionesentrealelosmostraronqueelriesgoasociado conS1,S3DyXnodifiriósignificativamenteyqueestosalelos representaronbajoriesgo,porlocualfueronagrupadoscomo unsoloalelodenominadoL.Seestableciólasiguientejerar- quíaderiesgo:significativamentemayorparaS2conrespecto aS3P(p<0,002),elcualasuvezfuemayorqueelasignadoa L.ElgenotipodemayorriesgofueelS2/S3P;esteriesgofue6,6 vecesmayorconrespectoalgenotipoL/L,seguidoporS2/S2, S3P/S3P,S2/LyS3P/L¹⁵.

Clasificación De Vries et al.

Estudios enpoblación caucásica consideraron el EC según las posiciones de aminoácidos 67, 70, 71, 73 y 74, corres- pondientes a las secuencias LQKAA (DRB1*04:01 o 04:09), LQRAA(DRB1*01:01,01:02,04:04,04:05,04:08,14:02)oLRRAA (DRB1*10:01),ylosdenominaronalelosdesusceptibilidad(S).

Adicionalmente,clasificaronlosalelosquecodificanisoleu- cinaenlaposición67oácidoaspárticoenlaposición70HLA DR␤1comoprotectores(P)yatodoslosdemásaleloscomo neutrales(N)⁵.

Clasificación Mattey et al.

En estudios realizados en poblaciones del Reino Unido y Espa ˜na estratificaron los alelos HLA DRB1 en cinco grupos, dependiendo del aminoácido en la posición 70 y si formaban parte o no de la secuencia clásica del EC, y se establecieron las siguientes jerarquías de riesgo:

Q70EC⁺>Q70EC⁺>R70EC⁺>R70EC⁺>D70EC⁺⁷.

Clasificación Raychaudhuri et al.

Enestecasoseusarondatosdepolimorfismosdenucleótido único(SNP)degenomacompleto,apartirdeunmetaanáli- sisGWASdeARparaHLA-A,B,C,DPA1,DPB1,DQA1,DQB1 yDRB1enelcomplejomayordehistocompatibilidad(CMH).

Losanálisisdehaplotiposrevelaronquelosaminoácidosen lasposiciones11(o13)71y74HLADR␤1serelacionaroncon riesgoparaAR,ysedefinieron16haplotiposderiesgo¹⁴.

Pacientes y métodos

Los pacientesincluidos enel estudio acudierona consulta enelHospitalMilitarCentral,ubicadoenBogotá(Colombia), duranteelperiododemayodel2012amayodel2014,yaproba- ronsuparticipaciónenelestudiofirmandounconsentimiento informado.Loscomitésdeéticadelasinstitucionespartici- pantes,segúnlosprincipiosdelaAsambleaMédicaMundial expuestosensuDeclaracióndeHelsinki,aprobaronlainves- tigación: UniversidadNacionaldeColombia(24/10/2013-62), HospitalMilitarCentral(2014-4337).Seincluyeron50indivi- duoscondiagnósticodeAR,segúncriteriosclasificatoriosdel ColegioAmericanodeReumatologíade1987¹⁷odel2010¹⁸,y 50 individuos sin AR que no cumplieran estos criterios diagnósticosnipresentaranantecedentesfamiliaresdeauto- inmunidad. Con respecto a la ascendencia, para toda la población que perteneció a esta investigación se tuvo en cuentaquealmenostreslíneasgeneracionalesdelosindivi- duosparticipanteshubiesennacidoenterritoriocolombiano;

lamuestraseconsideróconstituidapormestizoscolombia- nos.Lapoblaciónsanafueseleccionadaenelmismohospital, enelsitiodetrabajo,ofueronvecinosdelospacientes,con condiciones ambientales ysocioeconómicassimilares, yse parearonporedadysexo,exceptoporunindividuodesexo masculinoenelgruposinAR.

Criteriosdeexclusión

Losparticipantesde esteestudio lofuerontambiéndeuna investigaciónalterna(resultadosenprocesodepublicación), ysetuvieronencuentalossiguientescriteriosdeexclusión:

infecciónactualodiagnósticodeneoplasia,presenciadeotras enfermedadesautoinmunes,tratamientoconantibióticosen los últimos tres meses,tener menos de seis dientes enla boca,tratamiento periodontaluortodóntico enlosúltimos seismeses,mujeresenembarazoolactancia,hábitodefumar actualopasado.

AnticuerposantipéptidoscíclicoscitrulinadosIgG/IgA

Se utilizó el kit Quanta Lite CCP3.1® IgG/IgA ELISA,según instruccionesdelfabricante.Elresultadofinalseobtuvoen unidadesELISA/ml,yseconsideróvalornegativo<20UI.

CaracterizacióndealelosHLADRB1

LaextraccióndeADNsellevóacaboconelmétododeSal- tingOut,kitCorpoGen®.LatpificacióndealelosHLADRB1se realizóenunaplataformaLuminex® 100/200,utilizandoelkit Inmucor,Lifecodes® HLA-DRB1SSOTypingKit,628923,Stam- ford,CT,EE.UU.,siguiendolasinstruccionesdelfabricante;los datosseanalizaronempleandoelsoftwareLifeMatchDNA.

