Cáncer de Esófago: Aspectos Epidemiológicos, Clínicos, Diagnósticos y Terapéuticos en el Servicio de Cirugía de Esófago, Hospital E Rebagliati, Enero 2002 – Marzo 2008

Texto completo

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UNIVERSID AD RI C AR DO P AL M A F AC U LT AD DE MEDICIN A H UM AN A

TÍTULO:

CÁNCER DE E SÓFAGO: ASPECT OS EPIDEMIOL ÓGICOS,

CL ÍNICOS, DIAGN ÓST ICOS Y T ERAPÉUT ICOS EN EL SERVICIO DE CIR UGÍA DE E SÓFAGO , HOSPITAL E. REBAGL IATI, ENERO 2 0 0 2 – MARZO 2008

AU TOR:

CAST IL L O CABRERA, AMANDA ME R CE DES

AS ESOR:

DR. MAN UEL HUA MÁ N GUER RERO

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TÍTULO:

CÁNCER DE E SÓFAGO: ASPECT OS EPIDEMIOL ÓGICOS,

CL ÍNICOS, DIAGN ÓST ICOS Y T ERAPÉUT ICOS EN EL SERVICIO DE CIR UGÍA D E E S ÓFAGO, HOSPITAL E. REBAGL IATI, ENERO 2 0 0 2 – MARZO 2008

AU TOR:

CAST IL L O CABRERA, AMANDA ME R CEDES

AS ESOR:

DR. MAN UEL HUA M Á N GUER RERO

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DEDIC ATO RI A

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AG R ADECI MIENTOS

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1. INTRODUCCIÓN ... 10

1.1 MARCO TEÓRICO ... 10

1.1.1 EL ESÓFAGO... 10

1.1.2 CÁNCER DE ESÓFAGO ... 10

1.1.3 EPIDEMIOLOGÍA ... 10

1.1.4 FACTORES DE RIESGO ... 12

1 . 1 . 5 CL A S I F I CA CI Ó N A NA T O MO P A T OL Ó G I CA ... 18

1 . 1 . 6 CA RCI NO MA E S CA MO S O ... 19

1.1.7 ADENOCARCINOMA ... 20

1 . 1 . 8 V Í A S DE DI S E MI NA CI Ó N ... 21

1.1.9 SÍNTOMAS Y SIGNOS ... 21

1 . 1 . 1 0 DI A G NÓ ST ICO ... 22

1 . 1 . 1 1 CL A S I F I CA CI Ó N T NM Y E S T A DI O S ... 24

1.1.12 TRATAMIENTO ... 25

1.1.13 COMPLICACIONES POS QUIRÚRGICAS ... 31

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 35

1.3 JUSTIFICACIÓN ... 36

1.4 OBJETIVOS ... 36

2. ANTECEDENTES ... 38

3. MATERIALES Y MÉTODO ... 42

3.1 DISEÑO GENERAL DE ESTUDIO ... 42

3.2 Universo de estudio, selección y tamaño de muestra, unidad de análisis ... 42

3.2.1 UNIVERSO DE ESTUDIO ... 42

3.2.2 TAMAÑO DE MUESTRA ... 42

3.2.3 UNIDAD DE ESTUDIO ... 42

3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ... 43

3.4 DEFINICIONES OPERACIONALES ... 43

3.4.1 SEXO: ... 43

3.4.2 EDAD:... 43

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3.4.5 PERDIDA DE PESO ... 45

3.4.6 TRATAMIENTO PRE QUIRÚRGICO ... 45

3.4.7 LOCALIZACIÓN ... 46

3.4.8 DIFERENCIACIÓN ... 46

3.4.9 TIPO DE CIRUGÍA ... 46

3.4.10 HALLAZGOS OPERATORIOS ... 47

3.4.11 ESTADIO CLÍNICO ... 47

3.4.12 COMPLICACIONES POS QUIRÚGICAS ... 48

3.4.13 SOBREVIDA ... 48

3.5 PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS EN LA INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS ... 49

3.6ANÁLISIS DE RESULTADOS ... 49

3.6.1MÉTODO Y MODELOS DE ANALISIS DE DATOS SEGÚN TIPO DE VARIABLES ... 49

3.6.2PROGRAMAS A UTILIZAR PARA ANÁLISIS DE DATOS ... 49

4. RESULTADOS ... 50

5. DISCUSIÓN ... 80

6. CONCLUSIONES ... 85

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 87

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1. INTRODUCCIÓN

1.1 MARCO TEÓRICO

1.1.1 EL ESÓFAGO

El e só f a go e s u n se gm e n to f ib ro m uscu la r d e l tu b o d ige sti vo , d e 2 5 cm d e lo n gitu d e n p ro m ed io , qu e u n e la f a rin ge a l estó m a go y sir ve p a ra e l p a so d e lo s a lim en to s; tie n e su o rige n a n ive l d e la se xta vé rte b ra ce r vica l, a tra vie sa la re gió n ce r vica l (d e trá s d e la trá qu e a co n la qu e m a n tie n e ín tim a s re la cio n e s so b re to d o co n la re gió n m e m b ra n o sa d e é sta ) , e n e l tóra x ( to m a p o sició n d e trá s d e l a rco a ó rtico y d e l b ro n qu io i zqu ie rd o ); lu e go p a rte la te r a l d e re ch a y a n te rio r d e la a o rta y t ra sp o n e e l d ia f ra gm a a tra vé s d e l h ia to e so fá gico , d iscu r ri e n d o 2 a 4 cm d eba jo d e é ste e n e l a b d o m en( 1 ).

1.1.2 CÁNCER DE ESÓFAGO

El cá n ce r d e l e só f a go e s u n a e n f e rm e d a d e n la qu e se d e te ctan cé lu la s n e o p lá sica s m a lign a s qu e se o rig in a n e n lo s te jid o s d e e ste ó rga n o , co n ma yo r in cid e n cia e n la re g ió n e p ite lia l.

El sín to m a m á s com ú n d e cá n ce r d e l e só fa go e s la d isf a gia , qu e se ca ra cte ri za p o r d if icu lta d p ro gre si va p a ra in ge ri r lo s a lim e n to s só lid o s y l íqu id o s, p u e d e a com p a ñ a rse co n d o lo r a la d e glu ció n , o d o lo r re tro e ste rn a l (o d in o f a gia ) ( 1 ) .

1.1.3 EPIDEMIOLOGÍA

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d e l Ho sp ita l Re b a gl ia ti re f ie re Hu a m á n y co l. qu e la lo ca li za ció n d e l tu m o r f ue e n e l 1 /3 inf e rio r e n e l 4 8 ,8 %, 1 /3 me d io e n e l 4 6 ,6 % y te rcio su p e rio r e n e l 4 ,4 %( 1 2 ).

1.1.4 FACTORES DE RIESGO

L a f re cu e n cia e s de 2 a 5 ve ce s m ayo r e n se xo m a scu lin o y co n m a yo r f re cu e n cia e n tre la se xta y s é p tim a d é ca d a d e la vid a . El a lco h o l y ta b a co p re d isp o n e n fu e rtem e n te a suf rir la e n f e rm e d a d. Se gú n Hu a m á n y co l., e n su e xp e ri e n cia e n e l Ho sp ita l Na cio n a l Ed ga rd o Re b a glia t i Ma rtin s, n o s h a c e re f e re n cia qu e un 2 3 % de p a cie n te s tie n e n an te ce d e n te s de con su m o d e ta b a co , u n 1 7 % de in ge sta d e a lco h o l y u n 2 7 % d e a m b os ( 1 2 ).

En tre lo s f a cto re s d e rie s go qu e p u e d e n in f lu ir a l d e s a rro llo d e e sta p a to lo gía , p o d e m o s d eta lla r lo s sigu ie n te s ( 1 3 , 1 4 , 1 6 , 3 1 ):

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p ro d u cto s d e é ste tip o h a n sido p ro te gid o s co n a ge n te s a n tio xid a n t e s co m o e l á cid o a scó rb i co , e ste p o se e u n á to m o de ca rb o n o co n a ctivid a d ó p tica , a d e má s d e u n isó m e ro L y o tro isó m e ro , e l á ci d o e ritó rb ico (á ci d o D iso a scó b ico , á cid o D -a r-a b o -a scó rb ico ), a m b o s m ue stra n u n p o te n cia l d e ó xid o - re d u cció n m u y a lto , m o tivo p o r e l cu al h a n sid o ad icio n a d a s a las ca rn e s cu ra d a s pa ra p re ve n ir la f orm a ció n d e n itro sa m in a s a p a rtir d e n itrito s ( 1 5 , 1 3 ). Asim ism o tam b ié n tie ne a cció n in h ib ito ria e n la f o rm a ció n d e N -n it ro sa m in a s. Au n a d o a e sto , la in ge stió n d e a lim e n to s rico s e n vita m in a A, qu e s e e n cu e n tra e n a lim e n to s de o rige n a n im a l y co m o p ro vita m in a A e n lo s a l im e n to s ve ge ta le s . L a vita m in a A e s u n a su sta n cia a n tio xid a n te y su p rin ci p a l f u n ció n e s la e lim in a ció n d e lo s ra d ica le s lib re s p ro te gie n d o a sí a l ADN d e la m u ta ció n ge n é tica , p o r lo ta n to a yu d a a f re n a r e l e n ve je cim ie n to ce l u la r, lo s a lim e n to s rico s e n é sta so n e l a ce ite d e h íga d o d e pe sca d o , ye m a de h u e vo , a ce ite d e so ya , m a n te qu illa , za n a h o ria , e sp in a ca s, h íga d o , p e re jil, le ch e , qu e so , to m a te y le ch u ga .

