experiencia de la Red Perinatal AMBA

(1)

Importancia del uso de indicadores

epidemiológicos para mejorar

la calidad de atención en salud

materna y perinatal en hospitales

públicos de la Argentina: la

experiencia de la Red Perinatal AMBA

Karolinski A, Mercer R,

1

_{Micone P,}

1

_{Mazzoni A,}

1

_{Bolzán A,}

1

Wainer V,

1

_{Sánchez A,}

1

_{Messina A,}

2

_{Lapidus A,}

2

_{Correa A,}

3

Taddeo C,

3

_{Lambruschini R,}

3

_{Bertin M,}

3

_{Dibiase L,}

2

_Montes

Varela D,

4

_{Caballer C,}

2

_{Laterra C,}

2

_{por el Equipo de Relevamiento}

Epidemiológico de la Red Perinatal AMBA

1_{Coordinación Proyecto Red Perinatal AMBA: CISAP (Centro de Investigación en}

Salud Poblacional), Hospital Durand, Pab. Romano 9º piso. Av. Díaz Vélez 5044 (1405) CBA www.redperinatalamba.org.ar

2_{Hospitales Provincia de Buenos Aires: Fiorito, Gutiérrez, Iriarte y Penna} 3_{Hospitales GCABA: Álvarez, Fernández, Piñero, Santojanni y Sardá} 4_{Hospital Nacional: Posadas}

Equipos Hospitalarios de Relevamiento Epidemiológico de la Red Perinatal AMBA Hospital General de Agudos Dr. T. Álvarez (A. Messina, M. João, D. Galimberti) Hospital General de Agudos Dr. J. A. Fernández (L. Voto, A. Lapidus, N. Mittica, A. Franceschini)

Hospital Interzonal General de Agudos Pedro Fiorito (A. Correa, S. Figueroa, J. Firpo) Hospital Zonal General de Agudos Dr. Ricardo Gutiérrez (R. Coronil,

C. Taddeo, O. Fontana, F. Hortel, S Serrichio, M. Miguel)

Hospital Zonal General de Agudos Dr. Isidoro Iriarte (R. Lambruschini, C. Ortega) Hospital Interzonal General de Agudos Dr. José Penna (M. Bertin, J. Castaldi, M. Bajo) Hospital General de Agudos Dr. P. Piñero (L. Dibiase, M. Rodríguez, A. Casadey) Hospital Nacional Profesor Dr. A. Posadas (M. Palermo, D. Montes Varela,

L. Ribola, S. Varela, A. Gaitan, NL Rodríguez)

Hospital General de Agudos Donación F. Santojanni (C. Caballer, S. Toledo, F. Sio Menendez, A. Catalini)

Hospital Materno Infantil R. Sardá (E. Andina, C. Laterra, A. Frailuna, S. Susacasa, M. Dericco)

* Proyecto Red de Centros de Salud Materno Perinatal del AMBA (Área Metropolitana de Buenos Aires) y Sur de la Provincia de Buenos Aires. Coordinación y sede operativa: CISAP (Centro de Investigación en Salud Poblacional), Hospital Durand.Avenida Díaz Vélez 5044, Pabellón Romano, 9º piso (1405) Buenos Aires,Argentina. www.redperinatalamba.org.ar [email protected] tel/fax: +54 (11) 49583813

(2)

Introducción

A partir de la crisis que afectó al país en 2001, considerando la importancia de la salud materna y perinatal en el contexto de la salud pública y ante la po-sibilidad de la cooperación internacional ofrecida por el Ministerio de Ayuda Externa de la República de Italia a través de la ONG italiana CESTAS (Centro de Educación Sanitaria y Tecnología Apropiada Sanitaria), las autoridades sa-nitarias de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y de la Provincia de Buenos Aires acordaron la conformación de un espacio de trabajo integrado. Así, a fi-nes de 2003 se constituyó el Proyecto “Red de Centros de Salud

Materno-Peri-natal del Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) y Sur de la Provincia de Buenos Aires” –Red Perinatal AMBA– con el propósito de contribuir a la reducción de la morbimortalidad materna y perinatal.1

El objetivo principal del proyecto es mejorar la calidad de atención

mater-no-perinatal a través de un proceso continuo de capacitación e investigación en servicios de salud.

Este proyecto intenta apoyar las acciones que se vienen desarrollando desde los programas de salud maternoinfantil de las jurisdicciones participantes cooperando, además, con los diferentes niveles de gestión (nacional, provin-cial y municipal).

El proyecto se apoya en las siguientes líneas estratégicas: • Relevamiento epidemiológico.

• Formación de recursos humanos en medicina basada en la evidencia (MBE) y desarrollo de guías de práctica clínica (GPC) en perinatología, ba-sadas en la evidencia.

• Investigación multicéntrica.

• Promoción de las actividades con la comunidad.

A la luz de la evidencia actual, las actividades de investigación operativa constituyen un componente esencial para reorientar políticas y programas.

Desde el inicio, se estableció una línea de acción apoyada en la aplicación de un sistema de relevamiento epidemiológico tendiente a conocer diferentes as-pectos vinculados a la salud de las mujeres que se asisten en los hospitales

(3)

El relevamiento de información implicó, durante los años transcurridos des-de la creación des-de la Red, el establecimiento des-de una serie des-de procesos metodoló-gicos tendientes a generar un modelo común de trabajo que optimizara la

cali-dad de la información disponible para la toma de decisiones.

Estos procesos incluyeron:

• conformación de equipos hospitalarios

• equipamiento de cada una de las instituciones participantes • capacitación en el uso de herramientas epidemiológicas

• acompañamiento institucional para la gestión de sus bases de datos • establecimiento de pautas normativas para todo el proceso de gestión de

los datos aportados por el Sistema Informático Perinatal (desde su carga hasta el procesamiento y el análisis)2

• establecimiento de un mecanismo de coordinación para la remisión y el análisis de la información

• desarrollo de investigaciones operativas

• generación de informes producto del proceso de sistematización en curso Todos estos aspectos tienen un fin que podría resumirse en la necesidad de

generar una cultura de información en los establecimientos asistenciales con

el objetivo de realizar un avance cualitativo en los temas vinculados a la

pro-visión de los servicios.

El fin último de la propuesta es la de utilizar la información generada por los equipos de salud en la toma de decisiones para mejorar la calidad de atención en los servicios de salud materna y perinatal y, como consecuencia, contribuir a la reducción de la morbimortalidad materna y perinatal por causas prevalentes.

La etapa actual del proyecto tiene algunos elementos diferenciales para des-tacar:

• Sostenimiento de las actividades de la Red, pese a la existencia de barreras institucionales y contextuales que podrían haber afectado su continuidad. • Generación sistemática de datos, lo que permite construir series

tempora-les y evaluar tendencias para ciertos indicadores básicos seleccionados. • Realización de investigaciones al interior de la Red, hecho que por un

la-do, permitió generar conocimiento innovador en torno a la realidad asis-tencial de los establecimientos, y por el otro, actuar como elemento poten-ciador para mejorar el proceso de carga y análisis de la información gene-rada por la Red.

(4)

• Aplicación de un modelo teórico orientado a sistematizar el uso de indica-dores seleccionados con un criterio de factibilidad y de utilidad práctica. • Posibilidad de extender estos aprendizajes a otras instituciones que se

in-corporaron a la Red y a otros establecimientos del país y de otros países de la región.

En esta Unidad didáctica destacamos los puntos esenciales de la experiencia de la Red Perinatal AMBA que le permitirán comprender y analizar la importancia de la in-formación epidemiológica en la generación de propuestas tendientes a mejorar la cali-dad de atención de los servicios hospitalarios.

Objetivos

A partir del desarrollo de esta Unidad didáctica esperamos que usted pueda:

➻

Reconocer la importancia de la información epidemiológica para evaluar el desempeño de los servicios de salud materna perinatal.

