Sección 3
VACUNAS HABITUALES
DIFTERIA • TÉTANOS • TOS FERINA • POLIOMIELITIS
H. influenzae
TIPO B • NEUMOCOCO
MENINGOCOCO C • HEPATITIS B • SARAMPIÓN •
PAROTIDITIS • RUBÉOLA • VARICELA • HEPATITIS A •
■
CONOCIENDO LA DIFTERIA
Esta enfermedad está producida por un agente bacteriano llamado
Corynebacterium diphteriaeque se encuentra en la boca, garganta y nariz de las personas infectadas, lo cual hace que su transmisión a otras personas sea muy fácil a través de un simple estornudo o una tos durante un largo periodo de 2 a 4 semanas. Una vez expuesto el niño, la bacteria, a través de una potente toxina, provoca la enfermedad donde se producen unos síntomas comunes a otras enfermedades como fiebre no muy alta, escalofríos y dolor al tragar. Esto provoca que su diagnóstico temprano no sea fácil y la enfermedad avance, produciendo una membrana gruesa y blanquecina en la gargantaque impide tragar e, incluso, respirar con normalidad. Esta membrana al tocarla, o bien espontáneamente, puede sangrar por lo que, en ocasiones, adopta una coloración negruzca o verdosa. Se suele añadir un aumento del tamaño de los ganglios del cuello con hinchazón de éste por acumulación de líquidos que le da un aspecto de "cuello de buey".Existe también una forma que afecta a la laringe que produce una dificultad respiratoria más grave aun, generando gran ansiedad en el niño que siente como se asfixia. Así mismo se pueden dar la afectación del corazón, los riñonesy parálisis de los nervios.Los efectos de la potente toxina que produce este agente conducen a un desenlace fatal con mayor frecuencia de lo deseable, muriendo una de cada diez personas enfer-mas. Existe una modalidad de difteria que afecta exclusivamente a la piel, principalmente en países donde es más frecuente la enfermedad. En este caso, a raíz de alguna lesión cutánea se produce una úlceracubierta con una mem-brana que impide su correcta cicatrización.
■
MAGNITUD DE LA DIFTERIA
Esta era una de las más temibles enfermedades de principios de siglo, produ-ciendo en España cerca de 120.000 muertes entre 1900 y 1920. A partir de esta fecha se desarrolló un suero y posteriormente una vacuna y las cifras comenzaron a descender rápidamente hasta convertirse en nuestros días en
una enfermedad desconocida para muchos, de hecho en España no se pre-senta ningún caso desde 1986.Desgraciadamente, no es una de las enferme-dades erradicadas y en cualquier momento podrían presentarse de nuevo casos en personas que no estén vacunadas, lo cual es común en la población más adulta de nuestro país. Este hecho se ha constatado recientemente en los países del Este de Europa,donde se dieron numerosos casos, tras años de con-trol de la enfermedad, por culpa, entre otros factores, del abandono de la vacunación. Concretamente, la epidemia en la antigua Unión Soviética alcan-zó entre 1990 y 1995 más de 120.000 casos de enfermedad con 4.000 muer-tes extendiéndose a un total de 15 países. Esta epidemia, a diferencia de las producidas antes de la era vacunal, afectó principalmente a la población adul-ta que era la más desprotegida.
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
Fig. 37. Difteria.
Un brote en un país sin vacunación puede dar lugar a numerosos casos de enfermedad y afectar a los países vecinos, como ocurrió en la antigua URSS entre 1990 y 1995.
Entre las
• Niños susceptibles de vacunarse
Todos los niños a partir del 2º-3º mes de edad deben ser vacunados, incluidos los inmunodeprimidos. Es importante saber que se debe vacunar al niño aun habiendo padecido la enfermedad, ya que esta enferme-dad se puede volver a pasar al no producir inmunienferme-dad permanente. Se deben tener en cuenta las contraindicaciones generales de todas las vacunas.
• Momento de la vacunación
Esta vacuna está incluida en el calendario infantilde vacunaciones sistemáticas, recomendándose la administración de las 5 dosis de la serie primaria a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 años. Si el niño no está vacu-nado y tiene más de 7 años se administrarán 3 dosis de la vacuna de adulto separadas las 2 primeras por 1-2 meses y la tercera dosis a los 6-12 meses de la segunda. En ambos casos, posteriormente, se administrarán dosis de recuer-do cada 10 años. En caso de entrar en contacto cercano (convivencia en la misma casa) con un enfermo de difteria se deben administrar antibióticos y poner una dosis de vacuna en ese mismo momento si aun no ha recibido la 4ª ó 5ª dosis iniciales o si han pasado más de 5 años desde la última dosis.
• Administración de esta vacuna
Esta vacuna se administrarávía intramuscular. Si existe un alto ries-go de hemorragia se valorará su administración por vía subcutánea. Se puede administrar simultáneamente a otras vacunas siempre que se pun-cione con jeringas diferentes y en lugares anatómicos distintos.
• Eficacia de la vacuna
• Seguridad de la vacuna contra la difteria
Se trata de una de las vacunas más seguras que hay. No suele pro-ducir reacciones ni complicaciones. En raras ocasiones pueden pre-sentarse enrojecimiento y dolorimiento en la zona de inyección y fiebre. Estas reacciones son más frecuentes cuando se utiliza en la vacuna combinada con otros agentes y cuantas más dosis se hayan recibido.
l primer Premio Nobel de Medicina y Fisiología se concedió en 1901 a Emil Adolf Berhingpor sus trabajos sobre una antitoxi-na para la difteria. Él mismo inmunizó niños con mezclas de toxina y antitoxina con gran éxito, aunque no exentas de reac-ciones, extendiéndose su empleo a partir de 1914. A partir de recibir el pre-mio este controvertido alemán se cambió el nombre a Von Behring.
La difteria era conocida desde el antiguo Egipto pero ocurría en pequeños brotes aislados que la hacían pasar desapercibida, hasta que aparecieron las grandes epidemias devastadoras en el siglo XVII. La primera de la histo-ria tuvo lugar precisamente en nuestro país. De hecho, en la histohisto-ria de España, el año 1613, durante el reinado de
Felipe III, es conocido con el nombre del "Año de los garrotillos". La enfermedad había sido descrita por primera vez, previamente, tam-bién en España por Luís de Mercado, médico de la corte de Felipe II desde 1592 y máxima figura del galenismo contrarreformista.
La difteria era conocida en nuestro país como "garrotillo" debido a que la asfixia que produ-cía era tal que recordaba a la muerte de los ajusticiados mediante este primitivo sistema consistente en comprimirles la garganta con
una soga retorcida con un palo. Fig. 38. Emil Von Behring.
CURIOSIDADES
■
CONOCIENDO EL TÉTANOS
El tétanos está producido por una bacteria llamada Clostridium tetanique se encuentra ampliamente distribuida en el medio ambientesobre todo en la tie-rra y el polvo. Esta bacteria puede permanecer mucho tiempo en estas super-ficies, y soportar altas temperaturas, gracias a que puede adoptar una forma esporulada. Entra en el cuerpo a través de heridas, pinchazos, arañazos e, incluso, mordeduras y quemaduras. Cuanto más profunda es la herida,mayor es el riesgo, por lo que el pequeño orificio que deja el pinchazo profundo con un clavo comporta más peligro que un largo y visible arañazo superficial con el mismo. Debe quedar claro, por tanto, que no es transmitida por otra perso-na, o sea,no es una enfermedad contagiosa.Una vez penetra en el organis-mo libera una toxina que es la responsable de la enfermedad. Esta se mani-fiesta desde los 3 días hasta las 3 semanas tras el contacto, cuanto antes se manifiesta más grave es la enfermedad, con dolor de cabeza, mal estado gene-ral y espasmos de los músculos de la mandíbula que pueden dar sensación de que el enfermo se está riendo, esto es llamado risa sardónica.Posteriormente se producen espasmos de los músculos del cuello, extremidades, etc. que pueden ser tan fuertes que provoquen fracturas de huesos o asfixia. Existe un caso especial de tétanos, el tétanos del recién nacido,donde la enfermedad se produce por la manipulación contaminada del cordón umbilical en hijos de madres no inmunes.