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co lo n p o r p a rte de l Tripa nos oma Cruzi. En la p o lio m ie litis p o r tra sto rn o d e lo s n ú cle o s m o to re s d orsa le s a l igu a l qu e cu a n d o se re a li za u n a e xti rp a ció n qu irú rg ic a ( 1 7 ) a l n o re la ja rse a d e cu a d am e n te e l e sf ín te r e sof á gico in fe rio r n o p e rmite e l p a so a d e cu a d o d e a lime n to s y l íqu id o s a l e stó m a go . L a p o rció n d e l e só fa go qu e se e n cu e n tra so b re e ste e stre ch a m ie n to se d ila ta (se a gra n d a ) y re tie n e lo s a lim e n to s. No e s cla ra la ra zó n p o r la cu a l la a ca la sia e s u n fa cto r d e rie s go p a r a e l cá n ce r d e l e só f a go , p e ro a p ro xim a d a m e n te u n 6 % d e to d o s lo s p a cie n te s qu e p a d e ce n a ca la sia co n tra e n é sta p a to lo gía ( 1 4 ).

Eso fa g itis cá u stica : L a le jía e s u n a su sta n cia qu ím ica qu e se e n cu e n tra en lim pia d o re s in d u stria le s y d o m é stico s f ue rte s . L a le j ía e s u n a ge n te co rro si vo , lo qu e s ign if ica qu e p u e d e qu e m a r y d e stru ir cé lu la s. L o s n iñ o s y la s p e rso n a s jó ve n e s qu e e n cu e n tra n y to m a n a ccid e n talm e n t e su sta n cia s qu ím ica s co r ro si va s, tie n e n u n a a lta ta sa de co n tra e r cá n ce r d e e só f a go d e cé lu la s e sca m o sa s so b re to d o cu a nd o ha n tra n scu rr id o m á s de 2 0 añ os d e l a ccid e n te , la incid e n cia se i n cre m e n te p ro gre si va m e n te co n el tie m p o ( 1 4 ).

Eso fa g itis d e re flu j o: Au n qu e se h a ya o n o d ia gn o stica d o e só fa go d e Ba rre tt, u n a la rga e n f e rm ed a d p o r re f lu jo ga stro e sof á gico (ERGE), a u m e n ta e l r ie sgo d e a d e n o ca rcin o m a d e l e só f a go . La p iro sis e s u n o d e lo s p rin c ip a le s sín to m a s d e ER GE, e n u n n ú m e ro im p o rta n te d e ca so s e sta a fecció n p u e d e p re sen ta r se sin sín to m a s a p a re n te s . Re cie n te m e nte e n u n a e n cu esta Ga llu p d e te rm in ó qu e u n 4 4 % d e lo s a d u lto s e sta d o u n id e nse s tie n e n p iro sis , a l m e n o s u n a ve z a l m e s. Al re d e d o r d e l 3 0 % d e lo s ca so s d e cá n ce r d e l e sófa go p u e d e n se r a so cia d o s co n ER GE ( 1 8 , 1 4 ).

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m u ta ció n d e u n ge n e n e l cro m o so ma 1 7 , e s e l re sp o n sa b le d e la tilo sis y d e a l gu n o s tip o s d e cá n ce r d e l e só f a go . L a s p e rso n a s co n e sta a fe cció n tie n e n u n rie sgo m u y a lto (ca s i u n 4 0 %) d e co n tra e r cá n ce r e p id e rm o id e d e l e só fa go y p o r lo ta n to re qu ie re n la su p e rvisió n p e ri ó d ica m e d ia n te e nd o s co p ía ( 1 3 ).

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1.1.5 C L ASIFIC ACIÓ N AN ATOM OP ATOLÓGIC A

Ep ite lia le s Be n ign o s Pa p ilo m a e sp in o celu la r

Ma li gn o s - Ca rcin o m a e sp in o ce lu la r ó e p id e rm o id e

- Ad e n o ca rcin o m a

- Ca rcin o m a a d e n o ide císti co - Ca rcin o m a m u co ep id e rm o id e - Ca rcin o m a a d e n o esca m o so - Ca rcin o m a in d if e ren cia d o

- Carcinoide….

- Me la n o m a

No

e p ite lia le s

Be n ign o s - L e io m io m a

Ma li gn o s - L e io m io sa rco m a - Ra b d o m io sa rco m a - Mio b la sto m a

- Co rio ca rc in o m a Se gú n re f e re n cia bib lio grá f ica ( 1 , 3 )

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a d e n o ca rcin o m a , h a va ria d o a u n po rce n ta je m a yo r d e l a d e n o ca rcin o m a lle ga n d o a l 4 0 % com o p ro m ed io .

L a in cid e n cia d e lo s tip o s h isto ló gic o s d e cá n ce r e n lo s ca so s o p e ra d o s p o r Hu a m á n y co l. co rre s p o n d e e l 5 2 ,6 % pa ra e l tip o e p id e rm o id e y 3 9 ,7 % p a ra e l a d e n o ca rcin o m a ( 1 ).

1.1.6 C ARCINOMA ESC AMOSO

Es la va rie d a d h is to ló gica m á s f re cu e n te d e l e sóf a go , se o rig in a e n e l e p ite lio e s ca m o so qu e re cu b re e l e só f a go , lle ga n d o a e n co n tra rse h a sta e n e l 5 1 % d e lo s ca so s ( 1 2 ), p re se n tá n d o se en p a cie n te s m a yo re s d e 5 0 a ñ o s, la re la ció n h o m b re mu je r p u e d e va r ia r d e sd e 2 :1 h a sta lle ga r a va lo r e s ta n a lto s co m o 2 0 :1 . En tre lo s f a cto re s a so cia d o s a l d e sa rro llo d e e ste tip o d e tum o r te n e m o s la d ef icie n cia d e vita m in a s co m o la A, C, tia m in a , rib o f la vin a y p irid o xin a , d ef ic ie n cia d e m e ta le s co m o e l zin c y e l m o lib d e n o ; con ta min a ció n d e lo s a lime n to s co n h o n go s, d ie ta rica e n n itro sa m id a s, co n su m o de a lco h o l y ta b a co , e tc.

L a lo ca liza c ió n e n e l e só fa go p u e de se r va ria b le , e n p ro m e d io se p re se n ta e n e l te rcio m e d io h a sta e l 5 0 % d e lo s ca so s, 2 0 % e n e l te rcio su p e rio r y 3 0 % e n e l te rcio in fe rio r.

Se gú n la p ro f u n d id a d d e la p e n e tra ció n d e la n e o p la sia e n la p a re d e sof á gica s e d istin gu e n d o s tip o s :

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p ro n ó stico e s b u e n o ; sin e m b a rgo l o s ca so s se p r e s e n ta n m u y lim ita d o s e sta d ísti ca m e n te .( 9 , 2 1 )

- Ca rcin o m a e sca m o so a va n za d o : e l tu m o r in va d e e n p ro f u nd id a d tod a s la s ca p a s d e la p a re d e sof á gica co m e n za n d o d e sd e la su b m u cosa y p u e d e n lle ga r a o b stru ir co m p le ta m e n te e l lu m e n de l e sóf a go , la s le sio n e s p u e d e n se r: p o lip o id e co n cre cim ie n to e xo f iti co , p la n a s y u lce ra d a s.

L a s cé lu la s n e o p lá sica s p u e d e n p re se n ta r gra d o s va ria b le s d e d if e re n cia ció n d e pe n d ie n d o d e la m ed id a e n qu e se p a re ce n su s cé lu la s a u n e p ite lio m a d u ro , e n e se se n tid o p u e d en d ivid irse e n b ie n d if e re n cia d o s, m o d e ra d am e n te d if e re n cia d o s o po b re m e n te d if e re n cia d o s( 2 1 ).

1.1.7 ADENOCARCINOMA

El a d e n o ca rcin o m a d e e sóf a go , e stá in cre m e n tá n d o se p rin cip a lm e n te e n e l m u n d o o ccid e n ta l, e n b a se a la re gió n d ista l d e l e só fa go , lle ga n d o e n a lgu n a s serie s a m á s d e l 5 0 % d e e sta p a to lo gía .

El a d e n o ca rcin o ma ge n e ra lm e n te se d e sa rro lla e n e l e só fa go d e Ba rre tt , e n e l te rc io d ista l d e l e só f a go co m p ro m e tie n do la u n ió n ga stro e so f á gica . Ma cro scó p ica m e n te se p u ed e ap re cia r co m o p la ca s p la n a s o lige ra m e n te e l e va d a s d e m u co sa a p are n te m e n te n o rm a l, qu e p u ede e vo lu cio n a r a g ra n d e s m a sa s n od u la re s d e h a sta 5 cm d e d iá m e tro o m o stra r i n f iltra ció n d if u sa o zo n a s d e u lce ra ció n ( 2 1 ).