➻

Destacar la necesidad de asegurar una buena calidad de las bases de datos dentro de los procesos de investigación-acción para la toma de decisiones fundamentadas.

➻

Analizar la evolución de indicadores seleccionados de salud materno-perinatal durante el trienio 2004-2006.

➻

Aportar al diagnóstico de desempeño institucional de la Red, sobre la base del comportamiento de indicadores seleccionados.

➻

Promover una actitud crítica por parte de los profesionales de la salud materna y perinatal en el uso y el manejo de la información epidemiológica como instan-cia necesaria para el desarrollo profesional.

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Esquema de contenidos

Experiencia de la Red Perinatal AMBA

Antecedentes Metodología

Procedimiento de gestión de las bases de datos Patrón de referencia Resultados Indicadores de Contexto Hábitos Servicios Accesibilidad Calidad de cuidado Impacto

Antecedentes

Este trabajo es producto de la colaboración de un conjunto extendido de profesionales de la salud de diferentes disciplinas que participan en el proceso de relevamiento epidemiológico en cada uno de los hospitales y en la coordi-nación de la Red.

Cabe destacar que este aporte complementa el esfuerzo histórico que vienen desarrollando los programas maternoinfantiles de las jurisdicciones participan-tes para sostener las actividades de relevamiento epidemiológico.

Se presenta información consolidada de carácter histórico a fin de elaborar

tendencias y permitir el análisis comparativo entre establecimientos, entre jurisdicciones y al interior de los establecimientos. La propuesta se orienta,

además, a definir patrones de referencia comparativos para evaluar no sólo el desempeño global de la Red o de la jurisdicción, sino también el de cada insti-tución en el tiempo. Ello posibilitará la identificación de los aspectos críticos detectados sobre los cuales será necesario desarrollar intervenciones efectivas.

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Desde la coordinación de la Red se elaboran informes periódicos que se dis-tribuyen a cada institución. Esta modalidad de trabajo permite el análisis del

comportamiento de cada institución a lo largo del tiempo (seguimiento

longi-tudinal) y su comparación con el desempeño de toda la Red. Se busca así

di-namizar un proceso de mejora continua de la calidad de atención a partir de la implementación de actividades de benchmarking (comparación con un

es-tándar o patrón de referencia).

El trabajo de la Red se apoya en la necesidad de apelar a la generación de una cultura de la información, promoviendo su uso solidario a través de la diseminación y la socialización permanentes, evitando el empleo discrecio-nal de datos que deben ser de dominio público y orientados a mejorar la ca-lidad de atención.

Actividad 1

a. Explique en qué contexto se formó la Red Perinatal AMBA y con qué propósito.

... ... ... ...

b. ¿Cuál es el fin último de la propuesta y en qué contribuye con lo ya existente?

... ... ... ...

Metodología

La información que se presenta corresponde al relevamiento histórico de tres años de trabajo de la Red, basado en los informes de relevamiento periódi-co. Este trabajo analiza el trienio 2004-2006 y corresponde a un total de 63.060 nacimientos registrados en los 10 establecimientos integrantes de la Red Peri-natal AMBA, 35.512 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y 27.548 de la Provincia de Buenos Aires (PBA).

Se efectúa el análisis por año tomando como unidad todos los nacimientos o las embarazadas de la Red (según corresponda) para el total de ésta y estratifi-cando, a su vez, por jurisdicción: CABA y PBA. Este abordaje busca aportar al

análisis de base poblacional y es válido en particular para la población

(7)

Con la extensión de la Red desde 2007, adquiere valor censal para la

pobla-ción asistida en el sector público de la CABA (ya que se incorporaron todas

las maternidades públicas) y representativa del conurbano bonaerense (se in-corporaron 17 maternidades distribuidas en toda su extensión geográfica, ade-más del Hospital Penna de Bahía Blanca).

Los denominadores (población de referencia) para la construcción de los

indicadores consideraron todos los nacimientos o las embarazadas de la Red o

las mujeres con algún atributo vinculado a la forma de finalización del emba-razo o a la presencia de algún factor de riesgo (según corresponda). Los datos se presentan para toda la Red y estratificados por jurisdicción (Ciudad Autó-noma de Buenos Aires y Provincia de Buenos Aires).

El relevamiento de la información se efectuó mediante la revisión de la

his-toria clínica perinatal base (HCPB) (CLAP/OPS-OMS) y la utilización del sis-tema informático perinatal (SIP).3

Las bases de datos del SIP de cada hospital fueron transferidas en diferentes soportes electrónicos para su depuración y consolidación por parte del equipo responsable de la gestión de bases de datos de la coordinación de la Red.

Procedimiento de gestión de las bases de datos

El procesamiento y análisis epidemiológico a partir del SIP siguió un mode-lo secuencial en etapas:

• Identificación y captura de la base de datos perinatal en cada institución según año calendario.

• Conversión de las bases de datos y unificación de formatos: DOS (SIP 1.3 o 1.4) y SIP 2.000 en entorno Windows.

• Depuración de las bases de datos a fin de corregir inconsistencias, centran-do la atención en las fechas de parto, y de ingreso y egreso del hospital. • Criterios de exclusión: se excluyeron los abortos definidos como

embara-zos < 22 semanas de edad gestacional (EG) y cuando el dato de EG en el momento del parto no estaba consignado se consideró el peso al nacer < 500 gramos.

• Consolidación de bases: total (global RED), por jurisdicción (CABA y PBA).

• Exportación e importación de las bases del SIP a formatos planos para fa-cilitar su análisis estadístico desde otros programas.

• Análisis epidemiológico de las bases de datos según indicadores del mo-delo.

(8)

Una vez consolidada la información se procedió a la elaboración de cuadros

comparativos y gráficos para análisis de tendencia, en los que se presenta la

información en forma anual y según los tres criterios de estratificación mencio-nados (total de la Red, CABA y PBA).

Los resultados se presentan en gráficos y cuadros con valores absolutos o mediante alguna medida de resumen utilizando un conjunto mínimo de 21

in-dicadores seleccionados agrupados en 7 dimensiones de (véase Anexo I con

información sobre el modo de construcción de cada uno de los indicadores): • contexto

• hábitos

• uso de servicios • accesibilidad • calidad del cuidado • impacto materno-fetal • impacto neonatal

Cada cuadro es seguido, a su vez, por: • comentarios relativos a la calidad del dato

• interpretación sobre la evolución de cada indicador y su utilidad • sugerencias vinculadas a cada indicador

El modelo teórico para la selección y el agrupamiento del conjunto de indi-cadores básicos para el control de la salud materno-perinatal es producto de un trabajo realizado por la Red diseñado a partir del análisis de modelos desa-rrollados por agencias de cooperación o implementados en diferentes países.4,5

Por último, cada uno de los indicadores contempla un comentario breve (cluido como Observaciones) orientado a caracterizar la calidad del dato, la in-terpretación de su evolución durante el período considerado y sus implican-cias en materia de utilidad para evaluar aspectos referentes a la salud materna y perinatal.

La identidad de cada establecimiento asistencial fue preservada y se presen-ta en forma anónima a los fines del uso ético de la información. El código de identidad es conocido por cada institución a fin de utilizar la información en el interior de cada establecimiento.

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Patrón de referencia

Para la elaboración del presente documento hemos considerado oportuno introducir algún patrón (estándar) de comparación o referencia para cada

indicador seleccionado a partir del cual poder evaluar su evolución, realizar

análisis comparativos de los resultados obtenidos por la Red y establecer metas.

Independientemente del indicador utilizado, la construcción de este patrón

responde a un criterio de meta por alcanzar. Surge como consecuencia de

definiciones operativas múltiples que van desde referencias provistas por agencias u organismos técnicos de cooperación, información referida por la li-teratura científica como producto de revisiones sistemáticas, información pro-veniente de otros países que han logrado resultados significativos en materia de salud perinatal y, por último, la propia Red como criterio de referencia.