Tabla1–CaracterísticasdelapoblaciónconARysanos AR

n(%) 50(100,00)

Sanos n(%) 50(100,00)

Valordep

Edad(promedioena ˜nos) 47,83 49,06 NA

Mujeres 42(84,00%) 41(82,00%) NA

Anti-PCC 38(76,00%) 0 0,001*

Anti-PCC:anticuerposfrenteapéptidoscíclicoscitrulinados;AR:artritisreumatoide;NA:noaplicable(individuospareadosporedadysexo, exceptoporunindividuodesexomasculinoenelgruposinAR).

Tabla2–Relaciónentreanti-PCCyECsegúnGregersenenindividuosconAR

EC Anti-PCC⁺

n(%) 38(76)

Anti-PCC⁻ n(%) 12(24)

OR(IC95%) Valordep

EC⁺(%) 24(63,15) 5(41,66) 2,4(0,63-9,01) 0,19

EC⁻(%) 14(36,84) 7(58,33)

Datosdisponiblespara50individuosAR.

Anti-PCC:anticuerpos frentea péptidos cíclicoscitrulinados;AR: artritis reumatoide; EC: epítope compartido;EC⁺=EC⁺/EC⁺ y EC⁺/EC⁻. EC⁻=EC⁻/EC⁻;OR:razóndeodds.

Análisisestadístico

SeusaronlosprogramasSPSS® versión20.0yRversión3.2.2, seaplicaronlaspruebasChi-cuadradoo Fisher,unauotra seleccionadasegúnlacantidaddeeventosdentrodelascate- goríasparacadamétododeclasificación.Serealizarontablas deconteosparalosalelosrelacionadosconAR,consanosycon aquellosconsimilardistribuciónenlapoblación.Seestimóla razóndeoddsparadeterminarelriesgoentrelapresenciadel ECylosanti-PCC.

Resultados

Característicasclínicas,relaciónentreanticuerpos antipéptidoscíclicoscitrulinadosyepítopecompartido

Lapoblación de estudio estuvocompuesta por 100 indivi- duos:varonesymujerescolombianosnofumadores,entre18 y65a ˜nos;50 condiagnósticode ARy50individuossanos.

Lapresenciadeanti-PCCfueexclusivadepoblaciónconAR (p=0,001),conunapositividaddel76%.Ladistribucióndela enfermedad conrespectoal sexoreflejólamayor ocurren- ciade ARenlasmujeres, siendoel 84%de sexofemenino (tabla1).SeobservóaltafrecuenciadeindividuosEC⁺(EC⁺/EC⁺ yEC⁺EC⁻)enelgrupoARanti-PCC⁺(63,15%delapoblación anti-PCC), teniendo en cuenta la categorización clásica de EC(segúnGregersenetal.). Lasdiferenciasparalosgrupos anti-PCC⁺ yanti-PCC⁻ relacionadascon lapresenciadelEC nofueronestadísticamentesignificativas(OR:2,4[0,63-9,01];

p=0,19)(tabla2).

MétodosdeclasificaciónHLADRB1enindividuossanos yconartritisreumatoide

Puesto que los resultados se obtuvieron por tecnología Luminex® (de mediana resolución), para los análisis se

incluyeron exclusivamente datos no ambiguos, según las secuenciasdeaminoácidosestablecidasencadaunodelos métodosdeclasificación,delasiguientemanera:deacuerdo conlaclasificaciónclásicadeGregersenetal.,seincluyóinfor- maciónde97muestras(50ARy47sanos;194alelos).Enlas clasificacionesdeVriesyMatteyetal.losresultadossinambi- güedades comprendieron50 individuos ARy45 individuos sanos(190alelos).Para elanálisissegúnTezenasduMont- celetal.,secontócon47individuosARy47individuossanos (188alelos).ParaelanálisisalélicosegúnRaychaudhurietal., seobtuvieronsinambigüedad97alelosenlapoblaciónARy 92alelosenlapoblaciónsana.Entreelsistemadeclasifica- ciónparaECpropuestoporGregersenetal.yelsistemade Vriesetal.,noseobservarondiferenciasconrespectoalos aleloscategorizadoscomoECsegúnGregersenetal.,definidos pordeVriesetal.comoalelosS.Lossistemasdeclasificación Gregersen etal.yde Vrieset al.fueronapropiadosparala diferenciaciónentresanosyARenestapoblación(p=0,006);

losotrossistemasdeclasificaciónnoobtuvieronsignificación estadística.SepudoevidenciarcómolaclasificacióndeRay- chaudhurietal.impidióhacerunadiferenciacióndepoblación AR/sanos;conrespectoalsistemaTezenasDuMontceletal., peseanotenerresultadosestadísticamentesignificativos,se observó una mayor frecuencia de alelos L enla población sinAR(65,95%)(tabla3).Deacuerdocon elsistemaclasifi- catoriodeMatteyetal.,conrespectoalarelaciónentrelos alelosQ70EC⁺DR4yQ70EC⁺DR1paralasusceptibilidaddeAR, encontramos mayorfrecuenciadelhaplotipoDR4(datosno mostrados).

