Objetivos y tratamiento del dolor crónico

Tras la exploración, el estudio y la evaluación realizada al paciente con dolor crónico se puede establecer la estrategia terapéutica considerada más adecuada, encaminada al tratamiento del in- dividuo en su totalidad.

Para tratar el dolor nos planteamos una serie de objetivos, pudiendo intervenirse fundamental- mente sobre cuatro puntos diferentes:

– Tratamiento de la patología causante del dolor. – Elevación del umbral del dolor.

– Modulación de la vía dolorosa. – Interrupción de la vía dolorosa.

El arsenal terapéutico con el que se cuenta para tales fines incluye: – Tratamiento farmacológico. – Tratamiento ablativo. – Tratamiento psicológico. – Tratamiento neuroestimulativo. – Tratamiento fisioterápico.

1.5.1. Tratamiento farmacológico

En el tratamiento farmacológico se utilizan medicamentos analgésicos atendiendo a la etio- logía y sintomatología del proceso (AINES, paracetamol, morfina, codeína, metadona...), así como medicación coadyuvante (anticonvulsionantes, ansiolíticos y antidepresivos) siempre que sean fundamentales. La necesidad de administrar fármacos a largo plazo en caso de dolor crónico re- quiere del médico una especial atención y control del enfermo, sobre todo al inicio del tratamien- to para poder ajustar correctamente la dosis, prestarle el apoyo psicológico necesario y evitar los posibles efectos indeseables y colaterales de la medicación. La asistencia debe ser continuada. El tratamiento farmacológico consigue elevar el umbral del dolor.

1.5.2. Tratamiento ablativo

El tratamiento ablativo consiste en la interrupción de la transmisión de las sensaciones doloro- sas a los centros receptores del sistema nervioso central, así como en la abolición de las reacciones del sistema nervioso simpático, tales como las contracturas musculares o los vasoespasmos.

Estos tipos de tratamiento se pueden clasificar de la siguiente manera: – Según el mecanismo lesional utilizado encontramos:

* Bloqueos reversibles que pueden ser de origen químico (anestésicos locales) o físico (criólisis). * Bloqueos irreversibles que comprenden procedimientos químicos con fármacos neurolí- ticos (clorocresol, fenol, alcohol, suero salino hipotérmico), físicos (termocoagulación por termofrecuencia), quirúrgicos locales (rizotomía) o a distancia (cordotomía percutánea).

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– Según la finalidad con la que se utilice podemos distinguir tres grupos: * Bloqueos diagnósticos.

* Bloqueos pronósticos. * Bloqueos terapéuticos.

Los bloqueos diagnósticos utilizan anestésicos locales para conseguir la interrupción de la

transmisión nerviosa de forma temporal y selectiva de ciertos nervios o estructuras músculo-tendi- nosas. Estos bloqueos pueden revelar información sobre el diagnóstico exacto del origen del dolor y la influencia de la actividad simpática.

Los bloqueos pronósticos consiguen mediante el bloqueo analgésico una interrupción selec-

tiva y reversible de la sensación dolorosa, simulando en el enfermo el grado de alivio que experi- mentaría si se dejara practicar la técnica por bloqueo neurolítico aconsejada.

Los bloqueos terapéuticos utilizan las infiltraciones repetidas o las perfusiones continuas por

catéter asociadas a programas adecuados de fisioterapia para alcanzar una gran mejoría o incluso la total desaparición de ciertos dolores cronificados.

1.5.3. Tratamiento psicológico

El tratamiento psicológico combinado con el tratamiento somático es esencial para el éxito, sobre todo en aquellos pacientes en los que la ansiedad, la sobrecarga de actividad, la contracción muscular o el miedo son elementos significativos. Se pretende dar apoyo emocional a los pacientes, que a menudo se sienten enfadados y frustrados frente a varios temas, incluyendo las interacciones con los sistemas legal y sanitario, disminuir en la medida de lo posible el uso prolongado de ansiolíticos y analgésicos opiáceos, y enseñar al paciente estrategias efectivas que le puedan ayudar a afrontar su dolor.

Entre las diferentes modalidades de este tipo de tratamiento encontramos: – Los abordajes terapéuticos de base psicológica.

– Las psicoterapias individuales, de grupo y de familia. – El condicionamiento operante.