■
MAGNITUD DEL TÉTANOS
Todavía hoy supone un grave problema en el mundo con alrededor de un millón de muertes al año, principalmente en países no industrializados, donde todavía son frecuentes los casos de tétanos neonatal. En España se pro-dujeron 29 casos de tétanos en el año 2001, de los cuales tan solo uno se dio en un niño. La mayoría se produjeron en personas de edad avanzadaya que son los que peor situación vacunal presentan, al igual que en el resto de los países desarrollados. Además casi todos los casos se producen en el medio
rural,relacionados con la práctica de la agricultura o la ganadería. En cuanto al número de muertes en nuestro país ha pasado en menos de 20 años de 76 a 9, cifras de 1980 y 1998 respectivamente.
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
La vacuna es otrotoxoide,como el de la difteria, que protege frente a la toxi-na no frente a la bacteria. Su desarrollo comenzó en 1924 y se utilizó de ruti-na a firuti-nales de los años 40. Es uruti-na de las vacuruti-nas más conocidas y paradóji-camente peor utilizadas, ya que numerosas de las dosis administradas en los servicios de urgencias serían innecesarias si presentásemos el carnet vacunal debidamente cumplimentado en ese momento. Actualmente se encuentran disponibles preparados monovalentes que protegen solo frente al tétanos, bivalentes frente al tétanos y difteria y trivalentes frente a tétanos, difteria y tos ferina. Así mismo existen ya preparados tetravalentes, pentavalentes y hexava-lentes (ver vacunas combinadas).
• Niños susceptibles de vacunarse
Todoslos niños deben estar completa y correctamente vacunados frente al tétanos. El haber sufrido la enfermedad no exime de la vacunación, ya que no genera protección y se puede volver a sufrir. Debe administrase la vacuna en cuanto se supere el periodo de convalecencia. Los niños que se encuentren bajo tratamiento inmunosupresor deberán esperar un mes tras finalizarlo antes de vacunarse. Se deben tener en cuenta las con-traindicaciones generales de todas las vacunas.
• Momento de la vacunación
Fig. 40. Actuación frente al tétanos en caso de herida.
Como puede verse en la tabla superior, la
conducta médica a seguir en caso de herida depende del tipo de herida y del estado vacunal en el que nos encontremos, por ello es importante, en estos casos, acudir al centro con nuestro carnet vacunal.
Historia de vacunación Herida no Herida sugestiva tetanígena
3 dosis Última hace menos de 5 años NADA NADA de vacuna Última hace de 5 a 10años NADA 1 dosis
Última hace más de 10 años 1 dosis 1 dosis + IGT Vacunación incompleta Completar Completar
pauta vacunal pauta vacunal + IGT No vacunación o desconocida 3 dosis 3 dosis + IGT
Ante la producción de heridas es necesario evaluar la situación vacunalen la que se encuentra el herido para valorar la conveniencia de administrar la vacuna (ver cuadro en figura 40).
• Administración de esta vacuna
La administración de esta vacuna debe hacerse por vía intramuscu-larya que la vía subcutánea profunda produce más reacciones loca-les. Es conveniente permitir a la vacuna adquirir la temperatura ambiente para disminuir las reacciones locales, Se puede administrar simultáneamente a otras vacunas siempre que se puncione con jeringas diferentes y en lugares anatómicos distintos.
• Eficacia de la vacuna
La eficacia protectora de la vacuna frente al tétanos es asombrosa, ya que, casi el 100%de las personas vacunadas desarrollan niveles protectores de antitoxina. La respuesta protectora se produce a las pocas semanas tras su administración. Desgraciadamente, en la mayoría de las per-sonas van disminuyendo con el tiempo y es necesaria una dosis de recuerdo cada 10 años.
• Seguridad de la vacuna contra el tétanos
l tétanos representó una importante causa de muerte entre los soldados ya heridos durante laI Guerra Mundial,donde se die-ron 70 casos. En cambio, tras aprender la lección y gracias a la vacuna en la II Guerra Mundial con 5 veces más heridos solo se dieron 12 casos de tétanos.
La risa sardónica, característica de esta enfermedad, recibe este nombre por su similitud con la expresión de la cara debida a la contracción de los músculos tras entrar en contacto con el jugo de una planta llamada sardo-nia. Por extensión se denomina sardónica a la risa sarcástica ya que la expresión que produce es de elevación de las cejas, cierre de los párpados, arrugamiento de la frente y amplia extensión
lateral de las comisuras bucales.
En inglés esta enfermedad es también conoci-da como "lockjaw" que significa literalmente "mandíbula sellada", aunque en nuestro idio-ma disponemos de una palabra propia como "trismo",haciendo referencia a uno de sus sín-tomas más precoces y característicos como es la contracción extremadamente fuerte de los músculos de la mandíbula que impide la aper-tura de la misma.
La toxina que produce el tétanos es la segun-da toxina más potenteconocida después de la
productora del botulismo. La dosis letal mínima en humanos es de 150 nanogramos o incluso inferior (1 ng/kg de peso).
Aunque permanece como un hecho de causa desconocida, se ha constata-do que el tétanos se produce con mayor frecuencia en individuos varones, no solo en la edad adulta donde podría ser previsible por la mayor exposi-ción a accidentes variados, sino también en los casos de tétanos neonatal.
Fig. 41. Risa sardónica.
CURIOSIDADES
■
CONOCIENDO LA TOS FERINA
Esta, extremadamente, contagiosa enfermedad está producida por una bacte-ria llamada Bordetella pertussis,que vive en la boca, nariz y garganta. Afecta a niños y adultos, aunque en estos últimos es mucho más leve y no suele lle-gar a diagnosticarse, sin embargo, sirven igualmente de fuente de contagio para los más pequeños, ya que se propaga de una persona a otra tras estornu-dar o toser. Una vez expuesto el niño, a partir de una semana, comienza con fiebre, tos, estornudos y secreciones nasales, síntomas muy parecidos a los de un resfriado común, que a la semana empeoran con cada vez más repetidos y mayores ataques de tos,especialmente en los lactantes menores de 1 año, de los cuales, más de la mitad necesitarán hospitalización. Estos ataques pro-vocan que el niño tenga dificultades para respirarponiéndose azul y necesi-tando inspirar el aire con fuerza tras la tos, lo que provoca un sonido fuerte y sibilante muy característico conocido como "gallo". La falta de aire puede pro-vocar convulsiones (1 de cada 100) y daños cerebrales (4 de cada 1.000). Además estos ataques pueden impedir la ingestión de comida o bebida y pro-vocar vómitos que, a su vez, pueden complicarse en neumonías graves (1 de cada 10). El niño podría encontrarse en esta situación incluso durante 6 sema-nas o máspudiendo a su vez transmitirla desde la primera a la tercera sema-na aproximadamente desde la aparición de los síntomas.
■
MAGNITUD DE LA TOS FERINA
Al año se producen en el mundo 60 millones de casos de tos ferina, provo-cando más de 350.000 muertes. La mayoría de estos casos se producen en países en vías de desarrollo donde la enfermedad es habitual entre la pobla-ción por no haberse aplicado la vacunapobla-ción de forma sistemática. En España, el descenso ha sido espectacular en muy poco tiempo pues disminuyó más de un 90%con respecto a 1985 gracias al aumento en las coberturas vacunales. Actualmente se producen 3 casos por cada 100.000 habitantes al año, aun-que esta cifra podría ser algo superior dadas las dificultades para establecer su diagnóstico.