ConreferenciaalaclasificaciónclásicaEC(Gregersenetal.), enelgrupoconARelmayorporcentaje(46%)tuvogenotipo EC⁺/EC⁻,seguidoporun42%denegativosparaEC,entanto queel12%presentógenotipoEC⁺/EC⁺.Entotal,enlapoblación ARel58%tuvoalmenosunalelopositivoparaEC(frecuencia alélica de EC⁺ enAR=35). En contraste, la población sana en sumayoría fue negativa para EC (68,1%);el 29,8% tuvo genotipoEC⁺/EC⁻,siendounsujetosanoEC⁺/EC⁺;el32%dela

Tabla3–DistribucióndeepítopecompartidosegúnmétodosdeGregersenetal.,deVriesetal.,Matteyetal.,Tezenasdu Montceletal.yRaychaudhurietal.,enindividuoscolombianossanosyconartritisreumatoide

ClasificaciónHLADR␤1 AR Sanos Valordep

n(%) FrecuenciaalélicaAR n(%) Frecuenciaalélicasanos

GenotipoGregersen 50(100) 100 47(100) 94 *0,006

EC⁻/EC⁻ 21(42) 42 32(68,1) 64

EC⁺/EC⁻ 23(46) 23(EC⁺)/23(EC⁻) 14(29,8) 14(EC⁺)/14(EC⁻)

EC⁺/EC⁺ 6(12) 12 1(2,1) 2

≥1EC⁺ 29(58) 35 15(32) 16

GenotipodeVries 50(100) 100 45(100) 90 *0,006

P/P 1(2,00) 2 3(6,66) 6

P/N 9(18,00) 9(P)/9(N) 16(35,55) 16(P)/16(N)

N/N 11(22,00) 22 11(24,44) 22

P/S 4(8,00) 4(P)/4(S) 9(20,02) 9(P)/9(S)

N/S 19(38,00) 19(N)/19(S) 5(11,11) 5(N)/5(S)

S/S 6(12,00) 12 1(2,22) 2

GenotipoMattey 50(100) 100 45(100) 90 0,62

D70EC⁻/D70EC⁻ 7(14,00) 14 12(26,70) 24

Q70EC⁻/D70EC⁻ 10(20,00) 10(Q70EC)/10(D70EC⁻) 9(20,00) 9(Q70EC⁻)/9(D70EC⁻)

Q70EC⁻/Q70EC⁻ 4(8,00) 8 6(13,33) 12

Q70EC⁺/D70EC⁻ 9(18,00) 9(Q70EC⁺)/9(D70EC⁻) 6(13,33) 6(Q70EC⁺)/6(D70EC⁻) Q70EC⁺/Q70EC⁻ 11(22,00) 11(Q70EC⁺)/11(Q70EC⁻) 7(15,55) 7(Q70EC⁺)/7(Q70EC⁻)

Q70EC⁺/Q70EC⁺ 3(6,00) 6 1(2,22) 2

Otros 6(12,00) 12 4(8,88) 8

GenotipoTezenasduMontcel 47(100) 94 47(100) 94 0,19

L/L 21(44,68) 42 31(65,95) 62

S3P/L 20(42,55) 20(S3P)/20(L) 12(25,53) 12(S3P)/12(L)

S2/L 2(4,27) 2(S2)/2(L) 3(6,38) 3(S2)/3(L)

S3P/S3P 3(6,38) 6 1(2,12) 2

S2/S2 0 0 0 0

S2/S3P 1(2,12) 1(S2)/1(S3P) 0 0

ClasificaciónderiesgoRaychaudhuri AR97alelos Sanos92alelos 0,18

n % n %

(1)SSEA 3 3,09 7 7,62

(2)SSKR 3 3,09 7 7,62

(3)SGRL 11 11,34 7 7,62

(4)LFEA 2 2,06 3 3,10

(5)SSRE 1 1,03 1 1,10

(6)SGRA/SSRA 19 19,58 11 11,95

(7)GYRQ 2 2,06 8 8,70

(8)PRAA 6 6,18 8 8,70

(9)SSKA 1 1,03 0 0,00

(10)VHEA 1 1,03 1 1,08

(11)DFRE 2 2,06 2 2,19

(12)VHRE 18 18,57 17 18,50

(13)PRRA 7 7,22 6 6,56

(14)LFRA 4 4,14 7 7,62

(15)VFRA/VHRA 15 15,46 5 5,45

(16)VHKA 2 2,06 2 2,19

AR:artritisreumatoide.

*p<0,05significativaporlaspruebasTestexactodeFisheroChicuadrado.

poblaciónsanatuvoalmenosunalelopositivoparaEC(fre- cuenciaalélicadeEC⁺ensanos=16);estasdiferenciasfueron estadísticamentesignificativas(p=0,006)(tabla3,fig.1).

LaclasificacióndeVriesetal.segúnlosgenotiposS/S,N/S, P/S,N/N,P/NyP/PevidenciódiferenciasentrepoblaciónARy poblaciónsana:el12%delapoblaciónARtuvodosalelosde susceptibilidad,comparadoconel2%enlapoblaciónsana.El

6,66%delapoblaciónsanatuvodosalelosprotectores,mien- trasquedelapoblaciónARlostuvosoloel2%.Elgenotipo N/S tuvo unamayor frecuencia enpoblación con AR, asu vez,elgenotipoP/NfuemásfrecuenteenpoblaciónsinAR;

lafrecuenciadelgenotipoN/Nfuesimilarenambosgrupos poblacionales.Estoshallazgosfueronestadísticamentesigni- ficativos(p=0,006)(tabla3,fig.2).

Figura1–PorcentajedeindividuossegúngenotipoECparaARysanos,clasificaciónGregersenetal.EC:epítopecompartido definidoporaminoácidosQKRAA,QRRAAoRRRAAenposiciones70-74HLADR␤1.

*p<0,05significativaporlaspruebastestexactodeFisheryChi-cuadrado.