La comparación con el patrón de referencia o benchmarking es un proceso sistemático para asegurar un mejoramiento continuo a través de cotejar con normas y estándares internos y externos relevantes y alcanzables.

El propósito global de la comparación con el patrón de referencia es mejorar el desempeño (performance) de una organización como medida contra sus mi-siones y objetivos. Comparación con el patrón de referencia implica la compa-ración tanto interna contra desempeños previos y objetivos futuros pretendi-dos, como externa contra organizaciones similares u organizaciones que cum-plen funciones similares. La comparación con el patrón de referencia se usa en ambos sectores: público y privado.6

La posibilidad de contar con un valor sobre el cual referir, aunque más no sea en forma relativa, es un buen punto de partida para generar debates en cuanto al desempeño de cada institución de la Red o de ella en su conjunto, relacionado con cada una de las dimensiones consideradas.

La determinación de los patrones de referencia fue realizada con criterio de

conveniencia sobre la base de los objetivos que apoyan cada uno de los

cam-pos de evaluación. En este sentido, cabe destacar que el patrón es un ideal por

alcanzar o, en el mejor de los casos, el mejor estándar alcanzado por los

esta-blecimientos de la Red.

En caso de que esa información no satisfaga las argumentaciones descritas, el patrón de referencia podrá ser obtenido de otros establecimientos nacionales o de estudios internacionales.

(10)

Por último, es posible que ese patrón no se encuentre en la literatura con-sultada; en ese caso, el establecimiento de un patrón de referencia será

conse-cuencia de la recomendación que surja del sentido común en un campo de-terminado, como puede ser el caso de asegurar un 100% de cobertura en una

práctica que se reconoce como beneficiosa.

Cada patrón de referencia se presenta en un recuadro con una referencia

complementaria sobre el criterio para su formulación. Además, se lo incluye

en los gráficos como una línea continua.

Como es lógico suponer, los criterios para la definición de los patrones de referencia podrán variar en sucesivos informes en función de la aparición de

un nuevo estándar producido por el avance del conocimiento científico.

Actividad 2

Con lo reflexionado hasta el momento, decida si las siguientes afirmaciones son ver-daderas o falsas:

a. La información que se presenta en este estudio corresponde a 10 años de trabajo

en la Red. _V _F

b. Se toma como unidad de análisis todos los nacimientos y las embarazadas de la

Red. _V _F

c. El relevamiento de la información se efectuó sólo mediante la revisión de la

histo-ria clínica perinatal base. _V _F

d. Los quince indicadores seleccionados se agruparon en siete dimensiones.

V F

e. Se presenta la información citando siempre la identidad de cada establecimiento asistencial a los fines del uso ético de la información: _V _F

f. La comparación con el patrón de referencia o benchmarking permite mejorar el

de-sempeño de una organización. _V _F

(11)

Resultados

En primer lugar se presenta la cobertura de información comparando la can-tidad de nacimientos registrados en el SIP en función de la totalidad de naci-mientos anuales en cada institución según estadísticas vitales, agrupadas para el total de la Red, CABA y PBA.

Fig. 1. Cobertura del SIP en hospitales de la Red Perinatal AMBA. Período 2004-2006.

Cuadro 1. Cobertura del SIP en hospitales de la Red Perinatal AMBA Período 2004-2006 2004 2005 2006 % n/N % n/N % n/N CABA 74,8 12.972/17.347 58,2 10.019/17.207 71,3 12.521/17.563 PBA 89,8 10.171/11.328 90,3 10.228/11.329 76,6 7.149/9.327 Total Red 80,7 23.143/28.675 70,9 20.247/28.536 73,2 19.670/26.890

En el año 2006 se excluye del análisis de cobertura un hospital de la PBA que no cargó el SIP por problemas en la disponibilidad de recursos humanos. Para otro hospital provincial se consideran los nacimientos del primer semes-tre, ya que por igual motivo interrumpieron la carga de SIP en el resto de 2006. En términos globales, durante los 3 años de trabajo de la Red se analizaron 63.060/84.101 nacimientos, lo cual representa un 75% de cobertura de informa-ción.

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Se presenta el conjunto mínimo de 21 indicadores seleccionados agrupados en siete dimensiones de:

• contexto • hábitos • uso de servicios • accesibilidad • calidad de cuidado • impacto materno-fetal • impacto neonatal

Indicadores de contexto

En este grupo de indicadores no hay definido un patrón ideal o gold

stan-dard por alcanzar. Se utiliza como tal el mejor dato disponible obtenido de

es-tudios poblacionales o de la jurisdicción del país con mejor indicador.

Razón de madres adolescentes

Patrón de referencia: 6,7%.

Fuente: Estadísticas vitales. Información básica. 2005. Dirección de Estadísticas

e Información en Salud. Ministerio de Salud. Dato correspondiente a Ciudad de Buenos Aires. Disponible en Internet:

http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/serie5nro49.pdf

(13)

Cuadro 2. Razón de madres adolescentes. Período 2004-2006

2004 2005 2006

% n/N Falta % n/N Falta % n/N Falta

dato dato dato

CABA 15,1 1.956/ 0,7 16,9 8.253/ 0,7 17,4 2.183/ 0,6 12.972 10.019 12.521 PBA 18,8 1.917/ 0,2 20,2 2.065/ 0,1 20,5 1.469/ 0,6 10.171 10.228 7.149 Total Red 16,7 3.873/ 0,5 18,6 3.758/ 0,4 18,6 3.568/ 0,6 23.143 20.247 19.670

Observaciones

Cobertura

Muy buena calidad de datos “Edad materna”. Consistente para todos los

años: falta de datos menor del 1%.

Interpretación

Se registra una ligera tendencia creciente: aumento promedio de 2 puntos de 2004 a 2006, superior en la Provincia de Buenos Aires (entre 3 y 4 puntos), con valores cercanos al 20%.

Se considera necesario profundizar el análisis en el grupo de adolescencia temprano estratificando al grupo adolescente en dos subpoblaciones: de 10 a 14 y de 15 a 19 años.

El patrón de referencia se basa en estadísticas vitales de Nación que toma la residencia de la madre; como los hospitales de la CABA asisten una proporción importante de residentes del conurbano, puede explicarse la diferencia obser-vada entre los datos de los hospitales porteños y las estadísticas de Nación.

Utilidad

La información que aporta el indicador es útil para evaluar el impacto de

los programas de salud sexual y reproductiva en sus dos componentes:

• Educativo, a través de las actividades de consejería o educación sexual en las escuelas.

• Cobertura de métodos anticonceptivos a subpoblaciones definidas (en este caso, déficit de cobertura en adolescentes).

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Tasa de mujeres con muerte fetal previa

Patrón de referencia: 1%.

Fuente: Base de datos SIP Red Perinatal AMBA, año 2006. Dato correspondiente

al hospital con mejor indicador.

Fig. 3. Tasa de mujeres con muerte fetal previa. Período 2004-2006.

Cuadro 3. Tasa de mujeres con muerte fetal previa. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 2,8 242/ 11,6 3 196/ 7 2,2 192/ 12,7 8.745 6.619 8.381 PBA 2,4 175/ 8 2,6 186/ 13,8 2,8 132/ 3,5 7.144 7.051 4.794 Total Red 2,6 417/ 10 2,8 382/ 10,5 2,5 324/ 9,1 15.889 13.670 13.175

Observaciones

Cobertura

Se trata de un indicador con dificultad en la recolección del dato. Se observa una variación marcada en la falta de dato, con un valor promedio cercano al 10%. Debe trabajarse para lograr una mejora.

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Interpretación

Para la totalidad del período considerado, las dos terceras partes de las mu-jeres asistidas en la Red tuvieron alguna gestación previa (n = 42.451). De ellas, entre el 2% y el 3% tuvieron una pérdida fetal previa. Es un indicador

consis-tente, que se mantiene estable.

Utilidad

La utilidad del indicador se plantea en dos niveles de análisis: • Clínico: como factor de riesgo conocido para un resultado perinatal

adverso en un embarazo futuro.

