Consolidación y tratamiento antiop

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Dr. José R. Caeiro Rey

Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Profesor Asociado C.S.. Departamento Cirugía Universidad de Santiago de Compostela

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Agenda

1. Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP

2. OP y consolidación

3. Efecto de los antiOP sobre la consolidación FrOP

a. Efecto de los antirresortivos sobre la consolidación FrOP b. Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP

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Cambios en la cantidad y calidad ósea relacionados con la OP

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Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP

↑ Tasa de OPFx sucesivas  AR-OPFx

↑ Inestabilidad del implante/fracaso de la osteosíntesis ↑ Riesgo de Fx periimplante

 _{Consolidación de la fractura}

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Agenda

1. Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP

2. OP y consolidación

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Egermann M, et al. Osteoporos Int 2005; 16 Suppl 2: S120-8. Giannoudis PV and Schneider E. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 1272-8.

Goldhahn J, et al. Osteoporos Int 2008; 19: 761-72.

 Deficiencias cualitativas y cuantitativas de

las CMM

 Disminución de la angiogenesis

 Ateración factores crecimiento (TGF β)

 Disminución de la respuesta a estímulos

mecánicos

 Disminución de la formación de callo

 Peores características mecánicas del callo

 23% reducción de la DMO (exp.)

 <40% CSA de la fractura (exp.)

Consolidación de la fractura

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Agenda

1. Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP 2. OP y consolidación

3. Efecto de los antiOP sobre la consolidación FrOP

a. Efecto de los antirresortivos sobre la consolidación FrOP

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Efecto de los antiresortivos sobre la consolidación FrOP

CL: Línea de Cemento OS: Osteoide

BMU: Unidad Multicelular Básica Ósea BSU: Unidad Estructural Ósea Hueso

en Reposo

ACTIVACIÓN RESORCIÓN INVERSIÓN FORMACIÓN MINERALIZACIÓN

4-6 semanas _{5 meses} Precursores osteoblastos Osteoclastos Osteoblastos Precursores osteoclastos Células mononucleares

Células madre mesemquimales Células madre hematopoyéticas

BSU BMU

ANTIRRESORTIVOS

(HRT, SERMs, Calcitonine, Bisphosphonates, Denosumab)

 BONE REMODELLING

BONE RESORPTION

↑ BMD +/++

↑ BONE µARQ. PRESERVATION

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SERMs y Fracture healing

La supresión del remodelado con este grupo de fármacos es menor que con los BFs. Las características estructurales y mecánicas del callo óseo parece que no se alteran. No hay datos con el bazedoxifeno.

Cao Y, Mori S, Mashiba T, Westmore MS, Ma L, Sato M, Akiyama T, Shi L, Komatsubara S, Miyamoto K, Norimatsu H. Raloxifene, estrogen and alendronate affect the processes of fracture repair differently in ovariectomized rats. J Miner Res

2002; 17: 2237-46.

Stuermer EK, Sehmisch S, Rack T, Wenda E, Seidlova-Wuttke D, tezval M, Wuttke W, Frosch KH, Stuermer KM. Estrogen and raloxifene improve metaphyseal fracture healing in the early phase of osteoporosis. A new fracture-healing model at the

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BFs orales y Fracture healing

Cao Y et al. J Bone Miner Res 2002;17:2237-46 Peter CP et al . J Orthop Res 1996; 14:74-79 • La formación de callo es evidente en todos

los fémures fracturados

• La línea de fractura es visible en todos los fémures a las 6 semanas

• La línea de fractura desapareció a las 16 semanas en las ratas ovariectomizadas

• La anchura del callo en el grupo con ALN es la más grande con cierta persistencia del foco de fractura

• Los test biomecánicos normales

• La administración de ALD no parece

retrasar la curación de la fractura OP

6 Semanas

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BFs orales y Fracture healing

Table 2. Human Clinical Trials for Fracture Healing with Bisphosphonate Use.

Actualmente no hay evidencia que indique que estar recibiendo tratamiento con BFs orales interfiera en la consolidación ósea tras sufrir una fractura de perfil osteoporótico,

aunque podría retrasar la formación de callo maduro.

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• Existe cierta preocupación sobre si los BFs IV pueden o no afectar al proceso de curación y de consolidación de la fractura, especialmente si éstos

se administran inmediatamente después de

haberse producido la misma.

 Una perfusión anual de ZOL 5 mg en los 90 días posteriores a la reparación de una fractura de cadera por trauma de bajo impacto se asoció con una reducción de la tasa de nuevas fracturas clínicas y una mayor supervivencia. [Lyles et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809]

 La perfusión de ZOL 5 mg tras las dos primeras semanas después de la reparación de la fractura reduce las nuevas fracturas clínicas y la mortalidad [Stone, M et al. Calcified Tissue International 2008; 83(1):8-18]

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• La incidencia global de retardo de consolidación de la FrC fue de 34 (3.2%) en el grupo ZOL y 29 (2.7%) en el grupo placebo (RR: 1.17, IC 95%, 0.72-1.90, p=0.61).

• El grupo ZOL mostró una menor incidencia de retraso confirmado en la curación de la fractura de cadera y menos acontecimientos de retraso de

consolidación/no-consolidación en comparación con placebo cuando el fármaco era administrado

después de las 2 primeras semanas y entre la 2ª y la 4ª semana tras la reparación quirúrgica (1.8% vs 8.7% y 3.1% vs 4.0%, respectivamente).