Figura2–DistribucióndegenotiposHLADRB1enARysanossegúnclasificacióndeVriesetal.Aminoácidosenposiciones HLADR␤167,70,71,73y74

genotiposP/P:protector/protector;P/N:protector/neutro;N/N:neutro/neutro;P/S:protector/susceptibilidad;N/S:

neutro/susceptibilidad:S/Ssusceptibilidad/susceptibilidad.

*p<0,05significativaporlaspruebastestexactodeFisheryChi-cuadrado.

AlelosHLADRB1enpoblaciónsanayconartritis reumatoide

Paralatipificacióndelosalelos,noseencontraronambigüe- dadesen188alelos(97 ARy91sanos)(tabla4).Losalelos másprevalentesenelgrupoARconrespectoalapoblación sanafueron 14:02, 04:04, 08:02, 04:05y 10:01. Seencontra- ronaltasfrecuenciasdelosalelos07:01,03:01,13:02,01:02y 12:01enpoblaciónsana,encomparaciónconelgrupoAR.Los alelosqueacompa ˜naronelgenotipoenlosindividuossanos portadoresdelalelo01:02(cincoindividuos)fueronEC⁻(clasi- ficaciónGregersenetal.),(01:02/04:07,01:02/03:01,01:02/16:02, 01:02/13:02,01:02/15:01).El50%delosindividuosqueportaron elalelo08:02tuvoensugenotipoelalelo14:02(08:02/15:01, 08:02/04:07,08:02/14:02,08:02/14:02,08:02/08:02,08:02/14:02).

Losalelos04:07,15:01,11:01,16:02y01:01tuvieronrepre- sentaciónsimilarenpoblaciónARysanos(tabla4).

Discusión

Este esel primerestudio que compara diferentesmétodos declasificacióndealelosHLADRB1relacionadosconARen

poblacióncolombiana.Muchosanálisissehanenfocadoenla regióndeaminoácidosreferidacomoECysuinfluenciaenla patogénesisdeAR,incluidaslasusceptibilidad,laseveridady larespuestaaltratamiento.Sehanpropuestovariasmodifica- cionesalapropuestainicial,restringidaalosaminoácidos70 a74delaterceraregiónhipervariableHLADRB1¹⁹.Deloscinco sistemasdeclasificaciónHLADRB1utilizadosenesteestudio, losdeGregersenetal.ydeVriesetal.fueronadecuadosparala caracterizaciónARenestapoblación.Laclasificaciónclásica deEC(Gregersenetal.)⁶fueefectiva,sencillaysignificativa enladiferenciaciónentreARysanos.Losalelosrelaciona- dosconECsegúnestesistemahansidounreferentehistórico paraunaadecuadadeterminaciónderiesgoparaARrelacio- nadoconHLADRenlamayoríadelosestudiosyparadiversos gruposétnicos,ysehanempleadoantesdelasemergentes propuestasdelosnuevossistemasdeclasificación^8–10,20,21.

LainvestigacióndeNickdeVriesetal.⁵serealizóenuna cohortedesujetoscaucásicosholandesesyfueadecuadapara laasignaciónderiesgodeARenlapoblacióndeesteestu- dio;nuestroshallazgosconrespectoalsistemadeVriesetal.

sonlosprimerosreportadosenpoblaciónmestiza.Estesis- temafueaplicadoporMorganetal.¹⁶encaucásicosdelReino

Tabla4–FrecuenciadealelosHLADRB1enindividuoscolombianosconARysanos

Alelo AR Sanos

AlelosHLADRB1másfrecuentesenindividuosconAR

14:02 10 2

04:04 8 2

08:02 7 4

04:05 4 1

10:01 4 1

04:03 3 1

16:01 3 1

04:11 2 0

11:02 1 0

12:07 1 0

13:03 1 0

AlelosHLADRB1másfrecuentesenindiviuossanos

07:01 2 8

03:01 3 6

13:02 0 5

01:02 1 5

12:01 1 4

03:02 0 1

15:03 0 1

AlelosHLADRB1consimilarfrecuenciaenindividuosconARysanos

04:07 12 16

15:01 5 5

11:01 5 3

16:02 4 5

01:01 3 2

01:03 2 3

04:01 2 2

08:04 2 2

09:01 2 2

11:04 2 2

13:01 2 2

08:01 2 1

15:02 1 2

04:02 1 1

14:01 1 1

AR:artritisreumatoide.

Unidoysedeterminóunefectoprotectorsimilardelosalelos NyP,quefueronconsideradospartedeunmismogrupo.Asi- mismo,enelanálisisdelosgenotipossenególahipótesisde proteccióncontraARpropuestaporalelosP.

DemaneraanálogaaloshallazgosdeTezenasduMontcel etal.¹⁵,nuestrosresultadosnodemostraronrelacióndelas posiciones72a74conriesgoparaAR;sinembargo,nohalla- mosrelacióndelaenfermedadconlosgenotiposderiesgo.

Elmétodo Tezenasdu Montcel et al. hasido adecuado en otraspoblacionescaucásicassegúnloencontradoporMorgan etal.¹⁶alasociaralelosS2yS3PconRAenresidentesdelReino Unido,peronoenestegrupodepoblacióncolombiana.

