Fisioterapeutas
del Servicio de Salud de la
Comunidad de Madrid
(SERMAS)
Fisioterapeutas
del Servicio de Salud de la
Comunidad de Madrid
(SERMAS)
Temario
Autores
MIGUEL ÁNGEL ARCAS PATRICIO
FISIOTERAPEUTAESTATUTARIO DELSERVICIO MURCIANO DESALUD
PROFESORASOCIADO DE LAESCUELAUNIVERSITARIA DE
FISIOTERAPIAUNIVERSIDADCATÓLICASANANTONIO DE MURCIA DIANA MARÍAGÁLVEZ DOMÍNGUEZ
FISIOTERAPEUTAESTATUTARIA DELSERVICIO MURCIANO DESALUD
PROFESORAASOCIADA DE LAESCUELAUNIVERSITARIA DE
FISIOTERAPIAUNIVERSIDADCATÓLICASANANTONIO DE MURCIA JUANCARLOSLEÓNCASTRO
FISIOTERAPEUTAESTATUTARIO DE LAAGENCIAVALENCIANA DESALUD
PROFESORASOCIADO DE LAESCUELAUNIVERSITARIA DE
FISIOTERAPIA DE LAUNIVERSIDAD DEVALENCIA SIXTOLUIS PANIAGUAROMÁN
FISIOTERAPEUTAESTATUTARIO
MARÍA PELLICER ALONSO
FISIOTERAPEUTAESTATUTARIA JUAN MANUELGILRAMOS
LICENCIADO EN MEDICINA. MASTER ENSALUDAMBIENTAL.
MÉDICOPUERICULTOR. PROFESOR DEPROCESOS
DIAGNÓSTICOSCLÍNICOS YPRODUCTOSORTOPROTÉSICOS Y
PROFESOR DEPROCESOSSANITARIOS YASISTENCIALES. LAURATOSATO HIDALGO
AUXILIAR DEENFERMERÍA
TÉCNICAESPECIALISTA ENRADIODIAGNÓSTICO
DIPLOMADA EN FISIOTERAPIA
MÁSTER ENDOCENCIA ENPROCESOSSANITARIOS JUAN MIGUELGÓMEZGÓMEZ
DIPLOMADO EN FISIOTERAPIA.
MASTER EN FISIOTERAPIACOMUNITARIA.
TÉCNICOESPECIALISTA ENRADIODIAGNÓSTICO. SAS
©Editorial Mad, S.L. Primera edición, autores 2012
Derechos de edición reservados a favor de EDITORIAL MAD, S.L. IMPRESO EN ESPAÑA
Diseño Portada: EDITORIAL MAD, S.L. Edita: EDITORIAL MAD, S.L.
P.E. Merka, c/ Merka Cuatro, 1-15. 41500 Alcalá de Guadaíra (Sevilla) Teléfono: 902 452 900
WEB: www.mad.es Email: [email protected] ISBN: 978-84-676-8625-8 ISBN Obra Completa: 978-84-676-8622-7
Coordinación editorial: José Manuel Pérez Santana Coordinación técnica: Estanislao Martos Sánchez
Diseño interior: Estanislao Martos Sánchez Diseño Portada: José Luis Lozano Cuesta Composición y montaje: M.ª José Lara Caro, Patricia Pérez Sualis
Queda rigurosamente prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento sin la autorización por escrito del editor.
Presentación
El libro que ahora tiene en sus manos ha sido elaborado pensando en usted, cuyo objetivo principal es la superación de las pruebas de las oposiciones para la obtención de la plaza que desea.
Esta colección consta de cuatro volúmenes que contienen el temario y el libro de test. Para la elaboración del contenido se han considerado no solo los temas que obligatoriamente todo Fisioterapeuta debe conocer, sino que también se han tenido en cuenta las cuestiones abordadas en las pruebas. Los treinta años de experiencia de Editorial MAD en materia de oposiciones nos permiten ofrecerle los mejores materiales de estudio, aunados ahora a los recursos que ofrecen las nuevas tecnologías de tal forma que el aprendizaje le resulte más ameno y más asequible además de didáctico.
Nuestro objetivo es que usted supere las pruebas con las mejores calificaciones. De ahí nuestra preocupación en proporcionarle todas las herramientas mediante nuevos recursos en beneficio suyo.
Es nuestro deseo que nuestro esfuerzo se vea reflejado en la consecución de sus metas.
No omitimos recordarle que, para consultar sobre las convocatorias y nuestras publicaciones, puede acceder a esta página web:
www.mad.es/serviciosadicionales/
donde encontrará datos de interés y actualidad para su preparación (ver página final del libro).
Índice
Tema 27. Fisioterapia en reumatología. Artropatías inflamatorias y metabólicas:
Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, condrocalcinosis. Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso, esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico... 11
Tema 28. Reumatismos degenerativos. Patologías óseas y de partes blandas más
frecuentes: Alteraciones tendinosas, ligamentosas y capsulares. Osteítis, osteo-malacia, osteonecrosis, enfermedad ósea de Paget, osteoporosis. Valoración, ob-jetivos y tratamiento fisioterápico ... 55
Tema 29. Síndromes dolorosos. Fibromialgia. Síndrome doloroso regional
com-plejo. Escalas de valoración del dolor. Síndrome de dolor miofascial. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico... 103
Tema 30. Fisioterapia en ginecología y obstetricia. Modificaciones morfoestáticas
durante el embarazo. Medidas preventivas y educativas. Técnicas de rehabilita-ción de suelo pélvico. Valorarehabilita-ción, objetivos y tratamiento fisioterápico... 127
Tema 31. Fisioterapia en pediatría. Desarrollo psicomotor del niño sano en las
distintas áreas. Exploración neurológica del lactante. Patologías más frecuentes: Bronquiolitis, síndrome de distrés respiratorio, tortícolis congénita, luxación con-génita de cadera, osteocondritis, artritis crónica juvenil. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico... 161
Tema 32. Afecciones neurológicas pediátricas. Parálisis cerebral infantil, espina
bífida, parálisis braquial obstétrica, afecciones medulares. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico... 229
Tema 33. Fisioterapia en el deporte. Lesiones deportivas. Valoración y objetivos
de fisioterapia, técnicas y métodos de tratamiento fisioterápico en las lesiones más frecuentes... 259
Tema 34. Hidroterapia y balneoterapia. Concepto. Indicaciones y
contraindica-ciones. Principios generales. Efectos fisiológicos y terapéuticos. Técnicas hidro-terápicas: baños, compresas y envolturas, abluciones, procesos hidrocinéticos. Talasoterapia... 299
Tema 35. Termoterapia superficial y profunda. Infrarrojos, onda corta y
microon-da. Efectos, indicaciones y contraindicaciones. Crioterapia: Efectos, indicaciones y contraindicaciones. Métodos de aplicación... 323
Tema 36. Técnicas electroterápicas con corrientes de baja, media y alta
Tema 38. Estiramientos musculares. Componentes del tejido muscular,
cualida-des. Concepto de estiramiento. Efectos terapéuticos, indicaciones, contraindica-ciones. Métodos de aplicación... 415
Tema 39. Cinesiterapia. Concepto. Clasificación. Principios generales.
Indica-ciones contraindicaIndica-ciones. Efectos fisiológicos de la movilización y la inmovili-zación ... 431
Tema 40. Cinesiterapia activa y pasiva. Clasificación. Indicaciones,
contraindica-ciones. Aplicación. Cinesiterapia activa específica: Ejercicios de Codman, Buerger, Frenkel, Chandler... 437
Tema 41. Mecanoterapia y poleoterapia. Concepto. Indicaciones,
contraindica-ciones, utilidades y aplicaciones... 463
Tema 42. Masoterapia. Concepto. Indicaciones, contraindicaciones.
Considera-ciones técnicas y generalidades en la aplicación de masaje. Maniobras funda-mentales en masoterapia: Rozamiento, fricción, presión, amasamiento, vibración, percusión ... 479
Tema 43. Técnicas especiales de masoterapia. Masaje de fricción transversa
pro-funda, drenaje linfático manual, masaje del tejido conectivo. Efectos terapéuticos, fisiológicos. Indicaciones, contraindicaciones. Técnicas de aplicación ... 491
Tema 44. Vendaje funcional. Concepto. Tipos de vendaje. Material necesario.