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
La primera vacuna frente a la tos ferina se elaboró en 1930, generalizándose su uso en los años 40, es conocida como vacuna de células enteras (Pe). Más recientemente, en los años 90, se ha desarrollado una nueva vacuna llamada vacuna acelular (Pa)que es tan eficaz como la anterior pero provoca menos efectos secundarios. De esta vacuna, a su vez, existe una variedad para ado-lescentes y adultos (pa) menos reactógena aun, que ha permitido ampliar las dosis de recuerdo en adolescentes, disminuyendo la posibilidad de contagio a lactantes. Actualmente se encuentran disponibles preparados trivalentes frente a tétanos, difteria y tos ferina. Así mismo existen ya preparados tetrava-lentes, pentavalentes y hexavalentes (ver vacunas combinadas).
• Niños susceptibles de vacunarse
Todoslos niños a partir del 2º-3º mes de edad deben ser vacunados. Solo se evitará la vacunación en niños con alteraciones neurológi-cas previas, antecedentes de convulsiones o que hubiesen sufrido tras una dosis previa una reacción anafiláctica aguda o encefalopatía en la semana siguiente a su administración. En caso de que ocurriese una reacción de las descritas anteriormente como graves tras una administración previa se valora-rá en cada caso concreto la administración de las dosis siguientes, aunque es recomendable utilizar la vacuna acelular (Pa). Para la primera dosis de Pa no existen contraindicaciones salvo las generales de todas las vacunas.
• Momento de la vacunación
Fig. 43.Beneficio de la vacunación frente a la tos ferina.
En estos gráficos se muestra el descenso en países como Japón e Inglaterra del número de casos de tos ferina tras la introducción de la vacuna a comienzos
de los años 50 y como, tras un breve período de disminución brusco en las coberturas vacunales, marcado por la zona sombreada, el número de casos volvió a ascender, provocando más de 100.000 casos y 34 muertes en 1978 en
Reino Unido, y 13.000 vasos y 41 muertes en Japón en 1979, para descender nuevamente con su reintroducción.
Número de casos por cada 100.000 habitantes en Japón
Número de casos por cada 100.000 habitantes en Inglaterra y Gales.
AÑO
• Administración de esta vacuna
La administración de esta vacuna debe hacerse por vía intramuscu-lar, ya que la vía subcutánea profunda produce más reacciones locales. En caso de tener que utilizar la vía subcutánea se emplearán vacunas acelulares. Se puede administrar simultáneamente a otras vacunas siempre que se puncione con jeringas diferentes y en lugares anatómicos distintos.
• Eficacia de la vacuna
La vacuna de células enteras (Pe) tiene una eficacia clínica variable entre 70 y 90%durante 2-5 años. Esta protección va disminuyendo con los años por lo que se hace necesaria la revacunación. La eficacia de la vacuna acelular (Pa) es muy similar a la de células enteras.
• Seguridad de la vacuna contra la tos ferina
La vacuna de células enteras (Pe) es una de las vacunas más reactó-genas por lo que siempre ha estado rodeado de polémica. Produce con frecuencia reacciones de carácter leve, de presentación a las pocas horas tras la administración, de tipo locales como enrojecimiento, dolor e hincha-zón y de tipo generales como fiebre, vómitos, mal estado general, irritabilidad y tos leve que duran 1-2 días. Por otro lado, más raramente puede producir reacciones de carácter grave como fiebre muy alta (mayor de 40,5º C), llanto persistente e inconsolable de más de 3 horas durante los 2 días posteriores, convulsiones y episodios de colapso en los que el niño queda sin tono mus-cular y no responde a estímulos. Estas alteraciones no suelen producir secue-las. En caso de presentarse deberán acudir a su pediatra.
a primera epidemia documentada de tos ferina ocurrió en Paris en 1578, según describió Guillaume De Baillou, considerado el primer epidemiólogo moderno. No obstante, parece ser que la enfermedad ya era conocida con anterioridad con el nombre de "quinta"haciendo referencia, probablemente, al sonido emitido con la tos y a la periodicidad cada 5 horas con la que se producían los paroxismos. Aunque también podía ser debido al elevado número de accesos de tos continuados que se pueden dar, hasta 5 o más en una misma espiración.
Precisamente respecto a la denominaciónde la tos ferina es curioso que resulta diferente en distintos idiomas, así en
inglés se conoce como "whooping cough", haciendo referencia Whoopal sonido de la inspiración tras los accesos de tos, y en fran-cés como "coqueluche", mientras que en China se conoce como "tos de los 100 días".
El descubridor de la bacteria productora de la tos ferina, al cual ésta debe su nombre, fue un belga llamado Jules Jean Baptiste Vicent Bordet.También a este científico se le concedió el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1919 por sus trabajos en el marco del desarrollo de la inmunidad.
Fig. 44.Jules Bordet.
CURIOSIDADES
■
CONOCIENDO LA POLIOMIELITIS
La poliomielitis está producida por un virusque puede encontrarse en la gar-ganta y en el tubo digestivo. De hecho, la forma habitual de transmitirse la enfermedad es a través del contacto con las secreciones respiratorias o las heces de una persona infectada. Este contacto, en la mayoría de las ocasiones, puede ser indirecto por medio de manos no bien lavadas, ropas, pañales, aguas residuales, etc. El contagio es posible desde 2 a 40 días, una vez con-tagiado la enfermedad puede aparecer en un plazo de 1 a 2 semanas. En la mayoría de los casos un niño que adquiere la infección no suele sufrir enfer-medad alguna o, tan solo, síntomas similares a un resfriado o, en ocasiones, algo más graves con diarrea, vómitos, dolor de cabeza y muscular, fiebre y malestar. Pero en otros casos va a producir afectación neurológicaque inclu-ye desde meningitis a parálisis. Este último caso, donde el músculo no sirve para nada por que no recibe impulsos nerviosos, es lo que se denomina polio paralítica que puede comenzar también como un resfriado común a lo que se van sumando fuertes dolores musculares que terminan en parálisis flácida ya en la primera semana. Suele afectar a las piernas pero puede atacar cualquier músculo, incluidos los músculos respiratorios provocando la muerte por asfi-xia o condenando al niño a vivir en uno de aquellos "pulmones de acero". Estas parálisis generan posteriormente deformidades articulares y óseas. En ocasiones la parálisis puede revertir recuperándose el niño en mayor o menor grado. En los países de clima templado como el nuestro la enfermedad solía presentarse en verano y otoño, mientras que en países más cálidos se puede presentar durante todo el año.
■
MAGNITUD DE LA POLIOMIELITIS
Hasta hace relativamente poco tiempo era habitualver niños cojeando o en silla de ruedas a causa de esta enfermedad. Además como solía haber epide-mias, épocas en las que el número de casos aumentaba, creaba momentos de
auténtico pánico entre los padres que prácticamente no dejaban salir a sus hijos de casa para evitar el contagio. En 1959 se produjeron en España 2130 casos. Hoy día la situación es bien distinta a la de hace años, tanto es así, que casi con toda probabilidad se convertirá en la segunda enfermedad infeccio-sa erradicada del mundo. Para conseguirlo la OMS lleva años promulgando campañas y reconociendo y luchando contra los obstáculos que se interponen en el cumplimiento de este objetivo. En España las campañas han dado como fruto que no se produzcan casos desde 1989,en que se produjeron dos, y que haya sido declarada como región libre de polio, junto a toda Europa, a media-dos de 2002. La situación en los países en vías de desarrollo es diferente y la enfermedad continúa estando presente, constituyendo un importante proble-ma de salud. En el año 2002 se produjeron en el mundo 1920 casos de polio-mielitis.
