Síntomas neurológicos postoperatorios tras dos abordajes de plexo braquial en cirugía de miembro superior

TESIS DOCTORAL

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

S

Í

_{NTOMAS NEUROL}

Ó

_{GICOS POSTOPERATORIOS}

TRAS DOS ABORDAJES DE PLEXO BRAQUIAL

EN CIRUG

Í

_{A DE MIEMBRO SUPERIOR}

ROGELIO ROSADO CARACENA MADRID 2017

AGRADECIMIENTOS

A mi director, por su paciencia y su amistad A FREMAP, por incentivar la investigación

A todos los que me ayudaron en la recogida de datos (mis compañeros, mis compañeras, Marta, María y Elena)

A mi familia,

Clara y Gabriela, mis dos alegrías Héctor, gigante y tan pequeño aún

ACRÓ_NIMOS

ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association AG: Anestesia General

AR: Anestesia Regional

ASA: American Society of Anesthesiologists C3: Ra z Cervical Tercera

C4: Ra z Cervical Cuarta C5: Ra z Cervical Quinta C6: Ra z Cervical Sexta C7: Ra z Cervical Sé_ptima

CAM: Cuidados Anesté_{sicos Monitorizados} CPPD: Cefalea Post-punció_{n Dural.}

EVA: Escala Visual Analó_gica

IASP: Asociació_{n Internacional para el Estudio del Dolor (International} Association Pain Study)

IV: Intravenoso mA: Mili-Amperio mg: Miligramos Ml: Mililitro

PCA: Patient Controlled Analgesia (analgesia controlada por el paciente)

PNI: Lesió_{n Neurol}ó_{gica Perif}é_rica

SA: Arteria Subclavia

TCI: Infusió_{n Guiada por Objetivo} TIVA: Anestesia Total Intravenosa MPQ: McGill Pain Questionnaire BPI: Cuestionario Breve del Dolor

DN4: Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire NPS: Neuropathic Pain Scale

INDICE

1. INTRODUCCION 11

1.1 HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGÍ_{A 11} 1.2 HISTORIA DE LA ANESTESIA REGIONAL 14 1.3 ANESTESIA REGIONAL. VENTAJAS RESPECTO ANESTESIA

GENERAL 17

1.4 PLEXO BRAQUIAL 21

1.4.1 ANATOMÍ_{A MACROSC}Ó_{PICA 21} 1.4.2 INERVACIÓ_{N SENSITIVA Y MOTORA 24}

1.4.3 ELEMENTOS VASCULARES 26

1.4.4 ARQUITECTURA NEURAL 28

1.4.5 TEJIDOS CIRCUNDANTES 33

1.5 ABORDAJES ANESTÉ_{SICOS DEL PLEXO BRAQUIAL 36} 1.5.1 ABORDAJE INTERESCALÉ_{NICO 36}

1.5.2 ABORDAJE SUPRACLAVICULAR 37

1.5.3 ABORDAJE INFRACLAVICULAR 39

1.5.4 ABORDAJE AXILAR 40

1.5.5 COMPARATIVA ENTRE ABORDAJES 41 1.5.6 MÉ_{TODOS DE LOCALIZACI}Ó_{N DE LOS DISTINTOS}

1.5.7 TIPOS DE ANESTÉ_{SICO LOCAL USADOS EN LOS}

ABORDAJES 44

1.6 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL 45 1.6.1 COMPLICACIONES NEUROLÓ_{GICAS 46}

1.6.1.1 A NIVEL NEUROAXIAL 48

1.6.1.2 A NIVEL PERIFÉ_{RICO 50} 1.6.1.3 RELACIONADAS CON CIRUGÍ_{A ORTOP}É_{DICA 53} 1.6.2 BASES ANATOMOFISIOPATOLÓ_{GICAS DE LA LESI}Ó_N

NERVIOSA PERIFÉ_{RICA 56}

1.6.2.1 FISIOPATOLOGÍ_{A DE LESI}Ó_{N NERVIOSA}

PERIFÉ_{RICA 56}

1.6.2.2 ETIOLOGÍ_{A DE LA LESI}Ó_{N NERVIOSA}

PERIFÉ_{RICA 57}

1.7 OBJETIVOS 62

2. PACIENTES Y MÉ_{TODOS 63}

2.1 DISEÑ_{O DEL ESTUDIO 63}

2.1.1 ESTIMACIÓ_{N TAMA}Ñ_{O MUESTRAL 64} 2.1.2 APROBACIÓ_{N COMIT}É _DE É_{TICA 64}

2.1.3 CRITERIOS INCLUSIÓ_{N 64}

2.1.5 ANÁ_{LISIS PREVISTO RETIRADAS Y ABANDONOS 65} 2.1.6 TRATAMIENTO DE PÉ_{RDIDAS PREINCLUSI}Ó_{N 65}

2.2 PACIENTES 66

2.3 MÉ_{TODOS 67}

2.3.1 INTERVENCIÓ_{N QUIR}Ú_{RGICA. REALIZACI}Ó_{N BLOQUEO}

DEL PLEXO BRAQUIAL 67

2.3.2 SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO.

PRIMERAS 24 HORAS 78

2.3.2-A ESCALAS DE MEDICIÓ_{N DEL DOLOR. ESCALA VISUAL}

ANALÓ_{GICA. 78}

2.3.2-B ESCALAS DE MEDICIÓ_{N DEL DOLOR. S}Í_NTOMAS

NEUROPÁ_{TICOS. ESCALA DN4 79}

2.3.3 SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO. 6 SEMANAS TRAS

CIRUGÍ_{A 80}

2.4 ANÁ_{LISIS ESTAD}Í_{STICO 80}

3. RESULTADOS 82

3.1 ANÁ_{LISIS DESCRIPTIVO 82}

3.2 ANÁ_{LISIS COMPARATIVO 87}

4. DISCUSION 94

6. RESUMEN 114 7. Í_{NDICE FIGURAS, TABLAS y GR}Á_{FICOS 117}

8. BIBLIOGRAFÍ_{A 120}

PREFACIO

“_{Por muchos triunfos que consiga la mente, por muchos dones que}

enriquezcan la humanidad, no habrá _{en el transcurso de los siglos una}

hora má_{s dulce que aqu}é_{lla en que la esperanza, la duda y el temor}

contemplaron, en medio de profundo silencio, a un cerebro audaz

decretar con voluntad casi divina la muerte del dolor”

1. INTRODUCCIÓ_N

1.1 HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGÍ_A

A travé_{s del tiempo, el hombre se ha preocupado por encontrar} mé_{todos para controlar el dolor f}í_{sico. De esa inquietud nace todo lo} que hoy en dí_{a es la especialidad de “Anestesiolog}í_{a y Terap}é_{utica del} Dolor”.

Si nos remontamos a la Antigü_{edad, en tiempos de Hip}ó_{crates y} Galeno, se dieron los primeros pasos en la lucha contra el dolor con el uso de las esponjas soporí_{feras. Este sistema consist}í_{a en la} combinació_{n de mandr}á_{gora, bele}ñ_{o y opio} 1_.

El alcohol no se sabe có_{mo ni cu}á_{ndo se descubri}ó_{, ni en qu}é _momento se comenzó _{a utilizar como medicamento contra el dolor. Al parecer,} segú_{n Howard Riley, “la historia de la anestesia exhala un vaho de}

alcohol”. El É_{ter y el Cloroformo, son productos derivados del alcohol.}

El opio se usó _{desde la} é_{poca anterior a Cristo. Generalmente se} mezclaba con vino. De hecho, la tintura de opio (Lá_{udano) mezclada} con whisky se usó _{durante mucho tiempo para preparar al paciente} para cirugí_a.

Teodorico de Lucca, fraile, mé_{dico y cirujano del siglo XIII, empleaba} esponjas empapadas en una mezcla de opio, beleñ_{o, jugo de mora} verde y jugo de hojas de mandrá_{gora (llamado “esponja quir}ú_rgica”,

“bola” o “manzana somní_{fera”) aplicadas a la nariz del paciente para}

dormirlo antes de iniciar el procedimiento quirú_rgico1_.