– Las técnicas cognitivo-conductuales (técnicas de biofeedback, relajación e hipnosis).

1.5.4. Tratamiento neuroestimulativo

El tratamiento por neuroestimulación analgésica adquiere una gran importancia desde la pu- blicación por Melzack y Wall de la teoría de la puerta de entrada en 1965. A raíz de estos estudios se determina que es posible conseguir un fenómeno de despolarización en el sistema nervioso por medio del paso de una corriente eléctrica que va a provocar mecanismos de facilitación o inhibi- ción de la transmisión nerviosa, capaces de modular la sensación dolorosa.

Entre los métodos utilizados hay algunos muy significativos dentro de nuestro trabajo como son la TENS, la electroacupuntura o el masaje, muy útiles en dolores de origen osteoarticular, mus- cular y neurológico. Otros procedimientos actúan desde el interior del individuo, al que se le im- plantan electrodos a nivel epidural que van a actuar sobre los cordones posteriores de la médula. Este método es de mucha utilidad en dolores de origen isquémico, dolores irradiados, dolor del miembro fantasma y otros dolores por desaferenciación.

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1.5.5. Educación fisioterapéutica del dolor

Los fisioterapeutas somos profesionales que muy frecuentemente trabajamos con personas que presentan algún tipo de dolor.

Según estudios científicos sobre la evolución del dolor el 70% de los dolores por lesiones agu- das desaparecen espontáneamente en menos de tres meses sin ningún problema junto con el proceso que lo desencadenó, sin embargo, las recidivas hacen que el tiempo de recuperación vaya aumentando, pudiendo cronificarse. Por ello es esencial que el fisioterapeuta no olvide los siguien- tes puntos:

– Debe obtener información propia sobre el dolor del paciente mediante una anamnesis que debe cumplir los siguientes requisitos:

* Ser ordenada. Es preciso seguir una cronología desde el inicio, evolución hasta llegar a la situación actual.

* Ser dirigida por el fisioterapeuta para evitar que el paciente se vaya del tema. * Ser preguntas abiertas que eviten la subjetividad del paciente.

* Ser empática. Siempre nos debemos poner en el lugar del paciente, pero sin sensibili- zarnos con él.

– El tratamiento debe ser lo suficientemente específico para disminuir al máximo el tiempo de recuperación y la aparición de recidivas, evitando tratamientos contraindicados. – El tiempo de inmovilización debe ser lo más corto posible, atendiendo a cada tipo de pato-

logía. Es importante la movilización precoz como estímulo para el inicio de la angiogénesis y reorganización tisular óptima.

– Evitar las relesiones que reinician la fase de inflamación y que pueden entorpecer el proce- so de curación.

1.5.6. Terapias para combatir el dolor

1.5.6.1. Masaje

Es uno de los mejores instrumentos con los que cuenta el fisioterapeuta puesto que las manos son fundamentales en nuestro trabajo, en sus múltiples formas. El masaje tiene una connotación muy importante y es que sólo el hecho de tocar al paciente le transmite sensación de confort y constituye ya parte del tratamiento. Los tipos más utilizados son:

– Effleurage: muy efectivo en pacientes con dolor sin un diagnóstico claro. – Fricción, sobre todo para el tratamiento de puntos de dolor muy concretos. – Frotación.

– La vibración es una modalidad muy agradable.

– En el masaje con aparatos perdemos el contacto manual con el paciente pero aseguramos la presión constante del masaje.

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1.5.6.2. Cinesiterapia

Mediante las movilizaciones, ya sean éstas activas, pasivas o activoasistidas, dependiendo de las circunstancias y condiciones en que se encuentre el paciente se consigue:

– Prevenir las rigideces provocadas por una inmovilización prolongada, principal causa de que la inflamación no ceda. En ocasiones es muy beneficioso realizar las movilizaciones asociadas a una tracción manual.

– Estimular el trofismo de los tejidos afectados. Se produce una hiperemia que facilita la ob- tención de un tejido nuevo de alta calidad.

– Estimular la circulación. – Motivar al paciente.

– El ejercicio aeróbico estimula el corazón y la liberación de endorfinas.