• Sanitario: en su relación con mejoras de calidad e impacto de los programas de salud sexual y reproductiva.

Actividad 3

a ¿Qué otra utilidad ofrece la información aportada por el indicador “razón de ma-dres adolescentes”?

... ... ... ...

b. ¿La cobertura de los datos para los indicadores de contexto analizados es similar? ¿Cuál es la interpretación de estos datos?

... ... ... ...

Indicadores de hábitos

Si bien se cuenta con datos de prevalencia del hábito de fumar durante el embarazo, en este caso particular hay que diferenciar entre la prevalencia del

hábito de fumar y el valor de referencia ideal que debería estar cercano al 0%, atendiendo a que se trata de un hábito que debe proscribirse durante el

embarazo.

Se recomienda la realización de análisis comparativos con la Encuesta de

tabaco durante el embarazo realizada por la Red Global de Investigación en Salud de la Madre y el Niño (resultados aún no publicados) y con datos de

(16)

Tabaquismo materno

Fig. 4. Prevalencia de tabaquismo materno. Período 2004-2006.

Cuadro 4. Prevalencia de tabaquismo materno. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 9 1.163/ 11 10,6 1.059/ 10,6 9,4 1.173/ 5,3 12.972 10.019 12.521 PBA 16,1 1.642/ 7,3 16,7 1.712/ 9,1 14,9 1.066/ 8,9 10.171 10.228 7.149 Total Red 12,1 2.805/ 9,4 13,7 2.771/ 9,8 11,4 2.239/ 6,6 23.143 20.247 19.670

(17)

Observaciones

Cobertura

Calidad aceptable de la información; la falta del dato es menor del 10%:

de-be mejorarse.

Interpretación

La prevalencia de tabaquismo en la Red es cercana al 12%. Se registra una diferencia estable de alrededor de 6 puntos, que es mayor para la PBA con re-lación a la CABA.

Utilidad

La utilidad del indicador se plantea en dos niveles de análisis:

• Clínico: para evaluar el impacto del tabaquismo sobre el resultado perina-tal: restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso para la edad gesta-cional, prematuridad, otros.

• Sanitario: para el control de programas antitabaco. La existencia de varia-ciones en el desarrollo de programas en las diferentes jurisidicvaria-ciones del país permitiría explicar parte de la variabilidad expresada en los resulta-dos presentaresulta-dos. Sería deseable un estudio en mayor profundidad y tam-bién comparar con otros subsectores prestadores (privados y de la seguri-dad social) como medida subrogante (proxy) de lugar de residencia y ni-vel socioecónomico.

Indicadores de uso de servicios

No existe conocimiento suficiente sobre la tasa de cesáreas ideal como inter-vención efectiva para disminuir la morbimortalidad materna o perinatal. La

(18)

Tasa de cesáreas

Fuente: Anon. Appropriate technology for birth. Lancet 1985;2:436–37.

Fig. 5. Tasa de cesáreas. Período 2004-2006.

Cuadro 5. Tasa de cesáreas. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 24,8 3.211/ 0,5 24,2 2.420/ 0,9 25,1 3.131/ 0,5 12.933 9.985 12.495 PBA 25,5 2.591/ 0,5 26,7 2.724/ 0,5 27,4 1.953/ 0,6 10.143 10.209 7.135 Total Red 25,1 5.802 / 0,5 25,5 5.144/ 0,7 25,9 5.089/ 0,5 23.076 20.194 19.630

(19)

Observaciones

Cobertura

Para este indicador el denominador incluyó todos los nacimientos que te-nían consignada la forma de terminación y se excluyeron aquellos en los que figuraba “Otra” como forma de terminación. Se constata una muy buena

cali-dad del dato: falta de dato menor del 1%.

Interpretación

Parece existir una tendencia creciente en la Red, a expensas de un mayor in-cremento de la tasa de cesáreas en los hospitales de la PBA. La tasa permanece estable y cercana al 25% en los hospitales de la CABA. Si se verificara un

au-mento sostenido de 0,5 puntos por año, en 10 años la tasa de cesáreas sería superior al 30%.

Para la Red actual, con un total de nacimientos promedio de 28.000 por año, esto implica realizar 140 cesáreas más cada año en los 10 hospitales de la Red. El cálculo es conservador, ya que se estima como un valor estable los 28.000 nacimientos en la Red cuando existe una tendencia creciente (aumento aproxi-mado del 2,5% entre 2004 y 2006).

Existe consenso entre los referentes de la Red sobre la necesidad de

redefi-nir, sobre la base de pruebas científicas, la tasa ideal de cesáreas. Esta

aprecia-ción se sustenta en múltiples factores que condicionaron en los últimos años

el aumento en la cesárea como forma de terminación del parto. Algunos de

ellos son:

• Cambios en las características demográficas de la población de embaraza-das (retraso en la edad del primer parto y menor cantidad de hijos, emba-razos múltiples por técnicas de reproducción asistida).

• Incremento de la tasa de cesáreas con aumento de la edad materna. • Variación en la práctica clínica (mayor uso de monitoreo electrónico fetal

intraparto).

• Factores relacionados con la organización del sistema sanitario (centros de referencia para embarazos de alto riesgo y disponibilidad de cuidado in-tensivo neonatal).

• Factores relacionados con los perfiles de práctica profesional (vinculados al conocimiento y las actitudes).

• Mayor demanda por parte de las usuarias.

• Presión secundaria al aumento de los juicios por “presunta mala praxis”, entre otros.

(20)

Teniendo en cuenta estas consideraciones, y como un ejercicio teórico, en el supuesto de alcanzar la meta de un patrón de referencia que oscile entre un 15% y un 20% se evitarían entre 1.700 a 3.100 cesáreas por año en esta Red de 10 hospitales.

Utilidad

La utilidad del indicador se plantea en dos niveles de análisis:

• Clínico: para evaluar el impacto de la tasa de cesáreas sobre los resultados maternos y perinatales. Es conocido el aumento del riesgo de mortalidad materna y morbilidad materna y neonatal cuando se compara la cesárea electiva planificada con el parto vaginal planificado.7

• Sanitario: como medida de impacto en la calidad de atención (mecanismo de control) y sus costos derivados; además, puede utilizarse como un indi-cador indirecto de empoderamiento de las mujeres (para investigar) y de los condicionantes no médicos para uso de estas prácticas (medicina de-fensiva).

Indicadores de accesibilidad

Razón de embarazos sin control prenatal

Fuente: Datos Argentina 2004. UNICEF, Estado Mundial de la Infancia 2006.

http://www.unicef.org.

(21)

Cuadro 6. Razón de embarazos sin control prenatal. Período 2004- 2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 4 515/ 8,2 4,9 493/ 8,6 3,9 491/ 9,8 12.972 10.019 12.521 PBA 4,8 488/ 3,2 4,2 426/ 3 4,9 352/ 4,5 10.171 10.228 7.149 Total Red 4,3 1.003/ 6 4,5 919/ 5,7 4,3 843/ 7,8 23.143 20.247 19.670

Observaciones

Cobertura

La falta de dato es relativamente baja (< 10%), aunque parece haber una

tendencia creciente.

Interpretación

La prevalencia se mantiene estable entre 4-5%. Los datos aportados por la Red son significativos por varios motivos. Por un lado, permiten romper el mi-to en mi-torno a la tendencia subjetiva por magnificar los dami-tos de la población del AMBA sin control prenatal (CP). Se provee una base objetiva sobre la rea-lidad del tema. Además, se posibilita indagar qué proporción de la falta de CP se debe a subregistro o falta de relación con los servicios de atención primaria de la salud (sistemas de referencia –contrarreferencia entre hospitales y centros de salud (PBA) y CESAC (CABA).