Todos estos mé_{todos comenzaron a caer en desuso a partir del siglo} XV debido a la influencia religiosa de la Inquisició_n.

Realmente, la historia de la Anestesia como ciencia, en el sentido estricto de la palabra, se inició _{con los adelantos de la qu}í_{mica y,} especialmente, con el descubrimiento de algunos gases en estado puro (oxí_geno, ó_{xido nitroso, anh}í_{drido carb}ó_nico…_).

Josef Priestley, descubrió _{el ox}í_{geno en 1771. Un a}ñ_{o despu}é_{s, en} 1772, descubrió _el ó_{xido nitroso}1_.

En 1800, Humpry Davy, publica un artí_{culo “Researches, Chemical and} Philosophical; Chiefly Concerning Nitrous Oxide...” en el que se explican los efectos del ó_{xido nitroso, y describe sensaci}ó_{n de mareo, relajaci}ó_n muscular y audició_{n m}á_{s aguda. Por sus efectos sobre la conducta se} le denominó _{“gas hilarante”.}

El siguiente evento importante es el aislamiento de Morfina a partir del opio por F.W. Saturner en 1806. É_{ste fue el primer alcaloide aislado y} muy usado por ser seguro y fá_{cil de manejar.}

Por fin aparecen los nombres de dos grandes hombres que introdujeron un cambio en el rumbo de la historia de la anestesiologí_{a. Se trata de} los doctores Horace Wells y William Morton. Inicialmente trabajaron juntos en Boston, pero sus diferentes ideas les hicieron separarse y seguir diferentes caminos.

Wells continuó _{experimentando con el} ó_{xido nitroso en sus pacientes,} hasta que es invitado por un cirujano, el profesor Warren, para realizar una demostració_{n en el Hospital General de Massachusetts, en Boston.} El 15 de enero de 1845 y ante un nutrido pú_{blico, Horace Wells se} dispone a hacer inhalar ó_{xido nitroso a su paciente. Cuando se} preparaba para empezar a extraer una muela al paciente, é_ste comienza a dar gritos desesperados. Horace Wells ha fracasado y

pierde toda su credibilidad cientí_fica 2_.

Luego de la derrota de su colega, Morton empieza a investigar con ter en perros, en sus amigos y en sí _{mismo. Tuvo la oportunidad de} poner a prueba su mé_{todo con un paciente que acudi}ó _{a su consultorio} por un terrible dolor de muelas. Le hizo inhalar É_{ter y cuando estuvo} suficientemente profundo le realizó _{la extracci}ó_{n sin que esto le} produjera dolor.

De aquí _{en adelante se dedic}ó _{a dise}ñ_{ar su peque}ñ_{o aparato de} anestesia que consistí_{a de una esfera de vidrio con fieltro en su} interior y dos orificios: uno superior a travé_{s del cual se introduc}í_a é_{ter y} uno inferior del cual salí_{a la boquilla que iba a la boca del paciente.} Cuando ya estuvo listo le solicitó _autorizació_{n al profesor Warren para} realizar una demostració_{n de su m}é_{todo en el anfiteatro de la escuela} de medicina de Harvard. Fijaron la fecha en el 16 de octubre de 1846. El paciente tení_{a un enorme tumor de la gl}á_{ndula submaxilar que deb}í_a ser extirpado. Una vez dormido el paciente, de nombre Gilbert Abbott, el doctor Warren procedió _{a realizar la incisi}ó_{n, fue una gran sorpresa} para todos el ver que el paciente no se defendió _{durante la cirug}í_{a y} que se pudiera terminar el acto quirú_{rgico sin que hubiera indicios de} dolor 1,2.

Figura 1. Morton aplica la primera anestesia (16 de octubre de 1846) 2

1. 2 HISTORIA DE LA ANESTESIA REGIONAL

El interé_{s de la Anestesia Regional (AR), hoy en d}í_{a y en su origen,} radica en la ventaja que supone conseguir insensibilizar una parte del cuerpo sin los efectos sisté_{micos que supone los f}á_{rmacos de acci}ó_n general (inhalados o intravenosos) 1.

Los egipcios comprimieron los nervios perifé_{ricos, m}é_{todos que a}ú_{n se} usaba en el siglo XVIII para las amputaciones.

Igualmente se ensayó _{la aplicaci}ó_{n de fr}í_{o como medio de conseguir} anestesia. En 1852, James Arnott empleaba una mezcla de hielo y sal en la zona que iba a operar.

Sin embargo, tambié_{n desde la Antig}ü_{edad se hab}í_{a pensado en evitar} el dolor introduciendo sustancias en el interior del organismo a travé_s de la piel y directamente en los mú_{sculos o la sangre. En 1664, Johan}

Segismundo Elshotiz introdujo las inyecciones intravenosas como mé_{todo para la administraci}ó_{n de medicamentos.}

A principios del siglo XIX, de forma paralela a los fá_{rmacos generales} É_{ter y} ó_{xido nitroso, se descubre Morfina.}

Pero quien verdaderamente popularizó _{el m}é_{todo de administraci}ó_n intravenosa de sustancias fue el mé_{dico franc}é_{s Charles Gabriel} Pravaz, quien diseñó _{una jeringa precursora de las actuales. La} dosificació_{n se consegu}í_{a dando vueltas al eje del pist}ó_{n. El ingl}é_s Williams Fergusson la simplificó _{y posteriormente el fabricante Luer la} industrializó _{de forma similar a las actuales. Este invento hizo posible} la incorporació_{n al organismo de dos sustancias singularmente} importantes en el campo de la analgesia y de la anestesia: Morfina y Cocaí_na.

Como anesté_{sico, la morfina no tuvo} é_{xito; sin embargo, se aplic}ó rá_{pidamente contra diversos tipos de dolor. Muy pronto, escap}ó _{de las} manos de los mé_{dicos y fue usada con otros fines. La morfina} desplazó_{, definitivamente, al opio en el mundo occidental. Era una} droga de ciudadanos con un alto nivel sociocultural: burgueses, intelectuales y profesionales (farmacé_{uticos, m}é_{dicos y enfermeras). En} la Guerra Civil Americana (1861-65) fue empleada masivamente y junto a é_{ter alivi}ó _{el sufrimiento de los heridos. Pero a la vez apareci}ó _bien pronto la “Army disease”, es decir, la drogodependencia (se dice que esta contienda creó _má_{s de mill}ó_{n y medio de morfin}ó_{manos). La guerra} Franco-Prusiana de 1870 crearí_{a id}é_{ntico problema en Europa} incrementá_{ndose el problema ya existente en am}é_rica.

aguja y a la jeringa fue la cocaí_{na y tambi}é_{n se emple}ó _{para los} mismos usos que la morfina, aun cuando en é_{ste prevaleci}ó _{el car}á_cter anesté_{sico sobre las propiedades analg}é_sicas.

La coca fue conocida desde siempre por los aborí_{genes amerindios.} La coca es un arbusto de la especie Erythroxylon Coca, de la cual se conocen unas 120 variedades. La primera descripció_{n de sus efectos} se debe al religioso Tomá_{s Ortiz, en 1499. En tiempos de Felipe II se la} llamaba “hayo”. Aunque entonces era utilizada como droga ritual por personajes de la nobleza inca, posteriormente, bajo la acció_{n de los} conquistadores, se difundió _{su uso y se convirti}ó _{en un producto de} consumo habitual entre los indí_{genas sometidos a trabajos pesados y} agotadores 3.

En 1857, el doctor Sherzer trajo a Europa hojas de coca y en 1859, en el laboratorio de doctor Friedech Wö_{hler, el qu}í_{mico Albert Nieman aisl}ó el alcaloide al que llamó _Cocaí_{na. W}ö_{hler ya describi}ó _{que Coca}í_na producí_{a “embotamiento de los nervios gustativos y una completa} insensibilidad”. En ese mismo añ_{o de 1884 Sigmund Freud public}ó _su trabajo “Uber Coca” donde describe sus beneficios, recomienda para curar el morfinismo, contra los trastornos gá_{stricos, contra el asma y} como afrodisí_aco.