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cé lu la s e n a n illo d e se llo , e sta s ú ltim a s m u y in f iltra n te s y d e p e o r p ro n ó stico .

1.1.8 VÍ AS DE DISEMIN ACIÓN

L a d ise m in a ció n tu m o ra l e s p rin ci p a lm e n te po r vía lin f á tica d e b id o a la s ca ra cte rística s a n a tó m ica s d e l e só f a go ya qu e se e n cu e n tra d e sp ro visto d e se ro sa y p re se n ta u n a re d lin f ática qu e a lca n za h a sta la lá m in a p ro p ia d e la m u co sa . En m en or g ra d o p o r vía h e m á tica qu e se p re se n ta ta rd í a m e n te re sp o n sa b le d e la e xte n sió n a d ista n cia d e l tu m o r . As í m ism o la s ca ra cte r ísti ca s d e l e só fa go p e rm ite n la a f e cta ció n d e lo s ó r ga n o s ve cin o s p o r co n tigü e d a d co m o e s e l ca so d e l a l á rb o l tra qu e o b ro n qu ia l, a o rta , p e rica rd io , a lo s ne rvio s re cu rre n te s y e n a lgu n o s ca so s e l h íga d o

( 1 , 3 , 2 1 )

1.1.9 SÍNTOMAS Y SIGNOS

- Disf a gia : e s e l s ín to m a qu e p re d o m in a se cu e n cia lm e n te p rim e ro a só lid o s y p ro gre si va m e n te a líqu id o s , m a rch a n do f in a lm en te a la o b stru cció n to ta l. L a d isf a gia se p re se n ta ta rd ía m e n te d e b id o a la g ra n d iste n sib ilid a d d e l e só f a go, ge n e ra lm e n te se re la cio n a co n e n fe rm e d a d a va n za d a ( 1 ). En p o rce n ta je d e p re se n ta ció n su e le lle g a r h a sta ce rca d e l 9 0 % ( 1 , 9 ) - Pé rd id a d e p e so : e ste si gn o e n lo s p a cie n te s co n cá n ce r d e

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- Do lo r to rá c ico : ca s i sie m p re re la c io n a d o co n e xte n sió n lo ca l im p o rta n te ; d e be dif e re n cia rse e l d o lo r p o r p a to lo g ía e s o f á gica d e a qu e l qu e tie n e o ri ge n ca rd ia co .

- Sín to m a s b ro n co p u lm o n a re s: p or re gu r gita c ió n y /o co m p ro m iso d e e stru ctu ra s b ro n qu ia l e s o f ístu la s.

- He m o rra gia d i ge sti va a lta : e s a q u e lla qu e se o r ig in a p ro xim a l a l á n g u lo d e T re itz, se p u e d e p re se n ta r co mo h e m a tem e sis o m e le n a , se d e be a u lce ra ció n d e l tu m o r.

En la e xp e rie n cia d e Hu am á n y co l. En e l Ho sp ital Ed ga rd o Re b a glia ti Ma rt in s, re f ie re n e n la d istr ib u ció n d e e sto s s ín to m a s lo sigu ie n te : 8 7 ,2 % p re se n ta n d isf a gia , 7 % sia lo r re a , 4 1 % p iro sis, 2 8 ,2 % a n o re xia , 2 2 % o d in of a gia , 0 ,9 % d isf o n ía , 0 ,6 % he m o rra gia d ige sti va a lta , 0 ,2 % f ie b re . ( 1 1 )

1.1.10 DI AGNÓ STICO

Ra d io l o g ía : la ra d io gra f ía d e e só f ago , e stó m a go y d u o d e n o a d o b le co n tra ste , n o d e be d e ja r de p ra ctica rse , p o r qu e n o s in f o rm a so b re lo s ca m b o s mo rf o ló gico s d e l e só f a go , e l lu m e n y ca ra cte r ística s d e l tu m o r a e ste n ive l , se p u e d e a p re ciar si e xiste o n o p é rd id a d e l e je e sof á gico (f a cto r p ro n ó stico im p o rta n te ), p re se n cia d e f ístu la ; m o rf o lo gía gá s trica , lo ca li za c ió n d e l tu m o r ( 2 6 )

, s in e m b a rgo e l p o rce n ta je de le sio n e s qu e d e te cta n e s a p ro xim a d a m e n te d e l 8 0 %, po r lo qu e d e be se r com ple m e n ta do co n e l e xa m e n e n do scó p ico ( 3 ).

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d ia gn ó stico co n f ir m a to rio a n a to mop a to ló gico im p o rt a n te p a ra d e f in i r la co n d u cta te ra p é u tica .

T o mo gra f ía a xia l co m p u ta riza d a : n o s a yu d a p rin c ip a l m e n te pa ra d e te rm in a r la e xt e n sió n d e la n e o p la sia f u e ra d e l e só f a go, im p o rta n te p a ra d ete cta r m e tá sta sis y e sta b le ce r e l e sta d io d e la e n fe rm e d ad .

T o mo gra f ía p o r e m isió n d e p o sitro n e s: e ste tip o d e to m o gra f ía a d if e re n cia de la to m o gra f ía com p u ta riza d a y r e so n a n cia m a gn é tica , p e rm ite d e te cta r la p re se n cia d e cán ce r an te s d e qu e se p ro d u zca u n cre cim ie n to e vid e n te d e l tu m o r, a tra vé s d e l re a cti vo a b a se d e glu co sa qu e se a cu m u la e n lo s t e jid o s co n a ctivid a d m e ta b ó lica e le va d a co m o e s e l ca so d e l c á n ce r d e e só fa go e n tre o tro s .

Re so n a n cia m a gné tica n u cle a r: a l igu a l qu e la to m ogra f ía n o s p e rm ite d e te rm in a r la e xte n sió n d e l tu m o r y e sta b le ce r e l e sta d io d e la e nf e rm ed a d .

T ra qu e o f ib ro sco p ia: e xa m e n im po rta n te a re a liza r e n lo s p a cie n t e s co n cá nce r d e l te rcio m e d io y su p e rio r p a ra d e sca rta r co m p ro m iso d e inf iltra ció n d e l tu mo r h a cia e sto s ó rga n o s d e l a p a ra to re sp ira to ri o .

(24)

1.1.11 CL ASIFICACIÓ N TNM Y EST ADIO S

De sp u é s qu e se h a re a li za d o e l d ia g n ó stico e s n e ce sa rio e va lu a r la e xte n sió n d e la e n f e rme d a d pa ra p o d e r p la n if ica r lo s p a so s a se gu ir co n e l p a cie n te . L a Cla sif ica ció n In te rn a cio n a l T NM u n if ica d a p o r la Un ió n In te rn a cio n a l Co n tra e l Cá n ce r UICC y la Aso cia ció n Ja p o n esa d e l Cá n ce r AJC , e s la sigu ie n te :

T (tu m o r p rim a rio ) T 0 S in e vid e n cia d e tu m o r p rim a rio T is C a rcin o m a in situ

T 1 In va sió n d e la lá m in a p ro p ia o su b m u co sa

T 2 I n va sió n d e la m u scu la r p ro p ia T 3 I n va sió n d e la a d ve n ticia

T 4 I n va sió n d e e stru ctu ra s a d ya ce n t e T qq Cu a l qu ie r t ip o d e in va sió n tu m o ra l N (L in f o n od o s

re gio n a le s )

N0 No co m p ro m e tid o s

N1 A f e cta ció n d e ga n g lio s re gio n a le s Nq q Cu a l qu ie r t ip o d e co m p rom iso M ( Me tá sta sis a

d ista n cia )

M0 A u se n cia d e me tá sta sis a d ista n cia M1 P re se n cia

M1 a Af e cta ció n d e lo s ga n gli o s ce lía co s (te rcio d ist a l) o d e lo s ga n gl i o s ce r vica le s (te rc io p r o xim a l)

(25)
(26)

Tipo de Ciru gía Au tor

L a p a ro to m ía y to ra co to m ía d e re ch a

L e wi s

L a p a ro to m ía y to ra co to m ía d e re ch a + ce r vico t o m ía

McK we o n

Eso f a gu e ctom ía tra n sh ia ta l Orrin ge r Eso f a gu e ctom ía

tra n sd ia f ra gm á tica

Pin o tti

T o ra co tom ía i zqu ie rd a Ad a m s Eso f a go ga stre cto mía e n b lo ck Skin n e r Eso f a gu e ctom ía e n tre s

ca m p o s

Iso n o

- C iru g ía ra d i ca l, co n siste e n la e xt irp a ció n to ta l e só f a go , a d e m á s lin f ad e ne cto m ía re g io n a l. Actu a lm e n te la m o rta lid a d o p e ra to ria a d i sm in u id o a m e no s d e l 5 % , a u n qu e la s co m p lica cio n e s so n to d a vía im p o rta n te s ( 3 , 1 1 , 1 2 ).