Para aquellos indicadores muy consistentes, el relevamiento de la Red

per-mitiría redefinir la periodicidad del plan de captura y análisis del dato y de

igual forma cuando acontece lo contrario. Se seleccionó “Sin CP” en lugar de “CP insuficiente”, ya que hay controversia sobre la cantidad de controles pre-natales necesarios (estudio de la OMS8_{frente a la práctica habitual en}

hospita-les públicos de la Red AMBA). Existen dudas en torno al valor del contenido del indicador “control prenatal”: ¿Mide lo mismo en todos los hospitales? ¿To-dos los hospitales efectúan las mismas prácticas durante el CP? Se sugiere en un futuro desarrrollar un modelo para evaluar la calidad del CP, además de

(22)

Utilidad

Conocer la población susceptible de mayor riesgo obstétrico y la cobertura de los programas maternoinfantiles y de APS.

Actividad 4

a. Para tabaquismo materno, ¿qué tipo de estudios comparativos se recomiendan?

... ... ... ...

b. Los referentes de la Red manifiestan una necesidad de redefinir la tasa ideal de ce-sáreas, ¿en qué basan su propuesta?

... ... ... ...

c. Enumere los motivos por los cuales los datos aportados por la Red en el indicador “razón de embarazos sin control prenatal” son tan significativos.

... ... ... ...

Indicadores de calidad de cuidado

Tasa de uso de corticoides prenatales

Para establecer el patrón de referencia se debe considerar que aún en los países desarrollados una proporción de bebés prematuros en realidad no reci-birían corticoides prenatales debido a la pérdida de oportunidades (parto de pretérmino inminente) o a contraindicaciones. Existe consenso para aceptar

que la tasa máxima de uso de la intervención en recién nacidos prematuros de menos de 34 semanas de edad gestacional es del 80%.

(23)

Véanse referencias 9, 10 y 11.

Fig. 7. Tasa de uso de corticoides prenatales. Período 2004-2006.

Cuadro 7. Tasa de uso de corticoides prenatales. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 51,8 265/ 7,6 41,7 135/ 8 43,4 167/ 6,5 512 324 385 PBA 40,5 203/ 18,2 54 269/ 1,4 56,8 218/ 2,1 501 498 384 Total Red 46,2 468/ 12,8 49,1 404/ 4 50,1 385/ 4,3 1.013 822 769

(24)

Observaciones

Cobertura

Se registra una importante mejora de calidad de dato: se redujo casi las dos terceras partes de 2004 a 2006.

Interpretación

Hay una tendencia levemente creciente a expensas de un incremento del uso en los hospitales de la PBA. Vale aclarar que los datos provinciales pueden es-tar sesgados en 2006 debido a la falta de información parcial para dos

hospi-tales, lo cual aumenta el peso relativo del desempeño de uno de los

estableci-mientos con mayor número de partos.

Nota sobre la forma de cálculo del indicador: se destaca que en el caso

espe-cífico de los corticoides, la evidencia aportada por la revisión de la Biblioteca Cochrane informa sobre eficacia con su uso entre las 28 y las 34 semanas. Sin embargo, en muchos casos existe poca certeza sobre la edad gestacional; ante

esta duda (en especial para embarazos que cursan la semana 34) se prefiere indicar corticoides. Como expresa la recomendación de la Biblioteca de Salud

Reproductiva (OMS) sobre la aplicabilidad de los resultados de la Revisión

Cochrane:

"Los médicos deben establecer criterios como por ejemplo, valores discri-minatorios de edad gestacional para los fetos en riesgo de desarrollar difi-cultad respiratoria, conforme a la experiencia local. No existe razón biológi-ca alguna que indique que el tratamiento con corticosteroides no será igual-mente efectivo para mejorar el resultado en los fetos que presentan riesgo de dificultad respiratoria en diferentes poblaciones".

Se prefirió utilizar el mismo indicador incluido en el SIP: "Sin corticoides a

pacientes de menos de 35 semanas" (No se dio corticoides a embarazadas con

terminación del embarazo en la semana 34 o antes [definición de indicador SIP]). Esto permite comparar nuestros resultados con los obtenidos en cual-quier hospital de la Argentina o de Latinoamérica que usa el SIP como herra-mienta de relevamiento epidemiológico.

No obstante lo expuesto, a modo de ejemplo y atendiendo a inquietudes planteadas a ajustar el cálculo excluyendo los embarazos entre la semana 34 y 34,6, hemos analizado cuánto varía la prevalencia del uso de corticoides si cambiamos el denominador, en un hospital de la Red. Si se restringe a menor

(25)

Utilidad

La información del indicador es útil para evaluar el impacto en la

reduc-ción de la morbimortalidad neonatal. Los resultados obtenidos en la Red

du-rante los 4 meses de recolección de datos de la investigación colaborativa sobre prevalencia de prácticas señalan que la administración de corticoides

prenata-les en pacientes de alto riesgo de parto prematuro muestra variaciones que van desde un 4,3% hasta el 63,4%. Teniendo en cuenta que se trata de una

in-tervención de fácil implementación, no se encuentra una explicación lógica

para un uso tan bajo. Si se lograra duplicar su utilización en los hospitales de

la Red (aumentar del 37,9% al 75,8%) se evitarían 61 casos de síndrome de

di-ficultad respiratoria neonatal y 32 muertes neonatales por año en la Red.

Además, es un indicador útil como medida de calidad de la articulación en-tre los equipos de obstetricia y neonatología.

Complementación con hierro y folatos

Fuente: Dato corresponde al hospital con mejor indicador. Véase referencia 12.

(26)

Cuadro 8. Complementación con hierro y folatos. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 37,8 4.904/ 21,4 36,7 3.675/ 26,5 37,8 4.730/ 25,2 12.972 10.019 12.521 PBA 42,7 4.341/ 23,3 53,2 5.442/ 5,3 57,4 4.105/ 3,9 10.171 10.228 7.149 Total Red 39,9 9.245/ 22,2 45 9.117/ 15,8 45,3 8.835/ 17,5 23.143 20.247 19.670

Observaciones

Cobertura

Se observa una baja calidad del dato para la CABA y toda la Red. Del mis-mo mis-modo, se nota una mejora sustancial en la PBA: reducción mayor del 80% de falta de datos.

Interpretación

Al analizar los datos de la PBA, parece haber una tendencia a un mayor

uso, sin considerar la información de 2004, dada la elevada falta de datos

(23%). Se destaca la necesidad de mejorar la recolección de la información en

la CABA. Si se efectuara un análisis del mejor escenario para toda la Red, el

uso estaría cercano al 60%. Esto implica que se deberían diseñar

intervencio-nes para aumentar su uso.

Sugerencias

Sería deseable evaluar este indicador en profundidad (mediante investiga-ciones operativas) atendiendo a la existencia de otras medidas efectivas en curso, como es el caso de la fortificación de los alimentos, junto con medidas de impacto para conocer la prevalencia de la anemia en la población de

(27)

Acompañamiento en el parto

Si bien idealmente el 100% de los partos debieran estar acompañados, se seleccionó como patrón de referencia el hospital de la Red con mejor indi-cador.

Fig. 9. Proporción de partos con acompañamiento. Período 2004-2006.

Cuadro 9. Proporción de partos con acompañamiento. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 19,7 2.557/ 3,4 16 1.602/ 5 16,1 2.013/ 1,9 12.972 10.019 12.521 PBA 20,8 2.117/ 19,3 40,5 4.143/ 1,8 55,1 3.942/ 0,8 10.171 10.228 7.149 Total Red 20,2 4.674/ 10,4 28,4 5.745/ 3,3 30,3 5.955/ 1,5 23.143 20.247 19.670

(28)

Observaciones

Cobertura

Salvo el año 2004 en la PBA, hay muy buena calidad de dato: < 2%.

Interpretación

Se observa un aumento en la tendencia de acompañamiento en los hospita-les de la PBA. Si asumiéramos que la totalidad de falta de dato en 2004 eran acompañamientos no registrados y partiéramos de un 40%, se habría aumenta-do al menos un 15% la proporción de mujeres acompañadas durante el trabajo de parto y parto. La información disponible plantea, al menos, dos realidades

diferentes:

• La necesidad de estudiar en profundidad el desempeño de cada hospital de la PBA para homogeneizar la tendencia a fin de alcanzar el mejor pa-trón de prácticas.