Carl Koller comunicó _{el 15 de septiembre, en Heidelberg, sus} conclusiones sobre el empleo de Cocaí_{na como anest}é_{sico para} intervenciones oculares. En noviembre de 1884 Williams H. Halsted descubre la anestesia troncular empleando una solució_{n de Coca}í_{na al} 4% inyectada. Halsted fue cirujano en la Universidad de John Hopkins desde 1889 hasta su muerte en 1922. A é_{l se debe la popularizaci}ó_n

del uso de los guantes en cirugí_a.

En 1885, el americano Leonard Corning inventó _{la anestesia espinal} inyectando cocaí_{na en la regi}ó_{n lumbar de la m}é_{dula espinal y fue el} primero que insinuó _{los efectos de la anestesia epidural. Fue Bier} quien, en 1898, realizó _{la primera anestesia espinal con Coca}í_na, señ_{alando ya la existencia de cefaleas como secuela de dicha t}é_cnica. A nivel del plexo braquial, fue Hall quien hizo la primera notificació_{n del} uso de Cocaí_{na para bloquear los nervios que componen el plexo en} 1884.

En 1905, el doctor Heinrich Braun mejoró _{los resultados y la duraci}ó_{n de} la cocaí_{na a}ñ_adié_{ndole Adrenalina.}

Fue preciso esperar hasta 1946, añ_{o en el que, con la introducci}ó_{n en} clí_{nica de nuevos anest}é_{sicos locales de baja toxicidad (Tetraca}í_na, Lidocaí_{na, Bupivaca}í_na3_{), este tipo de anestesia alcanz}ó _{un gran} impulso.

Desde entonces hasta el dí_{a de hoy se han descubierto gran n}ú_mero de sustancias que han hecho de la anestesia local un mé_{todo seguro y} eficaz para evitar el dolor en pequeñ_{as intervenciones quir}ú_rgicas, desarrollando nuevas expectativas en la especialidad, no só_{lo como} mé_{todo para evitar el dolor de la cirug}í_{a, sino para aliviar el dolor} cró_{nico que padecen m}á_{s de 6 millones de personas en Espa}ñ_a.

1.3 ANESTESIA REGIONAL. VENTAJAS RESPECTO ANESTESIA GENERAL

La AR permite adecuar la anestesia a determinadas regiones anató_{micas corporales. Se distinguen dos tipos: neuroaxial}

(subaracnoidea, epidural, caudal y combinada) y bloqueos nerviosos perifé_{ricos (anestesia del plexo braquial y bloqueos nerviosos} tronculares).

En la AR se administran anesté_{sicos locales que se depositan en las} proximidades de estructuras nerviosas para conseguir desde ahí _un bloqueo selectivo de la generació_{n y conducci}ó_{n del impulso nervioso.} Las ventajas de las té_{cnicas locorregionales en relaci}ó_{n con la} Anestesia General (AG) son4:

- _Disminució_{n de los requerimientos analg}é_{sicos y un control} má_{s eficaz del dolor en el postoperatorio.}

- _{Menor incidencia de n}á_{useas y v}ó_mitos.

- _{Menor necesidad de vigilancia postoperatoria.}

- _Disminució_{n de la trombosis venosa profunda y de la} tromboembolia pulmonar.

- _Recuperació_{n m}á_{s r}á_{pida de la funci}ó_{n intestinal.} - _Disminució_{n del estr}é_{s perioperatorio.}

- _Disminució_{n de la hemorragia.}

- _Reducció_{n de las complicaciones respiratorias} (especialmente atelectasias).

- _{Menor incidencia de episodios de isquemia mioc}á_rdica. - _Deambulació_{n precoz.}

- _{Menor disfunci}ó_{n cognitiva en pacientes ancianos.} - _{Alta hospitalaria m}á_{s precoz con menores costes.}

La anestesia combinada consiste en la utilizació_{n simult}á_{nea, como} té_{cnica anest}é_{sica, de una AG y una AR. Se recomienda para la}

analgesia selectiva intraoperatoria y postoperatoria mediante el uso del caté_{ter de anestesia regional/epidural.}

Existen algunas evidencias de que la anestesia multimodal, combinando un bloqueo regional junto con antiinflamatorios no esteroideos y con una AG con fá_{rmacos de r}á_{pida eliminaci}ó_n, manteniendo las té_{cnicas analg}é_{sicas locorregionales en el} postoperatorio, permite una extubació_{n m}á_{s r}á_{pida de los pacientes y} confiere a este tipo de anestesia las ventajas ya mencionadas de la AR.

Los inconvenientes de las té_{cnicas regionales son: consumen tiempo} en su realizació_{n, la existencia de cierta inestabilidad hemodin}á_{mica si} no se disminuyen las dosis de los anesté_{sicos generales y, por} ú_ltimo, el riesgo de lesió_{n nerviosa que supondr}í_{a la producci}ó_{n de un} hematoma alrededor de una estructura neural, lo que obliga al mantenimiento de forma exquisita de los intervalos de seguridad con los fá_{rmacos anticoagulantes}4_.

Conocidas estas ventajas, y con el objetivo de analizar la actividad anesté_{sica, en el a}ñ_{o 2003 la Sociedad Catalana de Anestesiolog}í_a, Reanimació_{n y Terap}é_{utica del Dolor realiz}ó _{un estudio transversal, en} forma de encuesta para conocer la proporció_{n de uso de cada tipo de} anestesia5:

-_{Anestesia Regional: 41,4%.} -_{Anestesia General: 33,5%.} -_{Anestesia Combinada: 3,5%.}

-_{Sedaciones o Cuidados Anest}é_{sicos Monitorizados: 21,6%.} Dentro de la anestesia general la distribució_{n fue la siguiente:}

-_{Anestesia balanceada: 60,2%.}

-_{Anestesia total intravenosa (TIVA): 30,6%.} -_{Anestesia inhalatoria pura: 9,2%.}

Para la anestesia regional los resultados mostraron: -_{Subaracnoidea: 46,1%.}

-_{Epidural: 19,7%.}

-_{Anestesia del plexo: 6,8%.}

-_{Anestesia regional intravenosa: 2,1%.} - _{Anestesia peribulbar/retrobulbar: 13,6%.}

Las té_{cnicas combinadas se realizaron m}á_{s frecuentemente en centros} con programas de formació_{n de residentes. As}í _{mismo, fueron las} té_{cnicas anest}é_{sicas que, con m}á_{s frecuencia, llevaron asociada una} té_{cnica analg}é_{sica especializada del tipo PCA (patient controlled} analgesia) intravenosa o regional.

Es de interé_{s para los anestesi}ó_{logos saber si una t}é_{cnica anest}é_sica es mejor que otra, así _{como qu}é _té_{cnica conlleva menor} morbimortalidad, es decir, menor riesgo anesté_{sico. Cohen et al., en su} investigació_{n mediante an}á_{lisis multivariable, realizada en Canad}á _en 100.000 intervenciones quirú_{rgicas, evidenciaron que la elecci}ó_{n de la} té_{cnica anest}é_{sica no aportaba informaci}ó_{n pron}ó_{stica adicional} respecto a predecir la mortalidad má_{s all}á _{de la enfermedad del} paciente y del procedimiento quirú_{rgico. Ello sugiere que el tipo de} anestesia se ajusta a la enfermedad del paciente y al procedimiento quirú_{rgico de forma individualizada, evitando aumentar la mortalidad} por la propia té_{cnica anest}é_sica 6,7_.

1.4 PLEXO BRAQUIAL

1.4.1 ANATOMÍ_{A MACROSC}Ó_PICA

Previamente a la realizació_{n de cualquier bloqueo del plexo braquial a} sus distintos niveles, es fundamental conocer el origen de las estructuras neurales que lo forman.

El plexo braquial se origina de los ramos anteriores de las raí_ces cervicales C5,C6,C7,C8 y parte de la primera raí_{z tor}á_{cica (T1).}

Los ramos anteriores de C5 y C6 se unen a la altura del escaleno medio para formar el tronco superior; C7 en solitario formará _{el tronco} medio, y el tronco inferior corresponderá _{a los ramos anteriores de C8} y T18.

En ocasiones puede haber variaciones a la regla anterior, como contribuciones de C4 y T2.