- Eso fa g u e cto mía tra n sto rá cica, d e sc rita p o r L e wis, e n l a cu a l se re a li za rá u n a la p a ro to m ía p a ra m o vili za r e l e stó m a g o ó co lo n y co lo ca rlo re tro e st e rn a lm e n te lle va n d o a ca b o a na sto m o sis ce r vica l su m a d o a to ra co to m ía d e re ch a , p a ra d ise ca r e l e sóf a go y siste m a lin f á tico d ire cta m e n te , so bre to d o cu a n d o e l tu m o r se lo ca li za e n e l te rci o m e d io ( 2 4 , 2 6 , 2 8 ).

(27)

te rcio in f e rio r y ca rd ia s, re se ca n d o ga n glio s in t ra tó ra cico s a cce sib le s y la ca d e n a ga n glio n a r d e l tro n co ce lia co ( 1 , 2 2 , 2 5 , 2 6 , 2 9 )

.

Eso fa g u e cto mía co n d ise cció n ra d ica l ce rvica l e n cá n ce r d e h ip o fa rin g e su ma d a a e so fa g u e cto mía tra n sd ia fra g má tica co n tra n sp o sició n d e tu b o g á strico y fa ri n g o p la stia ca si e n p iso d e b o ca .

(28)

Fig. 2 T u m o r d e e só f a go

(29)

Fig. 4 T u b o gá stric o

(30)

En e l m a n e jo p o r ra d io y qu im io te ra p i a se u tili za :

- Ra d io te ra p ia p re o p e ra to ria: Cu a n d o e l tu m o r e s m e n o r a 5 cm se p u e d e u tiliza r c o n in te n ció n cu ra tiva , p e ro cu a n d o e l tu m o r ya a lca n za u n ta m a ño m a yo r se u tiliza co n e l f in d e con se gu ir la re d u cció n tu m o ra l y p e rm iti r qu e la r e se ca b ilid a d se a m a yo r. Otra ve n ta ja p o d r ía e sta r re la cio n a d a co n la d ism in u ció n d e la d ise m in a ció n d e cé lu la s ca n ce ro sa s e n la in te rve n ció n qu irú rg ica ( 9 , 2 5 , 2 6 )

.

- Qu i mio ra d io te ra p ia p re o p e ra to ria . L o qu e se p re te n d e co n se gu ir co n e sta té cn i ca es m e jo ra r e l co n tro l sisté m ico d e la e n f e rm e d a d y a u m e n ta r la a cció n d e la ra d io te ra p ia co n f á rm a cos ra d io se n sib ili za n te s, se h a o b te n ido m a yo r ta sa d e re sp u e sta cu a n d o se u tiliza qu im io te ra p ia co m b in a d a e n e stu d io s qu e a ctu a lm e n te se e ncu e n tra n e n a p l icació n y e va lu a ció n ( 9 , 2 5 , 2 7 ).

No se h a d em o stra d o co n clu ye n te me n te qu e la ra d io te ra p ia o la qu im io te ra p ia a isla d a s m e jo re n la so bre vid a e n e sto s p acie n te s.

T ra ta m ie n to s p a lia ti vo s

- Eso f a go ga stro p la stía (d o b le tu b o ): e n la cu a l se re a li za e so fa go ga s tro p la st ía ce r vica l c o n tu b o gá strico co n fe ccio n a d o con cu rva tu ra m a yo r sin e so f a gu e cto m ía , té cn ica qu e vie n e u tili zá n d o se co n b u e n o s re su lta d o s p ro e l gru p o d e e só f a go d e l Ho sp ita l Ed ga r d o Re b a glia ti Ma rti n s( 1 ). - Ga stro sto m ía : p a r a re a li za r la co lo c a ció n d e u n a so n da d e

(31)

- Ye yu n o sto m ía : la t é cn ica u tili za d a e s la d e tip o W itze l, e n la cu a l se re a li za u n tú n e l e n e l ye yu n o d e a p ro xim a d a m en te 6 cm , co lo ca n d o so nd a p a ra a lim e n ta r a l p a cie n te .

- Pró te sis e n d o scó pica s: se u tili za e n a qu e llo s tu m o re s qu e e ste n o sa n e l lu m e n d e l e sóf a go, sin e m b a rgo p u e de p re se n ta rse la p o sib ilid a d d e cre cim ie n to de l tu mo r a tra vé s d e la p ró te sis ( 1 1 , 2 6 ).

- T e ra p ia co n lá se r: m e d ia n te e l e n d osco p io d e f ib ra ó ptica , se va p o ri za e l tu m o r co n lá se r co n e l f in d e au m en ta r la lu z e so fá gica p e rm itie n d o a sí e l p a so d e a lim e n to s ( 3 , 1 1 , 2 6 ). - Bra qu ite ra p ia : o ra d io te ra p ia in tra lu m i n a l, la cu a l pe rm ite

re d u cir la d isf a gia . Esta in d ica d o e n p a cie n te s d o n de h a f a lla d o la ra d io te rap ia e xte rn a o e n e l ca so d e lo s p a cien te s cu yo e sta d o b a sa l n o p e rm itiría o tro t ip o d e tra ta m ie n to ( 2 6 ).

1.1.13 COMPLICACIONES POS QUIRÚRGICAS

1.1.13.1 COMPLICACIONES POS QUIRÚRGICAS PRECOCES

So n la s ca u sa s p rin cip a le s d e m o rta lid a d e n ciru g ía s d e e sóf a go , y se p ro d u ce n e n e l p o sto p e ra to rio in m e d ia to . ( 2 8 )

En tre la s cu a le s p o d e m o s m e n cio n a r:

- Co mp lica c io n e s p u lmo n a re s: e s f re cu e n te e n la s

o p e ra cio n e s m a y o re s, e sp e cia lm en te cu a n do se re a li za to ra co to m ía , la a tele cta sia qu e p u e d e p ro vo ca r re te n ció n de se cre cio n e s. Se pre se n ta n a sí m ism o ne u m on ía , d istre ss re sp ira to rio , e d e m a p u lm on a r y e m b o lia p u lm on a r. La in cid e n cia d e e stas co m p lica cio n e s va r ía d e l 4 ,7 % a l 1 2 % ( 2 8 , 3 9 , 4 0 )

(32)
(33)

- Fu g a s to rá ci ca s: se p ro d u ce pa so d e sa li va , ju go gá st ri co y b ilis h a cia e l m e d ia stin o , p ro d u cie n d o m e d ia stin itis qu e p u e d e e vo lu cio n a r rá p id a m e n te a sh o ck sé p tico . El d ia gn ó stico e s cl ín ico co m p ro b a to rio d e d re n a je d e s a li va , ju go gá str ico o b ili s p o r e l d re n tu b u la r qu e se h a co lo ca d o o se in sta le . El t r a ta m ie n to d ep e n de d e la g ra ve d a d d e l cu a d ro , cu a n do se e sta b le ce rá p id a m e n te e s n e ce sa rio re a li za r re in te r ve n ció n p a ra la co rr e cció n y d re n a je a m p lio d e m e d ia stin o , en m u ch o s p a cie n te s e s n e ce sa rio h a ce r la e xc lu sió n co n d o b le tu bo d e l e sóf a go se p a ra n d o co m p le ta me n te la a n a sto m o sis co mp ro m e tid a . Ad em ás e s p re f e rib le a gre ga r ye yu n o sto m ía p a ra a lim e n ta r a l p a cie n te e n e l p e río d o a gu d o d e la e nf e rme d ad .

Ad e m á s d e b e comp le ta rse co n a n tib i o tic o te ra p ia d e a m p lio e sp e ctro h a sta co n ta r co n e l a p o yo d e l a n tib io g ra m a . El m a n e jo n u tricio n a l e sp e cia li za d o e s f re cu e n tem e n te n e ce sa rio .

- Qu ilo tó ra x: se e vi d e n cia la a cu m u lació n y sa lid a d e líqu id o a l in ic io se ro so o s e ro h e m á tico a tra vé s d e tu b o s d e d re n a je to rá cico o m e d ia st in a l, e l l íqu id o se to rn a o p a le sce n te y a l h a ce r u n a n á lisis se co n sta ta a u me n to d e trigli cé rid o s y qu ilo m ic ro n e s. El tra ta m ie n to al in icio p u e d e se r co n se rva d o r co n d ie ta p o b re e n g ra sa s , si e sta n o d a re su lta d o a lre d e d or d e 7 d ía s, se op ta p o r e l tra ta m ie n to qu irú rg ico qu e co n siste e n id e n tif ica ció n y li ga d u ra d el co n d u cto to rá cico , ge n e ra lm e n te b a sta n te la b o rio sa .

1.1.13.2 COMPLICACIONES POS QUIRURGICAS TARDÍAS

(34)

co m o d isfa gia p o s qu irú r g ica . El e xa m e n ra d io ló gico co n tra sta d o y la e n d o sco p ia co n trib u ye n a l d ia gn ó stic o de e sta p a to lo gía . Ad e m á s e n d o scóp ica m e n te n o s pe rm ite d e sca rta r re cid i va tu m o ra l y e sta b le ce r e l tra ta m i e n to m e d ia n te d ila ta cio n e s p e rió d ica s qu e so n ef e ctiva s e n la m a yo r ía d e lo s ca so s, lo s qu e n o re sp o n d e n a e ste tra ta m ie n to la e sten o sis se rá co rre gid a qu irú r g ica m e n te .