• La necesidad de desarrollar aciones urgentes en los hospitales de la CABA para acortar la brecha actual de casi un 40% en el acompañamiento con relación a los hospitales de la PBA.

La investigación colaborativa realizada en el interior de la Red (véase docu-mento técnico 2/2007) es un buen modelo para promover estudios

comparati-vos destinados a reorientar y mejorar la prevalencia de las prácticas. Para acompañamiento, se observa una variación del 0,6% al 72,8% en los hospitales

de la Red. A pesar de que existe legislación13,14_{que promueve el derecho de la}

mujer a estar acompañada durante el nacimiento, sólo 1 de cada 5 parturientas

lo está. Motivos relacionados con déficits en la infraestructura, presiones por la

presencia de familiares y temor a eventuales juicios por mala praxis son justifi-caciones frecuentes para su falta de implementación.

Al igual que lo que acontece con el indicador sobre control prenatal, sería importante indagar sobre los aspectos de la calidad del acompañamiento.

Utilidad

Este indicador es útil en la medida que refleja el grado de empoderamiento de las usuarias durante el preparto, parto y puerperio. Es además un

indica-dor de la calidad de la atención y de la disposición o facilidad de la institu-ción para implementar cambios en el modelo asistencial.

Manejo activo del alumbramiento

Si bien idealmente el 100% de los partos vaginales debieran tener un

ma-nejo activo del alumbramiento, se seleccionó como patrón de referencia el

(29)

Fig. 10. Proporción de partos vaginales con manejo activo del alumbramiento. Período 2004-2006.

Cuadro 10. Proporción de partos vaginales con manejo activo del alumbramiento. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 69,7 2.650/ 2,8 58,9 4.401/ 6,1 54,6 5.075/ 2,3 9.656 7.478 9.287 PBA 82,7 6.199/ 0,8 95,8 7.126/ 1,5 86,6 4.453/ 0,1 7.492 7.439 5.140 Total Red 75,4 12.933/ 1,9 77,3 11.527/ 3,8 66 9.411/ 1,6 17.148 14.917 14.427

Observaciones

Cobertura

(30)

Interpretación

Es la práctica más usada en la Red. Sin embargo, parece haber una

tenden-cia decreciente. Se observa una tasa diferentenden-cial del uso de la práctica entre

hospitales de la PBA y de la CABA. Algunos supuestos en torno al uso de esta práctica tienen relación con el posible impacto de la investigación operativa en la Red y la existencia de guías clínicas para la promoción del uso de dicha práctica. El análisis de este caso en particular justifica la necesidad de

consi-derar alternativas que aseguren una tasa elevada en el uso de esta práctica.

Ello involucraría diferentes actividades, como las de supervisión, análisis de informes periódicos, académicas y de auditoría.

Utilidad

La utilidad de este indicador radica en que se trata de una intervención con fuerte repercusión sobre la morbimortalidad materna por su efecto preventivo de la hemorragia posparto.

Episiotomía en primíparas

Si bien no se conoce la tasa ideal de episiotomía en primíparas, se seleccionó como patrón de referencia el hospital de la Red con el uso más restringido.

(31)

Cuadro 11. Proporción de episiotomía en primíparas. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 79,8 3.083/ 2,5 71,4 2.285/ 4,2 76,4 2.892/ 2,1 3.862 3.200 3.784 PBA 53,4 1.402/ 0,8 43,9 1.051/ 0,6 47,3 989/ 0,3 2.626 2.394 2.089 Total Red 69,1 4.485/ 1,8 59,6 3.336/ 2,6 66,1 3.784/ 1,5 6.488 5.594 5.873

Observaciones

Cobertura

Se observa una muy buena calidad de dato, con una falta de dato consisten-te duranconsisten-te todo el período de recolección inferior al 5%.

Interpretación

Se registra un aparente perfil de práctica diferencial entre CABA y PBA (alrededor de 30 puntos). Del mismo modo a lo acontecido con otras prácticas evaluadas, se constata un descenso uniforme en toda la Red luego de la

in-vestigación y aplicación de las guías de práctica clínica; este efecto de

carác-ter temporal inmediato no se logra mantener en el tiempo y se observa una

tendencia en ascenso en el último año.

Utilidad

Es un indicador que permite evaluar la calidad de la atención. También es reflejo de modelos de práctica profesional y de la influencia de las escuelas de formación o de la “cultura institucional” en torno a una práctica determinada. Puede considerarse un indicador de la satisfacción de las mujeres con el

(32)

Sulfato de magnesio en la preeclampsia

Fuente: Base de datos SIP Red Perinatal AMBA, año 2006. Dato corresponde al

hospital con mejor indicador.

Fig. 12. Tasa de uso de sulfato de magnesio en la preeclampsia. Período 2004-2006

Cuadro 12. Tasa de uso de sulfato de magnesio en la preeclampsia Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 23,1 49/212 6,6 25,9 29/112 8 29,7 62/209 7,2 PBA 36,6 119/325 28 39,9 114/286 8 41 80/195 1 Total Red 31,3 168/537 19,6 35,9 143/398 8 35,1 142/404 4,2

(33)

Observaciones

Cobertura

Se registra una buena calidad de dato: mejora sustancial en los hospitales

de la PBA.

Interpretación

Sólo se usa en un tercio de los casos indicados. Mayor uso en los

hospita-les de la PBA. Durante los 3 años de trabajo de la Red se registraron 1.339 ca-sos de preeclampsia. Los datos disponibles inducen la necesidad de

desarro-llar proyectos de investigación operativa tendientes a explicar los motivos del uso restringido de esta práctica.

Utilidad

La utilidad del indicador refleja el impacto de una intervención efectiva pa-ra evitar una de las principales causas de morbimortalidad materna: la eclamp-sia.

Se presenta, además, como un dato complementario de este indicador la ta-sa de preeclampsia en el embarazo, parto o puerperio.

Prevalencia de preeclampsia en el embarazo, parto o puerperio

(34)

Cuadro 13. Prevalencia de preeclampsia en el embarazo, parto o pauperio. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 1,6 212/ 2,4 1,1 112/ 6,7 1,7 209/ 5,8 12.972 10.019 12.521 PBA 3,2 325/ 2,7 2,8 286/ 3,5 2,7 195/ 0,8 10.171 10.228 7.149 Total Red 2,1 537/ 2,5 2 398/ 5,1 2,1 404/ 4,1 23.143 20.247 19.670

Observaciones

Cobertura

Se observa una buena calidad de dato.

Interpretación

Dada la baja prevalencia de la enfermedad se consideró el total de los

eventos registrados durante el trienio para la confección del indicador de

pre-valencia.

Total Red: 2,1%. PBA: 2,9%. CABA: 1,5%.

La variación en la prevalencia del indicador entre PBA y CABA (la provincia duplica los valores) sugiere la necesidad de indagar sobre posibles

explica-ciones de este fenómeno: ¿Es real? ¿Expresa gradientes en la calidad del

con-trol? o ¿Podría deberse a problemas en la calidad del registro?

Como elemento de comparación, la prevalencia de preeclampsia varía en-tre un 5% y un 10% en los países desarrollados, pero esta cifra podría elevarse hasta alcanzar un 18% en algunos países en vías de desarrollo.15

(35)

Sulfato de magnesio en la eclampsia

Fuente: Base de datos SIP Red Perinatal AMBA, año 2006. Dato corresponde al

hospital con mejor indicador.

Fig. 14. Tasa de uso de sulfato de magnesio en la eclampsia. Período 2004-2006.