In-dicaciones y contrainIn-dicaciones. Técnicas de aplicación. ... 503
Tema 45. Método Bobath. Método Vojta. Técnica Perfetti. Fundamentos
neuroló-gicos y principios terapéuticos. Técnicas de tratamiento... 513
Tema 46. Facilitación neuromuscular propioceptiva. Mecanismos
neurofisiológi-cos de la facilitación, principios básineurofisiológi-cos. Técnicas de tratamiento... 529
Tema 47. Biofeedback. Generalidades y fundamentos. Relación entre
fisiotera-pia y biofeedback. Metodología de aplicación. Indicaciones y contraindicaciones. Técnicas de relajación: Jacobson, Schultz. Indicaciones y beneficios... 539
Fisioterapia en reumatología.
Artropatías inflamatorias y
metabólicas: Artritis reumatoide,
espondilitis anquilosante,
condrocalcinosis. Enfermedades
del colágeno: Lupus eritematoso,
esclerodermia, polimiositis,
dermatomiositis. Valoración,
objetivos y tratamiento fisioterápico
1.
Artropatías infl amatorias
2.
Artropatías metabólicas
3.
Periartritis escapulohumeral
4.
Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso, esclerodermia, polimiositis,
dermatomiositis. Valoración, objetivos y tratamiento fi sioterápico
27
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1. Artropatías inflamatorias
1.1. Artritis reumatoide
1.1.1. Introducción
La artritis reumatoidea es una enfermedad sistémica que afecta preferentemente a las ar-ticulaciones, produciendo una inflamación sinovial crónica que puede dar lugar a la destrucción articular, y a otros tejidos extraarticulares que tienen en común su origen conjuntivo. Cuando las manifestaciones extraarticulares son extensas o predominantes se puede hablar de enfermedad reumatoidea.
De etiología desconocida, afecta, sobre todo, a la población femenina entre los 35-55 años. Evoluciona progresivamente hacia una extensión general y simétrica.
Se afectan de manera preferente las membranas sinoviales de articulaciones diartrodiales y vai-nas tendinosas, que se inflaman e hipertrofian (sinovitis). Durante este periodo inflamatorio agudo las manifestaciones articulares son dolor, tumefacción y rigidez, más acentuada por la mañana, con una importante impotencia funcional.
La rigidez dolorosa matutina constituye el síntoma más característico de enfermedad inflama-toria y el tiempo que persiste es uno de los mejores indicadores de la actividad del proceso. Este síntoma está relacionado con el edema local de la cápsula articular y otras estructuras ligamentosas que se produce durante el descanso nocturno por la trasudación fisiológica de líquido sinovial, con la consiguiente tumefacción y distensión de los tejidos.
La sinovitis puede afectar al cartílago articular y al hueso subcondral, erosionando y destru-yendo las superficies articulares y las partes blandas periarticulares. La evolución de esta sinovitis crónica puede seguir dos caminos, uno hacia la inestabilidad y la luxación articular y el otro hacia la rigidez y la anquilosis.
Las deformidades articulares constituyen un signo patognomónico de esta enfermedad, aun-que no son signos indicativos de inflamación activa. Son consecuencia de la destrucción del cartí-lago y del hueso, de la hiperlaxitud o retracción de las formaciones capsuloligamentosas, de altera-ciones tendinosas y de contractura y atrofia muscular.
El comienzo de la enfermedad puede ser monoarticular, aunque lo más frecuente es que el patrón de afectación articular sea poliarticular, añadiéndose de forma paulatina nuevas articulacio-nes afectadas sin que mejoren las previamente inflamadas. Las articulacioarticulacio-nes que al principio son afectadas con mayor frecuencia son: metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y metatarso-falángicas; Siguen en orden decreciente muñecas, rodillas, tobillos, tarso, codo, caderas, hombros, región cervical y articulaciones temporomandibulares. Cuando la afectación articular es poliarticu-lar, ésta adopta una distribución simétrica característica.
El inicio suele ser brusco con mal estado general e incluso fiebre y suele remitir sin dejar secue-las. Brotes sucesivos pueden cursar con remisión total o bien dejando lesiones graves e irreversibles con distintos grados de incapacidad funcional.
Más raro es el inicio en forma de artritis episódicas de corta duración con periodos de remisión completa denominado reumatismo palindrómico.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
La artritis reumatoide con afectación sistémica se denomina enfermedad reumatoidea y pre-senta como manifestaciones extraarticulares más frecuentes las siguientes:
– Nódulos reumatoideos subcutáneos, localizados en las prominencias óseas y en zonas so-metidas a presión (olécranon, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas, pie...). – Vasculitis, que en los casos más graves puede evolucionar hacia la necrosis.
Clínicamente, la vasculitis, se manifestará con:
1. Lesiones cutáneas como vasculitis digital, úlceras en las piernas, erupciones generalizadas o gangrena.
2. Neuropatías periféricas, normalmente polineuritis sensitivas de localización distal. 3. Lesiones viscerales: pericarditis, pleuritis, vasculitis...
– Manifestaciones pulmonares diversas como fibrosis, pleuritis, nódulos parenquimato-sos u obstrucción de pequeñas vías.
– Afectación renal: glomerulonefritis, nefritis, amiloidosis o vasculitis. Todas ellas pueden conducir a una insuficiencia renal progresiva e irreversible.
Será frecuente encontrar también atrofias musculares y anemia durante la fase inflamatoria de la enfermedad.
1.1.2. Valoración del paciente
Debido a la complejidad y la extensión tan variable de la enfermedad, la exploración deberá ser exhaustiva y deberá incluir todas las articulaciones:
– Valoración de la amplitud articular.
– Valoración del estado de la musculatura: se examinará la potencia muscular y se buscará la posible existencia de contracturas antiálgicas o por sobrecarga.
– Estado de la piel. Se examinará visualmente buscando posibles atrofias, úlceras cutáneas, vasculitis y nódulos reumatoideos.
– Descripción de las deformidades.
– Valoración de la actividad inflamatoria articular, por medio de distintos índices. Uno de los más utilizados es el índice de Ritchie, que se obtiene de la siguiente manera:
1. Se desencadena el dolor mediante la presión en la interlínea articular de las siguientes articulaciones: temporomandibular, esternoclavicular, acromioclavicular, hombros, co-dos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas.
2. Se valora el dolor a la movilidad pasiva en las siguientes articulaciones: columna cervi-cal, caderas, subastragalinas y mediotarsianas.
3. La respuesta a estas maniobras se evalúa según la intensidad del dolor: 0, sin dolor; 1, dolor, 2 ,dolor y gesto, 3, dolor y retirada. La puntuación máxima es de 78.
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1.1.3. Tratamiento de Fisioterapia
Debido a la variedad de manifestaciones y secuelas locales y generales, el tratamiento deberá adaptarse específicamente a cada situación y a cada paciente, en función de los datos obtenidos de la valoración fisioterápica.
Por el estado general tan precario que suelen presentar estos pacientes y la facilidad con que se inflaman las articulaciones dañadas, las sesiones de tratamiento serán de corta duración, entre-cortadas por periodos de reposo, y la fisioterapia deberá ser suave, muy progresiva y siempre por debajo del umbral del dolor. Se evitarán las maniobras bruscas, las presiones fuertes y el empleo de técnicas que podrían resultar desestabilizadoras, como la terapia manual o las grandes diagonales de Kabat, por el riesgo de provocar luxaciones articulares o tendinosas.
En el enfermo con artritis reumatoide debe hacerse hincapié en el mantenimiento de la funcio-nalidad de las articulaciones: más vale una articulación ligeramente rígida pero funcional que una articulación libre pero muy dolorosa y, por tanto, afuncional.
1. Periodo inflamatorio agudo
En esta fase, junto al dolor y la tumefacción articular, existirá una mayor duración de la rigidez matutina y una marcada sensación de agotamiento. Los objetivos del tratamiento fisioterápico serán disminuir el dolor y la inflamación, mantener la función respiratoria, la movilidad articular y evitar las posiciones viciosas y la pérdida de la fuerza muscular.
Reposo en cama en una postura funcional mantenida con ayuda de almohadillas y sacos de arena para evitar la instauración de
deformidades. En las extremidades supe-riores los hombros se mantienen en ligera abducción, los codos en ligera flexión, las muñecas a unos grados de flexión dorsal, los
dedos en semiflexión y el pulgar en oposi-ción con los demás dedos; es importante mantener la alineación de los dedos evitando
la tendencia habitual hacia la desviación cubital. En las extremidades inferiores
man-tenemos las caderas en ligera flexión y los tobillos en posición neutra
El tratamiento general consistirá en:
– Reposo absoluto en decúbito, durante 1 ó 2 semanas, en una postura funcional que evite la instauración de deformidades. En caso de inflamación persistente de muñeca y mano se podrán colocar ortesis de reposo.