Una vez formados los troncos, descienden hacia el miembro superior pasando por el tú_{nel (figura 2) formado por los m}ú_{sculos escaleno} anterior y medio (el denominado surco interescalé_{nico), que es la} referencia clá_{sica para el bloqueo del plexo braquial a nivel} interescalé_{nico por referencias anat}ó_micas9_.

Figura 2. Corte del cuello a nivel C7.

Plexo braquial (BP), entre escaleno anterior (AS) y escaleno medio (MS).

Surco Interescalé_nico (flecha azul).

C y J (Arteria caró_{tida y Vena Yugular Interna).}

SCM, músculo esternocleidomastoideo.

En su descenso a la extremidad superior, a nivel de la primera costilla, los tres troncos se separan en divisiones, que se colocan desde posterior a anterior sobre el borde superior de la primera costilla (figura 3).

A partir de este momento las divisiones se reorganizan en cordones, que se nombran como lateral, posterior y medial segú_{n su relaci}ó_{n con} la arteria axilar. La parte anterior de las divisiones (correspondientes al tronco superior y medio) forman el cordó_{n lateral, las divisiones} posteriores de los tres troncos forman el cordó_{n posterior y las}

divisiones anteriores del tronco inferiores forman el cordó_{n medial. Los} tres cordones dan las ramas terminales del plexo. Del cordó_{n lateral} nace el nervio musculocutá_{neo y el componente lateral del nervio} mediano, del cordó_{n posterior nacen los nervios radial y circunflejo y} del cordó_{n medial nace el nervio cubital y el componente medial del} nervio mediano8.

Figura 3.Plexo braquial: raíces, troncos, divisiones, cordones y ramas terminales.

Este esquema clá_{sico puede sufrir variaciones, habi}é_{ndose descrito} hasta siete y no habiendo má_{s de un 57% de representaci}ó_{n de cada} una de ellas. Incluso se han descrito un 61% de asimetrí_{a entre el lado} derecho e izquierdo de un mismo individuo10_.

Existen varios nervios que, no siendo ramas directas del plexo braquial, tienen una í_{ntima relaci}ó_{n con} é_{ste en la inervaci}ó_{n del miembro}

superior. Su conocimiento es importante para lograr un bloqueo exitoso, así _{como evitar complicaciones:}

-_{Nervio supraclavicular, rama del plexo cervical superficial (C3,}

C4) inerva la parte superior del hombro y regió_{n clavicular.}

- _{Nervio fr}é_{nico (C3, C4) discurre sobre el escaleno anterior,} separado só_{lo 2mm de la rama anterior de C5, y puede ser} anestesiado accidentalmente al realizar un bloqueo interescalé_nico.

- _{Nervio supraescapular (C5, C6) primera rama del tronco superior,} que inerva la cá_{psula articular del hombro y articulaci}ó_n acromioclavicular8, 11.

1.4.2 INERVACIÓ_{N SENSITIVA Y MOTORA}

El conocimiento de la inervació_{n sensitiva y motora terminal de la} extremidad superior es de gran importancia clí_{nica a la hora de indicar} un tipo de bloqueo u otro en funció_{n de la regi}ó_{n anat}ó_{mica concreta} del miembro que se desee anestesiar. Igualmente, la respuesta motora que ocasiona el estí_{mulo de cada uno de sus nervios nos ayudar}á _a realizar de forma exitosa el bloqueo.

Por ejemplo, el nervio musculocutá_{neo produce contracci}ó_{n activa del} mú_{sculo b}í_{ceps braquial al ser estimulado, el nervio radial contracci}ó_n de la musculatura extensora de toda la extremidad, el nervio mediano flexo-pronació_{n del carpo y el nervio cubital flexi}ó_{n de 4}º _{y 5}º _{dedos y} desviació_{n cubital del carpo.}

Cuando la estimulació_{n no se realiza a nivel de ramas terminales del} plexo, sino a niveles má_{s proximales (troncos, divisiones, cordones) las}

respuestas motoras tendrá_{n un componente muscular mixto} dependiendo de las ramas terminales que derivan de la estructura estimulada (por ejemplo, la estimulació_{n del cord}ó_{n lateral producir}á flexió_{n de codo y de carpo, por derivar de este cord}ó_{n los nervios} musculocutá_{neo y mediano). La inervaci}ó_{n sensitiva de la extremidad} superior se describe en la figura 412.

1.4.3 ELEMENTOS VASCULARES

El plexo braquial, desde su origen a nivel de las raí_{ces cervicales hasta} formar las ramas terminales, se relaciona con elementos vasculares. Estas estructuras sirven como referencia para la realizació_{n de los} bloqueos, y si no se tienen en cuenta pueden originar complicaciones derivadas de su punció_{n (hematomas)}13_.

La arteria vertebral asciende desde su origen en la arteria subclavia, y a nivel de C6 entra en el orificio vertebral que hay en las apó_fisis transversas de cada vé_{rtebra cervical. La arteria vertebral queda, por lo} tanto, posterior a la salida de las raí_{ces cervicales. Si durante la} realizació_{n del bloqueo sobrepasamos el m}ú_{sculo escaleno anterior} corremos el riesgo de puncionar dicha arteria, que ofrece flujo sanguí_{neo al cerebro, por lo que en tal caso se sumar}í_{a el riesgo de} generar un hematoma con el riesgo de migració_{n de las sustancias} inyectadas (partí_{culas de corticoides)}14_.

Figura 5. Vértebra cervical. Flecha roja: Orificio por el que circula arteria vertebral (AV).

Otra estructura vascular a tener en cuenta es la arteria subclavia, referencia fundamental en la realizació_{n del plexo supraclavicular, ya} que las divisiones del plexo braquial se disponen alrededor de la misma (superior, lateral y posterior) a nivel de la primera costilla 12_.

Figura 6. Plexo braquial a nivel supraclavicular alrededor de la arteria subclavia (SA) y sobre la primera costilla (1st rib).

El plexo en su descenso infraclavicular se dispone en cordones que, segú_{n su localizaci}ó_{n sobre la arteria axilar, se denominan cord}ó_n lateral, medial y posterior (aunque dicha disposició_{n es variable entre} individuos)15.

A nivel del hueco axilar el plexo da sus ramas terminales, que se disponen alrededor de la arteria. Es comú_{n visualizar el nervio mediano,} cubital, radial, musculocutá_{neo y cut}á_{neo antebraquial medial. La} disposició_{n de los nervios alrededor de la arteria es variable entre los}

individuos, como demuestra el estudio de Christophe16, que sobre una muestra de 153 individuos describió _{10 modelos de localizaci}ó_{n de} nervios terminales del plexo alrededor de la arteria, lo que hace necesario un conocimiento del trayecto del nervio en el resto del recorrido a lo largo del miembro, así _{como la respuesta que provoca} su estimulació_{n motora para identificar correctamente el nervio.}

Asimismo, para una correcta localizació_{n de los nervios alrededor de} las estructuras vasculares (a nivel axilar y supraclavicular), es importante que la colocació_{n de la extremidad sea correcta y siempre} la misma, ya que cambios en la misma ocasionan distorsió_{n de las} referencias.

1.4.4 ARQUITECTURA NEURAL

La arquitectura macroscó_{pica con la que se conforma el plexo} braquial, así _{como la estructura neural de los nervios desde su origen} hasta su transformació_{n en nervios perif}é_{ricos, es fundamental para el} entendimiento de có_{mo diferentes concentraciones de anest}é_{sico local} pueden provocar distintos efectos segú_{n la localizaci}ó_{n en la que lo} depositemos. Ademá_{s, esta misma explicaci}ó_{n sirve para entender la} fisiopatologí_{a de la lesi}ó_{n nerviosa perioperatoria}12_{, fundamental en} este trabajo de investigació_n.

Los axones nerviosos está_{n rodeados de tejido conectivo que se} denomina endoneuro. El acú_{mulo de axones se denomina fasc}í_culo, que a su vez es rodeado por otra estructura conectiva, el perineuro. El conjunto de fascí_{culos est}á _{rodeado por otro tejido conectivo}

denominado epineuro, que en la parte má_{s externa se refuerza y forma} el epineuro como capa de recubrimiento17-19_.