ElmétodopropuestoporMatteyetal.⁷involucrópoblación espa ˜nolaydelReino Unido. Ennuestramuestra,laclasifi- cacióndeMattey nofueadecuada enlacaracterizaciónde poblaciónAR.Deacuerdoconlosresultadosdeestainvesti- gación,tampocofue posibleconfirmarel efectodominante protector del aminoácido D70 asociado con EC⁻, relacio- nadoporlosautorescuandoestuvoincorporadoalgenotipo Q70EC⁺/D70EC.Encontramosmayorfrecuenciadelhaplotipo DR4enindividuosconAR,demanerasimilaraloshallazgos delosautores⁷,quienesreportaronestarelaciónmayorpara

elReinoUnidoconrespectoaEspa ˜na;sinembargo,entrelos espa ˜noleshabíaunaaltafrecuencia deQ70EC⁺DR4.Morgan etal.¹⁶encontraronadecuadoelsistemadeclasificaciónMat- teycuandofueaplicadoencaucásicosresidentesenelReino Unido.

Laclasificación deRaychaudhuri etal. nofue adecuada enladiferenciacióndepoblación AR/sanosennuestraesta población,lo cualpodría debersealqueexistan 16 grupos de haplotipos para la definición de riesgo de AR,en tanto queenesteestudiohabía unnúmero poblacionallimitado.

Asimismo,elaleloHLA-DRB1*14:02,positivoparaEC⁺,serela- cionó con AR en esta y otras investigaciones en diversos grupospoblacionales^6,7,15;sinembargo,Raychaudhurietal.

loconsideraronderiesgobajo.

Otropuntoimportantequeanalizareslafrecuenciayel significado de los alelos HLA DRB1 en las poblaciones AR y sanos. Dentro de losalelos más prevalentesen el grupo AR estuvieron HLA-DRB1*14:02, 04:04, 04:05 y 10:01, todos portadoresdelEC²².Delamismamanera,Spineletal.⁸encon- traron elalelo HLA-DRB1*14:02dosvecesmásfrecuenteen ARqueencontrolesenpoblacióncolombiana;elaleloHLA- DRB1*04:04hasidocaracterísticoencaucásicos,asociadocon

riesgopara laenfermedad^9,23.Se hareportado, riesgopara AR con la presencia del alelo HLA-DRB1*10:01 en diversas poblaciones^5,14,15,quefueigualmenteencontradoconaltafre- cuenciaenpoblaciónARcolombiana,segúnlosresultadosde esteestudio.Contrariamente,Morganetal.¹⁶ ensuestudio conpoblacióncaucásicanoencontraronasociaciónentreel aleloHLA-DRB1*10:01ylaenfermedad¹⁶.SegúnMatteyetal., estealeloseclasificacomoriesgointermedio⁷.

Gilbertetal.²⁴relacionaronelaleloHLA-DRB1*08:02conun efectoprotector(peronosignificativo)paraAR,entantoque deVriesetal.⁵loconsiderarondeefectoneutral.Aunqueen laactualinvestigaciónelaleloDRB1*08:02tuvounamayorfre- cuenciaenpacientesARqueenpacientessanos,el50%delos pacientesquetuvieronestealeloyARportóensugenotipo elaleloDRB1*14:02,locualpudoinfluirenunamayorrepre- sentación enpoblación con AR, siendoel alelo DRB1*08:02 característicodepoblacionesamerindiascolombianas²⁵.

Se encontraron altas frecuencias de los alelos HLA- DRB1*07:01,03:01,01:02y13:02enpoblaciónsana,comparado con el grupo AR. Losalelos HLA-DRB1*07:01, 03:01 y 13:02 sonEC⁻,adiferenciadelalelo01:02,elcualesEC⁺.Elefecto protector del alelo HLA-DRB1*07:01 fue confirmado por de Vries et al.⁵ y Raychaudhuriet al.¹⁴, entanto que el alelo HLA-DRB1*01:02, asícomo el alelo HLA-DRB1*01:01,se han relacionado con susceptibilidad para AR en diversos gru- pospoblacionales,codificanparaEC ysehanasociadocon partedelriesgogenéticomásimportanteeneldesarrollode laenfermedad^6,7,15. En esta población,de manera particu- lar, elalelo HLA-DRB1*01:02tuvo másrepresentatividad en poblaciónsana,mientrasqueelaleloHLA-DRB1*01:01,carac- terísticoderiesgoendiferentespoblaciones,presentósimilar frecuenciaenARyensanos.Lapoblaciónsanaportadoradel aleloHLA-DRB1*01:02,sinembargo,nopresentóensugeno- tipootroalelodesusceptibilidad.

Uno de los individuos sanos portó el genotipo HLA- DRB1*01:02/13:02;siendoelaleloHLA-DRB1*13:02exclusivode poblaciónsanaenesteestudio.Elefectoprotectordelalelo HLA-DRB1*13:02hasidoconfirmadoenvariosestudios,como eldeGibertetal.²⁴,quienesasociaronalaleloHLA-DRB1*13:02 conproteccióncontraARenpoblaciónfrancesa,debidoala carganegativaenelbolsillo P4;losautoresreportaroneste efectopesealarelaciónconalelosderiesgodentrodelgeno- tipo.OtroindividuosanopositivoparaelaleloHLA-DRB1*01:02 presentóensugenotipoelaleloHLA-DRB1*15:01.Enelanálisis delarelacióndelaleloHLA-DRB1*15:01,DeVriesetal.⁵asocia- ronestealeloconefectosprotectoressignificativos,atribuidos alapresenciadeisoleucinaenlaposición67HLADR␤1.Adi- cionalmente,otrogenotipopresenteenpoblación sanacon el aleloHLA-DRB1*01:02fueacompa ˜nado porelalelo HLA- DRB1*03:01;entrelosindividuosnoARdeesteestudiohubo altaprevalenciadeesteúltimoalelo,elcualcomúnmentese haconsideradoprotector^7,14,15.Contrariamenteaello,deVries etal.asociaronelaleloHLA-DRB1*03:01conriesgoparaARen poblacióncaucásica⁵.