– Ejercicios de ventilación torácica y abdominal.
– Crioterapia. Por su efecto antálgico y antiinflamatorio contribuye a mejorar el arco arti-cular y puede utilizarse previo a la realización de movilizaciones o ejercicios. Las técni-cas más usuales son la aplicación de Cold-pack durante 20 ó 30 minutos para las áreas
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grandes y el masaje con hielo durante 5 ó 7 minutos en articulaciones pequeñas. La aplicación de crioterapia estará contraindicada en trastornos sensitivos, arteriopatías o cardiopatías isquémicas, alergias al frío o crioglobulinemia.
– Electroterapia antálgica.
– Masaje descontracturante de las grandes masas musculares próximas a las articulacio-nes afectadas.
– Contracciones isométricas si no producen dolor, para mantener el tono muscular.
2. Periodo subagudo:
Se realizarán ejercicios, alternados con las fases de reposo que irán disminuyendo progresi-vamente su duración:
– Movilizaciones pasivas suaves de todas las articulaciones, para mantener la movilidad articular.
– Movilizaciones activas sin resistencia. – Ejercicios en agua caliente.
– Para luchar contra el dolor y las contracturas: * Electroterapia antálgica.
* Termoterapia suave y preferentemente superficial (infrarrojos, parafina, parafango). * Colocación de aparatos de descanso para las diferentes articulaciones.
3. Periodos de remisión o periodos intercrisis:
Los principales objetivos en esta fase son la prevención de las deformidades, el manteni-miento o la recuperación de la movilidad y la estabilidad articular, el mantenimanteni-miento del trofismo muscular y la rehabilitación funcional del paciente.
A las medidas utilizadas en la fase anterior pueden añadirse específicamente éstas: – Movilizaciones pasivas y ejercicios activos libres o asistidos de todas las articulaciones. – Intensificación del trabajo muscular en aquellos músculos en los que existe déficit,
me-diante ejercicios isométricos e isotónicos con poca resistencia.
– Hidroterapia. Gran importancia en la fase crónica: disminuye la rigidez matutina, relaja, mejora el cuadro doloroso y favorece la realización de ejercicios y el aumento de la movilidad. Puede utilizarse en cualquiera de sus formas: baños generales o parciales, chorros, duchas, envolturas...
– Aprendizaje de normas de higiene y economía articular. Es muy importante que el pa-ciente aprenda cuáles son los movimientos nocivos para cada articulación, para evitar-los y no contribuir al deterioro progresivo de las mismas.
Se enseñarán una serie de normas a seguir para realizar las actividades de la vida diaria o las laborales, si el estado de la enfermedad lo permite, con la menor sobrecarga arti-cular posible. Por ejemplo:
* Distribuir las tareas en periodos cortos con intervalos de reposo, y realizarlas siem-pre que sea posible sentado y no de pie.
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* Utilizar todas las ayudas que se puedan encontrar en el mercado para las tareas domésticas (lavadoras, exprimidoras, etc.) y evitar todos los movimientos que so-brecargan las articulaciones afectas como abrir latas de conserva con un abridor normal, abrir botellas manualmente, utilizar pinzas de tender la ropa convencio-nales...
* No transportar pesos y utilizar carritos.
* Evitar las caminatas largas y utilizar ayudas deambulatorias cuando la marcha sea deficiente. Frecuentemente la afectación de muñeca y mano obligará a utilizar bas-tones con apoyo de antebrazo.
* Control del peso corporal. * No subir ni bajar escaleras, etc.
El uso de la poleoterapia en la artritis reumatoide está contraindicado.
El tratamiento fisioterápico descrito hasta aquí es el general de la artritis reumatoide y éste deberá adaptarse a las particularidades de cada articulación, que se detallarán en apartados posteriores, a las lesiones más frecuentes en cada una de ellas, así como a las diversas intervenciones quirúrgicas que se hayan tenido que llevar a cabo.
1.1.4. Tratamiento quirúrgico
Las intervenciones quirúrgicas pueden ser preventivas (sinovectomías precoces), reparadoras (osteotomías de alineación, suturas tendinosas) o paliativas (artrodesis, artroplastias simples o con prótesis).
1.1.4.1. Tratamiento fisioterápico preoperatorio
– Ejercicios de mantenimiento de la movilidad articular y muscular. – Ejercicios funcionales.
– Hidroterapia.
1.1.4.2. Tratamiento fisioterápico postoperatorio
Será específico de la intervención practicada. Como orientación general se realizará: – Tratamiento postural y masaje circulatorio para reducir el edema.
– Recuperación de la movilidad articular y muscular mediante movilizaciones pasivas preco-ces muy suaves y ejercicios activos sin resistencia buscando, sobre todo, la funcionalidad. – Solicitaciones musculares muy progresivas.
– Movilización de las articulaciones adyacentes. – Masaje de despegamiento de las cicatrices.
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1.1.5. La mano reumatoide
Las pequeñas articulaciones de la mano, al igual que las del pie, son las articulaciones de afec-tación más frecuente en la artritis reumatoide (80% de los casos).
Dentro del proceso inflamatorio en la mano reumática se considera la muñeca y la mano como una unidad funcional.
En las fases iniciales se apreciará tumefacción correspondiente a las sinovitis articulares o a las tendovaginitis, que podrá acompañarse de edema. Conforme el proceso inflamatorio vaya avan-zando aparecerán lesiones destructivas y deformidades, complejas y asociadas en formas variables. Las deformidades más frecuentes son:
1. En la muñeca, luxación dorsal de la cabeza del cúbito con desviación radial del carpo que evolucionará hacia una anquilosis en ligera flexión.
2. Desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas («golpe de viento cubital» o «des-viación en ráfaga cubital») por luxación articular y tendinosa de los extensores de los dedos. 3. En los dedos tendremos, según el tipo de alteración, distintas deformidades:
– Dedos en cuello de cisne. Flexión de metacarpofalángicas, extensión de
interfalán-gicas proximales y flexión de interfaláninterfalán-gicas distales. En una fase avanzada, las adhe-rencias de los tendones extensores impedirán la flexión completa de los dedos y, por tanto, la posibilidad de cerrar la mano activa y pasivamente, representando un déficit funcional importante.
– Dedo en ojal o Boutonnière. Deformación en flexión de interfalángica proximal y
ex-tensión de interfalángica distal. Tiene su origen en la sinovitis de la articulación interfa-lángica proximal y en la distensión de la banda central del aparato extensor, que causa-rá la pérdida de la extensión activa. En una fase más avanzada las bandeletas laterales del aparato extensor se desplazarán lateralmente, dejando entre ellas la articulación interfalángica proximal y ocasionando una hiperextensión de la interfalángica distal, como si se tratara de un botón a través del ojal. No es tan invalidante como la de cuello de cisne y permite la casi totalidad de las pinzas y presas de la mano.
Deformidad en boutonnière
– Dedo en martillo. Deformación en flexión aislada de la interfalángica distal, con pérdida
de la extensión activa de los dedos. Es la menos frecuente y la que conlleva el menor déficit funcional. Se debe a la rotura de la lengüeta de inserción distal del tendón extensor, fragili-zado por una sinovitis de la articulación interfalángica distal.
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4. En el pulgar:
– Pulgar en «z». Es la más frecuente. Asocia una deformación en flexión de la
metacar-pofalángica con extensión de la interfalángica. Tiene su origen en una sinovitis de la metacarpofalángica con afectación de los tendones extensores de forma que los ten-dones flexores causarán una flexión fija de la metacarpofalángica con subluxación de la misma.
– Pulgar adductus. Por sinovitis de la articulación trapeciometacarpiana. El primer
meta-carpiano se colocará en flexión y aducción por contractura de la musculatura intrínseca, con disminución del primer espacio interdigital.
1.1.5.1 Reeducación de la mano reumatoidea
La reeducación estará indicada en todos los estadios, pero deberá estar adaptada al estado inflamatorio y al grado de destrucción articular. Debe interrumpirse momentáneamente en los ac-cesos severos y debe ser particularmente prudente cuando exista una sinovitis de los flexores y, sobre todo, de los extensores por el riesgo de producir roturas tendinosas.
Los objetivos del tratamiento fisioterápico así como las técnicas empleadas son los generales de la artritis reumatoide pero con ciertas particularidades:
– El tratamiento debe estar orientado muy especialmente hacia la funcionalidad.