La cantidad de epineuro entre los fascí_{culos var}í_{a entre el 30 y 70%} segú_{n la localizaci}ó_{n de la estructura nerviosa (m}á_{s proximal o m}á_s distal). Siempre es mayor en las zonas en las que el nervio pasa cerca de estructuras articulares (mayor movilidad)17.

Figura 7. Estructura de nervio perifé_rico

Durante la etapa embrionaria, los mú_{sculos y nervios se desarrollan de} forma diferente, aunque de forma paralela. El nervio se relaciona de

forma í_{ntima con su m}ú_{sculo objetivo}20,21_{, dependiendo el desarrollo del} nervio de su mú_{sculo/s y viceversa}22-23_{. Los nervios que se desarrollan} hacia su objetivo a nivel del mú_{sculo est}á_{n rodeados de tejido} mesenquimal, que en el futuro será _{la fascia que rodea al plexo}24_{. Esta} fascia tendrá _{relevancia cl}í_{nica en la realizaci}ó_{n del bloqueo, y en las} posibles complicaciones perioperatorias.

Figura 8 . Fascia de recubrimiento del plexo braquial a nivel supraclavicular (sheat).

OH: mú_{sculo omohioideo. SCM: m}ú_{sculo esternocleidomastoideo.}

Ya en 1958 Burnham, describió _{una estructura r}í_{gida que recubr}í_{a el} plexo braquial25_{. Se trataba de la fascia del plexo braquial, que}

inicialmente se pensó _{era un cilindro que recubr}í_{a todo el plexo.} É_ste fue el origen de una de las primeras té_{cnicas de bloqueo del plexo} braquial a nivel axilar, la té_{cnica de Winnie}26_{. Bas}á_{ndose en esa fascia} de recubrimiento, la inyecció_{n de un volumen suficiente de anest}é_sico local alrededor de la arteria axilar rodearí_{a todas las estructuras} nerviosas del plexo alrededor de la arteria, haciendo dicha fascia de envoltorio. Sin embargo no siempre se consigue el bloqueo de todos los nervios con una sola inyecció_{n, a pesar del uso de grandes} volú_{menes. En 1983, Rorie describi}ó _{la presencia de septos en esta} fascia de recubrimiento, lo que explicarí_{a la limitaci}ó_{n circunferencial} de distribució_{n del anest}é_{sico en el bloqueo del plexo braquial}27 _{a nivel} axilar con inyecció_n ú_{nica de anest}é_{sico como describi}ó _inicialmente Winnie. Estos septos tambié_{n pueden estar presentes en otras} localizaciones, no só_{lo a nivel axilar, limitando la teor}í_{a de la dosis} ú_nica.

En el espesor de esta fascia tambié_{n se han descrito la existencia de} canalí_{culos, lo que explica la posibilidad de que los nervios sean} mó_{viles en su localizaci}ó_{n dependiendo, por ejemplo, de la posici}ó_{n del} brazo (de ahí _{la importancia de la sistem}á_{tica de bloqueo en la} colocació_{n del miembro a bloquear)}28 _.

Por este plano formado por los canalí_{culos, circulan vasos sangu}í_neos encargados de llevar aporte a los nervios, y a su vez, crea un espacio por el que puede migrar lí_{quido (anest}é_{sico local), lo que explica la}

mejor distribució_{n del anest}é_{sico de forma longitudinal que} circunferencial (limitado por los septos)29 _.

A medida que el nervio desciende desde su origen hacia distal cambia la densidad de tejido neural (axones) en relació_{n a la cantidad de tejido} no neural que rodea los distintos fascí_{culos. La cantidad de tejido} neural es la misma en todo el recorrido, lo que cambia es su proporció_{n con el tejido no neural de forma que la ratio “tejido no} neural/tejido neural” serí_{a 1:1 en la parte proximal y 2:1 en la} periferia30.

La aplicació_{n cl}í_{nica de esta diferencia en la densidad de tejido no} neural radica en que cuando una aguja de manera accidental entra en el nervio durante la realizació_{n del bloqueo, es m}á_{s probable que} lesione tejido no neural que neural cuanto má_{s distal en el recorrido del} plexo sea la lesió_{n con la aguja. Este argumento est}á _{en relaci}ó_{n con la} posibilidad de aparició_{n de s}í_{ntomas neurol}ó_{gicos en el postoperatorio} segú_{n el tipo de bloqueo del plexo braquial y la localizaci}ó_{n del mismo.} Igualmente, esta distinta densidad de tejido no neural en el nervio perifé_{rico determina la duraci}ó_{n del bloqueo. El anest}é_{sico comienza} absorbié_{ndose en la periferia del nervio, produciendo un bloqueo que} comienza desde proximal a distal, y la resolució_{n del mismo comienza} desde distal a proximal. Esto sugiere que el anesté_{sico se elimina del} nervio mediante la vascularizació_{n central que rodea los fasc}í_culos31 _. La mayor densidad de tejido no neural en la periferia se relaciona con el inicio del bloqueo. Cuanto má_{s distal es el abordaje, mayor tejido no} neural, por lo que el tiempo de inicio será _{mayor que si administramos} el anesté_{sico en zonas muy proximales del plexo braquial (cercano a}

las raí_{ces), donde hay mayor densidad de tejido neural, determinante} del efecto anesté_sico30 _.

1.4.5 TEJIDOS CIRCUNDANTES

Anteriormente describimos la arquitectura de nervio desde el axó_{n y su} agrupació_{n en fasc}í_{culos, as}í _{como la densidad de este tejido neural en} funció_{n de la localizaci}ó_{n del nervio en su recorrido desde el origen del} plexo braquial hasta sus ramas terminales.

El origen embrionario de nervio y su objetivo, el mú_{sculo, hace que} entre ambos aparezca un tejido mesenquimal que con el desarrollo originará _{la fascia del plexo braquial.}

A nivel del nervio ciá_{tico se han realizado numerosos estudios para} determinar cuá_{l es el “punto} ó_{ptimo” de dep}ó_{sito del anest}é_sico, obteniendo un balance entre el inicio de acció_{n, la duraci}ó_{n y la} aparició_{n de complicaciones}32_.

Figura 934_{. Imagen ecográfica a nivel del nervio ciático, con el}

componente tibial y peroneo. Fascículos (hipoecoicos). Fascia

paraneural (paraneural sheat) hiperecoica, espacio subparaneural

(subparaneural compartement) hipoecoico. Epineuro hipercoico.

Así_{, en el nervio ci}á_{tico se ha hablado de la fascia paraneural}33_, descrita por Anderson y colaboradores, como una estructura que se puede identificar ecográ_ficamente34_{, que queda exterior al epineuro y} que podrí_{a corresponder al punto} ó_{ptimo de punci}ó_{n (espacio} subparaneural), sobre todo para alojar caté_{teres de infusi}ó_{n continua}32 _. Otros autores han denominado a esta fascia paraneural “fascia circunferencial”, má_{s acorde con su localizaci}ó_{n rodeando las} estructuras nerviosas.

Teniendo en cuenta estas estructuras de origen mesenquimal y con localizació_{n intermedia entre el nervio y el m}ú_{sculo, a la arquitectura} nerviosa descrita anteriormente (epí_{grafe 1.4.4) habr}í_{a que a}ñ_{adir m}á_s capas rodeando la má_{s exterior, (epineuro). El dep}ó_{sito del anest}é_sico

má_{s interno o externo puede influir en la latencia y duraci}ó_{n del} bloqueo, así _{como en la duraci}ó_{n de cat}é_{teres, fallo en los mismos, o} incluso aparició_{n de complicaciones derivadas de la punci}ó_n.

Figura 10. Nervio periférico y tejidos circundantes. Exterior al Epineuro se describe (a nivel de nervio ciá_{tico) de interno a externo: Espacio} sub-paraneural, Fascia sub-sub-paraneural, Espacio sub-epimisario, Epimisio, Mú_sculo.

Hay autores del grupo de Karmarkar que han relacionado el “punto ó_{ptimo de punci}ó_{n” del nervio ci}á_{tico a nivel sub-paraneural con} inyecciones dentro o fuera de la fascia del plexo braquial a nivel supraclavicular, asimilando esta fascia del plexo braquial con la fascia circunferencial o fascia paraneural a nivel del nervio ciá_tico35_.