• Cuando el fármaco se administró entre la 4ª y la 6ª semanas y después de la 6ª semana, la incidencia de estos eventos en el grupo ZOL en comparación con el grupo placebo fue de 5.2% vs 3% y 3.1% vs 2.1%, respectivamente.

Por tanto parece que ZOL IV no afecta a las características finales del callo de fractura, si bien es preferible, para conseguir una mejor calidad del mismo, y así se remarca en su

ficha técnica46_{, administrarlo al menos dos semanas tras la aparición de la misma.}

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A nivel experimental parece que DMAB consigue un callo óseo más grande y resistente que el que se alcanza a través del proceso fisiológico.

En humanos, aunque con un solo estudio clínico, parece que la formación del callo no se altera. Estos resultados sugieren que el tratamiento con DMAB puede ser utilizado en pacientes con

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Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP

CL: Línea de Cemento OS: Osteoide

BMU: Unidad Multicelular Básica Ósea BSU: Unidad Estructural Ósea Hueso

en Reposo

ACTIVACIÓN RESORCIÓN INVERSIÓN FORMACIÓN MINERALIZACIÓN

4-6 semanas _{5 meses} Precursores osteoblastos Osteoclastos Osteoblastos Precursores osteoclastos Células mononucleares Células madre mesemquimales Células madre hematopoyéticas BSU BMU ANABÓLICOS (1-34 PTH)

+

 BONE REMODELLING↑ BONE FORMATION

↑ BMD ++ ↑ MACROARCHITECTURE

↑ MICROARCHITECTURE

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Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP RE y Fracture healing

Los parámetros dinámicos de formación ósea, concretamente el porcentaje de superficie ósea mineralizada por superficie de hueso trabecular y cortical y la medición del PINP fueron superiores para el grupo de la teriparatide. Los datos de los marcadores y de las biopsias sugieren que el RE tiene un papel limitado en la estimulación de la formación ósea en humanos.

Recker RR, Marin F, Ish-Shalom S, Möricke R, Hawkins F, Kapetanos G, de la Peña MP, Kekow J, Farrerons J, Sanz B, Oertel H, Stepan J. Comparative effects of teriparatide and strontium ranelate on biopsies and biochemicalmarkers of bone turnover in postmenopausal

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Ellegaard M et al. Calcif Tissue Int (2010) 87:1–13

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J Bone Joint Surg Am. 2005 87: 731-41

Enhancement of experimental fracture-healing by systemic administration of recombinant human parathyroid hormone (PTH 1-34).

Alkhiary YM, Gerstenfeld LC, Krall E et al.

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.. the time to healing was shorter in teriparatide 20 mg than placebo (p¼.006). …The shortened time to healing for teriparatide 20 mg compared with placebo still may suggest that fracture repair can be accelerated by teriparatide, but this result should be interpreted with caution and warrants further study

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Aspenberg P et al. ASBMR 2015, S 306

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Shane E, et al. J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23.

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OPFx case review: case #3 • ♀ 76 years • Weight: 53 kg, High: 152 cms • AHT. HLP. • Cholecystectomy • Parapres. ASA.

• Non drugs allergies

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OPFx case review: case #3

• Side fall

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• Side fall

• OTA A33 EC OP-HIPFx

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• EM: TAN/RECOM

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• EM: TAN/RECOM

• Teriparatide x 24 m

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Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP 1-84 PTH

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Piechl P. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1-5

Sclerostin, a protein secreted primarily

by osteocytes, is a negative regulator of osteoblast differentiation/function and acts as an inhibitor of bone formation Sclerostin expression by newly embedded osteocytes at the onset of mineralization of osteoid may serve as

a negative feedback signal on osteoblasts to prevent overfilling of the BMU

In addition, during bone modeling

sclerostin may keep bone lining cells in a quiescent stateand may

thereby prevent activation of

osteoblasts and bone formation without previous bone resorption

• SCL  proteína altamente expresada por los OCt • Inhibidora de la diferenciación/función OB

– Señal de feedback negativo a los OB  inhibe formación ósea previniendo el sobrellenado de las BMUs

– Mantienen a las linning-cells en estado quiescente

• Ratones knock-out para gen SOST  tras fractura femoral cerrada u osteotomía tibial tienen callo de fractura más maduro y resistente.

• En humanos la deficiencia genética de SCL  DMO elevada, aumento de densidad ósea radiológica y engrosamiento cortical (Esclerosteosis).

• El estímulo de la formación ósea a través de la inhibición de SCL podría acelerar la curación de las fracturas y reducir sus complicaciones?

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J Bone Miner Res. 2010 Dec 2. [Epub ahead of print]

Inhibition of Sclerostin by Monoclonal Antibody Enhances Bone Healing and Improves Bone Density and Strength of Non-fractured Bones

Michael S. Ominsky, Chaoyang Li, Xiaodong Li et al.

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Agenda

1. Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP 2. OP y consolidación

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Para llevar a casa

International Society Fracture repair workshop. Bone 2010;46:267-271

 _{Las fracturas por fragilidad curan a pesar de la alteración del remodelado en la OP}

− No hay evidencias claras sobre si las complicaciones se deben a  Un retraso de la curación de la fractura en pacientes ancianos

 _{Problemas del anclaje del implante en el hueso osteoporótico}

 _{Las soluciones biológicas suponen una importante ayuda en el proceso de reparación de la}

fractura por fragilidad, facilitando igualmente la estabilidad del implante

 _{Son necesarias nuevas terapias farmacológicas que aceleren la curación/fijación de las fracturas}

en pacientes con osteoporosis.

 _{Es necesario diseñar ensayos clínicos con las nuevas terapias para que produzcan información}

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