LosalelosHLA-DRB1*04:07,15:01y16:02tuvieronfrecuen- ciassimilaresenpoblaciónsanayAR.ElaleloHLA-DRB1*04:07 (EC⁻)fuede«efectoneutral»segúndeVriesetal.⁵;asímismo loclasificóelmodeloRevirónetal.,debidoalacargaeléctrica positiva enel bolsillo P4²⁶, lo que coincidecon los hallaz- gossugeridos en el actual estudio⁵. Raychaudhuri et al.¹⁴,

porsuparte,loclasificaronenlacategoríaderiesgo.Elalelo HLA-DRB1*16:02esnegativoparaECdeacuerdoconlaclasi- ficaciónclásicadeGregersen⁶,entantoqueseclasificacomo neutro deacuerdocondeVries etal.⁵ yelmodeloRevirón etal.²⁶,demanerasimilaranuestrainvestigación,yescate- gorizadocomodebajoriesgoporlosdemásautores^7,15.Con respectoalaleloHLA-DRB1*15:01,observamoslamismafre- cuenciaenpoblaciónsanayAR,contendenciaaserunalelo neutral,clasificaciónigualmenteasignadaporRaychaudhuri etal.(OR=1);noobstante,deVriesetal.⁵loreportaroncomo unaleloprotector.

Con respectoalapresenciadeanti-PCC,estafueexclu- sivadepoblaciónconARenestainvestigación;laspruebas positivasanti-PCCprediceneldesarrollodeAR,confrecuen- ciaa ˜nosantesdelaconfirmaciónclínicadelaenfermedad¹⁸. Existeevidenciadelaaltaafinidadenlainteracciónentrelos péptidoscitrulinadosylasmoléculasquecompartenelEC²². Enesteestudioseobservóunatendenciaalapresenciadeal menosunaleloEC⁺enlaproduccióndeanti-PCC(63%delos sujetosanti-PCCconEC⁺);noobstante,hubounporcentaje representativodeindividuosARanti-PCC⁺negativosparaEC, demanerasimilaraloshallazgosdeBalsaetal.⁹ensuestudio enpoblaciónespa ˜nola.

Laposibilidaddegeneraranti-PCCporalelosdiferentesal ECpuededeberseenparteaqueauncuandolosalelosEC⁺se relacionanconproteínasHLADR␤1concargaaltamenteposi- tivaenelbolsilloP4,lospéptidoscitrulinadostambiénpueden unirseaotrassecuenciasdeanclajedepéptidos,másalláde aquellas queportanlasecuenciadelEC²⁷.Adicionalmente, otrosgenesfueradelCMHsehanasociadoconlaautoinmu- nidadinducidaporcitrulina.Morganetal.²⁸ encontraronel genPTPN22asociadofundamentalmenteconanti-PCC;dela mismamanera,lapresentacióndepéptidoscitrulinadosseha identificadoconalelosHLADQ^29,30.

Dentrodelasfortalezasdelaactualinvestigación,nues- troshallazgosconrespectoamétodosdeclasificacióndeEC sonlosprimerosreportadosenpoblaciónmestizay,adicio- nalmente,seaportainformaciónrelacionadaconlosalelosde mayorfrecuenciaenindividuoscolombianosconAR.Consi- deramosquelasdebilidadesasociadasconlainvestigaciónse debieronprincipalmentealareducciónenmásdeun30%del númerodemuestra,debidoaquesetuvoencuentaelhábito defumaractualoenel pasado,siendounavariable quese debecontrolarenelmodelodelaARyelEC.

Conclusiones

Nuestroshallazgosdemuestranquemientraslasclasificacio- nesalternativasdeECparecenserútilesenlaspoblaciones enlascualeshansidoinicialmenteprobadas, nosoncom- pletamente aplicables a todos los grupos poblacionales;

existeunadiversidadmetodológicaentrelosestudiosparala determinacióndelosalelosHLADRB1,loscualesrepresentan ademásunsistemaaltamentepolimórfico.Lossistemasde Gregersen et al.yde Vries etal. fueronadecuados parala caracterizacióndeARenestegrupodepoblacióncolombiana;

nuestros resultados tienen relevancia clínica, teniendo en cuentalasdiferenciasgenéticasdenuestrapoblaciónenrela- ciónconloshallazgosenotraslatitudes.Deigualforma,esta

investigaciónaportainformaciónrelacionadaconlosalelosde mayorfrecuenciaenindividuoscolombianosquepresentan estapatología;loanterior,enelcontextodemúltiplesfactores deriesgo,nosolomedioambientalessinotambiéngenéticos.

Finalmente,consideramosque nuestrosresultados podrían serherramientas de apoyo clínico complementarias, útiles paraestratificarelriesgoindividualennuestrapoblaciónyen individuosconantecedentesfamiliaresdeAR;noobstante, seconsiderapertinentelareproduccióndelactualestudioen ungrupopoblacionalmayor,asícomoenotras poblaciones mestizasenlascualesaúnnohansidoprobados.

