Estudio y valoración del dolor Escalas de dolor

El estudio científico del dolor y su posible tratamiento requieren de la cuantificación del mismo en sus dimensiones sensorial, afectiva y evaluativa. Un hecho muy importante es conocer si se trata de un dolor agudo o crónico, puesto que en el segundo los aspectos afectivos, conductuales y cog- nitivos adquieren una mayor relevancia. La información necesaria para cualquier estudio del dolor puede recogerse como mínimo a partir de cuatro fuentes distintas:

– La impresión subjetiva del paciente en las tres dimensiones citadas anteriormente. – La valoración de las características psicopatológicas, de actitud y personalidad de cada in-

dividuo.

– La evaluación de la conducta del paciente y de su entorno con relación al dolor. – Las respuestas fisiológicas.

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Ante un paciente con dolor crónico es esencial elaborar una Historia Clínica exhaustiva, realizar una exploración física completa (estudio neurológico y del aparato locomotor con pruebas funcio- nales, activas, pasivas…), determinar su estado psíquico y evaluar el dolor de forma específica. La historia clínica debe recoger antecedentes personales, familiares, laborales, culturales y residen- ciales. Además es importante conocer variables generales como el tipo de dolor, su localización, irradiación, historia evolutiva, factores que influyen sobre aquel de forma positiva o adversa, carac- terísticas de éste, etc.

Al ser el dolor una experiencia subjetiva su evaluación resulta bastante difícil. Los procedimien- tos utilizados para la medición del dolor son múltiples, la mayoría de ellos son métodos más o me- nos subjetivos que incluyen la práctica totalidad de las técnicas de evaluación psicológica disponi- bles, indicadoras del estado psíquico del paciente. Pero todos ellos deben cumplir con una serie de condiciones fundamentales para ser considerados científicamente adecuados: validez, fiabilidad y

simplicidad.

Dichas pruebas nos permiten:

– Valorar la importancia que atribuye el paciente a su dolor.

– Comparar entre pacientes con dolores parecidos basándose en la experiencia. – Contrastar informaciones procedentes de fuentes y metodologías distintas. – Efectuar hipótesis diagnósticas y establecer estrategias de tratamiento. – Estimar la respuesta al tratamiento.

Tres son las modalidades en las que se pueden clasificar la mayoría de los instrumentos que permiten evaluar el dolor:

– Métodos verbales.

– Evaluación conductual: técnicas de observación. – Medición fisiológica del dolor.

1.4.1. Métodos verbales

Quedan incluidos aquí todos los sistemas evaluativos basados en la información verbal aporta- da por el propio sujeto. Las diferentes técnicas empleadas difieren en su grado de estructuración:

1.4.1.1. La entrevista clínica

La entrevista clínica constituye un apartado insustituible en cualquier proceso de evaluación, si bien ha de ser siempre completado con otros procedimientos. Es el método verbal con menor nivel de estructuración que habitualmente se utiliza. La entrevista clínica es el primer contacto que tiene el profesional con el paciente, donde el principal problema que surge es la dificultad de comunicación debido a las diferentes formas que tienen de vivir y percibir el dolor cada individuo. Otras dificultades que posiblemente estén presentes sean la hostilidad y la depresión relacionadas con el sufrimiento mantenido que aqueja a estos pacientes. La entrevista permite recoger datos básicos del paciente, prestar atención y anotar aspectos relacionados con la comunicación no ver- bal, datos considerados de interés, como el consumo de alcohol y fármacos y conocer rasgos de su personalidad.

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1.4.1.2. Los autoinformes

Son procedimientos evaluativos con un alto nivel de estructuración, tanto en las preguntas como en las respuestas, lo que permite cuantificar de forma bastante objetiva las impresiones subjetivas obtenidas del individuo. Los tipos de autoinformes más relevantes para el estudio del dolor son:

– Las escalas cuantitativas o de intensidad. – Los tests estandarizados para la medida del dolor.

– Los tests estandarizados de personalidad y de psicopatología.

Las escalas cuantitativas o de intensidad son técnicas sencillas, fáciles de aplicar y de fiabi- lidad aceptable, que recogen del paciente una valoración global de su dolor. Su inconveniente es que no tienen en cuenta las diferentes dimensiones del dolor y por ello deben asociarse a otros procedimientos de evaluación. Las escalas cuantitativas engloban:

– La escala análoga visual, que utiliza una línea de 10 cm. cuyos extremos están señalizados con las palabras «ausencia de dolor» y «máximo dolor que se pueda imaginar». El paciente debe marcar el punto que corresponde a la intensidad de su dolor. Es eficaz cuando se quiere comparar el dolor existente en varias fases de la enfermedad de un paciente. – La escala numérica, donde el enfermo puntúa su dolor en una escala de 0 a 10 o de 0 a 100. Es un

método más subjetivo que el anterior, donde la numeración influye en la respuesta del paciente. – La escala verbal simple es un método muy dependiente del lenguaje, donde el paciente

selecciona el adjetivo o el adverbio, previamente asignado a un nivel determinado de dolor, que más se ajusta a las características de su dolor.