Cuadro 14. Tasa de uso de sulfato de magnesio en la eclampsia. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 36,8 7/19 0 25 4/8 25 44,4 8/18 5,6

PBA 47,6 10/21 9,5 59,1 13/22 4,5 50 11/22 0

Total Red 42,5 17/40 5 50 15/30 10 47,5 19/40 2,5

Observaciones

Cobertura

(36)

Interpretación

La tasa de uso parece estar cercana al 50%. El dato es significativo ya que, de confirmarse la presente información, cerca de la mitad de las mujeres que desarrollaron eclampsia (110 casos en 3 años) perdieron la oportunidad de reci-bir la intervención más eficaz para su tratamiento oportuno.

Sugerencia

Se debe analizar en conjunto con el anterior indicador y contar con un ma-yor tamaño muestral para extraer conclusiones válidas.

Se presenta además, como un dato complementario de este indicador la

ta-sa de eclampsia en el embarazo, parto o puerperio.

Prevalencia de eclampsia en el embarazo, parto o puerperio

(37)

Cuadro 15. Prevalencia de eclampsia en el embarazo, parto o puerperio Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 0,1 19/ 2,5 0,1 8/ 6,9 0,1 18/ 5,9 12.972 10.019 12.521 PBA 0,2 21/ 2,6 0,2 22/ 3,6 0,3 22/ 0,9 10.171 10.228 7.149 Total Red 0,2 40/ 2,6 0,1 30/ 5,2 0,2 40/ 4,1 23.143 20.247 19.670

Observaciones

Cobertura

Buena calidad de dato.

Interpretación

Se observa una baja prevalencia. Nuestros datos están en concordancia con lo publicado en la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. La incidencia de eclampsia en los países en vías de desarrollo es mayor (1 cada 100 a 1.700 partos) que la registrada en los países desarrollados (1 cada 2.000 partos). (Ata-llah AN. Tratamiento anticonvulsivo para la eclampsia: Comentario de la BSR, última revisión: 14 de noviembre de 2003. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, 8, Update Software, Oxford, 2005).

Actividad 5

Para la dimensión de calidad se consideraron siete indicadores; se le solicita comple-tar las siguientes afirmaciones:

a. La Biblioteca de Salud Reproductiva (OMS) dice: “Los médicos deben establecer criterios como valores discriminatorios de edad gestacional para los fetos en riesgo de desarrollar dificultad respiratoria....”

... ... ... ...

(38)

b. Sería deseable evaluar el indicador “complementación con hierro y folatos” en profundidad para encontrar otras medidas eficaces, como…

... ... ... ...

c. El indicador de proporción de partos acompañados refleja el grado de…

... ... ... ...

d. El indicador “proporción de episotomía en primíparas” permite evaluar la calidad de atención y es reflejo de…

... ... ... ...

Podrá cotejar sus respuestas en la página 209.

Indicadores de impacto materno-fetal

Prevalencia de VDRL positiva durante el embarazo

Fuente: Boletín Epidemiológico 2005. Organización Panamericana de la Salud.

Datos de Panamá, 2003. Disponible en Internet: http://www.paho.org/spanish/dd/ais/bsindexs.htm

(39)

Cuadro 16. Prevalencia de VDRL positiva durante el embarazo. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 1,2 160/ 6,9 1,3 132/ 6,5 1,4 178/ 4,3 12.972 10.019 12.521 PBA 1,2 117/ 3,1 1,2 126/ 1,5 1,5 104/ 1,1 10.171 10.228 7.149 Total Red 1,2 277/ 5,2 1,3 258/ 4 1,4 273/ 3,2 23.143 20.247 19.670

Observaciones

Cobertura

Se observa una buena calidad de dato.

Interpretación

La prevalencia de VDRL se mantiene estable (alrededor del 1.4%). Ello im-plica aproximadamente 400 casos por año en la Red. La prevalencia duim-plica la

de HIV. Sería útil realizar un estudio comparativo entre ambas ITS.

Utilidad

El indicador puede ser de utilidad para la vigilancia epidemiológica y el

control indirecto de otros programas (Salud Sexual y Reproductiva,

(40)

Prevalencia de HIV positivo durante el embarazo

Fuente: Boletín sobre VIH/SIDA en Argentina. Año X, Número 24, Diciembre

de 2005. Datos de Argentina, 2004, embarazadas. Disponible en Internet: http://www.msal.gov.ar/htm/site/sida/site/pdf/BoletinSIDAN24X.pdf

Fig. 17. Prevalencia de HIV positivo durante el embarazo. Período 2004-2006.

Cuadro 17. Prevalencia de HIV positivo durante el embarazo. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 0,6 77/ - 0,6 58/ - 0,5 59/ -12.972 10.019 12.521 PBA 0,6 63/ - 0,4 39/ - 0,7 51/ -10.171 10.228 7.149 Total Red 0,6 140/ - 0,5 97/ - 0,6 110/ -23.143 20.247 19.670

(41)

Observaciones

Cobertura

El ingreso del dato “HIV+” en el SIP se registra en el campo de la variables de registro de patologías maternas a elección, denominados sippam_var023, 024 y 025, con el valor = 76. Así, el programa de cálculo de indicadores busca en cualquiera de los tres campos ese valor para asignar como caso HIV positi-vo. Como el valor asignado corresponde a un campo que puede tomar

distin-tos valores, cada uno de los cuales corresponde a una patología diferente, cal-cular los registros nulos (missings) para esta patología carece de utilidad, ya

que sólo se asigna cuando es positivo y no en otra circunstancia. El indicador resulta difícil de construir desde el SIP.

Interpretación

Se observa una prevalencia estable de alrededor del 0,6% en la Red, lo que implica alrededor de 160 casos por año. Nuestros datos son similares a los

pu-blicados en el boletín epidemiológico de Nación (basados en sitios centinela

del programa VIGI+A): 0,69% CABA y 0,51% PBA. Se recomienda el análisis

apareado del comportamiento de VDRL y HIV.

Utilidad

El indicador puede ser de utilidad para la vigilancia epidemiológica y el

control indirecto de otros programas (Salud Sexual y Reproductiva,

Preven-ción de ITS, HIV/SIDA).

Tasa de mortalidad fetal

Patrón de referencia: 6‰.

Fuente: WHO 2006. Neonatal and Perinatal Mortality: Country, Regional and

Global estimates.

http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241563206_eng.pdf

Fig. 18. Tasa de mortalidad fetal. Período 2004-2006.

(42)

Cuadro 18. Tasa de mortalidad fetal. Período 2004-2006

2004 2005 2006

‰ n/N Falta ‰ n/N Falta ‰ n/N Falta

dato dato dato

CABA 7,8 101/ 0,4 7 75/ 0,3 4 45/ 0,1 12.972 10.019 12.521 PBA 11,2 114/ 0,5 8 82/ 0,8 12 85/ 0,8 10.171 10.228 7.149 Total Red 9 215/ 0,4 8 157/ 0,5 6,6 129/ 0,7 23.143 20.247 19.670

Observaciones

Cobertura

Se constata una excelente calidad de dato: falta de dato < 1%.

Interpretación

Los datos muestran una mayor tasa en los hospitales de la PBA. Nuestros datos son consistentes con los aportados por Estadísticas Vitales de Nación 2005, teniendo la CABA la tasa más baja del país (4,3‰) y los partidos del aglomerado GBA 7,3‰. Para la Argentina la tasa de mortalidad fetal fue de 9,1‰.

Utilidad

(43)

Razón de mortalidad materna (intrahospitalaria)

Patrón de referencia: 0,7 x 10.000.

e Información en Salud. Ministerio de Salud. Dato correspondiente a Ciudad de Buenos Aires. Disponible en Internet:

Fig. 19. Razón de mortalidad materna (intrahospitalaria). Período 2004-2006.