Financiación

EsteestudiofueapoyadoporlaDivisióndeInvestigaciónde Bogotá,UniversidadNacionaldeColombia(CódigoHermes:

20166),elDepartamentoAdministrativodeCiencia,Tecnolo- gíaeInnovaciónColciencias(N.^o130854531734-2011),Hospital MilitarCentral (2014-4337),Universidad ElBosque(UB-293- 2011),Bogotá,Colombia.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AgradecemosalDr.VíctorHidalgoporlosanálisisestadísti- cos,alDr.WilsonBautista porsusaportesylaorientación enlaredaccióndesdeeláreadereumatología,alDr.Mauri- cioRodríguezporelenfoquemetodológico,alaUniversidad elBosqueyalDr.RafaelValleporfacilitarlosespaciospara eldesarrollodelproyectoenelServiciodeReumatologíadel HospitalMilitarCentral.

bibliografía

1. ViatteS,PlantD,BowesJ,LuntM,EyreS,BartonA,etal.

Geneticmarkersofrheumatoidarthritissusceptibilityin anti-citrullinatedpeptideantibodynegativepatients.Ann RheumDis.2012;71:1984–90,

http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201225.

2. ImbodenJ.Theimmunopathogenesisofrheumatoidarthritis.

AnnuRevPathol-Mech.2009;4:417–34,

http://dx.doi.org/10.1146/annurev.pathol.4.110807.092254.

3. StastnyP.AssociationoftheB-cellalloantigenDRw4with rheumatoidarthritis.NEnglJMed.1978;298:869–71, http://dx.doi.org/10.1056/NEJM197804202981602.

4. WilliamsR,JacobssonL,KnowlerW,delPuenteA,KostyuD, McAuleyJ,etal.Meta-analysisrevealsassociationbetween mostcommonclassIIHaplotypeinfull-heritageNative Americansandrheumatoidarthritis.HumImmunol.

1995;42:90–4,http://dx.doi.org/10.1016/0198-8859(94) 00079-6.

5. DeVriesN,TijssenH,vanRielP,vandePutteL.Reshaping thesharedepitopehypothesisHLA-associatedriskfor rheumatoidarthritisIsencodedbyaminoacidsubstitutions atpositions67-74oftheHLA–DRB1molecule.Arthritis Rheum.2002;46:921–8,http://dx.doi.org/10.1002/art.10210.

6.GregersenP,SilverJ,WinchesterR.Thesharedepitope hypothesis.Anapproachtounderstandingthemolecular geneticsofsusceptibilitytorheumatoidarthritis.Arthritis Rheum.1987;30:1205–13,

http://dx.doi.org/10.1002/art.1780301102.

7.MatteyD,DawesP,Gonzalez-GayM,García-PorruaM, ThomsonW,HajeerA.HLA-DRB1allelesencodinganaspartic acidatposition70protectagainstdevelopmentof

rheumatoidarthritis.JRheumatol.2001;28:232–9.

8.SpinelN,QuintanaJ,YunisJ,CaminosJ,GarcésM,RondónF, etal.Comparativestudyofelderly-onsetrheumatoidarthritis andyoung-onsetrheumatoidarthritisinaColombian population:Clinical,laboratoryandHLA-DRB1findings.Clin ExpRheumatol.2013;31:40–6.

9.BalsaA,CabezónA,OrozcoG,CoboT,MirandaE,LópezM, etal.InfluenceofHLADRB1allelesinsusceptibilityof rheumatoidarthritisandtheregulationofantibodiesagainst citrullinatedproteinsandrheumatoidfactor.ArthritisRes Ther.2010;12:1–8,http://dx.doi.org/10.1186/ar2975.

10.MarotteH,FargeP,GaudinP,AlexandreC,MouginB,Miossec P.Theassociationbetweenperiodontaldiseaseandjoint destructioninrheumatoidarthritisextendsthelinkbetween theHLA-DRsharedepitopeandseverityofbonedestruction.

AnnRheumDis.2006;65:905–9,

http://dx.doi.org/10.1136/ard.2005.036913.

11.GormanJ,LumR,ChenJ,Suarez-AlmazorM,ThomsonG, CriswellLA.Impactofsharedepitopegenotypeandethnicity onerosivedisease:Ameta-analysisof3,240rheumatoid arthritispatients.ArthritisRheum.2004;50:400–12, http://dx.doi.org/10.1002/art.20006.

12.GyetvaiA,SzekanexzZ,SoosL,SzaboZ,FeketeA,KapitanyA, etal.Newclassificationofthesharedepitopeinrheumatoid arthritis:Impactontheproductionofvarious

anti-citrullinatedproteinantibodies.Rheumatology(Oxford).

2010;49:25–33,

http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/kep338.

13.VanderWoudeD,Houwing-KuistermaatJ,ToesR,HuizingaT, WorthhintonJ,Helm-vanMilA,etal.Quantitativeheritability ofanti-citrullinatedproteinantibody-positiveand

anti-citrullinatedproteinantibody-negativerheumatoid arthritis.ArthritisRheum.2009;60:916–23,

http://dx.doi.org/10.1002/art.24385.

14.RaychaudhuriS,SandorC,StahlE,FreudenbergJ,LeeH, XiaomingJ,etal.FiveaminoacidsinHLAproteinsexplain mostoftheassociationbetweenMHCandseropositive rheumatoidarthritis.NatGenet.2012;44:291–6, http://dx.doi.org/10.1038/ng.1076.