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
La polio no tiene tratamiento médico eficaz pero puede prevenirse fácilmen-te medianfácilmen-te dos tipos de vacunas.
La primera en descubrirse fue la parenteral o inyectada o inactivada (VPI)en 1952 por Salk que supuso una gran revolución en la incidencia de la enfer-medad. Hoy día está disponible una variedad de la original con mayor poten-cia. Esta es la vacuna que se administra hoy día en nuestro país (desde Marzo de 2004). Puede estar incluida en otras vacunas para disminuir el número de inyecciones (ver vacunas combinadas).
paí-Fig. 46. La afectación de la poliomielitis puede ser variable desde pasar inadvertida hasta condenar a una parálisis total o la muerte.
ses en vías de desarrollo aun se producen casos y uno solo de estos, en con-tacto con personas no vacunadas de cualquier país, puede provocar un brote epidémico, por lo que hasta que no se encuentre totalmente erradicada no se puede prescindir de la vacunación. En estos países debe utilizarse esta vacu-na oral. También debe utilizarse cuando exista un riesgo alto e inmediato de contraer el virus de la polio.
En determinados casos se opta por una vacunación secuencial. Esto quiere decir que se administran las 2 primeras dosis con VPI y la 3ª con VPO, con el objetivo de disminuir los riesgos sin renunciar a la protección intestinal que confiere la última.
• Niños susceptibles de vacunarse
Todoslos niños deben recibir la vacuna VPI. Además esta vacuna es la única que pueden recibir los niños que padezcan alguna inmu-nodeficiencia y sus familiares y contactos más cercanos. Solo aquellos que han tenido alergia grave a antibióticos, como neomicina, polimixina B o estreptomicina, o a una dosis previa de esta vacuna no deberán recibirla. Los que padezcan una enfermedad grave o diarrea, en el caso de VPO, el día de la administración deberán posponerla a otro día.
• Momento de la vacunación
Actualmente se encuentra incluida en elcalendario de vacunación infantil, recomendándose 4 dosis de la vacuna VPI a los 2, 4, 6 y 15-18 meses y de momento un recuerdo entre los 4-6 años.
• Administración de esta vacuna
La vacuna VPI se administra inyectada vía intramuscular o subcutánea.
simultánea-mente a otras vacunas siempre que se puncione con jeringas diferentes y en lugares anatómicos distintos.
• Eficacia de la vacuna
La vacuna VPI genera protección en más del 90%de los niños que reciben la vacuna por primera vez y dura tanto que no suele nece-sitarse dosis extra de recuerdo posteriores. La vacuna VPO produce, incluso, más protección y además genera protección a nivel del intestino. Por otro lado, son útiles para vacunar indirectamente a otros niños con el propio virus vacunal al eliminarlo en las heces. Este fenómeno se conoce como "vacuna-ción en cadena".
• Seguridad de la vacuna contra la polio
La VPI es una vacuna muy segura de la que solo se conocen como efectos secundarios leves reacciones localescomo enrojecimiento e hinchazón en el lugar de la inyección. No obstante, en personas alérgicas podría desencadenar una reacción grave que sería muy rara y de la que no se conocen casos de muerte.
■
¿PODRÁ ERRADICARSE ALGÚN DÍA LA POLIO?
Esta enfermedad es potencialmente erradicablepor que el virus que la pro-duce solo puede vivir en el hombre, por lo tanto acabando con los todos los casos se acabaría con el virus. Por este motivo la OMS hace tiempo que se marcó como objetivo conseguirlo. Los primeros plazos marcados no se han podido cumplir por diversos motivos y actualmente vivimos un momento de reactivación de la trascendencia por lo que se ha establecido un nuevo plan para conseguir la erradicación. El primer paso es la consecución del mayor número de países incluidos bajo la denominación deregión libre de polio. Para ello no deben
pro-ducirse casos durante los últimos 3 años, demostrar que no existe circulación del virus, contar con un progra-ma de vigilancia de la parálisis flácida, un control eficaz de virus polio en los laborato-rios y tener mecanis-mos de control de posi-bles brotes de polio vacunal e importada. Actualmente se encuen-tran incluidas la región
de las Américas, del Pacífico y de Europa. A principios de 2004 se considera-ban reservorio del virus de la polio la India, Afganistán, Pakistán, Nigeria, Níger y Egipto. Tras la reunión de Génova en Enero de 2004 la OMS ha esta-blecido un nuevo plazo para la erradicación de la polio fijándolo en 2005. Para ello se administrarán 250 millones de dosis en campañas masivas de vacunación. Desgraciadamente no todos los países están dispuestos a colabo-rar y Nigeria concretamente se ha negado a finales de Febrero a permitir que se realice la vacunación aduciendo una idea tan rocambolesca como que es un intento de contagiar a sus ciudadanos con el virus de la inmunodeficien-cia humana.
Fig. 47. Distribución mundial de la polio.
PAÍSES CERTIFICADOS LIBRES DE POLIO
ranklin D. Rooseveltsufrió poliomielitis y quedó condenado a una silla de ruedas, lo cual no le impidió convertirse en Presidente de los EE.UU. Muy concienciado con la enfermedad, entre otras actividades, durante su segundo mandato, en 1938, promovió una campaña de recolección de fondos para luchar contra esta temible enfermedad que se conoció
popu-larmente como la "Marcha de los Diez Centavos" que consistió en enviar una de estas monedas a la Casa Blanca. En tan solo 3 días se recaudaron 230.000 monedas. En 1979 se cambió a ese nombre a la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil y hoy día es el perfil de este presi-dente el que aparece en esta moneda.
John Franklin Enders, virólogo, Thomas Huckle Weller, microbiólogo y Frederick Chapman Robbins, bacteriólogo, fueron condecorados con el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en el año 1954como descubrido-res de la capacidad de los virus de los poliomielitis de desarrollarse en cul-tivos de varios tipos celulares. El trabajo de estos americanos fue vital para conseguir el desarrollo de la primera vacuna contra la polio por Salk pocos años después.
Las primeras referencias de polio se encuentran en Egiptodonde ya se representó en jeroglíficos el año 1500 a.C. y se han hallado restos óseos afectados del 3.700 a.C. Hoy día este es uno de los 6 países en todo el mundo considerado fuente del virus de la polio.
Fig. 49.Jeroglífico egipcio donde se representa un caso de poliomielitis.
Fig. 48.Monedas de 10 centavos.
CURIOSIDADES
■
CONOCIENDO LA ENFERMEDAD INVASORA POR HIB
Esta bacteria representa uno de los claros casos de microorganismos que pasan desapercibidospara el gran público a pesar de la frecuencia y gravedad que pueden desencadenar los cuadros que produce. Hib suele ser uno de los principales productores en niños pequeños de numerosos y variados cuadros clínicosdesde las frecuentes otitis y sinusitis a las graves epiglotitis, neumoní-as y meningitis. Precisamente estos últimos son los más peligrosos conocién-dose como enfermedad invasora por Hib y representando un motivo suficien-te para justificar el beneficio de la vacunación. Casi la totalidad de los casos se presentan en niños menores de 5 años y más de la mitad en menores de uno.
La enfermedad invasora por Hib se adquiere por contacto con otras personas a través de las gotitas de saliva emitidas al estornudar o toser. No obstante, el niño puede no sufrir la enfermedad mientras la bacteria permanece en su gar-ganta o fosas nasales. Bajo determinadas circunstancias la bacteria se propa-ga por el torrente circulatorio o las vías respiratorias produciendo la enferme-dad invasora por Hib. Esto puede ocurrir tras pocos días (2-4) después del con-tacto y, a su vez, transmitirla mientras las bacterias permanezcan en su orga-nismo. En este caso la enfermedad se puede tratar con antibióticos.