1.5 ABORDAJES ANESTÉ_SICOS

El plexo braquial provee de inervació_{n a la extremidad superior como} hemos visto anteriormente. En funció_{n de la localizaci}ó_{n de la cirug}í_a dentro del miembro, indicamos un abordaje u otro.

1.5.1 ABORDAJE INTERESCALÉ_NICO

Es el abordaje má_{s proximal y su principal indicaci}ó_{n es la cirug}í_{a de} hombro. La descripció_{n cl}á_{sica inicial fue la de Winnie}36_{, consistente en,} a la altura del cartí_{lago cricoides, palpar el borde posterior del m}ú_sculo esternocleidomastoideo, desplazando los dedos hacia posterior hasta situarlos entre escaleno anterior y medio (surco interescalé_{nico), donde} se realiza la punció_{n inyectando una dosis} ú_{nica de anest}é_{sico de} hasta 35 ml.

El bloqueo guiado con ultrasonidos consiste depositar anesté_{sico local} distalmente a las raí_{ces cervicales y proximalmente a los troncos} primarios del plexo braquial. Durante su realizació_{n debe evitarse la} lesió_{n del nervio fr}é_{nico (inerva diafragma), que se localiza anterior al} plexo braquial, y de los nervios torá_{cico largo y dorsal de la esc}á_pula, estructuras hiperecoicas en el espesor del escaleno medio que inervan serrato mayor y romboides respectivamente37, pudiendo provocar una escá_{pula alada por lesi}ó_{n del nervio tor}á_{cico largo.}

No es un buen abordaje para cirugí_{a de mano y codo, ya que no suele} poder localizarse con facilidad la salida de la raí_{z C8, y en ning}ú_{n caso} T1, debiendo realizar en estos casos abordajes má_{s distales}12_.

Figura 11. Abordaje Interescalé_{nico. Sonda ecogr}á_{fica a nivel de C6,} entre los escalenos anterior y medio (posterior al

esternocleidomastoideo).

Clavicle cut: claví_{cula cortada.}

1.5.2 ABORDAJE SUPRACLAVICULAR

La indicació_{n para este bloqueo es la cirug}í_{a de codo y mano.}

La ventaja de este abordaje, y la diferencia con el resto que se describirá_{n (infraclavicular y axilar) es que con} é_{ste tambi}é_{n se puede} realizar cirugí_{a de hombro, no con los otros m}á_{s distales, ya que a nivel} supraclavicular es muy probable que se pueda anestesiar el nervio supraescapular que se origina en el tronco superior, y que se puede bloquear fá_{cilmente al realizar el bloqueo del plexo braquial a este} nivel38 usando como referencia el mú_{sculo omohioideo, que cruza el} plexo por su parte superior.

Figura 12. Imagen ecográfica a nivel supraclavicular: Nervio supraescapular (flecha ú_{nica). Plexo braquial a nivel supraclavicular}

(doble flecha). OM: músculo omohioideo.

El bloqueo se realiza al nivel de las divisiones del plexo braquial (entre troncos y cordones), donde el plexo se presenta má_{s compacto. Esto} se ha expuesto como causa de que clá_{sicamente se defina como uno} de los bloqueos con menor tiempo de latencia de todos los del miembro superior 39

Dentro de los bloqueos del plexo braquial es el que má_{s riesgo de} neumotorax presenta, riesgo que se disminuye con la punció_n eco-guiada12_.

En cuanto al volumen utilizado para el bloqueo, la dosis para conseguir bloqueo en el 50% de los pacientes se ha cifrado en 23 ml40_{, y para el}

1.5.3 ABORDAJE INFRACLAVICULAR

En este abordaje se bloquea el plexo braquial a nivel de los cordones (lateral, posterior y medial).

Indicado en cirugí_{a de codo y mano, a diferencia del bloqueo a nivel} supraclavicular, no indicado en cirugí_{a de hombro, ya que a este nivel} el nervio supraescapular y que inerva aproximadamente el 70% del hombro no se bloquea12_.

A este nivel sí _{se consigue el bloqueo del nervio circunflejo, que deriva} del cordó_{n posterior, inerva parte del hombro y el m}ú_{sculo deltoides.} Está _{descrito mayor tiempo de latencia respecto al abordaje a nivel} supraclavicular41 .

Hay descritas varias té_{cnicas para el abordaje infraclavicular, la m}á_s extendida es la parasagital a nivel de la apó_{fisis coracoides (fosa} infraclavicular lateral), depositando el anesté_{sico profundo a los} mú_{sculos pectorales y pr}ó_{ximo a la segunda parte de la arteria axilar. A} este nivel los cordones rodean a la arteria, pero se sitú_{an de forma} variable entre los individuos y separados entre sí_{, lo que hace que se} usen volú_{menes de 35-40 ml de anest}é_{sico para realizar el bloqueo y} varios pases de aguja42 _{. Consecuencia de lo anterior se han descrito}

nuevos abordajes del plexo a nivel infraclavicular. En el espacio costo-clavicular los cordones está_{n agrupados permitiendo una sola inyecci}ó_n con menos volumen43.

Figura 13. Colocació_{n sonda ecogr}á_{fica en plano parasagital para} abordaje infraclavicular del plexo braquial. Los cordones rodean la arteria axilar.

1.5.4 ABORDAJE AXILAR

El abordaje axilar está _{indicado en cirug}í_{a de codo y mano, y es el} bloqueo del plexo braquial má_{s extendido entre los anestesi}ó_logos. Se bloquean las ramas terminales del plexo braquial, que son el nervio mediano, cubital, radial y musculocutá_{neo. El nervio cut}á_neo antebraquial medial circula junto al nervio cubital y tambié_{n se bloquea} con el abordaje axilar12_.

Hay varias té_{cnicas descritas para este abordaje, guiadas por} referencias anató_{micas, por neuroestimulador y por ultrasonidos.}

Ademá_{s, dentro de cada gu}í_{a para el bloqueo, puede llevarse a cabo} punció_{n m}ú_{ltiple o punci}ó_n ú_{nica, y diferentes vol}ú_{menes de anest}é_sico administrados para la consecució_{n del bloqueo.}

La tasa de é_{xito de este bloqueo se ha relacionado con el tipo de} té_{cnica realizada, y con el tipo de respuesta encontrada (nervio} objetivo para la bú_{squeda del plexo axilar), con una variabilidad entre el} 60-100% 44_.

1.5.5 COMPARATIVA ENTRE ABORDAJES

En el caso de la cirugí_{a de codo y mano, numerosos estudios han} demostrado que el uso de la anestesia regional es superior a la anestesia general en té_{rminos de analgesia y efectos secundarios en} las primeras 24 horas del postoperatorio, periodo durante el cual suceden la mayorí_{a de las complicaciones perioperatorias} 6 ,7, 45_.

En cuanto al mejor tipo de bloqueo del plexo braquial para realizar la anestesia regional de codo y mano, no se han demostrado en los ú_{ltimos 10 a}ñ_{os diferencias con los abordajes estudiados (axilar,} supraclavicular e infraclavicular) 46_.

Con respecto a la cirugí_{a de hombro, el bloqueo interescal}é_{nico ha} sido considerado la té_{cnica de elecci}ó_{n para analgesia del hombro}12_. Recientemente se han publicado artí_{culos en los que el bloqueo} aislado del nervio supraescapular por ví_{a anterior guiado por} ultrasonidos provoca una excelente analgesia postoperatoria (similar al interescalé_{nico), con menores efectos secundarios en la movilidad del} brazo, importante en el caso de la cirugí_{a ambulatoria de hombro}47_.

1.5.6 MÉ_{TODOS DE LOCALIZACI}Ó_{N EN LOS DISTINTOS ABORDAJES}

La clave para la realizació_{n de la anestesia regional radica en} conseguir poner la solució_{n anest}é_{sica lo m}á_{s cerca posible del nervio} a bloquear sin dañ_{ar el nervio con el propio anest}é_{sico o m}á_s frecuentemente con la aguja utilizada. Los mé_{todos cl}á_{sicos de} localizació_{n consisten en:}

-_{Referencias anat}ó_micas.