15.TezenasduMontcelS,MichouL,Petit-TeixeiraE,OsorioJ, LemaireI,LasbleizZ,etal.NewclassificationofHLA–DRB1 allelessupportsthesharedepitopehypothesisofrheumatoid arthritissusceptibility.ArthritisRheum.2005;52:1063–8, http://dx.doi.org/10.1002/art.20989.

16.MorganA,Haroon-RashidL,MartinS,GooiH,WorthingtonJ, ThomsonW,etal.Thesharedepitopehypothesisin rheumatoidarthritisevaluationofalternativeclassification criteriainalargeUKCaucasiancohort.ArthritisRheum.

2008;58:1275–83,http://dx.doi.org/10.1002/art.23432.

17.ArnettFC,EdworthySM,BlochDA.TheAmerican RheumatismAssociation1987revisedcriteriaforthe classificationofrheumatoidarthritis.ArthritisRheum.

1988;31:315–24,http://dx.doi.org/10.1002/art.1780310302.

18.AletahaD,NeogiT,SilmanA,FunovitsJ,FelsonD,BinghamC, etal.Rheumatoidarthritisclassificationcriteria.Arthritis Rheum.2010;62:2569–81,http://dx.doi.org/10.1002/art.27584.

19.BridgesL,KelleyJ,HughesL,TheHLA.DRB1sharedepitoein Caucasianswithrheumatoidarthritis:Alessonlearnedform Tic-Tac.Toe.ArthritisRheum.2008:1211–5,

http://dx.doi.org/10.1002/art.23433.

20.HitchonC,ChandadF,FerrucciE,WillemzaA,VanderWoud D,MarklandJ,etal.AntibodiestoPorphyromonasgingivalis areassociatedwithanticitrullinatedproteinantibodiesin patientswithrheumatoidarthritisandtheirrelatives.J Rheumatol.2010;37:1105–12,

http://dx.doi.org/10.3899/jrheum.091323.

21.TooLC,YahyaA,MuradS,DhaliwalJS,LarssonPT,Muhamad NA,etal.SmokinginteractswithHLA-DRB1sharesepitopein thedevelopmentofanti-citrullinatedprotein

antibody-positiverheumatoidarthritis.ArthritisResTher.

2012;14:1–9,http://dx.doi.org/10.1186/ar3813.

22.HoloshitzJ.TherheumatoidarthritisHLA-DRB1shared epitope.CurrOpinRheumatol.2010;22:293–8,

http://dx.doi.org/10.1097/BOR.0b013e328336ba63.

23.TooC,PadyukovL,DhaliwalJ,LundstromE,YahyaA, MuhamadA,etal.Sharedepitopeallelesremainariskfactor foranti-citrullinatedproteinsantibodypositiverheumatoid arthritisinthreeAsianethnicgroups.PlosOne.2011;6, http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0021069,e21069.

24.GibertM,BalandraudN,TouinssiM,MercierP,RoudierJ, RevironD.FunctionalcategorizationofHLA-DRB1allelesin rheumatoidarthritis:Theprotectiveeffect.HumImmunol.

2003;64:930–5,

http://dx.doi.org/10.1016/s0198-8859(03)00186-1.

25.YunisJ,YunisEJ,YunisE.MHCclassIIhaplotypesof

ColombianAmerindiantribes.GenetMolBiol.2013;36:158–66, http://dx.doi.org/10.1590/S1415-47572013005000014.

26.RevironD,PerdrigerA,ToussirotE,WendlingD,Balandraud N,GuisS,etal.Influenceofsharedepitope-negative

HLA-DRB1allelesongeneticsusceptibilitytorheumatoid arthritis.ArthritisRheum.2001;44:535–40,http://dx.doi.org/

10.1002/1529-0131(200103)44:3<535::AID-ANR101>3.0.CO;2-Z.

27.BalandraudN,PicardC,RevironD,LandaisC,ToussirotE, LambertN,etal.HLADRB1genotypesandtheriskof developinganticitrullinatenproteinantibodypositive rheumatoidarthritis.PlosOne.2013;8:1–7,

http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0064108.

28.MorganAW,ThomsonW,MartinSG,YorkshireEarlyArthritis RegisterConsortium,CarterAM,ErlychHA,etal.,UK RheumatoidArthritisGeneticsConsortium.Reevaluationof theinteractionbetweenHLA-DRB1sharedepitopealleles, PTPN22,andsmokingindeterminingsusceptibilityto autoantibody-positiveandautoantibody-negative rheumatoidarthritisinalargeUKCaucasianpopulation.

ArthritisRheum.2009;60:2565–76, http://dx.doi.org/10.1002/art.24752.

29.VasalloR,LuckeyD,BehrensM,MaddenB,LuthraH,DavidC, etal.Cellularandhumoralimmunityinarthritisare profoundlyinfluencedbytheinteractionbetweencigarrette smokeeffectsandhostHLADRandDQgenes.ClinImmunol.

2014;152:25–35,http://dx.doi.org/10.1016/j.clim.2014.02.002.

30.SnijdersA,ElferomlDG,GelukA,vanDerZandenA,VosK, SchreuderGM,etal.AnHLA-DRB1-derivedpeptideassociated withprotectionagainstrheumatoidarthritisisnaturally processedbyhumanAPCs.JImmunol.2001;166:4987–93, http://dx.doi.org/10.4049/jimmunol.166.8.4987.