■
MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD POR HIB
Antes de existir la vacuna se producían al año en el mundo hasta 120 casos por cada 100.000 habitantes de enfermedad invasora por Hib y un total de 115.000 muertes en menores de 5 años debidas a la meningitis por Hib. En España se daban hasta 33 casos por cada 100.000 habitantes de enfermedad invasora por Hib y era el agente responsable del 22% de todas las meningitis bacterianas en los menores de 5 años. Gracias a la vacuna, el número de casos ha disminuido drásticamente.
Fig. 50. Enfermedad por Haemophilus influenzaetipo B.
MENINGITIS
SINUSITIS
OTITIS
EPIGLOTITIS
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
La primera vacuna se comenzó a utilizar en 1985 y aunque demostró rápida-mente su eficacia se ha ido mejorando y ampliando sus beneficios a niños más pequeños, donde la enfermedad es más frecuente, con la llegada de nuevas vacunas conjugadas.Estas vacunas difieren entre sí en varias de sus caracte-rísticas pero sin afectar a su seguridad y eficacia. Conviene aclarar que Hib produce el 90-95% de estos cuadros, pero también existen otros tipos de H. influenzae que podrían producir enfermedad, aunque mucho menos frecuen-temente, frente a los cuales la vacuna no confiere protección.
La introducción en España de esta vacuna fue escalonada pues inicialmente no era financiada por el Estado, al igual que la vacuna frente al neumococo o la varicela hoy día. Esta vacuna se encuentra incluida en varios preparados de vacunas combinadas.
• Niños susceptibles de vacunarse
Fig. 51.Vacuna frente a Hib.
Distribución mundial de los casos de enfermedad por Hib en menores de 5 años. Los mayores de 5 años no necesitan la vacunación frente a Hib.
>200/ 100.000
100- 200/ 100.000
45-100/ 100.000
• Momento de la vacunación
Según el calendario de vacunación infantilSe debe administrar a los 2, 4, 6 y entre los 15-18 meses.
• Administración de esta vacuna
La vía de administración es la intramuscular, aunque una de las preparaciones comercializadas se puede administrar en caso necesario por vía subcutánea.
• Eficacia de la vacuna
Los niveles de eficacia se encuentran próximos al 100% en los niños. No solo han desaparecido prácticamente los casos de enfer-medad invasora por Hib en los países que aplican la vacuna, sino que dismi-nuyen aquellos casos en los que la bacteria logra vivir en la garganta del niño, que aunque no llega a producir enfermedad en ese niño sí es transmitido a otros niños que podrían enfermar. Esta vacuna no protege contra las enferme-dades producidas por otros tipos de Haemophilus influenzaeque son mucho más leves.
• Seguridad de la vacuna frente a Hib
n el año 1994 se eligió como Miss Américapor primera vez a una chica con una discapacidad física. Su nombre era Heather Whitestone y padecía sordera desde la infancia. La sordera era una secuela de una meningitis
por Haemophilus influenzae tipo b que sufrió con pocos meses. Este caso estuvo rodeado de gran polémica por que los medios de comunicación que se hicieron eco de la noticia informaron erróneamente de que la sordera había sido provocada como efecto secundario a la vacunación frente a la difteria, tétanos y tos ferina. La información llenó la primera página de periódicos de tirada nacional durante algu-nos días cuando, no solo no era cierto, sino que había sido provocada por una enfer-medad que hoy día es prevenible gracias a la vacunación. La rectificación se publicó en las páginas interiores varios días des-pués gracias a la insistencia del propio pediatra de Heather Whitestone.
El nombre de esta bacteriaresponde a que para crecer necesita ciertos fac-tores presentes en la sangre y de ahí "Haemophilus"= amante de la sangre. Por otro lado, "influenzae" hace referencia a que su descubridor Robert Pfeiffer en 1892 pensó que era el responsable de la pandemia de esos años de gripe la cual en inglés se denominainfluenza.
Fig. 52.Prensa y vacunas.
CURIOSIDADES
■
CONOCIENDO LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA C
La bacteria conocida como meningococo C(Neisseria meningitidis C) pro-duce varios síndromes clínicos, la mayoría de ellos bastante peligrosos, entre los que destaca por su extrema gravedad la meningitis,o inflamación de las capas que recubren el cerebro, que le da su nombre. Esta puede causar la muerte, con frecuencia, de una forma tan rápida que se denomina fulminan-te. La enfermedad se adquiere de otra persona que la porta en su garganta o nariz sin producirle enfermedad. Este hecho se puede dar, especialmente, en adolescentes, también en adultos, pero de forma muy rara en lactantes y niños pequeños. El riesgo se mantiene durante los 10 días posteriores al contacto con la persona. Por supuesto, también puede adquirirse directamente de un enfermo, aunque suele ser menos habitual, en realidad el riesgo de desarro-llar la enfermedad en estos casos es de hasta 500-800 veces mayor. Esta bac-teria necesita la temperatura del cuerpo humano para sobrevivir y muere rápi-damente a temperatura ambiente por lo que el contacto entre las personas debe ser directo, existiendo el riesgo mientras no se trate con antibióticos que los hagan desaparecer de la garganta o nariz.
■
MAGNITUD DE LA MENINGITIS C
Esta bacteria era predominante de países de América del Sur pero se ha exten-dido a Europa y otros países de forma rápida, incluyendo España donde pre-dominaba otra bacteria de la misma familia el meningococo B y se han ido incrementando los casos de meningococo C desde 1990. Actualmente puede provocar brotes, los últimos en los años 1996 y 1997 donde causó una gran alarma social, ya que se produjeron casi 6 casos por cada 100.000 habitan-tes. En aquel momento se aplicó la vacuna disponible y los casos por menin-gitis C descendieron un 76% y las muertes por ella un 67%. Se producen unos 2 casos al año por cada 100.000 habitantes de los cuales mueren del 6 al 10%.
Fig. 53. Meningitis por meningococo.
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
Existen varias vacunasfrente a este microorganismo, algunas de las cuales al mismo tiempo protegen frente a otros miembros de la familia como el menin-gococo A, W135 e Y. Estas vacunas se conocen como vacunas de polisacári-dos capsulares.
Las vacunas exclusivas frente a meningococo C son de las denominadas jugadas, esto significa que se han desarrollado de una forma que pueden con-ferir protección duradera a los más pequeños, por lo que se pueden utilizar en los menores de 2 años, a diferencia de las polisacáridas. Su desarrollo es muy reciente finalizándose los estudios en 1999 con resultados excelentes, a fina-les de ese mismo año se comenzó a utilizar en el Reino Unido de forma masi-va debido a la grave situación epidemiológica ese año en aquel país. En España está disponible desde mediados de 2000.
• Niños susceptibles de vacunarse
Las vacunas polisacáridas, que son las que incluyen, además del meningococo C, al meningococo A o también a estos junto al Y y W135 deben administrarse solo en aquellos casos en los que queramos con-seguir protección específicamente frente a estos últimos, lo cual suele ocurrir cuando se viaja a ciertos países, principalmente de África y Asia, o en situa-ciones de epidemia por alguno de ellos. Pero cuando buscamos protección frente al meningococo C siempre debemos administrar la vacuna conjugada. Este es el caso de todoslos niños, ya que esta incluida en el calendario infan-til universal. Así mismo está indicada en todos los pacientes con inmunodefi-ciencias y en los contactos de casos de enfermedad.
• Momento de la vacunación
La vacuna conjugada se administra a los 2, 4 y 6 meses, no siendo necesarias más dosis.
• Administración de esta vacuna
La vacuna polisacárida puede administrarse por vía intramuscular profunda o intravenosa. La vacuna conjugada debe administrarse por vía intramuscular.
• Eficacia de la vacuna
Las vacunas de polisacáridos son muy eficaces siempre que se administren en mayores de 5 años. No obstante, la duración de su protección es limitada y va disminuyendo conforme a más temprana edad se administrase la vacuna.