Las escalas estandarizadas para la medida del dolor han sido elaboradas de manera especí-

fica para evaluar los distintos aspectos relacionados con el dolor. En este grupo podemos distinguir: – El Mc Gill Pain Questionaire o MPQ (Melzack, 1975) es quizás el método estandarizado más

difundido. Intenta medir el dolor en sus vertientes sensorial (localización, temporalidad, propiedades térmicas…), afectiva (aspecto emocional, miedo…) y evaluativo (intensidad). Este test está basado en el lenguaje del dolor, por lo que antes de usarlo debe ser norma- lizado en el país donde vaya a aplicarse. En España existe una versión denominada Mc Gill

Pain Questionaire-Spanish Version o MPQ-SV cuyas cualidades psicométricas son buenas.

– La West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory consta de tres secciones. La primera preten- de evaluar la intensidad del dolor, la interferencia con la vida habitual de los pacientes, la insatis- facción con su funcionamiento actual, la necesidad de ayuda de otros individuos, la percepción de control y los estados de humor negativos. La segunda evalúa las percepciones del paciente frente a las respuestas de las personas significativas en su vida y la tercera mide la frecuencia con la que el paciente se implica en cada una de treinta actividades diarias seleccionadas.

Las escalas estandarizadas de personalidad y psicopatológicas se utilizan fundamental-

mente para establecer las actitudes y creencias del paciente sobre el dolor, así como el estado psicopatológico en pacientes con dolor crónico. Estas pruebas agrupan entre otros:

– El Minnesota Multiphasic Personality Inventory o MMPI. – El Inventario de Depresión de Beck.

– El Índice General de Salud. – El Illness Behavior Questionaire.

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Los tres primeros se ocupan del diagnóstico psicopatológico mientras que con el último se pretende evaluar las actitudes y creencias sobre el dolor.

1.4.1.3. Los autorregistros

Son procedimientos con los que se obtiene una declaración muy precisa del paciente acerca de ciertas conductas definidas con anterioridad y las circunstancias en las que se han producido. Al igual que los autoinformes, estos también registran la impresión subjetiva del paciente y tienen un elevado grado de objetividad en la cuantificación.

Dos de las técnicas más frecuentemente utilizadas como autorregistros son:

– El diario del dolor. Al paciente se le pide que anote la intensidad del dolor que percibe en

ciertos momentos del día (por ejemplo, durante el mismo instante en el que realiza el regis- tro) o incluso puede reflejar un promedio de la intensidad del dolor soportado a lo largo del día, sirviéndose para ello de alguna de las escalas cuantitativas que hemos visto antes.

– El patrón de actividad funcional. Se emplea para registrar actividades que realiza el indi-

viduo durante un periodo de tiempo determinado y que se creen relevantes para la evalua- ción del dolor, como por ejemplo el ejercicio físico, las relaciones sociales o ver la televisión.

1.4.2. Evaluación conductual. Técnicas de observación

Constituye uno de los principales instrumentos de evaluación del dolor, puesto que son muchas las conductas que muestran que se está experimentando dolor, como por ejemplo determinadas expresiones faciales y corporales, los quejidos, la disminución de la actividad, las bajas laborales o la administración de analgésicos. La observación de todos estos y muchos otros comportamientos previamente definidos con la mayor objetividad posible puede ser realizada tanto por personas próximas al paciente en su entorno habitual como por personal entrenado, en ambientes más es- tructurados como el hospital o un laboratorio. El evaluador debe registrar tanto la intensidad, du- ración y frecuencia de las diferentes manifestaciones conductuales del paciente como cuáles han sido sus reacciones tras haber observado las del afectado.

1.4.3. Evaluación fisiológica del dolor

Existe un grupo de medidas con las que se pueden cuantificar las respuestas fisiológicas del dolor, aunque éstas siempre deben utilizarse como complemento a las técnicas anteriormente mencionadas. Entre ellas cabría citar:

– El estudio de las respuestas psicofisiológicas del sistema nervioso autónomo, que evalúa el tono o la activación emocional ante el dolor (frecuencia cardíaca, actividad electrodérmica o temperatura corporal).

– Los potenciales evocados.

– La determinación de péptidos opioides endógenos. – El estudio de los patrones electromiográficos. – La neurografía percutánea.

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