– Las movilizaciones pasivas a nivel de las manos irán en el sentido inverso a las deformida-des, insistiendo en la abertura del primer espacio interdigital.
– La solicitación muscular debe limitarse a un trabajo isométrico en el recorrido articular fun-cional con oposición manual que module la resistencia en función de las reacciones del paciente (la mecanoterapia estará contraindicada). Serán de intensidad baja durante los accesos inflamatorios y algo más intensas fuera de ellos.
– El fortalecimiento estará contraindicado durante los grandes accesos y siempre a nivel de los músculos cuyos tendones están fragilizados por grandes sinovitis.
– Ejercicios activos de tonificación analítica de los extensores de los dedos y ejercicios de realización de distintos tipos de prensión.
– Ejercicios de conjunto de la extremidad superior con el objetivo de mantener o mejorar la función.
– Debe incluir como parte muy importante del tratamiento la educación gestual del paciente mediante consejos de economía articular y el conocimiento de las ayudas técnicas disponi-bles en el mercado así como la utilización amplia de ortesis de la mano.
1.1.5.2. Utilización de ortesis
Tienen un papel muy importante en la lucha contra el dolor y la inflamación, también para asis-tir las funciones deficientes pero, sobre todo, para prevenir o corregir deformidades. Las ortesis de la mano son muy variadas y se utilizan con una finalidad preventiva, curativa, si las deformidades son reductibles, o paliativa.
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Los tipos de ortesis más utilizados son:
– Ortesis de reposo. Estas ortesis estáticas inmovilizan las articulaciones de la muñeca y de la
mano en posición de protección articular y pretenden reducir la inflamación y prevenir las de-formidades. Se extiende desde la mitad inferior del antebrazo al extremo de los dedos. La mu-ñeca se coloca en ligera extensión (20º) y los dedos en ligera flexión. El pulgar se mantiene par-cialmente en oposición y en abducción para evitar la retracción del primer espacio interdigital.
– Ortesis de función, que pueden ser estáticas o dinámicas. Se llevan durante la realización
de las actividades de la vida diaria para disminuir los requerimientos articulares, mejorar la función, prevenir o corregir una deformidad reducible o bien paliar una deficiencia. Su uti-lización está justificada desde el momento en que se esboce una deformidad en la muñeca o en una cadena digital.
– Ortesis postoperatorias. Son ortesis dinámicas que permiten una reanudación rápida y
progresiva de la actividad muscular, una reeducación activa y posiciones.
1.1.5.3. Aprendizaje de economía articular
La economía articular no significa en ningún caso el reposo, que favorece la rigidez y la amiotro-fia, sino que se trata del aprendizaje de una gestualidad apropiada y de la utilización juiciosa de las ayudas técnicas que permiten la asistencia en las actividades de la vida diaria (aseo, vestido, cocina y otras actividades domésticas, desplazamientos, actividad profesional y ocio). Se trata de una higiene de vida que permite reducir, tanto como sea posible, los requerimientos articulares nefastos con el fin de prevenir deformidades, facilitar movimientos que se han vuelto dolorosos y hacer posibles actos que se han vuelto imposibles encontrando compensaciones.
Más en concreto el paciente debe aprender a modificar las prensiones, evitando aquellas que son más nefastas para las articulaciones:
– La prensión de los objetos pequeños es difícil cuando las articulaciones de los dedos están rígidas. Además, se solicitan los músculos flexores de los dedos cuya contracción mantiene la subluxación palmar de las primeras falanges. La manipulación de objetos mayores facili-ta, pues, la prensión y reduce el trabajo de los flexores.
– Las prensiones terminolaterales (prensión de una llave, por ejemplo) son perjudiciales, ya que tienden a cerrar el primer espacio interdigital y las presiones aplicadas sobre el borde radial del índice favorecen la desviación cubital de los dedos.
Movimientos como por ejemplo coger una taza por el asa favorecen la desviación de los
dedos en ráfaga cubital
Pinza subterminolateral, en la que la base palmar de la falange del pulgar se apoya en la cara externa de la segunda falange del índice. Los pacientes
reumáticos se ven obligados a utilizarla cuando pierden la terminal y la subternimal; sin embargo, favorece la aparición de la deformidad en ráfaga
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– Las prensiones de fuerza, por ejemplo: desenroscar una tapa, son muy negativas. – Las prensiones axiales sobre el pulgar (p. ej. pulsar un botón) favorecen sus deformidades.
La acción de pulsar un botón con el pulgar potencia la hipe-rextensión de la articulación
interfalángica
– Las prensiones en «crochet» (p. ej. sujetar una cacerola por su mango) aumentan las solici-taciones de los tendones flexores a veces muy fragilizados.
Se deberá instar al paciente a adoptar una posición de reposo con el antebrazo en supinación, ya que el peso de la mano provoca una extensión pasiva de la muñeca, posición mucho mejor des-de un punto des-de vista funcional que la posición espontánea des-de reposo des-de las manos en semiflexión e inclinación cubital.
Se instará también al paciente a utilizar todas las ayudas técnicas que existan en el mercado y que permiten reducir los requerimientos nefastos, algunas muy sencillas como tubos para aumen-tar el grosor de los mangos de los cubiertos o de los cepillos de dientes, cierre adhesivo de la ropa, abridores de tarros, etc.
1.1.6. Codo reumatoide
La lesión del codo, raramente inaugural, es frecuente (se presenta en el 50% de los casos) y normalmente es bilateral. Comienza con una sinovitis articular y se acompañará de una limitación del movimiento de extensión. En una fase avanzada de destrucción articular, junto al dolor, apare-cerá una rigidez importante en semiextensión y semipronación. Esta lesión causa gran impotencia funcional cuando se asocia a las lesiones de mano y hombro.
A veces, se produce la compresión del nervio cubital a su paso por el canal epitrocleo-olecrania-no, ocasionando parestesias del territorio correspondiente.
Son frecuentes los nódulos subcutáneos debajo del olécranon.
Tratamiento fisioterápico
Sus objetivos son disminuir el dolor y la inflamación y mantener la funcionalidad: 1.º Para la disminución del dolor y la inflamación:
– Termoterapia por conducción (parafina, calor local). – Electroterapia antálgica.
– Vendaje de contención u ortesis de reposo con el codo en flexión de 90º en caso de in-flamación importante. Deberá alternarse con frecuencia la posición (flexión-extensión). 2.º Para mantener la funcionalidad:
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– Ejercicios globales y funcionales: por ejemplo mano-cadera, mano-nuca, mano-espal-da, etc.
– Tonificación muscular mediante contracciones estáticas en recorrido interno.
1.1.7. Hombro reumatoide
Tiene una incidencia de afectación muy elevada, alrededor del 80%. El proceso inflamatorio suele afectar, además de la articulación escapulohumeral, a las articulaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular, lo que incrementa el dolor y la incapacidad funcional. En una fase avanzada de destrucción articular, la articulación se tornará rígida en abducción y rotación externa.
Tratamiento fisioterápico
Se seguirán las pautas generales de la artritis reumatoide, con medidas para reducir el dolor y la inflamación en el periodo inflamatorio así como medidas para mantener la movilidad articular y la máxima funcionalidad.
Durante el periodo inflamatorio se requerirá el reposo de la articulación en posición funcional: cuando el paciente esté en cama, con ayuda de almohadas, se colocará el brazo en ligera abduc-ción y flexión de codo; se pondrá el brazo en un cabestrillo cuando esté de pie.
En una fase avanzada, será muy recomendable un masaje de amasamiento de la musculatura periarticular para paliar la contractura en adducción: pectoral mayor, dorsal ancho y trapecios. El hombro no se masajeará.
1.1.8. La cadera reumatoide
Incidencia de afectación alta: 60%. Evoluciona rápidamente hacia una coxopatía destructiva e invalidante, incluso puede llevar a la destrucción completa de la epífisis femoral y hacer necesaria la intervención quirúrgica y la colocación de una prótesis.
Durante el periodo inflamatorio (coxitis) existirá un dolor importante, limitación de la movili-dad (sobre todo las rotaciones y la abducción) e impotencia funcional.
En una fase más avanzada puede disminuir la amplitud articular por una contractura en flexión que puede llevar al bloqueo articular. Existirá también atrofia muscular importante de cuádriceps, psoas y glúteos.