La eficacia de las vacunas conjugadasquedó pronto bien establecida.Desde que se comenzó a utilizar en España disminuyeron pronto las cifras tanto de enfermos como de portadores protegiendo por tanto también a los niños no vacunados al disminuir el riesgo de contacto con el microorganismo, este fenómeno es conocido como inmunidad colectiva o de grupo.
• Seguridad de la vacuna contra el meningococo C
Las vacunas polisacáridasson muy seguras, habiéndose descrito tan solo reacciones locales en el punto de inyección con dolor, enroje-cimiento e hinchazón. También pueden darse escalofríos, irritabilidad y, aun-que muy raro, fiebre.
■
¿QUIÉN SE DEBE CONSIDERAR CONTACTO DE UN CASO
DE ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA?
• Todas las personas que conviven en el domicilio del caso primario. • Todas las personas que hayan pernoctado en la misma habitación del caso
primario o que hayan tenido contacto con las secreciones de nariz y gar-ganta del enfermo los 10 días previos a su ingreso hospitalario.
• En guarderías y centros preescolares:
– Todos los niños y personal del aula a la que acudía el caso.
– Todos los niños de distintas aulas que han tenido actividades en común con el caso primario. No los compañeros del autobús escolar, recreos u otras actividades limitadas en el tiempo.
– De aparecer otro caso en un aula distinta, se considerarán como con-tactos a todos los niños y el personal de la guardería.
• En centros de ESO y Enseñanzas medias:
– Si aparece más de un caso en la misma aula se considerarán como con-tactos todos los alumnos de la misma.
■
CONOCIENDO LA ENFERMEDAD POR NEUMOCOCO
El neumococo, Streptococcus pneumoniae, es una bacteria que se transmite a través del aire de una persona infectada a otra, aunque la primera no mues-tre síntomas de enfermedad ya que suele ser flora habitual de la garganta. Produce varios síndromes clínicos muy conocidos como sinusitis y otitis media. Esta última es el principal motivo de consulta al pediatra y de admi-nistración de antibióticos y el neumococo produce casi la mitad de las otitis. También es responsable de otros más graves y temidos como neumonía, su paso a sangre y meningitis. Las infecciones que produce son más comunes en invierno y principio de la primavera y, aunque, muchos piensan que solo afec-tan a personas mayores, los niños son blanco frecuente de este microorganis-mo, sobretodo los más pequeños. Existen aproximadamente90 tipos diferen-tesde neumococo pero la mayoría de las enfermedades que produce están relacionadas con alrededor de 10 de estos tipos.
Las infecciones producidas por neumococo tienen tratamiento antibiótico pero cada vez es más resistentey va planteando problemas en los tratamien-tos clásicos por lo que la vacunación está cobrando más importancia si cabe ayudando a solventar esta grave preocupación.
■
MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD POR NEUMOCOCO
El neumococo provoca másmuertesque todas las enfermedades prevenibles con vacunas juntas, constituye una de las diez principales causas de muerte en los países desarrollados. En EE.UU. mata a 40.000 personas al año. Además suele hacerlo en los 5 primeros días de enfermedad y a pesar del diagnóstico temprano y tratamiento antibiótico correcto. Representa la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad y la segunda de meningitis bacteriana. En los niños menores de 2 años la enfermedad por neumococo cobra una mayor trascendencia, debido a su inmadurez para responder al
Fig. 55.Principales cuadros producidos por neumococo.
MENINGITIS
SINUSITIS
OTITIS
mo, produciéndose al año en España 61 casos por cada 100.000 habitantes. Además se calcula que más del 30 % de los niños menores de 3 años han teni-do, al menos, un episodio de otitis media.
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
Hasta hace poco solo se disponía de una vacuna, la llamada polisacárida 23 valente, que es útil para personas mayores e inmunodeprimidos pero no era útil para los niños menores de 2 años que constituyen un gran grupo de pobla-ción vulnerable al neumococo. Contiene 23 tipos diferentes de neumococo. Desgraciadamente su protección es poco duradera y es necesario vacunar cada cierto tiempo.
Desde mediados de 2001 disponemos de una vacuna para los niños menores de 2 años, llamadaconjugada heptavalente. Contiene 7 tipos de neumococo de los que más frecuentemente producen enfermedad grave en los niños y los más resistentes a los antibióticos. Actualmente se investiga en otras vacunas que contengan más tipos, ya que este sigue siendo uno de los principales pro-blemas de las vacunas actuales.
• Niños susceptibles de vacunarse
Fig. 56.Síntomas de alerta de meningitis en niños pequeños.
FIEBRE ELEVADA
RECHAZO AL ALIMENTO
LLANTO PERSISTENTE E INCONSOLABLE
MIRADA FIJA Y PERDIDA
ARQUEAMIENTO CON RIGIDEZ DE NUCA
PALIDEZ Y MANCHAS EN LA PIEL DECAIMIENTO Y
• Momento de la vacunación
Se debe administrar a los 2, 4, 6 y 15-18 meses. Los niños que comienzan más tarde la vacunación necesitarán menos dosis según la edad en la que se comience la vacunación.
• Administración de esta vacuna
Debe emplearse lavía intramuscular.En el caso de la vacuna poli-sacárida también podría emplearse la vía subcutánea.
• Eficacia de la vacuna
A la vacuna polisacáridasuelen responder el 80% de los adultos sanos, en los ancianos e inmunodeprimidos la respuesta es menor, en los niños de 2 a 5 años baja y poco duradera y en los niños menores de 2 años es nula. Esta vacuna previene aproximadamente dos tercios de las enfer-medades graves producidas por neumococo.
La vacuna conjugadatiene una eficacia cercana al100%frente a los todos los tipos de neumococo que contiene, que en niños menores de 2 años se corres-ponde con una eficacia mayor del 85% frente a todos los neumococos que producen enfermedad grave.
• Seguridad de la vacuna frente al neumococo
Fig. 57.Síntomas de alerta de meningitis en niños mayores.
FIEBRE ELEVADA
VÓMITOS VIOLENTOS
INTENSO DOLOR DE CABEZA
MOLESTIA A LA LUZ
CONVULSIONES
■
CONOCIENDO LA HEPATITIS B
La hepatitis es una inflamación del hígado que puede estar provocada por agentes infecciosos como el virus de la hepatitis B. se trata de un virus de genoma de ADN con gran apetencia por el hígado. Este virus se transmitede una persona infectada a otra a través de la sangre u otros fluidos corporales. Lo más habitual es que se produzca tras contactos por pinchazos, tatuajes, piercings, etc. (transmisión parenteral), por sexo sin protección (transmisión sexual) o en el parto de madre infectada a recién nacido (transmisión vertical). Una vez infectado, el virus de la hepatitis B puede no ocasionar ningún sín-toma o producirlos tras un largo periodo de incubación a partir del mes a los 4 meses. Los principales síntomas son un cansancio extremo con dolor en los músculos y articulaciones, síntomas gastrointestinales como diarrea, náuseas y pérdida del apetito y una llamativa coloración amarilla de la piel y ojos, conocida como ictericia. Una vez superada esta fase, muchas personas se recuperan pero otras, aunque los síntomas desaparezcan, permanecen infec-tadas, desarrollando lo que se conoce comoinfección crónica.Este hecho es más probable si la adquisición de la infección se produjo de madre a hijo. La hepatitis crónica tiene dos consecuencias importantes. Una es la posibilidad de transmitir la enfermedad a otras personas sanas. La otra es que la hepatitis crónica puede evolucionar y desarrollar, por un lado, cirrosis hepática,o sea formación de cicatrices en el hígado que hacen que este no pueda funcionar correctamente causando serios problemas de salud y, por otro lado, cáncer de hígadoy posteriormente la muerte.