- Alte ra ció n d e va cia mie n to g á stri co : se p ro d u ce u n

va c ia m ie n to le n to re la cio n a d o con lo s p ro b le m a s de d e n e rva ci ó n . L a p i ro lo p la sti a se h a d e m o stra d o qu e no e s n e ce sa ria e n la m a yo r ía d e lo s ca so s. Cu a n d o se u sa co lo n se p u e d e re la cio n a r a la e ste n o sis d e la a n a sto m o sis, e n a m b o s ca so s la e n d o sco p ia o e l trá n sito b a rita d o so n ú tile s co m o e le m e n to s d ia gn ó stico s. Esta in d ica d o co m o tra ta m ie n to la ciru g ía d e re co n stru cci ó n .

(35)
(36)

1.3 JUSTIFICACIÓN

Co n la f in a lid a d de m e jo ra r lo s e stu d io s e sta d ístico s e n cá n ce r d e e só fa go e n n u e stro m e d io , n o s o rien ta m o s a re a liza r e l p re se n te tra b a jo e n u n Se rvicio d e Ciru g ía d e Esó f a go e sp e cia liza d o , pa ra qu e lo s re su lta d o s e n co n tra d o s co n trib u ya n a m e jo ra r e l co n o cim ie n to de e ste tip o d e p a to lo gía e n e l Pe rú , e sp e cíf ica m e n te e n e l Ho sp ita l Na cio n a l E d ga rd o Re b a gliti Ma rtin s , m o ti vá n d o se la p rá ctica d e f u tu ro s e stu d io s. Se h a co m p ro b a d o un ca m b io e n la s e sta d ística s ge n e ra le s, a sí co m o en n u e stro p a ís qu e se h a lo gra d o m e jo ra r la ca lid a d y e xp e cta ti va d e vid a co n la a p li ca ció n d e n u e vo s p ro ce d im ie n to s e n e l m a n e jo d e e sta co mp le ta pa to lo gía .

1.4 OBJETIVOS

OBJET IVO GENERAL :

- Co n o ce r lo s a sp e cto s e p id em io ló gico s, cl ín ico s, d ia gn ó stico s y te r a p é u tico s d e l cá n ce r d e e só f a go en lo s p a cie n te s d e l Se rvicio d e Ciru g ía d e Esóf a go d e l Ho sp ita l Na cio n a l Ed ga rd o Re b a glia ti Ma rt in s e n e l p e río d o d e tie m po d e En e ro d e l 2 00 2 a Ma r zo d e l 2 0 0 8 .

OBJET IVOS ESPECÍ FICOS:

- Re a li za r u n e stu d io re la ti vo a l cá n c e r d e e só f a go qu e n o s p e rm ita o b te n e r in f o rm a ció n e n un ce n tro d e re fe re n cia co m o e s e l Ho sp ita l Na cio n a l Ed ga rd o R e b a glia ti Ma rtin s e n lo s si gu ie n te s a sp e cto s:

1 . Id e n tif ica r la f re cue n cia d e cá n ce r d e e só fa go se gú n se xo .

(37)

3 . Id e n tif ica r lo s f a cto re s d e rie s go e n e l cá n ce r d e e só fa go .

4 . De m o stra r e l t ip o d e sin to m a to lo g ía p re se n ta d o co n m a yo r f re cu e n cia .

5 . Id e n tif ica r e l tipo d e tra ta m ie n to p re qu irú r gico u tili za d o .

6 . De te rm in a r la f re cu e n cia d e cá n ce r d e e sóf a go se gú n tip o h isto ló gico .

7 . De te rm in a r la f re cu e n cia d e cá n ce r d e e sóf a go se gú n lo ca li za ció n .

8 . De te rm in a r e l gra d o d e d ife re n cia ció n d e l cá n ce r de e só fa go .

9 . De te rm in a r e l p o rce n ta je d e o p e r a b ilid a d d e lo s p a cie n te s.

1 0 . Id e n tif ica r lo s tip o s d e p ro ce d im ie n to s qu i rú r gico s u tili za d o s e n e l m an e jo d e e sto s p a cie n te s.

1 1 . Id e n tif ica r lo s h a lla zgo s o p e ra to rio s m á s im p o rta n te s .

1 2 . Id e n ti f ica r e l e sta d io clín ico a l m o m en to d e l d ia gn ó stico .

1 3 . De te rm in a r la s co m p lica cio n e s p o s qu irú r gi ca s m á s f re cu e n te s .

1 4 . De te rm in a r la so b re vid a d e lo s p a cie n te s lu e go d e la in te rve n ció n qu irú rg ica .

(38)

2. ANTECEDENTES

(39)
(40)
(41)
(42)

3. MATERIALES Y MÉTODO

3.1 DISEÑO GENERAL DE ESTUDIO

Se tra ta d e u n e stud io d e scrip ti vo , re t ro sp e cti vo y tra n s ve rsa l.

3.2 Universo de estudio, selección y tamaño de muestra,

unidad de análisis

3.2.1 UNIVERSO DE ESTUDIO

El u n ive rso d e e stu d io in clu ye u n to ta l d e 8 5 p a cie n te s co n d ia gn ó stico d e cá n ce r d e e sóf a go a te n d id o s e n e l Se rvicio d e Ciru g ía d e Esó f a go d e Ho sp ita l Na cio n a l Ed ga rd o Re b a gl ia ti Ma rtin s d u ra n te lo s a ñ o s En e ro 2 0 02 a l Ma r zo 2 0 0 8 .

3.2.2 TAMAÑO DE MUESTRA

No se p ro ce d ió a c a lcu la r u n a N m u e stra l d e b id o a qu e se to m a rá to d o e l u n ive rso d e h isto ria s c l ín ica s co m p re n d id a s e n tre e l p e río d o m e n cio n ad o d e l e stu d io y q u e cu m p la n co n los crite r io s d e in clu sió n – exclusión.

3.2.3 UNIDAD DE ESTUDIO

(43)

3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

- INCLUSIÓ N

T o d o s p a cie n te s co n d ia gn ó stico a n ato m o p a to ló gico d e cá n ce r d e e só fa go a te n d id o s e n e l p e río d o En e ro 2 0 0 2 a Ma rzo 2 0 0 8 , e n e l Se rvicio d e Ci ru g ía d e E sóf a go d e l HNERM.

- EXCLUSIÓN

Pa cie n te s qu e n o te n ga n e l d ia gn ó stico a n a t o m op a to ló gico d e cá n ce r d e e só f a go , p a cie n te s qu e n o f u e ro n a ten did o s e n e l p e río d o d e e stu d io m e n cio n a d o, n i en e l S e rvicio .

3.4 DEFINICIONES OPERACIONALES

3.4.1 SEXO:

- Definición: Género humano al que pertenece una persona, determinado por las características sexuales, llamándose varón y mujer.

- Naturaleza: Cualitativa dicotómica - Tipo: Dependiente

- Medición: Indirecta - Escala: Nominal

- Unidad de medida: Masculino – femenino

- Técnica o instrumento de medición: Observación directa. - Dimensión: Biológico

3.4.2 EDAD:

- Definición: Tiempo de vida de una persona desde su nacimiento hasta la actualidad.

(44)

- Medición: Indirecta

- Indicador: ¿En qué década de la vida se encuentra el/la paciente al momento del diagnóstico?

- Escala: Razón

- Unidad de medida: 3ra década, 4ta década, 5ta década, 6ta década, 7ma década, 8va década

- Técnica o instrumento de medición: Observación directa. - Dimensión: Biológico

3.4.3 FACTORES DE RIESGO:

- Definición: Factores que predisponen al individuo a padecer de cáncer a largo plazo

- Naturaleza: Cualitativa dicotómica - Tipo: Dependiente

- Medición: Indirecta

- Indicador: ¿El paciente tiene antecedentes de algún hábito nocivo o antecedentes patológicos?

- Escala: Nominal.

- Unidad de medida: ingesta alcohol, tabaco, ingesta de compuestos nitrogenados, ingesta de bebidas y comidas calientes, antecedentes patológicos.

- Técnica o instrumento de medición: Observación directa. - Dimensión: Cultural

3.4.4 SÍNTOMAS

- Definición: Es la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que puede reconocer como anómalo o causado por un estado patológico o enfermedad, en el caso de cáncer de esófago hay síntomas muy precisos que nos pueden hacer sospechar de esta y que se investigan en estos pacientes.

(45)

- Indicador: ¿Cuáles son los síntomas que presentó el paciente? - Escala: Nominal

- Unidad de medida: disfagia, tos, pirosis, epigastralgia, anorexia, disconfort retroesternal, odinofagia, pérdida de peso, sialorrea, regurgitación, fiebre, melena

- Técnica o instrumento de medición: Observación directa. - Dimensión: Biológico

3.4.5 PERDIDA DE PESO

- Definición: Disminución de porcentaje del peso basal del paciente, desde el inicio de la enfermedad.