1.5.6.3. Técnicas de relajación

Aunque poco utilizadas por el fisioterapeuta, más por el psicólogo, entre las diversas técnicas de relajación existentes la más utilizada como terapia frente al dolor crónico está la relajación pro- puesta por Jacobson, donde el paciente aprende a relajar diferentes grupos musculares, contrayen- do y relajando cada uno de ellos. Se obtiene una relajación muscular progresiva.

1.5.6.4. Inmovilización y reposo

Si la inmovilización es demasiado prolongada constituye una contraindicación, pero es positiva durante la fase aguda del proceso para evitar la relesión. La inmovilización puede ser parcial, evi- tando sólo las posturas y los movimientos dolorosos, o total si no hay más remedio.

1.5.6.5. Tonificación muscular

Como sabemos, podemos solicitar actividad muscular isotónica, isocinética e isométrica, reser- vando siempre este último modo para las primeras fases del tratamiento.

1.5.6.6. Estiramientos miotendinosos

Sus beneficios frente al dolor se basan en su capacidad para romper el círculo vicioso dolor- inmovilismo-contracturas- más dolor.

1.5.6.7. Hidroterapia

El tratamiento en el agua facilita la movilidad con ejercicios que serían penosos o imposibles fuera de este medio, desarrolla el tono muscular y mejora la circulación. Las formas más conocidas son la movilización activa bajo el agua, el masaje en tanques de Hubber o bañeras de hidromasaje, los baños de contraste por el efecto circulatorio y la natación.

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1.5.6.8. Termoterapia

Sus efectos antiálgico, circulatorio y relajante muscular se pueden conseguir con: – Termoterapia superficial: infrarrojos, parafina, hot-packs, compresas calientes. – Termoterapia profunda: ultrasonidos, onda corta, microondas.

Método de aplicar calor con compresas calientes

1.5.6.9. Crioterapia

Es una de las técnicas más empleadas debido a que estimula el proceso fisiológico de la vasoconstricción y consigue aumentar el umbral del dolor y la relajación de los tejidos. Los métodos de aplicación más frecuentes son los cold-packs, el masaje con hielo y la inmersión en agua fría.

1.5.6.10. Electroterapia

Dentro de la electroterapia distinguimos como métodos analgésicos las corrientes galvánicas (iontoforesis), TENS, las diadinámicas, interferenciales, onda corta y microondas.

1.5.6.11. Acupuntura

La acupuntura utiliza agujas de distintos tamaños, muy flexibles y de acero inoxidable. Parece ser que el mecanismo íntimo de cómo actúa la acupuntura se desconoce, aunque se proponen varias teorías entre las que destacamos éstas dos:

– Una de ellas está basada en la teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall. La acu- puntura produciría un aumento de las descargas en las fibras aferentes que influencian la transversión de los impulsos en las vías del dolor.

– Otro mecanismo sería el mediado por las endorfinas. Existen evidencias de que los estímu- los de baja frecuencia y alta intensidad que produce la acupuntura provoca la elevación del umbral del dolor y la liberación de b-endorfinas.

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Lo que sí parece estar claro es que la estimulación de un punto de acupuntura debe producir lo que se conoce como «Teh Chi» para alcanzar el efecto analgésico perseguido. Al penetrar la aguja en el tejido el paciente ha de sentir un dolor, una hinchazón, pesadez, entumecimiento, que según la medicina tradicional china significa la obtención o la salida de energía vital.

La sensación de la aguja varía según la constitución de los pacientes, el emplazamiento de las agujas, la profundidad y la dirección de éstas.

Las agujas se colocan e insertan de muy distintas maneras, siguiendo los conocidos meridia- nos o canales que se representan sobre la superficie del cuerpo, de modo que rodeen la zona dolorosa. Las agujas se manipulan para mejorar la sensación y el efecto terapéutico. A veces las agujas se sitúan en puntos distantes de un meridiano que contiene los puntos locales en la zona dolorosa.

Fuera del conjunto de meridianos existen igualmente otros puntos en el pabellón de la oreja y en la superficie de la cara y de las manos, poseedores de efectos reflejos específicos.

Las agujas se pueden dejar desde 30 minutos hasta varias horas. Mientras están las agujas colo- cadas se deben manipular cada cierto tiempo o continuamente. El número de sesiones varía según la enfermedad y el paciente, pero normalmente se realizan 5 o 6 sesiones. En los casos más graves se dan entre 8 y 10. En los procesos crónicos se utilizan entre 10 y 15 sesiones.