-_Bú_{squeda de parestesia por contacto directo con el nervio.} -_{Neuroestimulaci}ó_{n el}é_ctrica.

-_{Ultrasonidos.}

La comparació_{n de la b}ú_{squeda de parestesia con la neuroestimulaci}ó_n provoca resultados similares en cuanto a eficacia, con una tasa de é_{xito entre 70-90%. Se busca la estimulaci}ó_{n que provoca respuesta a} una intensidad entre 0,5-0,8 mA48 _.

En los ú_{ltimos a}ñ_{os el uso de los ultrasonidos como gu}í_{a en la} realizació_{n de bloqueos ha demostrado que es posible la visualizaci}ó_n de la aguja en í_{ntima relaci}ó_{n con el nervio, sin que se traduzca en} aparició_{n de parestesia o respuesta motora, incluso a intensidades} altas (má_{s de 0,8 mA)}49_{. En esta misma l}í_{nea, estudios sobre bloqueo} del plexo braquial a nivel interescalé_{nico guiado por ultrasonidos han} demostrado excelentes resultados analgé_{sicos independientemente de} la respuesta obtenida con el estimulador, solamente guiada por la proximidad de la aguja al nervio con la imagen ecográ_fica50_.

A nivel axilar, un estudio en el que se realizó _{un bloqueo guiado con} ultrasonidos en el que la imagen confirmó _{la proximidad de la aguja al}

nervio, la parestesia só_{lo fue positiva en el 38% de los casos y la} neuroestimulació_{n en el 75%}51_.

A pesar de estos datos, la guí_{a del bloqueo del plexo braquial con} ultrasonidos, parestesia o neuroestimulació_{n en distintos abordajes} muestra resultados dispares en cuanto al é_{xito del bloqueo, no} obteniendo datos de superioridad el bloqueo ecoguiado12.

El uso de ultrasonidos facilita el bloqueo ya que permite la visualizació_{n de las estructuras en tiempo real, permitiendo un} posicionamiento ó_{ptimo de la aguja alrededor del nervio, visualizando la} distribució_{n del anest}é_{sico durante la administraci}ó_{n, permitiendo} descubrir anomalí_{as anat}ó_{micas o la realizaci}ó_{n de t}é_{cnicas regionales} en enfermos con deformidades anató_{micas en las que otros m}é_todos de localizació_{n obtendr}í_{an peores resultados. Esta visualizaci}ó_{n puede} disminuir las complicaciones derivas del bloqueo, pero no las suprime por completo. De hecho, hay descritos casos clí_{nicos de lesi}ó_n neuroló_{gica o inyecci}ó_{n intravascular de anest}é_{sico local en bloqueos} ecoguiados.

Otras ventajas de la guí_{a por ultrasonidos son la posibilidad de realizar} bloqueos nerviosos selectivos en localizaciones concretas (por ejemplo bloqueo selectivo del nervio cubital en antebrazo), el menor tiempo necesario para la realizació_{n del bloqueo y en consecuencia el} menor disconfort del paciente, no só_{lo por el menor tiempo de} realizació_{n, sino por realizarse con menos pases de aguja}12_.

1.5.7 TIPOS DE ANESTÉ_{SICO LOCAL USADOS EN LOS ABORDAJES}

En general los anesté_{sicos de acci}ó_{n intermedia (Mepivaca}í_na, Lidocaí_{na) son los m}á_{s utilizados en el bloqueo del plexo braquial,} debido a su inicio de acció_{n m}á_{s r}á_{pido a diferencia de otros como} Bupivacaí_{na, Ropivaca}í_{na o Levobupivaca}í_{na, con mayor latencia (lo} que se traduce en má_s í_{ndice de fallos en el bloqueo quiz}á_{s por no} esperar tiempo suficiente antes de comenzar la cirugí_a)52_{. Por otro} lado, un anesté_{sico de larga duraci}ó_{n puede tener la desventaja de un} tiempo muy prolongado de bloqueo de la extremidad, con el consiguiente disconfort para el paciente, que hace su brazo má_s vulnerable a lesiones inadvertidas, y la imposibilidad del cirujano de explorar funció_{n nerviosa tras la cirug}í_a 12_.

Es interesante seleccionar la concentració_{n adecuada para conseguir} anestesia, y diferenciarla de la dosis analgé_{sica (menos bloqueo, lo} que permite al paciente estar má_{s confortable, manteniendo el control} del dolor); en este sentido Bupivacaí_{na 0,125%, Levobupivaca}í_na 0,125% y Ropivacaí_{na 0,2% preservan la funci}ó_{n motora, lo que las} hace adecuadas como soluciones analgé_{sicas a dicha concentraci}ó_n53_. Con el objetivo de conseguir un rá_{pido inicio de acci}ó_{n, y tener adem}á_s un efecto analgé_{sico en el postoperatorio, se pueden mezclar} anesté_{sicos locales y as}í _{obtener acci}ó_{n de r}á_{pido inicio y duraci}ó_n prolongada54.

La mezcla se puede individualizar en cada nervio para variar los efectos buscados en funció_{n de la cirug}í_{a. As}í_{, por ejemplo, se ha} estudiado el uso de Lidocaí_{na en los nervios musculocut}á_{neo y radial} junto con Bupivacaina en el cubital y mediano en un bloqueo a nivel

axilar, consiguiendo una recuperació_{n del bloqueo motor y buen control} analgé_{sico en enfermos que se intervinieron de cirug}í_{a de mano de} forma ambulante55_.

1.6 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL

Se han descrito las ventajas de la AR frente a la AG. Derivado de lo anterior, la AR (neuroeje y plexos nerviosos) se utiliza má_{s que la AG en} la prá_{ctica diaria}5, 56_.

Sin embargo, el uso de la AR tambié_{n se asocia a complicaciones, con} una incidencia variable en funció_{n del tipo de complicaci}ó_n14_.

Clasificadas por tipo son:

-_{Toxicidad por Anest}é_{sicos locales:}

o Por absorció_{n sist}é_{mica (convulsiones, arritmias, parada} cardiaca, incluso muerte) de los mismos.

o Directa, por irritació_{n nerviosa (cauda equina, irritaci}ó_n neuroló_gica).

-_Traumá_ticas:

o Punció_{n dural accidental: derivada de la perforaci}ó_{n de la} duramadre con aguja de té_{cnica neuroaxial, En funci}ó_{n del} tipo de aguja y las caracterí_{sticas del paciente puede ser} bastante incapacitante, ocasionando cefalea, fotofobia y rigidez de nuca, cuadro denominado cefalea postpunció_n dural (CPPD).

o Traumatismo de la aguja usada en la té_{cnica regional con} la estructura nerviosa, o bien traumatismo del caté_{ter que}

permite la realizar una perfusió_{n cont}í_{nua de anest}é_sico durante varios dí_{as, a nivel del plexo nervioso o neuroeje.} -_Vasculares:

o Sangrado en compartimentos poco distensibles, con estructuras neurales circundantes. Puede ocasionar lesiones permanentes, lo que ha motivado la creació_{n de} guí_{as sobre los tiempos quir}ú_{rgicos y los intervalos de} seguridad necesarios con el uso de fá_rmacos anticoagulantes o antiagregantes para la realizació_{n de} té_{cnicas regionales.}

o Isquemia de estructuras nerviosas por embolizació_{n de} partí_{culas o traumatismo de estructuras vasculares} implicadas en el aporte sanguí_{neo de estructuras neurales.} -_{Infecciosas: derivadas de la entrada de microorganismos cerca}

de estructuras neurales (meningitis, absceso epidural, etc.).

- Neuroló_{gicas: producidas por lesi}ó_{n de estructuras neurales, bien} por la propia aguja, el anesté_{sico, compresi}ó_{n extr}í_{nseca, etc. En} general es un grupo de complicaciones poco frecuentes, pudiendo tratarse de lesiones leves y transitorias o permanentes e incapacitantes.

1.6.1 COMPLICACIONES NEUROLÓ_GICAS

Las complicaciones neuroló_{gicas asociadas con la AR o las t}é_cnicas para el tratamiento del dolor son extremadamente raras.