- Naturaleza: Cuantitativa - Tipo: Dependiente - Medición: Indirecta

- Indicador: ¿Cuánto peso ha perdido el paciente? - Escala: Razón

- Unidad de medida: 0 kg, 1-5 kg, 6-10 kg, 11-15 kg, 16 – 20 kg, 20- 25 kg - Técnica o instrumento de medición: Observación directa.

- Dimensión: Biológico

3.4.6 TRATAMIENTO PRE QUIRÚRGICO

- Definición: Tratamiento indicado al paciente antes de la cirugía, que puede ser nutricional, radioterapia, quimioterapia o combinación de quimio y radioterapia.

- Naturaleza: Cualitativa - Tipo: Dependiente - Medición: Indirecta

- Indicador: ¿Qué tipo de tratamiento utilizó el paciente antes de la cirugía?

- Escala: Nominal

- Unidad de medida: nutricional, quimioterapia, radioterapia, ninguno. - Técnica o instrumento de medición: Observación directa.

(46)

3.4.7 LOCALIZACIÓN

- Definición: Según ubicación en esófago tercio superior, tercio medio y tercio inferior.

- Naturaleza: Cualitativa - Tipo: Dependiente - Medición: Indirecta

- Indicador: ¿En que lugar esta localizado el tumor? - Escala: Ordinales

- Unidad de medida: tercio superior, tercio medio o tercio inferior. - Técnica o instrumento de medición: Observación directa.

- Dimensión: Biológico

3.4.8 DIFERENCIACIÓN

- Definición: Una célula neoplásica indiferenciada, es una célula más primitiva que aquellas del tejido del cual proviene y por ende, con mayor capacidad mitótica; las células neoplásica más diferenciada es aquella más parecida en sus funciones a una célula normal del tejido del cual proviene y una célula medianamente diferenciada es aquella célula menos diferenciada del tejido original y menos especializada

- Naturaleza: Cualitativa - Tipo: Dependiente - Medición: Indirecta

- Indicador: ¿Cuál es el grado de diferenciación del tumor? - Escala: Nominal

- Unidad de medida: bien diferenciado, medianamente diferenciado o indiferenciado

- Técnica o instrumento de medición: Observación directa. - Dimensión: Biológico

3.4.9 TIPO DE CIRUGÍA

(47)

- Naturaleza: Cualitativa - Tipo: Independiente - Medición: Indirecta

- Indicador: ¿Qué tipo de cirugía se le realizó al paciente? - Escala: Nominal

- Unidad de medida: laparotomía y cierre, laparotomía y gastrostomía, laparotomía y yeyunostomía, laparotomía y doble tubo gástrico o laparotomía y esofaguectomía.

- Técnica o instrumento de medición: Observación directa. - Dimensión: Cultural

3.4.10 HALLAZGOS OPERATORIOS

- Definición: Descubrimiento al momento del acto quirúrgico - Naturaleza: Cualitativa

- Tipo: Dependiente - Medición: Indirecta

- Indicador: ¿Cuáles fueron los hallazgos operatorios? - Escala: Nominal

- Unidad de medida: Tamaño del tumor, extensión de la enfermedad, metástasis a distancia.

- Técnica o instrumento de medición: Observación directa. - Dimensión: Biológico.

3.4.11 ESTADIO CLÍNICO

- Definición: Determina la extensión de la enfermedad cancerosa basada en el concepto que el cáncer se extiende espacialmente en el cuerpo en tres niveles que son el local, regional o a distancia. Para la clasificación se usa el estadiaje TNM.

(48)

- Indicador: ¿Cuál es el estadio clínico del paciente al momento del diagnóstico?

- Escala: Nominal

- Unidad de medida: T1-T2-T3-T4; N0 – N1; M0 – M1 - Técnica o instrumento de medición: Observación directa. - Dimensión: Cultural

3.4.12 COMPLICACIONES POS QUIRÚGICAS

- Definición: Situación que agrava y alarga el curso de una enfermedad y que no es propio de ella, que se presenta luego del acto quirúrgico

- Naturaleza: Cualitativa - Tipo: Dependiente - Medición: Indirecta

- Indicador: ¿Qué complicación pos quirúrgica presentó el paciente? - Escala: Nominal

- Unidad de medida: Respiratorio, fístula cervical, sepsis o infeccioso, otros

- Técnica o instrumento de medición: Observación directa. - Dimensión: Biológico

3.4.13 SOBREVIDA

- Definición: Tiempo de vida del paciente luego del diagnóstico y/o tratamiento.

- Naturaleza: Cuantitativa - Tipo: Dependiente - Medición: Indirecta

- Indicador: ¿Cuál es el tiempo de sobrevida del paciente? - Escala: Razón

- Unidad de medida: <6 meses, 6 – 12 meses, 12 meses – 1 año y medio, 1 año y medio – 2 años, > 2 años

(49)

3.5 PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS EN

LA INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS

Se u tili zó a qu e l la s h isto ria s qu e co n ta b a n co n e l co n se n tim ie n to in f o rm ad o d e lo s p a cie n te s qu e i b a n a se r so m e tid o s a u na in te r ve n ció n qu i rú r gica . Ad e m á s d e te n e r e n cu e n ta de n o re ve la r d a to s p e rso n a le s de lo s p a cie n te s tom a d o s p a ra la m u estra .

3.6ANÁLISIS DE RESULTADOS

3.6.1MÉTODO Y MODELOS DE ANALISIS DE DATOS SEGÚN TIPO DE VARIABLES

El a n á lisis e s d e sc rip ti vo n o in f e re n cia l y se re a li za rá n : - m e d ia s

- m e d ia n a

- f re cu e n cia d e a so cia ció n

3.6.2PROGRAMAS A UTILIZAR PARA ANÁLISIS DE DATOS

Se u sa p ro gra m a :

SPSS, p a ra e l a n á lisis d e lo s re su lta d o s d e l p re se n te tra b a jo .

(50)

4. RESULTADOS

T ABL A 1 . DISTRI BUCIÓN DE P ACI ENTES POR SEXO

Sexo Frecuencia Porcentaje

Femenino 30 35,3

Masculino 55 64,7

Total 85 100,0

De 8 5 pa cie n te s, 35 ,3 % f u e ro n d e sexo f e m en in o y 6 4 ,7% d e se xo m a scu lin o .

Femenino masculino

sexo

10 20 30 40 50 C a s o s

(51)

T ABL A 2 . DISTRI BUCIÓN PO R ED AD

Décadas Frecuencia Porcentaje

3ra 1 1,2

4ta 7 8,2

5ta 10 11,8

6ta 22 25,9

7ma 35 41,2

8va 10 11,8

Total 85 100,0

El 4 1 ,2 % e stu vie ro n e n la sé p tim a d éca d a d e la vid a y 2 5 ,9 % e n la se xta d é ca d a d e la vid a .

0 10 20 30

Casos

3ra 4ta 5ta 6ta 7ma 8va

n=1 n=7 n=10 n=22 n=35 n=10

(52)
(53)

T ABL A 4 . F AC T O RES DE RIESGO: Há bitos N oc i vos

Hábitos Nocivos Frecuencia Porcentaje

Alcohol 13 15,3

Alcohol/tabaco 22 25,9

No 46 54,1

Tabaco 4 4,7

Total 85 100,0

El 25,9% refirió consumo de alcohol y tabaco, el 15,3% refirió consumo de alcohol solo y el 4,7% solo de tabaco.

Alcohol Alcohol/tabaco No

Tabaco

Hábitos Nocivos

(54)

T ABL A 5 . F AC TO RES DE RIESGO: INGEST A DE C OMID AS Y

BEBID AS C AL IENTES Y/O ING EST A DE COM PUESTOS

NITROGEN AD OS

Factores de Riesgo Frecuencia Porcentaje

Ingesta comidas calientes

21 24,7

Ingesta nitrogenados 3 3,5

No 61 71,8

Total 85 100,0

Un 2 4 ,7 % re f irió i n ge sta d e co m id a s ca lie n te s y 3 ,5 % in ge sta d e co m p u e sto s n itro ge n a d o s.

Ingestacomcalientes Ingestanitrogenados No

Factores Riesgo

24,7

(55)

T ABL A 6 . F AC TORES DE RIESGO: ANTE C EDENTES P ATO LÓGICOS

Antecedentes Patológico Frecuencia Porcentaje

Acalasia 1 1,2

Esofagitis cáustica 1 1,2

Esófago Barrett 1 1,2

Esofagitis reflujo 3 3,5

Hernia hiatal 2 2,4

Gastritis crónica 6 7,1

No 71 83,5

Total 85 100,0

3 ,5 % d e p a cie n te s p re se n tó a n te ce den te d e e sof a gitis d e re f lu jo .

0 20 40 60

Count

acalasia esofagitis caustica esofagitis reflujo esofago barret gastritis cronica hernia hiatal no

n=1 n=1 n=3 n=1 n=6 n=2 n=71

(56)

T ABL A 7 . SÍ NTOM AS F REC UENTES – DISFAGIA

Disfagia Frecuencia Porcentaje

No 3 3,5

Si 82 96,5

Total 85 100,0

El 9 6 ,5 % d e lo s p acie n te s p re se n tó d isf a gia .