Tratamiento fisioterápico
Es el general de la artritis reumatoide, aunque atendiendo a las características de esta articu-lación y a los problemas que suele presentar. Así pues, un objetivo muy importante será prevenir la deformidad de la cadera en flexión, evitando las retracciones de flexores y adductores. En los periodos de reposo se efectuará tratamiento postural, manteniendo las extremidades inferiores en la máxima extensión posible. En caso de retracciones establecidas pueden utilizarse sacos de arena y almohadas para mantener la cadera en abdución y extensión.
Debido a la profundidad a la que se encuentra la articulación se utilizará la termoterapia de alta frecuencia (microondas, onda corta) a intensidades bajas.
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En la fase avanzada de destrucción articular el único tratamiento efectivo será quirúrgico, nor-malmente realizando una artroplastia de sustitución.
1.1.9. La rodilla reumatoide
La lesión de la rodilla también es muy frecuente (85%) y es a menudo bilateral e inaugural. La rodilla presenta una gran cápsula articular con una membrana sinovial muy activa. Por ello, en la artritis reumatoide existirá en mayor o menor grado derrame articular, lo que conferirá a la rodilla un aspecto globuloso característico, y la destrucción del cartílago articular y del hueso sub-condral será muy importante.
En el periodo inflamatorio existirá dolor, tumefacción acompañada de derrame y atrofia de cuádriceps. Además, los isquiotibiales y el tríceps sural tienden a retraerse adoptando la rodilla una actitud en flexo.
En una fase avanzada de destrucción articular se instaurará una deformidad en flexo irreducti-ble, acompañada normalmente de valgo, y una inestabilidad lateral importante que causará alte-raciones de la marcha.
Tratamiento fisioterápico
Seguirá el general de la artritis reumatoide. Hará hincapié en la tonificación del cuádriceps y en la prevención del flexo mediante estiramientos suaves y la aplicación de férulas posteriores de extensión y estabilización.
De persistir la inflamación, la rigidez o las destrucciones articulares importantes deberá recu-rrirse a la cirugía: sinovectomía en las primeras fases de evolución y diversas artroplastias cuando la destrucción articular es muy importante.
1.1.10. El tobillo y el pie reumático
Incidencia de afectación muy alta (90%). Al igual que en la mano, la afectación articular y de partes blandas será múltiple. Las inflamaciones y las consecuentes deformidades ocasionarán gran-des dificultagran-des a la marcha y para encontrar un calzado adecuado. La impotencia funcional suele ser muy importante y de difícil solución, tanto a través de medios conservadores como quirúrgicos.
Aunque las pequeñas articulaciones y el conjunto de vainas tendinosas y bolsas serosas pue-den afectarse de forma aislada, es frecuente la alteración global de la estructura del pie. Durante el periodo inicial inflamatorio existirá sinovitis con dolor y edema, muy frecuente en el pie al sumarse al proceso inflamatorio las alteraciones de la circulación de retorno. En una fase más avanzada, las destrucciones cartilaginosas y las tendosinovitis, sobre todo del aparato flexor, provocarán distin-tas deformidades y complicaciones:
– Dolor intenso al apoyo, por afectación de las articulaciones tibiotarsianas y subastragalina. – Limitación de la movilidad.
– Talalgia reumática, causada por las tenosinovitis del tendón de Aquiles y del flexor corto plantar, acompañada de bursitis.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
– Deformidad global del pie. Encontramos:
* Tobillo fijo en ángulo recto, por anquilosis de la articulación tibiotarsiana. * Retropié valgo, por afectación de la subastragalina.
* Hundimiento de la bóveda plantar, por las lesiones capsuloligamentosas de las meta-tarsofalángicas.
* Pie cavo anterior, por contractura de los flexores plantares. * Dedos en garra o en ráfaga externa.
* Hallux valgus, por luxación de la metatarsofalángica del primer dedo.
Tratamiento fisioterápico
Los resultados no serán siempre los deseados debido a la dificultad que entraña la arquitectura del pie, que una vez desestabilizada es prácticamente imposible que recupere el equilibrio.
Los objetivos y las técnicas a utilizar serán los generales de la artritis reumatoide: reducir el ede-ma, disminuir el dolor y la inflamación y mantener la movilidad y la funcionalidad del pie.
1.1.11. Articulación temporomandibular
La incidencia de la artritis reumatoide en esta articulación es moderada, alrededor del 25%. Existirá dolor tipo inflamatorio que persiste en reposo pero se acentúa con el movimiento (al masticar y abrir y cerrar la boca). Esto conllevará una limitación de la movilidad con disminución de la apertura bucal.
Tratamiento fisioterápico
Durante la fase inflamatoria se aplicarán ultrasonidos y crioterapia y se recomendará una dieta blanda para favorecer un reposo articular relativo.
Durante la fase de remisión se iniciarán movilizaciones activas: abrir y cerrar la boca y movi-mientos laterales de mandíbula.
La dieta sólida se introducirá progresivamente.
1.1.12. Columna cervical
El proceso inflamatorio se localiza preferentemente en la articulación atlanto-axoidea. Aparece un dolor persistente y dificultad para mover el cuello. En fases más avanzadas puede haber destruc-ción del ligamento transverso del atlas con subluxadestruc-ción anterior de la apófisis odontoides del axis. Mecánicamente producirá una compresión del canal medular durante los movimientos de flexión del cuello.
La inestabilidad moderada se tratará mediante inmovilización, colocando en el cuello un colla-rín cervical o una minerva.
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Durante el periodo de inmovilización sólo se realizarán ejercicios isométricos muy suaves, ma-saje descontracturante y electroterapia antálgica. Una vez que disminuye el dolor y la inflamación y es retirado el collarín se realizarán movilizaciones muy suaves de cuello.
Estarán completamente contraindicadas en estos pacientes, presenten sintomatología o no, las tracciones y manipulaciones vertebrales y los movimientos de circunducción del cuello.
1.2. Artritis
1.2.1. Enfermedad de Still del adulto
Enfermedad de etiología desconocida, similar a la forma sistémica de la artritis crónica juvenil, pero después de los 16 años. Se caracteriza por la asociación de fiebre en agujas, poliartritis, erup-ción cutánea, odinofagia y poliadenia.
Las grandes articulaciones son las que se afectan con mayor frecuencia, con artralgias o artritis persistentes y, en ocasiones, destructivas.
Evoluciona en forma de brotes, separados incluso varios años entre sí. En el transcurso de los años casi todos los pacientes desarrollan anquilosis del carpo y con frecuencia del tarso, de las interfalángicas distales y la columna cervical.
1.2.2. Espondiloartropatías inflamatorias
Las enfermedades que configuran este grupo se caracterizan por compartir ciertas manifesta-ciones clínicas, datos epidemiológicos y una base genética:
– Existe una incidencia elevada a padecer estas patologías entre las personas que poseen el antígeno HLA B27.
– Las manifestaciones clínicas serán las derivadas de la pelviespondilitis, la artritis periférica y los fenómenos entesopáticos.
– Estas enfermedades comparten lesiones en otros tejidos como tracto gastrointestinal, vías urinarias, piel y úvea anterior.
Se diferencian claramente de otros procesos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide, porque el componente inflamatorio característico de las espondiloartropatías consiste básicamente en una sinovitis vascular y sus puntos de localización preferente son las zonas de inserción ósea de tendones, fascias y ligamentos (entesis), tanto de forma periférica como axial. Los fenómenos ente-sopáticos periarticulares podrían condicionar la peculiar evolución en las espondiloartropatías, cual es la tendencia a producir fibrosis, osificación y neoformación ósea, con la consecuente anquilosis, sobre todo de articulaciones sacroiliacas e interapofisarias, por afección de las entesis capsulares.
Las artritis periféricas suelen afectar a grandes articulaciones de forma asimétrica y en gene-ral producen menos destrucciones articulares que las observadas en la artritis reumatoide. Por el contrario, las entesopatías se dan de forma más importante en las espondiloartropatías que en la artritis reumatoide.
Las espondiloartropatías cursan con brotes de menor intensidad que se manifiestan con do-lores entesopáticos, con escasa participación articular y con alguna sintomatología articular.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
La espondilitis anquilosante es considerada como la enfermedad prototipo de las espondiloar-tropatías inflamatorias. Otras afecciones pertenecientes a este grupo son:
– Artritis psoriásica.
– Artritis reactiva o enfermedad de Reiter.
– Artritis en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn – Artritis en la enfermedad de Whipple.
1.2.2.1. Espondilitis Anquilosante
Es un reumatismo inflamatorio crónico que afecta principalmente la pelvis y después el raquis. Al igual que la artritis reumatoide, es progresiva y evoluciona por brotes inflamatorios a los que siguen periodos más o menos largos de remisión.