No obstante las sociedades cientí_{ficas dan una serie de} recomendaciones con varios objetivos: entender el mecanismo de producció_{n de estas complicaciones, su diagn}ó_{stico diferencial en caso} de que se produzcan, prevenció_{n y tratamiento}57_.

La incidencia de lesió_{n nerviosa perif}é_{rica ha permanecido estable en} los ú_{ltimos diez a}ñ_{os a pesar de la introducci}ó_{n de la ecograf}í_{a para} guiar la realizació_{n de la t}é_cnica58_{. Los casos de lesi}ó_{n neurol}ó_gica permanente documentados tras la realizació_{n de AR perif}é_{rica han} permanecido estables en estos añ_{os en los que se ha desarrollado la} ecografí_{a como gu}í_{a, respecto a la d}é_{cada anterior en la que el} mé_{todo principal de localizaci}ó_{n de nervios perif}é_{ricos era la} neuroestimulació_{n el}é_ctrica58,59_{. Esta incidencia se sit}ú_{a en 2-4 casos} cada 10.000 bloqueos57.

En el caso de las lesiones neuroló_{gicas relacionadas con bloqueos} neuroaxiales, en esta ú_{ltima d}é_{cada se ha producido un incremento} importante. No está _{clara la causa de este aumento, pero es posible} que obedezca a varias razones entre las que está _{el desarrollo de} mejores sistemas de notificació_n59_{, o al aumento de poblaci}ó_{n m}á_s frá_{gil (ancianos con comorbilidades), subsidiaria de procedimientos} neuroaxiales para diversos procedimientos quirú_rgicos.

Independientemente de que la incidencia permanezca estable a nivel perifé_{rico, o se haya incrementado a nivel neuroaxial, es posible que} los sistemas de recogida de informació_{n no sean adecuados y se} subestime la frecuencia de las complicaciones neuroló_{gicas. Esto} puede deberse a:

-_{No hay una estadarizaci}ó_{n en la definici}ó_{n de complicaci}ó_{n ni} duració_{n o tipo de seguimiento que se debe hacer a los} pacientes para buscar la complicació_{n (hoy en d}í_{a la mayor}í_{a son} comunicaciones voluntarias, reclamaciones de compañí_{as de} seguros, etc).

-_{No existe una definici}ó_{n de factores de riesgo para que se} aumente la bú_{squeda de las mismas en poblaciones de riesgo.} -_{No se identifica la naturaleza de la lesi}ó_{n (transitoria,}

permanente, relacionado con la cirugí_{a o con la t}é_cnica anesté_{sica, etc.)}57_.

1.6.1.1 A nivel neuroaxial

A pesar de que la incidencia ha aumentado en la ú_{ltima d}é_{cada sigue} siendo baja en general. El problema principal radica en que a este nivel, cuando aparecen, son lesiones graves con importantes secuelas57.

Por ejemplo, en un estudio realizado en Suiza sobre má_{s de 1,7} millones de procedimientos neuroaxiales, se produjeron 127 complicaciones de las que 85 (67%) resultaron en lesió_{n permanente}60_. De las 127 complicaciones segú_{n el tipo de t}é_{cnica neuroaxial,} é_stas se distribuyeron en60_:

Tabla 1. Complicaciones en funció_{n del tipo de t}é_{cnica neuroaxial.} Bloqueo epidural Bloqueo combinado epidural-intradural Bloqueo intradural Bloqueo intradural continuo Total Hematoma epidural 21 4 7 1 33 Sí_{ndrome de} cola de caballo 8 4 18 2 32 Meningitis 5 1 20 3 29 Absceso epidural 12 1 13 Lesiones traumá_{ticas de} mé_dula 8 1 9 Hematoma subdural 3 2 5 Paraparesia 3 1 4 Otras 2 2 Total 62 9 50 6 127

El riesgo de hematoma es mayor en té_{cnicas epidurales que en} té_{cnicas intradurales.}

El riesgo hemorrá_{gico se incrementa con las anomal}í_{as en la} coagulació_{n, edad avanzada o sexo femenino.}

La estenosis de canal puede empeorar las consecuencias de la lesió_n neuroló_{gica en caso de hematoma o absceso espinal, por el} compromiso de espacio preexistente. Se produce un mayor riesgo en població_{n traumatol}ó_{gica que en poblaci}ó_{n obst}é_trica57_.

1.6.1.2 A nivel perifé_rico

A pesar de que a este nivel la incidencia de complicaciones se ha mantenido estable en los ú_{ltimos a}ñ_{os, existen las mismas deficiencias} en la documentació_{n de complicaciones que en los bloqueos} neuroaxiales y por tanto pueden estar infravalorados. Ademá_{s, a nivel} perifé_{rico se a}ñ_{ade la variedad de abordajes en cada plexo nervioso} (braquial o lumbosacro) y la diferente susceptibilidad de cada tipo de abordaje a las complicaciones. Los abordajes má_{s proximales al} neuroeje se realizan sobre estructuras con má_{s densidad de tejido} neural que los distales, en los que predomina el tejido conectivo30. Se ha especulado con la posibilidad de que estos segmentos nerviosos má_{s proximales pudieran resultar m}á_{s vulnerables y traducirse en m}á_s riesgo complicaciones con su bloqueo, pero no se ha confirmado hasta la fecha58,59,61_.

Otro dato a tener en cuenta es que en la producció_{n de lesiones en el} perioperatorio el principal factor de riesgo sigue siendo la propia cirugí_{a. Se ha demostrado que el uso de distintos tipos de t}é_cnicas anesté_{sicas para un mismo proceso quir}ú_{rgico no se traduce en} distinta incidencia de complicaciones neuroló_{gicas para la realizaci}ó_n de un mismo procedimiento quirú_{rgico. As}í_{, para la artroplastia de} rodilla y cadera, se realizaron comparaciones entre la AG, anestesia neuroaxial (dosis ú_{nica o con cat}é_{ter de infusi}ó_{n continuo) y bloqueos} nerviosos, no encontrá_{ndose diferencia en las complicaciones} aparecidas62-63.

Esto mismo se demostró _tambié_{n en pacientes intervenidos de} artroplastia de hombro, en donde la tasa de complicació_{n neurol}ó_gica

postoperatoria era constante independientemente del tipo de anestesia utilizada (AG con o sin bloqueo nervioso de plexo braquial)

64_.

El estudio de Welch con má_{s de 380000 cirug}í_{as, demostr}ó _{que la} té_{cnica anest}é_{sica no es un factor de riesgo independiente para el} desarrollo de lesió_{n nerviosa perioperatoria}65_{. Es importante destacar} esta consideració_{n, ya que nuestro trabajo de investigaci}ó_{n se realiza} en una muestra de població_{n quir}ú_{rgica (cirug}í_{a traumatol}ó_gica).

Otro factor importante en las complicaciones neuroló_{gicas durante el} postoperatorio tras la anestesia regional perifé_{rica es la definici}ó_{n de} lesió_{n neurol}ó_{gica perif}é_{rica. En este sentido hay dos definiciones}

importantes tras la realizació_{n de un bloqueo nervioso perif}é_rico:

- _Sí_{ntomas Neurol}ó_{gicos Postoperatorios Precoces y Transitorios}

(lo que en los estudios denominan PONS o Early Transient Postoperative Neurologic Symptoms). Frecuentes entre los primeros dí_{as hasta las primeras semanas, con una incidencia} variable segú_{n estudios entre el 2-20%}57, 58, 59, 61 _{y descendiendo} progresivamente hasta desparecer hacia la octava semana espontá_{neamente. Pueden estar relacionados con el propio} bloqueo anesté_{sico m}á_{s que con la cirug}í_{a, son puramente} sí_{ntomas sensitivos y pueden tener diversas causas.}

-_Lesió_{n Neurol}ó_{gica Perif}é_{rica Propiamente (PNI), que suele ser} independiente del bloqueo anesté_{sico y tener relaci}ó_{n con la} cirugí_{a. Se presentan en los primeros d}í_{as tras el postoperatorio,} suelen ser sensitivos y durar má_{s de ocho semanas, pudiendo}