■
MAGNITUD DE LA HEPATITIS B
Aunque puedan parecerle asombrosas la cifras, en el mundo 2.000 millones de personas han sufrido la infección y se estima que el 5% de la población mundial está infectada de forma crónica, esto representa un total de 300 millones de personas. Estas personas, a su vez, pueden infectar a otras lo que
Fig. 58. Virus de la hepatitis B y afectación hepática.
HEPATITIS AGUDA Y CRÓNICA
CIRROSIS HEPÁTICA
CARCINOMA HEPATOCELULAR HÍGADO SANO
La apetencia de este tipo de virus por el hígado provoca su inflamación aguda que puede curar o, a diferencia del virus de la hepatitis A, cronificarse
permite que la hepatitis persista con niveles estables, principalmente, en determinadas zonas del planeta como Asia y África tropical. Esta infección produce 2 millones de muertos al año. Según la OMS, en 1990, representó la quinta causa de muerte por infección. En España se producen de 10.000 a 12.000 casos anuales, de los cuales de 500 a 1200 evolucionan a hepatitis crónica y 250 a cáncer de hígado. El virus de la hepatitis B es el principal res-ponsable en el mundo de cáncer de hígado, prácticamente 8 de cada 10 de estos guardan relación con el virus de la hepatitis B.
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
Esta infección se puede prevenir mediante la vacunación. La vacuna disponi-ble es un producto tecnológico ya que se trata de una vacuna recombinante. Esto significa que se obtienen mediante la clonación de los genes que codifi-can solo la parte del virus que queremos utilizar, el antígeno. Otro organismo, en este caso una levadura, fabrica en grandes cantidades el antígeno del virus para obtener la respuesta inmunológica al administrar la vacuna. Esta técnica de fabricación permite que dispongamos de una vacuna muy segura, eficaz y barata permitiendo su amplia distribución.
• Niños susceptibles de vacunarse
Todos los niños deben recibirla, está incluida en el calendario uni-versal de vacunación, especialmente aquellos recién nacidos de madres infectadas, donde resulta especialmente importante su administración precoz tras el nacimiento.
• Momento de la vacunación
Fig. 59. Representación de algunos de los mecanismos de transmisión de la hepatitis.
TRANSMISIÓN VERTICAL: DE MADRE A HIJO
TRANSMISIÓN PARENTERAL: ACCIDENTE LABORAL
TRANSMISIÓN PARENTERAL: DROGAS
• Administración de esta vacuna
Se administra vía intramuscular. En casos excepcionales como hemofílicos con elevado riesgo de sangrado se puede administrar vía subcutánea de forma lenta.
• Eficacia de la vacuna
Tras 3 dosis prácticamente la totalidad de los niños y adolescentes responden. Esta respuesta es menor en adultos conforme avanza la edad y en inmunodeprimidos. Es una vacuna sumamente eficaz. Si la res-puesta fue adecuada la protección es casi del 100%, incluso en el recién nacido de madre infectada cuando se administra inmediatamente tras el naci-miento y junto a la inmunoglobulina.
• Seguridad de la vacuna frente a la hepatitis B
Se trata de una vacuna sumamente segura.En raras ocasiones, más frecuentemente en adultos, se presentan reacciones locales en el punto de la inyección y fiebre baja. Suelen desaparecer al día o 2 días.
■
¿EXISTEN PERSONAS MÁS PREDISPUESTAS QUE OTRAS A
QUE LA HEPATITIS B EVOLUCIONE A LA CRONICIDAD?
a vacuna frente a la hepatitis B ha sido pioneraen varios aspec-tos. Por un lado fue la primera vacuna recombinante de ADN. Por otro ha sido reconocida como la primera vacuna contra el cáncer ya que al prevenir la infección impedimos su evolución posterior a hepatitis crónica, cirrosis y finalmente cáncer de hígado.
El virus de la hepatitis B es considerado el carcinógeno humano (agente productor de cáncer) más importante después del tabaco. Precisamente el hábito del tabaco se ha visto que reduce la respuesta a esta vacuna.
En laproducciónde la vacu-na de la hepatitis B interviene una levadura llamada Sacha-romyces cerevisiae que es la misma empleada en la elabo-ración de la cerveza y del pan. Es totalmente inocua.
La hepatitis B se conoció durante algún tiempo como la "hepatitis de jeringuilla" por su conocido mecanismo de
transmisión parenteral por contacto con sangre de un sujeto infectado. Esto fue muy común entre los adictos a drogas por vía parenteral que la deno-minaron así para distinguirla de la hepatitis A cuya trasmisión es fecooral.
Aunque los mecanismos de transmisión son prácticamente los mismos para el virus de la hepatitis B (VHB) y para el Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) productor del sida, el VHB es 100 veces más "contagiante" que el VIH.
Fig. 60.Sacharomyces cerevisiae
y productos derivados.
CURIOSIDADES
■
CONOCIENDO EL SARAMPIÓN
El sarampión está provocado por un virus que es sumamente contagioso. El encuentro de un enfermo con una persona no inmune prácticamente asegura su contagio, a través de las secreciones de la garganta como la tos, estornudos o, incluso, el mantenimiento de una conversación. Esto provocaba que no hace muchos años, cuando no había vacuna disponible, prácticamente todos los niños menores de 15 años hubiesen pasado la enfermedad. En la mayoría se trataba de una enfermedad similar a una gripe con fiebre, escalofríos, dolor muscular, malestar general y aumento de secreciones respiratorias pero, en este caso se añade una característica erupción en la piel que ocurre a los 10 ó 12 días tras el contagio. Previamente a esta erupción aparecen unas man-chas blancas características en el interior de las mejillas a la altura de las mue-las conocidas como Manchas de Koplik. Éste, a su vez, contagiaba a otros niños desde los 4 días antes de que apareciese la erupción hasta 4 días des-pués. En otros niños la infección se extendía y afectaba a los oídos o a los pul-mones produciendo neumonía. Con menor frecuencia, aunque no desprecia-ble, uno de cada 1000, se producía encefalitis que se manifestaba con con-vulsiones y podía dejar secuelas, o la muerte.
■
MAGNITUD DEL SARAMPIÓN
El sarampión, en nuestro medio, puede parecer una enfermedad sin impor-tancia pero esto es debido a una paradoja tan simple como que se trataba de una enfermedad sumamente común antes mientras que ahora prácticamente no existe en nuestro medio. Sin embargo, hay que tener presente que se trata de la enfermedad prevenible por vacuna que más mortalidad infantil produ-ce en el mundo. Antes de la introducción de la vacuna, se producían mun-dialmente unos 135 millones de casos al año, muriendo de 7 a 8 millones. Hoy día se producen todavía 49 millones, muriendo 610.000 personas. En España, se producían 150.000 casos al año antes de la vacuna y en el año
Fig. 61. Sarampión.
MANCHAS DE KOPLIK
2000 se declararon 158 casos. Recientemente se produjo un brote en el sur de España produciéndose incluso la muerte de una mujer adulta joven.
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
Existe una vacuna disponible desde 1963, aunque su utilización sistemática con la triple vírica en España se comenzó en 1981. Desde que se inició su uti-lización se ha disminuido la presentación de casos en los países desarrollados en un 95-99%. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados. Esto quiere decir que el virus se encuentra tremendamente debilitado y no puede provo-car infección pero si una respuesta inmunológica lo más parecida posible a haber pasado la enfermedad. Hoy día suele administrase junto a la vacuna de las paperas y de la rubéola en la conocida triple vírica. Es una enfermedad prevenible pero que puede presentarse ya que existen bolsas de personas sin vacunar que no habían pasado la enfermedad cuando se introdujo la vacuna-ción. Actualmente se lleva a cabo un Plan Nacional de Eliminación del saram-pión con el objetivo de eliminar la enfermedad en el año 2005. Así mismo, la OMS se ha propuesto la erradicación del sarampión en el mundo en el año 2015 para ello se calcula que es necesario que el 95% de la población mun-dial esté vacunada. Los datos son alentadores ya que solo en los últimos tres años la mortalidad ha descendido un 30%
• Niños susceptibles de vacunarse
Fig. 62. Inicio de la vacunación frente al sarampión en España y descenso del número de casos declarados.