0 25 50 75

Count

no si

n=3 n=82

(57)

T ABL A 8 . SÍN T O M AS FRE CUENTE S – PROPIOS DEL CÁNCER DE ESÓF AGO

Síntomas Frecuencia Porcentaje

Odinofagia 30 35,3

Regurgitación

esofágica

21 24,7

Disconfort

retroesternal

15 17,6

Pirosis 12 14,1

Sialorrea 7 8,2

Total 85 100,0

El 3 5 ,3 % p re se n tó o d in o fa gia , u n 2 4,7 % re gu r gita c ió n e so fá gica , 1 7 ,6 % d isco nf o rt re tro e ste rn a l. 1 4 ,1% p iro sis y 8 ,2 % si a lo rre a .

0 10 20 30

Count

disconfort retroesternal odinofagia pirosis regurgitacion esofagica sialorrea

n=15 n=30 n=12 n=21 n=7

(58)
(59)

T ABL A 1 0 . PER DI D A DE PESO

Pérdida Ponderal en Kilos Frecuencia Porcentaje

0 35 41,2

1-5 12 14,1

11-15 6 7,1

16-20 5 5,9

20-25 1 1,2

6-10 26 30,6

Total 85 100,0

3 0 ,6 % p e rd ió e n tre 6 a 1 0 kilo s, 1 4 ,1 % suf rió p é rd ida d e p e so e n tre 1 a 5 kilo s, 7 ,1 % e n tre 1 1 a 1 5 kilo s, 5 ,9 % e n tr e 1 6 a 2 0 kilo s y 1 ,2 % p e rd ió e n tre 2 0 a 2 5 kilo s.

0 11-15

1-5 16-20 20-25

6-10

perdida peso

41,2 30,6

14,1

7,1 5,9

(60)

T ABL A 1 1 . T R AT AMIENTO PREQUI R ÚRGICO

Tratamiento Pre quirúrgico Frecuencia Porcentaje

Ninguno 59 69,4

Nutricional 10 11,8

Qt-rt 7 8,2

Qt-rt incompleta 1 1,2

Rt 8 9,4

Total 85 100,0

1 1 ,8 % re cib ió tra ta m ie n to n u tricio n a l, 8 ,2 % re cib ió qu im io y ra d io te ra p ia co m b in a d a , 9 ,4 % re cib ió ra d io te ra p ia so la .

0 20 40 60

Count ninguno

nutricional qt-rt qt-rt incompleta

rt

n=59 n=10 n=7 n=1 n=8

(61)

T ABL A 1 2 . DISTRI BUCIÓN PO R TIP O HISTOLÓGICO

Tipo Histológico Frecuencia Porcentaje

Adenocarcinoma 31 36,5

Carcinoma neuroendocrino 1 1,2

Epidermoide 53 62,4

Total 85 100,0

El 3 6 ,5 % fu e a de no ca rcin o m a y e l 6 2 ,4 % ca rcin o m a e p id e rm o id e . adenocarcinoma

carcinoma neuroendocrino epidermoide

Tipo histológico

62,4

36,5

(62)

T ABL A 1 3 . DISTRI BUCIÓN PO R LOC AL IZ AC IÓN

Localización Frecuencia Porcentaje

Tercio inferior 46 54,1

Tercio medio 33 38,8

Tercio superior 6 7,1

Total 85 100,0

54,1% se localizó en el tercio inferior, 38,8% en tercio medio y 7,1% en tercio superior.

tercio inferior

tercio medio

tercio superior

localización

54,1

(63)

T ABL A 1 4 . DI STRI BUCIÓN PO R DIF ERENCI AC IÓ N

Diferenciación Frecuencia Porcentaje

1 1,2

Bien 14 16,5

Indiferenciado 20 23,5

Medianamente 50 58,8

Total 85 100,0

Bars show counts

10 20 30 40 50

Count

bien indiferenciado medianament e

d

ife

re

n

c

ia

c

io

n

n=1 n=14 n=20 n=50

(64)
(65)
(66)
(67)
(68)

T ABL A 1 9 . DISTRI BUCIÓN PO R OPER ABILI D AD

Operabilidad Frecuencia Porcentaje

Paliativa 38 52,8

Resecable 34 47,2

Total 72 100,0

El 5 2 ,8 % fu e so me tid o a u n a ciru gía d e tip o p a lia tiva y e l 4 7 ,2 % f u e co n sid e ra d o com o re se ca b le .

paliativa resecable operabilidad

47,2

(69)

T ABL A 2 0 . DISTRI BUCIÓN PO R TIP O DE CIRUGÍ A

Tipo de Cirugía Frecuencia Porcentaje

Doble tubo gástrico 10 13,9

Esofaguectomía 34 47,2

Gastrostomía 17 23,6

Laparotomía y cierre 1 1,4

Yeyunostomía 10 13,9

Total 72 100,0

Al 4 7 ,2 % se le rea li zó e so f a gu e ctom ía , a l 2 3 ,6 % ga stro sto m ía , 1 3 ,9 % d o b le tub o gá str ico , 1 3 , 9 % ye yu n o sto m ía , 1 ,4 % la p a ro to m ía y c ie rr e .

doble tubo gastrico

esofaguectomia

gastrostomia

laparotomia y cierre yeyunostomia Tipo cirugía

47,2 23,6

13,9 13,9

(70)
(71)

T ABL A 2 2 . T AM AÑO DEL TU MOR

Tamaño del tumor en centímetros

Frecuencia Porcentaje

1-5 24 55,8

6-10 17 39,5

11-15 2 4,7

Total 43 100,0

El 5 5 ,8 % m id ió e n tre 1 a 5 cm , e l 3 9 ,5 % e n tre 6 a 1 0 cm , y e l 4 ,7 e n tre 1 1 a 1 5 cm .

11-15 1-5

6-10

tamaño

55,8 39,5

(72)
(73)
(74)
(75)

T ABL A 2 6 . EST AD IO CLÍNICO

Estadio clínico Frecuencia Porcentaje

I 3 3,5

II 26 30,6

III 31 36,5

IV 25 29,4

Total 85 100,0

Bars show counts

0 10 20 30

Count I

II III IV

e

s

ta

d

io

s

n=3 n=26 n=31 n=25

(76)

T ABL A 2 7 . CL ASI FIC ACIÓ N TN M

(77)
(78)

T ABL A 2 9 . SOB R EVID A

Sobrevida en meses Frecuencia Porcentaje

<6meses 43 50,6

6-12meses 17 20,0

1-11/2años 11 12,9

11/2-2años 6 7,1

>2años 8 9,4

Total 85 100,0

Bars show counts

10 20 30 40

Count

<6meses >2años 11/2-2años 1-11/2años 6-12meses

s

o

b

re

v

id

a

n=43 n=8 n=6 n=11 n=17

(79)

GR AFICO 3 0 . FEC H A DE DI AG NÓ ST ICO VS SOBREVID A

(80)

5. DISCUSIÓN

El cáncer de esófago fundamentalmente a expensas del tercio inferior, se ha incrementado en las últimas décadas actualmente en Estados Unidos y Europa Occidental, el adenocarcinoma de tercio inferior del esófago supera algunas veces en frecuencia al carcinoma de células escamosas. En nuestro país aún se mantiene la tendencia de mayor frecuencia en el tipo carcinoma epidermoide, lo que se puede también apreciar en países en vías de desarrollo. (2, 4, 5, 6, 7, 9)

Los estudios a nivel mundial indican una predominancia de esta patología en el sexo masculino. En el año 2007 en Estados Unidos se reportó un total de 15,560 nuevos casos, correspondiendo 12,130 a varones y 3.430 a mujeres (2, 3, 10, 14)

, con una relación de 4:1, en nuestro estudio encontramos que de un total de 85 pacientes, 55 fueron de sexo masculino y 30 pacientes del sexo femenino, con una relación de 3:1.

En lo que se refiere a la edad, es más frecuente entre la sexta y la séptima década de vida (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12) lo que es corroborado en nuestro estudio en el que 41,2% correspondían a la séptima década de la vida y el 25,9% a la sexta década.

(81)

constatar la relación de cáncer con acalasia fue de 1,2%, esofagitis cáustica 1,2% y un 1,2% esófago de Barrett.

En cuanto a la sintomatología referida por los pacientes la disfagia es la que se presenta con mayor frecuencia, además como otros síntomas propios de la enfermedad se registró pirosis, sialorrea, odinofagia, disfonía, epigastralgia (11) en nuestro estudio encontramos que el 96,5% presentó disfagia, el 35,3% presentó odinofagia, el 24,7% regurgitación esofágica, el 17,6% disconfort esternal, el 14,1% pirosis y el 8,2% sialorrea, esta sintomatología es la que se refieren con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer de esófago. El número de síntomas se correlaciona con el avance de la neoplasia. Entre otros síntomas poco frecuentes que presentan los pacientes se registra vómitos, epigastralgia, anorexia, tos, melena, nauseas, gastroparesia, bronquitis a repetición, hiporexia, hipo, astenia, llenura precoz, disfonía, disnea, eructos, opresión retroesternal. La mayoría de los pacientes con cáncer de esófago presentan pérdida ponderal ya que los pacientes por la disfagia reducen la ingesta de alimentos muchas veces hasta llegar a ser nula; dependiendo del tiempo de enfermedad, varía la pérdida de peso, al respecto encontramos que el 30,6% tuvo una baja ponderal de entre 6 a 10 kilos, 14,1% 1 a 5 kilos, 7,1% entre 11 a 15 kilos, 5,9% entre 16 a 20 kilos y solo un paciente disminuyó entre 21 a 25 kilos, el 41,2% no registró pérdida de peso.