Cuadro 19. Razón de mortalidad materna (intrahospitalaria). Período 2004-2006

2004 2005 2006

x10.000 n/N Falta x10.000 n/N Falta x10.000 n/N Falta

RNV dato RNV dato RNV dato

CABA 0,8 1/ 3,8 4 4/ 8,8 2,4 3/ 12,3 12.820 9.918 12.459 PBA 1 1/ 2,8 2 2/ 1,1 2,8 2/ 0,3 10.006 10.067 7.007 Total Red 0,9 2/ 0,2 3 6/ 0,1 2,6 5/ 8,1 22.826 19.985 19.466

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Observaciones

Cobertura

Se registra una elevada falta del dato en la CABA en el año 2006.

Interpretación

Debido al escaso número de defunciones maternas ocurridas se evaluó en

forma global para el trienio considerado.

El análisis por trienio muestra que la razón de mortalidad materna fue de: • Total Red: 2,09 x 10.000 NV.

• PBA: 1.85 x 10.000 NV. • CABA: 2,27 x 10.000 NV.

Se debe tomar con mucha precaución este indicador. Factores que inciden en el subregistro pueden tener que ver con la falta de datos por derivaciones a otro hospital, derivaciones a la UTI u otro servicio dentro de un mismo hospi-tal, falta de seguimiento de las pacientes con morbilidad severa derivadas o que se fueron de alta y se reinternaron al poco tiempo. Otro factor importante es la mortalidad materna (MM) debida a complicaciones de abortos, que no

suele registrarse en los servicios de obstetricia.

Utilidad

Se analiza críticamente la utilidad relativa del SIP para el control de eventos vitales. En este sentido cabe destacar la implementación del componente de

vigilancia de la MM y morbilidad materna severa de la investigación

colabo-rativa principal a desarrollar en la Red extendida, además de potenciar las ac-ciones impulsadas desde el MSAL en esta dirección. También debería conside-rarse la necesidad de implementar en el mediano plazo la vigilancia de MM al resto de los subsectores prestadores.

(45)

Actividad 6

La dimensión de “impacto materno-fetal” contiene cuatro indicadores; se le solicita completar el siguiente cuadro con los principales datos aportados por la Red.

Prevalencia de Prevalencia de Tasa de Razón de

VDRL postiva HIV positivo mortalidad fetal mortalidad materna Casos por año o tasa Utilidad del indicador Cobertura Interpretación

Podrá cotejar su respuesta en la página 210.

Indicadores de impacto neonatal

Tasa de prematuridad

e Información en Salud. Ministerio de Salud. Dato correspondiente a Catamarca. Disponible en Internet:

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Cuadro 20. Tasa de prematuridad. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 10,5 1.345/ 4,1 8,5 845/ 6,9 8,4 1.050/ 7,9 12.820 9.918 12.549 PBA 11,8 1.179/ 2,1 12,1 1.221/ 2 12,4 868/ 1 10.006 10.067 7.007 Total Red 11,1 2.524/ 3,2 10,3 2.066/ 4,5 9,7 1.881/ 5,5 22.826 19.985 19.466

Observaciones

Cobertura

Se registra una calidad aceptable de dato en la CABA (< 10%) y muy buena en la PBA (1%).

Interpretación

Mayor proporción de prematuridad en la PBA que en la CABA, en donde

es necesario mejorar la calidad del dato. Se requiere, además, correlacionar

con otras medidas de resultado maternas y neonatales: patologías maternas,

fumadoras, cesáreas, uso de corticoides, internación en UTI neonatal, necesi-dad de asistencia respiratoria mecánica (ARM), surfactante, dificultad respira-toria, mortalidad neonatal (MNN), entre otras.

Utilidad

La prematuridad es la primera causa de MNN; también es un indicador que permite evaluar la calidad de atención perinatal y el impacto directo en los costos de atención.

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Prevalencia de bajo peso al nacer

e Información en Salud. Ministerio de Salud. Dato correspondiente a Tierra del Fuego. Disponible en Internet:

Fig. 21. Prevalencia de bajo peso al nacer. Período 2004-2006.

Cuadro 21. Prevalencia de bajo peso al nacer. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 8 1.032/ 0,2 5,1 632/ 0,3 6,4 799/ 0,3 12.820 9.918 12.549 PBA 5,4 542/ 31,1 5,2 525/ 34,4 4,9 344/ 42,1 10.006 10.067 7.007 Total Red 6,9 1.574/ 13,8 5,8 1.157/ 17,4 5,8 1.124/ 15,7 22.826 19.985 19.466

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Observaciones

Cobertura

Existe una marcada falta de datos en la PBA. En la CABA la calidad es exce-lente (< 1% falta dato).

Interpretación

Es necesario desarrollar acciones tendientes a mejorar la recolección del da-to. En la CABA la prevalencia varía entre 5% y 8%.

Utilidad

La ausencia de este indicador es una expresión de la falta de integración en los sistemas de información entre obstetricia y neonatología.

Prevalencia de muy bajo peso al nacer

e Información en Salud. Ministerio de Salud. Dato correspondiente a Tierra del Fuego. Disponible en Internet:

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Cuadro 22. Prevalencia de muy bajo peso al nacer. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 1,3 161/ 0,2 1,2 122/ 0,3 1,2 148/ 0,3 12.820 9.918 12.549 PBA 0,8 80/ 31,1 0,8 79/ 34,4 0,8 58/ 42,1 10.006 10.067 7.007 Total Red 1,1 241/ 13,8 1 201/ 17,4 1,1 204/ 15,7 22.826 19.985 19.466

Observaciones

Cobertura

Falta significativa de datos de la PBA. En cambio, en la CABA se registra una excelente calidad de dato (< 1% falta de dato).

Interpretación

En la CABA la prevalencia es estable y cercana al 1,2%. Es necesario mejo-rar la calidad de la cobertura de la información y correlacionar con otras medi-das de resultado maternas y neonatales: patologías maternas, fumadoras, cesá-reas, uso de corticoides, internación en UTI NN, necesidad de ARM, surfactan-te, dificultad respiratoria, MNN, entre otras.

Utilidad

El indicador es útil para evaluar la calidad de la atención perinatal y el

im-pacto directo en los costos de atención, y la necesidad de personal médico y de

enfermería calificado. También permite caracterizar el grado de coordinación

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Tasa de bajo peso para la edad gestacional

Fuente: Health Canada. Canadian Perinatal Surveillance System. Canadian

Perinatal Health Report 2003.

http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cphr-rspc03/index.html

Fig. 23. Tasa de bajo peso para la edad gestacional. Período 2004-2006.

Cuadro 23. Tasa de bajo peso para la edad gestacional. Período 2004-2006

2004 2005 2006

dato dato dato

CABA 7,9 1.016/ 4 6,5 643/ 4 6,8 841/ 3,8 12.820 9.918 12.459 PBA 5 497/ 53,7 6,6 671/ 37 5,5 385/ 47,3 10.006 10.067 7.007 Total Red 6,6 1.513/ 28,8 6,6 1.314/ 18,5 6,3 1.231/ 18,7 22.826 19.985 19.466

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Observaciones

Cobertura

Los datos de la PBA muestran coberturas bajas, lo cual impide su inter-pretación. En cambio, en la CABA se registra una excelente calidad de dato (< 1% falta de dato).

Interpretación

En la CABA la prevalencia es estable y cercana al 7%. Es necesario mejorar

la calidad de la cobertura de la información y correlacionar con otras

medi-das de resultado maternas y neonatales: patologías maternas, fumadoras, cesá-reas, uso de corticoides, internación en UTI NN, necesidad de ARM, surfactan-te, dificultad respiratoria, MNN, entre otras.

Utilidad

El indicador es útil para evaluar la calidad de la atención perinatal y el

impacto directo en los costos de atención, así como la necesidad de personal

médico y de enfermería calificado. También permite caracterizar el grado de

coordinación en materia de sistemas de información entre Obstetricia y Neo-natología.

Mortalidad perinatal (CIE-10)

Patrón de referencia: 10 ‰.

Fuente: WHO 2006. Neonatal and Perinatal Mortality: Country, Regional and

Global estimates.

http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241563206_eng.pdf

Fig. 24. Tasa de mortalidad perinatal. Período 2004-2006.