De origen desconocido, aunque parece existir una predisposición genética: presencia del an-tígeno HLA B27 en el 90% de los afectados. Afecta mayoritariamente al sexo masculino y se sitúa normalmente entre los 20 y 40 años.
La espondilitis anquilosante en una enfermedad inflamatoria de las entesis. Esta inflamación se traduce clínicamente por un acceso doloroso, y su aparición depende en parte de factores mecá-nicos, lo que explica la afección casi constante de la articulación sacroiliaca, entesis solicitada por la mera posición de pie.
La entesitis provocará con el tiempo erosión y osificación, que serán responsables de las defor-midades y anquilosis articulares.
La afectación articular tiene lugar principalmente en la columna en todos sus niveles, en el tórax y en las articulaciones sacroiliacas, resultado de la lesión de las entesis axiales. También pueden afectarse articulaciones periféricas, con una preferencia por la localización proximal an-tes que distal (se afectarán mayormente caderas y hombros y en menor medida rodillas, tobillos y pies) y algunas entesis periféricas siendo el signo clínico más frecuente la talalgia.
Aparte estas manifestaciones articulares, la espondilitis anquilosante puede cursar con diver-sos problemas extraarticulares, aunque de mucha menor gravedad que en la artritis:
– Afección ocular: uveítis o iritis. – Insuficiencia aórtica.
– Síndrome de la cola de caballo.
– Fibrosis pulmonar. Es rara pero grave si se suma al proceso restrictivo consecuencia de la rigidez torácica.
La espondilitis anquilosante evoluciona por accesos que se manifiestan por una acentuación de los dolores y que ocasionarán, sin un tratamiento adecuado, rigideces y deformaciones carac-terísticas: las regiones que se afectan en primer lugar son las articulaciones sacroiliacas y la base del raquis. La rigidez y la anquilosis se instaurarán en estas zonas originando una rectificación de la lordosis fisiológica que, en fases avanzadas, pasará a ser una anquilosis total en cifosis del seg-mento lumbar. En una fase más evolucionada la rigidez puede ascender, llegando incluso al raquis cervical, originando una disminución de la movilidad del raquis a todos los niveles con abolición de las curvaturas fisiológicas: anquilosis en cifosis total irreductible que se compensa, para man-tener un campo visual correcto, con una hiperlordosis cervical y un flexo de caderas y de rodillas. La anquilosis, una vez instaurada, es irreversible.
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La EA avanzada tiene la cabeza y cuello inclinados hacia adelante (a) lo que le limita la extensión del campo visual, para corregirlo y dada la anquilosis de su columna, flexiona ligeramente las rodillas (b)
Clínica:
– Dolor de tipo inflamatorio en las articulaciones afectadas. – Rigidez matutina.
– Disminución de la movilidad del raquis. – Abolición de las curvaturas fisiológicas.
– Radiografía: según la fase de la enfermedad puede apreciarse erosión articular en sacroilia-cas o raquis, aparición de sindesmofitos entre los bordes de dos vértebras o en sacroilia-caso de fusión generalizada de cuerpos vertebrales una imagen característica de esta patología que es la columna «en caña de bambú».
– Rigidez torácica con disminución de la compliancia del tórax que puede ocasionar un sín-drome restrictivo caracterizado por reducción de la capacidad vital y con un volumen resi-dual y una capacidad resiresi-dual normal o aumentada. La ventilación se vuelve esencialmente diafragmática en estos pacientes.
Valoración fisioterápica del paciente con espondilitis
Comprende un examen estático, dinámico y funcional y permitirá adaptar exactamente el tra-tamiento a la situación del enfermo:
– Examen estático
Para valorar las deformaciones raquídeas. Utilizará distintas medidas como la distancia occi-pucio-pared o las flechas en D1 y en L1 (distancia a una plomada en contacto con la espalda a nivel de la cima de la cifosis).
– Examen dinámico
Para valoración de las anquilosis:
* Pruebas de Schober o distancia dedos-maléolos externos para la movilidad lumbar. * Medida de la expansión torácica realizada durante la inspiración máxima y la espiración
forzada a nivel axilar, mamilar y xifoide. En el individuo normal la diferencia es aproxi-madamente de 5 cm.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
* Distancia trago-acromion (para la inclinación lateral), mentón-acromion (para las rota-ciones) y mentón-horquilla esternal (para la flexión).
* Valoración de flexum de caderas y rodillas.
Se añadirán pruebas funcionales respiratorias y valoración del estado de la musculatura para detectar posibles contracturas, retracciones y atrofias.
– Examen funcional:
Permite apreciar la limitación que la anquilosis y la rigidez pueden imponer en la realización de las actividades de la vida cotidiana.
Tratamiento fisioterápico
El objetivo principal es la lucha contra la anquilosis y las deformidades.
En las crisis inflamatorias: será parecido, con algunas variantes, al de la fase inflamatoria de la artritis reumatoide. Básicamente:
– Reposo absoluto en corrección postural, con extensión de caderas, rodillas y hombros. – Crioterapia y electroterapia antálgica y antiinflamatoria.
– Ejercicios respiratorios, de ventilación torácica si la movilidad costal está conservada, o dia-fragmáticos en caso contrario.
– Movilizaciones activo-asistidas muy suaves de extremidades y columna cervical. – Ejercicios isométricos, sobre todo de cuádriceps, glúteos, paravertebrales y abdominales.
1. Periodo de comienzo:
Existen dolores glúteos dorsolumbares con irradiaciones torácicas y una ligera rigidez matutina: – Posiciones nocturnas sobre cama firme para prevenir deformidades:
a) En decúbito prono, con almohada pequeña bajo abdomen y otra debajo de la parte distal del muslo durante 30 minutos antes de dormir o al despertar.
b) En decúbito supino con extensión de caderas y región lumbar y con la columna cervical sin almohada o con una pequeña. Pueden colocarse sacos de arena sobre las rodillas para luchar contra el flexo.
Durante el día, el reposo deberá realizarse en periodos cortos, alternándolos con pequeñas tandas de ejercicios activos.
No está indicada la utilización de ortesis de reposo ni los corsés de corrección porque pue-den favorecer la anquilosis.
– Electroterapia antálgica y antiinflamatoria.
– Termoterapia suave (infrarrojos, parafina, fangos, hot-pack). – Crioterapia en caso de inflamación de rodillas.
– Ejercicios de ventilación torácica y abdominal.
– Ejercicios flexibilizantes de todos los segmentos vertebrales, potenciando las curvaturas fisiológicas y la importancia de los ejercicios de Klapp.
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– Movilizaciones pasivas suaves y ejercicios activos libres de las articulaciones periféricas, so-bre todo, hombro y cadera para prevenir la limitación de la movilidad.
– Estiramientos suaves de pectorales, flexores y aductores de cadera y músculos posteriores de la pierna y en general toda la musculatura que presente acortamiento.
– Tonificación muscular mediante contracciones isométricas e isotónicas suaves, sobre todo de abdominales, paravertebrales, fijadores de los omóplatos, cuádriceps y extensores y ab-ductores de la cadera.
– Actividades deportivas. Se recomiendan aquellos deportes que favorezcan la extensión de tronco, caderas y rodillas y la flexión y abducción de hombro: natación, especialmente estilo espalda, voleibol, tiro con arco, remo, golf, tenis, etc. Se desaconsejarán aquellos de-portes que favorezcan una postura en flexión de tronco, caderas y tobillos así como los que provocan microtraumatismos de repetición a nivel de la columna: ciclismo, esquí, equita-ción, atletismo, etc. Sin embargo, la práctica de cualquier deporte siempre será preferible a la inactividad por el efecto que tiene sobre la rigidez.
– Higiene de vida adecuada:
* Evitar el reposo excesivo en la misma posición, y hacerlo siempre en posturas correctas. Se aconseja la postura de la esfinge, en especial para leer.
* Evitar el frío y la humedad.
* Tomar baños o duchas calientes, sobre todo al levantarse. * Efecto muy beneficioso de la balneoterapia.
* No fumar.
* Evitar almohada alta debajo de la cabeza.
– Será muy importante realizar un programa de fisioterapia a domicilio con un seguimiento del mismo mediante controles periódicos.
2. Fase poco evolucionada con rigidez moderada, normalmente en pelvis y base del raquis.
Se hará tratamiento idéntico a la fase anterior insistiendo en: – Estiramientos de músculos acortados.