(82)

En referencia al tipo histológico predominante que presentan las neoplasias de origen epitelial en el esófago en las ultimas décadas es evidente que se ha constatado un incremento en la frecuencia de presentación del adenocarcinoma fundamentalmente en la región distal del esófago (3, 9, 10, 11, 12, 18, 22, 24, 25, 39) realizado por nosotros hemos encontrado que el carcinoma epidermoide predominaba con un porcentaje que llega al 62,4%, pero asimismo se mantiene una cifra importante en relación al adenocarcinoma de la región distal del esófago que llega al 36,5%. Debemos hacer notar que por el alto porcentaje de diagnósticos avanzados de la enfermedad, en muchos de estos pacientes ha sido imposible determinar si el adenocarcinoma se inicio en el esófago o tuvo su origen como una infiltración del cáncer subcardial, motivo por el que a este grupo lo catalogamos como cáncer de la unión esofagogástrica.

La distribución del cáncer de esófago teniendo en cuenta su localización en promedio corresponde en un 12% para el tercio superior, un 50% para el tercio medio y un 23% para el tercio inferior (3, 9, 11, 12, 29, 40), en las últimas décadas se ha podido apreciar que en el cáncer de esófago se ha producido una variación en cuanto a los porcentajes totales de su localización, encontrándose que la localización en el tercio inferior se ha ido incrementando progresivamente, probablemente teniendo como relación etiológica el reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett (3, 10, 11, 12, 29, 40), sobre todo en lo que se refiere al adenocarcinoma. En relación al estudio que hemos realizado encontramos correspondencia con los hallazgos de la literatura mundial en ese sentido; en más del 50% de nuestros pacientes la localización correspondió al tercio inferior, el 38,8% al tercio medio y el 7,1% al tercio superior. (Cuadro Nº 13)

(83)

enfermedad, siendo los indiferenciados los de peor pronóstico evolucionando con mayor agresividad y mayor porcentaje de metástasis (9, 21).

La operabilidad y resecabilidad en esta patología se ve afectada por el gran avance que presentan los pacientes al momento del diagnóstico que en gran proporción se sitúan en el estadio III y IV. Se calcula que de 1000 pacientes diagnosticados con cáncer de esófago, el 50% son catalogados como inoperables quedando solo la mitad aptos para la cirugía. De estos alrededor de 30% resultan irresecable, quedando el 70% con criterios de resecabilidad, de los cuales alrededor de un 90% generalmente son estadios III y un 10% pueden corresponder a etapas más tempranas. En nuestro estudio tenemos que de 85 pacientes 72 fueron considerados como operables, de estos el 52,8% fue sometido a alguna cirugía de tipo paliativa, de los cuales al 23,6% se realizó gastrostomía, al 13,9% yeyunostomía, a un 13,9% doble tubo gástrico y el 47,2% fue considerado como resecable, en los que se realizó esofaguectomía.

En los pacientes que fueron resecados la pieza operatoria se envía para examen anatomopatológico, dió los siguientes resultados en cuanto a tamaño del tumor: en el 55,8% media entre 1 -5 cm, en el 39,5% media entre 6- 10 cm y n 4,7% el tumor sobrepaso los 11 cm.

Durante el acto quirúrgico se pueden determinar el avance infiltrativo local del tumor y descartar compromiso visceral y/o metástasis peritoneal con la finalidad de evaluar la conducta quirúrgica definitiva. En nuestro estudio encontramos que el 12% presentaba compromiso de la unión esofagogástrica, el 5,9% infiltraba bronquio o pleural, un 4,7% infiltraba curvatura menor, un 3,5% infiltraba extensamente el mediastino, el 2,4% infiltraba aurícula izquierda y el 1,2% infiltraba curvatura menor, esófago traqueal, faringe, pericardio o porta.

(84)

ganglios en mediastino medio, el 18,8% en mediastino superior, el 10,6% en mediastino inferior, el 12,9% en abdomen superior, el 4,7% en abdomen inferior y el 3,5% presentaban ganglios cervicales con evidencia de infiltración neoplásica.

Los estudios refieren que en promedio al momento del diagnóstico un 40-54% se encuentra en estadio IV, un 35% en estadio III, el 6 -12% en estadio II y un 12% en estadio I (3, 9, 10, 12, 22, 39, 40). En nuestro estudio tenemos que el 36,5% se encontraba en estadio III; el 30,6% en estadio II, un 29,4% en estadio IV y un 3,5% en estadio I.

La cirugía de esófago es un procedimiento quirúrgico muy complejo que presenta alta morbilidad y mortalidad pos operatoria, dependiendo de los equipos quirúrgicos que manejan esta patología. Se ha demostrado que cuando es realizado por equipos especializados la morbimortalidad disminuye ostensiblemente. Las complicaciones más frecuentes son las de tipo respiratorias, las fístulas cervicales y las complicaciones de tipo infecciosas (10, 12, 17, 22, 28)

. En nuestro estudio encontramos que el 32,9% presentó complicaciones de tipo respiratoria (incluye neumonía, distress respiratorio, derrame pleural, neumotórax, insuficiencia respiratoria aguda y hemotórax), el 23,5% presentó fístula cervical, el 6% presentó complicaciones de tipo infecciosa (incluye infección de herida operatoria, bacteremia por klebsiella, candidiasis sistémica y mediastinitis), el 2,4% presentaron sepsis, el 2,4% presento shock Séptico o shock Hipovolemico, el 2,4% presento complicaciones de tipo renal (incluye insuficiencia renal aguda u oliguria) y el 1,2% presentó hemorragia digestiva alta o enfisema subcutáneo.

(85)

6. CONCLUSIONES

1. Teniendo en cuenta el sexo en nuestro estudio encontramos que 64,7% correspondían al sexo masculino y el 35,3% a sexo femenino. de estos elementos nocivos; cuando se combinaron el uso de alcohol y del tabaco se registró el más alto porcentaje de relación con la patología estudiada (26%).

4. El 96% de nuestros pacientes estudiados presentó síntomas de disfagia de diferente grado, al confeccionar la historia clínica, lo que nos indica el grado avanzado de la enfermedad al momento del diagnóstico. Estos resultados concuerdan con los referidos por otros autores y que se relaciona con el avance de la enfermedad al efectuarse el diagnóstico. 7. El 62,4% de los pacientes tuvieron diagnóstico histológico de carcinoma

(86)

8. En el estudio realizado se constata que un alto porcentaje de pacientes que llegaron al hospital con diagnóstico de cáncer de esófago fueron considerados no resecables (58,2%) lo que también confirma lo avanzado de esta patología al momento del diagnóstico lo que empeora el pronóstico de estos pacientes.

9. En los pacientes que fueron sometidos a cirugía se logro realizar esofaguectomía en casi la mitad de los pacientes (47,2%) con fines “curativos”, en los pacientes restante solo se realizó cirugía paliativa y en aquellos que presentaban un buen riesgo operatorio se sometieron a doble tubo gástrico con lo que restablecieron su alimentación pro vía oro digestiva (oral), mejorando ostensiblemente la calidad de vida de estos pacientes.

(87)

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4. Matos E, Laria D, Zengarini N, 2003, Atlas de Mortalidad por Cáncer en Argentina 1997 – 2001, Buenos Aires.

5. Medina E, Kaempffer A;, 2001, Mortalidad por Cáncer en Chile: Consideraciones epidemiológicas, Revista Médica de Chile, 129(10) 6. Ministerio de Salud, 2000, Estadísticas en Salud

7. Instituto Oncológico de Lima, 2004, Frecuencia de los Canceres

8. Farfán G, Cabezas C, 2002, Mortalidad por Enfermedades Digestivas y Hepatobiliares en el Perú 1995 – 2000, Revista de Gastroenterología del Perú, 22(4)

9. Pérez R, Ramos S, 2004, Cáncer de Esófago: Características epidemiológicas, clínicas, diagnósticas y terapéuticas, Revista Venezolana de Oncología, 16 (4):221-226

Figure

Fig. 3   Ela b o ra c ió n  d e  tu b o  gá strico  co n  su tu ra  a u tom á tica
Fig. 3 Ela b o ra c ió n d e tu b o gá strico co n su tu ra a u tom á tica p.28
Fig. 2  T u m o r d e  e só f a go
Fig. 2 T u m o r d e e só f a go p.28
Fig. 4  T u b o  gá stric o
Fig. 4 T u b o gá stric o p.29
Fig. 5  An a sto m o sis ce r vica l
Fig. 5 An a sto m o sis ce r vica l p.29

Referencias

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