– Ejercicios costales respiratorios.
– Ejercicios de potenciación de extensores del raquis y fijadores de la escápula, abdominales, extensores y abductores de cadera y cuádriceps.
3. Fase evolucionada, con rigidez más marcada que puede interesar hasta el raquis cervical.
Tratamiento igual a la fase anterior. Se añadirá:
– Ejercicios respiratorios con trabajo diafragmático, reeducando el diafragma en los diferen-tes decúbitos.
– Corsé de yeso de tipo Swaim durante un periodo corto (no más de 1 mes) para obligar a realizar respiración costal y ayudar a la corrección de la cifosis. Una vez conseguida alguna corrección se sustituye por un corsé de cuero o plástico.
– Hidrocinesiterapia en piscina de agua caliente. – Readaptación funcional socio-profesional.
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4. Fase final. Afección funcional grave con cifosis total (que incluye raquis lumbar) irreductible,
acompañada de flexos de caderas y rodillas y proyección hacia delante del raquis cervical. La marcha es dificultosa.
– Hidrocinesiterapia en piscina para conservar la movilidad restante. – Hidroterapia relajante.
– Ejercicios diafragmáticos. – Reeducación de la marcha. – Electroterapia antálgica.
1.2.2.2. Artritis Reactivas. Síndrome de Reiter
Este nombre indica un mecanismo patogénico por el cual un germen produce un cuadro sis-témico que incluye la inflamación articular, no relacionado directamente con su presencia. Dentro de las espondiloartropatías inflamatorias, este término se utiliza para denominar una enfermedad o síndrome con una clínica similar desencadenada por varios gérmenes y con una frecuencia de asociación al antígeno HLA B27 elevada.
La artritis reactiva así entendida es similar al síndrome de Reiter con la excepción de que en éste, a veces, no es posible descubrir el germen inductor.
La artritis no es infecciosa pues no es posible cultivar el germen en la articulación ni demostrar la existencia de antígenos del mismo.
Síndrome de Reiter
Episodios de artritis periféricas de más de un mes de duración, secundaria a una infección general-mente urogenital, aunque también puede comenzar por una infección gastrointestinal. La enfermedad, de agente causante desconocido, se iniciará con una uretritis inespecífica apareciendo el resto de sín-tomas a las dos o tres semanas. El cuadro clásico lo constituye la aparición simultánea o secuencial de:
– Uretritis inespecífica.
– Conjuntivitis de evolución benigna.
– Artritis. Generalmente se trata de una oligo o poliartitis asimétrica, de comienzo muy súbito y de localización preferente en las articulaciones de la extremidad inferior, que presentarán tumefacción y dolor importantes.
Junto con la afectación periférica se presentarán normalmente una sacroileitis con dolor lum-bar importante que podrá ser autolimitada o evolucionar hacia una espondilitis anquilosante.
Será frecuente también la afectación de las partes blandas periarticulares, en especial las tendi-nitis o las bursitis a nivel del tendón de Aquiles, la fascitis plantar y las tendosinovitis.
Una manifestación clínica bastante característica aunque no patognomónica es el dedo en sal-chicha que es debida a la existencia de artritis en la interfalángica distal y periostitis.
Otros síntomas son inconstantes:
– Lesiones mucocutáneas como queratodermia, úlceras en boca, lengua y úvula, o balanitis circinada en el pene.
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Las alteraciones histopatológicas pueden ser indistinguibles de las de la artritis reumatoide y de las de la psoriasis. También la radiología será parecida a la de la artritis reumatoide y a la de la espondilitis anquilosante, aunque menos aparatosa y no tan destructiva. El signo típico de la pato-logía serán las neoformaciones óseas a partir del periostio.
Tratamiento
Seguirá los mismos criterios indicados para la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante y deberá ir guiado por la sintomatología y la localización de las lesiones.
1.º Fase aguda:
– Reposo absoluto.
– Crioterapia, sobre todo en las articulaciones que presenten gran tumefacción.
– Electroterapia antálgica y antiinflamatoria (corrientes interferenciales, ultrasonidos, onda corta, parafina, etc.).
Para evitar la atrofia muscular y mantener la movilidad, una vez desaparecido el dolor de la fase aguda, se comenzará con:
– Movilizaciones activo-asistidas y pasivas suaves.
Ejercicios isométricos insistiendo especialmente en los músculos de la rodilla (cuádriceps e isquiotibiales).
2.º Fase crónica:
– El protocolo de Fisioterapia será el general de la espondilitis anquilosante, aunque deberá adaptarse a las posibles secuelas inflamatorias: dolores residuales, debilidad muscular, limi-tación de la movilidad articular, talalgias y dolores plantares.
1.2.2.3. Artritis en las Enfermedades Inflamatorias Intestinales Crónicas
Éstas son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Las manifestaciones osteoarticulares a que pueden dar lugar son similares a las de la enfermedad de Reiter. Generalmente los brotes inflamatorios serán paralelos a los brotes de afectación intestinal, remitiendo junto con éstos. La persistencia de la artritis indica actividad de la enfermedad intestinal aunque ésta curse de forma silente, hecho relativamente frecuente.
La afectación articular a que pueden dar lugar puede ser de dos tipos:
1. Artritis periféricas, normalmente asintomáticas y en pequeño número. A diferencia de la artritis reumatoide la afectación se limitará a las partes blandas y una vez haya remitido no dejará secuelas.
2. Afectación axial semejante a la espondilitis anquilosante.
En ambas pueden aparecer mialgias y dolores musculoesqueléticos inespecíficos.
El tratamiento de fisioterapia seguirá los mismos criterios que la artritis reumatoide o que la espondilitis anquilosante, según que la afectación articular sea de uno u otro tipo.
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1.2.2.4. Artritis en la Enfermedad de Whipple
Es una enfermedad rara, de origen infeccioso, que afecta principalmente a varones entre 25 y 50 años y que cursa con diarreas, síntomas constitucionales y con artritis en un 60-90% de los casos. Puede tratarse de una oligo o una poliartritis y aparec,e en muchos casos, antes que las manifestaciones intestinales. La artritis es episódica y puede evolucionar por brotes de duración corta, intercalados por amplios periodos de remisión que no siguen un curso paralelo a la diarrea. Aunque la artritis no suele ser erosiva, en el 3% de los casos tiene una evolución crónica y causa lesiones permanentes.
El antígeno HLA B27 está presente en el 25% de los casos de enfermedad de Whipple con ma-nifestaciones articulares.
1.2.2.5. Artritis Psoriásica
Es una enfermedad bien diferenciada, no la coincidencia de artritis y psoriasis, de etiología des-conocida.
Los signos articulares habitualmente aparecerán con posterioridad a la afectación dermato-lógica, si bien también podrán hacerlo simultáneamente y, de manera más rara, con antelación a ella.
Al igual que la artritis reumatoide, suele cursar con brotes agudos inflamatorios a los que si-guen periodos de remisión; en algunas articulaciones estos brotes serán de gran intensidad y difícil resolución. Es característica, aunque infrecuente (5%), la artritis mutilante: afectación arti-cular muy grave con destrucción de las superficies artiarti-culares acompañada de grandes signos de osteolisis.
El tipo de afectación articular más frecuente será la forma oligoarticular, con distribución asi-métrica y preferencia por las articulaciones distales (interfalángicas de manos y pies), aunque tam-bién puede cursar con espondilitis, semejante a la espondilitis anquilosante, una forma similar a la artritis reumatoide (con la diferencia de que el factor reumatoide es negativo y su pronóstico es más benigno).
Clínica
Dolor articular de tipo inflamatorio que no cederá con el reposo, rigidez matutina, astenia y tumefacción con aumento de la temperatura local y eritema. La movilidad articular estará limitada por el dolor y la inflamación pudiendo evolucionar hacia la rigidez una vez haya remitido el brote inflamatorio.
Puede existir debilidad muscular o atrofia, consecuencia de las inflamaciones repetidas y el reposo.
Las lesiones cutáneas son idénticas a las evidenciadas en la psoriasis no complicada, por ejem-plo: lesiones ungueales con separación subungueal y cambios en la coloración de la uña.
Las lesiones radiológicas son similares a las descritas en el síndrome de Reiter, sobre todo a nivel axial, con la presencia de sindesmofitos que, a diferencia de la espondilitis anquilosante, serán asimétricos y no generalizados.
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Tratamiento
Se seguirán los mismos criterios que en la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante, según que la clínica se corresponda con una u otra artropatía. Sin embargo, la artritis psoriásica podrá presentar una clínica mixta con una espondilitis con marcada afectación articular periférica, especialmente de manos y pies, en cuyo caso el tratamiento constará de ejercicios de columna, terapéutica antiinflamatoria y prevención de deformidades en las articulaciones periféricas.
Como particularidad del tratamiento fisioterápico de la artritis psoriásica destacaremos que: – El reposo general y articular durante las fases inflamatorias necesitará de periodos
prolon-gados de tiempo con utilización de ortesis de reposo en el caso de que las articulaciones de las manos y de los pies estén particularmente afectadas.
– Cuando se aplique termoterapia por conducción (parafina, calor húmedo) se deberá prote-ger la piel si el paciente presenta lesiones cutáneas en la zona.
– Tiene una gran importancia la crenoterapia.
1.3. Fiebre reumática
También llamada reumatismo articular agudo o enfermedad de Bouillaud. La fiebre reu-mática, que afecta sobre todo al niño y al adolescente, es una inflamación aguda sistémica, gene-ralmente precedida por una infección estreptocócica (angina, faringitis) que funciona como factor desencadenante de la enfermedad mediante la instalación de fenómenos autoinmunes.
Las manifestaciones clínicas principales son la poliartritis y la carditis, complicación grave pre-sente en el 50% de los niños y que cursa con lesiones valvulares predestinadas a recaídas. La fiebre es frecuente. Otras manifestaciones como las cutáneas o la corea de Sydenham son infrecuentes, pero características.
La artritis está presente en el 75% de los pacientes con fiebre reumática. Afecta preferente-mente a las grandes articulaciones: rodillas, tobillos, codos y muñecas. La artritis tiene carácter migratorio, en cada articulación se resuelve en menos de 2 semanas y el conjunto de la poliartritis en 4-6 semanas, sin secuelas.
La enfermedad tiene tendencia a las recidivas, en relación siempre con una infección estrep-tocócica previa. Por eso, el tratamiento comprende antibioticoterapia prolongada durante 5 años como prevención y un tratamiento antiinflamatorio. Además de estas medidas, el tratamiento con-sistirá en reposo durante la crisis y luego reiniciación muy progresiva de la actividad normal: el plazo para reiniciar una vida normal es de 6 meses. Durante ese tiempo no se aplicará tratamiento de cinesiterapia y se suspenderá totalmente cualquier actividad física y deportiva.
1.4. Artritis y espondilodiscitis infecciosas
La artritis infecciosa consiste en una reacción inflamatoria de la sinovial con tendencia a la su-puración y a la destrucción articular, secundaria a la colonización de un germen en el seno de la articulación. En la columna vertebral el germen suele anidar en el segmento móvil discovertebral y se afectan ambas plataformas y el disco interpuesto (espondilodiscitis). También es posible la afec-tación de las articulaciones interapofisarias, donde se tratará de una verdadera artritis infecciosa, ya que dichas articulaciones tienen líquido sinovial.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
En la mayoría de los casos la vía de contaminación es la hematógena a partir de un foco pri-mario; menos frecuentes son la inoculación directa y la extensión local a partir de un foco próximo (osteomielitis, infección de partes blandas, etc.).
Aunque cualquier germen puede provocar una infección articular o discovertebral, los que lo hacen con mayor frecuencia son los cocos grampositivos, que representan el 75% de todas las se-ries infecciosas no gonocócicas, y la infección gonocócica.
1.4.1. Artritis
La mayoría de las infecciones bacterianas (cocos grampositivos, bacilos gramnegativos, mico-bacterias) son causa de monoartritis aguda que afecta preferentemente las grandes articulaciones. Éstas están calientes, suelen ser dolorosas y presentan una importante limitación de la movilidad.
La infección gonocócica diseminada origina un cuadro formado por artritis, tendosinovitis, dermati-tis, meningidermati-tis, miopericarditis y sepsis clínica. Afecta preferentemente a adultos jóvenes.
La forma clásica de presentación de la tuberculosis articular es la monoartritis crónica de meses de evolución.
Las infecciones por hongos también suelen causar monoartritis, crónica o aguda (en pacientes inmunodeprimidos).
Tratamiento
Durante los primeros días de la infección, junto a la antibioticoterapia y las punciones eva-cuadoras, se mantendrá la articulación afectada en inmovilización, pudiéndose realizar algunas contracciones musculares estáticas diarias.
En cuanto disminuyen los dolores y se agota la producción sinovial se realizarán movilizaciones activas muy suaves y sin fatiga, sin apoyo para los miembros inferiores para conservar la movilidad articular y cierta tonicidad muscular.
La movilización y la tonificación muscular aumentarán progresivamente sólo después de nor-malizada la velocidad de sedimentación.
1.4.2. Espondilodiscitis
Las espondilodiscitis bacterianas, las más frecuentes, cursan con dolores raquídeos y radicula-res continuos y de intensidad creciente, que se acompañan de una importante rigidez vertebral e incluso de destrucción discovertebral.
La instauración del proceso suele ser rápida aunque también puede ser insidiosa, en ancianos e inmunodeprimidos.
La infección se localiza, por orden de frecuencia, en las regiones lumbar, dorsal y cervical. La espondilodiscitis de origen tuberculoso o mal de Pott ha llegado a ser muy rara en nuestras regiones. Las localizaciones más frecuentes son dorsales y lumbares. Acarrea lesiones destructivas importantes del cuerpo vertebral con trastornos estáticos como cifosis y gibosidad y complica-ciones neurológicas. Evoluciona hacia la consolidación con reconstrucción lenta o bien hacia la pseudoartrosis.
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Tratamiento fisioterápico
Tras el periodo de inmovilización se realizarán ejercicios flexibilizadores y tonificantes de co-lumna vertebral.
En el caso de destrucción importante discovertebral se deberá limitar a la tonificación, sobre todo isométrica, de los extensores y erectores del raquis.
1.5. Otras artropatías
– Polimialgia reumática. También denominada pseudopoliartritis rizomélica. La polimialgia
reumática es un síndrome que se presenta en pacientes de más de 50 años, y se caracteriza por dolor y rigidez de la musculatura proximal de las cinturas escapular y pélvica, que dura más de un mes y se acompaña de una alteración importante del estado general.
El síntoma principal es el dolor, de carácter inflamatorio, que empieza tras los periodos de inactividad y muestra exacerbación nocturna. La rigidez matutina es muy intensa, mayor que la de la artritis reumatoide. Los movimientos activos son casi nulos.
Las artritis periféricas se presentan en un 25-30% de los casos y afectan predominantemen-te las rodillas y las metacarpofalángicas. Son transitorias y no dejan secuelas.
– Síndrome de Tietze. Es un proceso doloroso e inflamatorio del cartílago costal y de las
articulaciones costocondroesternales de la pared anterior del tórax.
El dolor se intensifica con los movimientos que repercuten sobre la sincondrosis (tos, estornu-do, postura, etc.) y pueden irradiarse a distancia hacia el cuello, hombro y brazo.
– Artritis postraumática. Originada por un golpe o traumatismo sobre una articulación que
produce un derrame serosanguíneo. Este derrame se reduce con frecuencia a una simple hidroartrosis que puede provocar una verdadera inflamación articular, más o menos cróni-ca, caracterizada, además del derrame residual, por dolores fundamentalmente al iniciar un movimiento, limitación articular y atrofia muscular.
– Síndrome de Sweet. Enfermedad de presentación aguda que asocia fiebre, leucocitosis y
lesiones cutáneas y que se acompaña de artralgias y verdaderas artritis y, en alguna oca-sión, de dolor abdominal.
– Artropatía neuropática. Es una alteración degenerativa crónica y progresiva que aparece
como complicación de una neuropatía que conlleva pérdida de la sensibilidad dolorosa ar-ticular. Se debe, en parte, a los traumatismos y microtraumatismos articulares a los que está expuesta una articulación que ha perdido la sensibilidad propioceptiva, junto a la anestesia causada por la lesión nerviosa. También influye la alteración del trofismo motivada por la alteración del sistema neurovegetativo. Las principales causas son la tabes dorsal, la sirin-gomielia y la diabetes.
Las lesiones se asemejan a las de una artrosis muy destructiva pero que tienen como rasgo distintivo la exuberancia de los osteofitos por un lado y la presencia de osteolisis por otro. Las alteraciones suelen iniciarse en una sola articulación grande (rodilla, cadera, hombro...) o en el grupo de pequeñas articulaciones (tarso, metatarso).