NÚMERO DE CASOS
COBERTURA VACUNAL (%)
• Momento de la vacunación
Una dosis a entre los 12 y 15 meses y otra segunda dosis, para refor-zar y cubrir aquellos niños que no respondieron a la primera dosis, entre los 3 y los 6 años.
• Administración de esta vacuna
La administración de esta vacuna se realiza por vía subcutánea.
• Eficacia de la vacuna
Cuando la vacuna se administra a partir de los 15 meses la eficacia protectora de la vacuna es superior al 90-95%,disminuyendo si se administra por debajo de los 12 meses, de forma que deben ser considerados como no vacunados.
• Seguridad de la vacuna frente al sarampión
unque ahora nos pueda parecer difícil de creer durante siglos el sarampión fue confundido con la viruela. El primer autor que las diferenció fue Rhazes, un médico persa que vivió en el siglo X y que se consideraba a sí
mismo el Hipócrates del mundo islámico, precisamente Hipócrates no describió nin-guna de estas enfermedades. Él denominó al sarampión como hasbah que en árabe significa erupción y consideraba que ambas enfermedades estaban muy relacio-nadas pero que el sarampión era "más temible que la viruela". No fue hasta 7 siglos después cuando quedaron definitiva-mente diferenciadas.
El origen de la palabra sarampión, proba-blemente, proviene de una palabra latina sirimpio que significa erupción de la piel. En los países de habla inglesa la enferme-dad es conocida como"measles" que, a su
vez, también tiene un origen latino al derivar de míser,haciendo referencia a mísero por la desdicha de padecer las erupciones. Previamente, en la edad media, había sido conocida con otras expresiones latinas como Rubeola,por el color rojo de la erupción, que hoy es utilizada para descri-bir otra enfermedad infecciosa, y morbilli.Ésta última era un diminutivo de morbuscon la que se denominaba a la peste bubónica.
Fig. 63.Rhazes.
CURIOSIDADES
■
CONOCIENDO LA PAROTIDITIS
La parotiditis también conocida como paperas, era una enfermedad muy común en la infancia que suele presentarse con mayor frecuencia al final del invierno y en primavera, aunque se está perdiendo este patrón estacional. Por medio de contacto con otras personas infectadas a través de las secreciones de la garganta, mediante la tos o los estornudos, se puede contraer la enfer-medad. Se piensa que también se puede transmitir a través de la orina. La enfermedad se manifiesta a las 2 ó 3 semanas tras este contacto. El síntoma más precoz suele ser el dolor al masticar o tragar especialmente líquidos áci-dos como el zumo de limón. Lo más habitual y característico es la fiebre, que puede llegar a ser muy elevada, aunque desaparece en unos 3 días, el dolor de cabeza y la hinchazón de las mejillas,que puede ser bilateral, pero puede ocasionar problemas más graves como encefalitis, meningitis, sordera o, incluso, la muerte en uno de cada 10.000 enfermos. La enfermedad desapa-rece sola y sin dejar secuelas, aunque puede dejar una pérdida de audición transitoria. Cuando la enfermedad se produce en adolescentes o adultos tam-bién puede producir una inflamación dolorosa de los testículos, en uno de cada cuatro, que puede ocasionar esterilidad, o afectación del páncreas o de la glándula tiroides. El enfermo puede contagiar la enfermedad desde los 12 hasta los 24 días tras la exposición o hasta 7 a 9 días, aproximadamente, desde la aparición de la inflamación de la glándula.
■
MAGNITUD DE LA PAROTIDITIS
En EE.UU. se produjeron antes de la vacuna, en 1967, 185.000 casos, mien-tras que 30 años más tarde solo 666. En España los casos han disminuido un 97%con respecto a los primeros años de la década de los 80. En 1998 se declararon 2857 casos, cifra considerada, incluso, excesiva que se debió a la baja eficacia de una de las vacunas disponibles en aquél momento pero que hoy día prácticamente, no se utiliza. Antes de la utilización de la vacuna la
enfermedad se presentaba antes de los 15 años, generalmente entre los 4 y los 9, pero al introducir esta y quedar los niños protegidos se produjo un despla-zamiento en la edad de los casos hacia la adolescencia y la edad adulta joven, con brotes en Institutos y Universidades con el problema añadido de la mayor probabilidad de presentación de complicaciones a estas edades. De hecho, la muerte por parotiditis es rara pero de darse lo suele hacer en mayores de 19 años.
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
La vacuna frente a la parotiditis se autorizó en 1967. Es una vacuna devirus vivos atenuados.Las distintas vacunas disponibles se pueden diferenciar en la cepa de virus vacunal empleada, la más empleada es la conocida como cepa Jeryl Lynn. Otras que se han usado son la cepa Urabe y la cepa Rubini. La pro-tección que confiere es de larga duración pudiendo ser para toda la vida con una única dosis. Suele administrarse de forma conjunta a la vacuna del sarampión y rubéola en la denominadatriple vírica.
• Niños susceptibles de vacunarse
Todoslos niños deben ser vacunados frente a la parotiditis, es una de las vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistemá-ticas. Los adolescentes no vacunados o que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 años también deben recibirla. Debe evitarse, no obstan-te, en los inmunodeprimidos graves y en alteraciones de las plaquetas. Si su hijo ha recibido o va a recibir inmunoglobulinas, hemoderivados u otra na de microorganismos vivos adviértalo antes de la administración de la vacu-na ya que podría ser necesario un espaciamiento entre las mismas.
• Momento de la vacunación
Fig. 65. Complicaciones de la parotiditis.
ENCEFALITIS
PAROTIDITIS
TIROIDITIS
PANCREATITIS
OVARITIS
• Administración de esta vacuna
La administración de esta vacuna se realiza porvía subcutánea.
• Eficacia de la vacuna
Puede ser muy eficaz en la prevención de la enfermedad pero depende de la cepa empleada, oscilando entre el 75 y el 91%. La cepa Urabe es la más eficaz pero al mismo tiempo era tan reactógena que se ha abandonado. La cepa Rubini, en cambio, era la que menos protegía y ha sido la responsable de algunos casos de enfermedad y brotes en los últimos años, por lo que es preferible evitar su uso.
• Seguridad de la vacuna frente a la parotiditis
sta enfermedad es conocida vulgarmente como paperas hacien-do referencia a las prominencias en la cara por la inflamación de la glándula parótida, ya que esta palabra deriva de papo, con la que se denomina al buche de aves y otros animales, que a su vez deriva de la voz latina pappareque significa comer.
Clásicamente se ha conside-rado a las paperas como una enfermedad infantil pero también afecta a los adultos y particularmente causó estragos entre los soldados de los ejércitos, siendo una de las principales causas de hospitalización y días perdi-dos de actividad de éstos en Francia durante la I Guerra Mundial, afectando princi-palmente a los soldados de origen rural. Un fenómeno
similar se produjo más recientemente entre soldados americanos en Corea en la década de los años 80, aunque ya no se encontraban diferencias entre los soldados de origen rural y los de origen urbano.
Fig. 66.Soldados de la I Guerra Mundial.
CURIOSIDADES
■
CONOCIENDO LA RUBÉOLA
La rubéola está producida por el virus del mismo nombre que se propaga a través de las secreciones respiratoriasde los enfermos. Estos son contagiosos desde una semana antes de que les aparezcan los síntomas hasta una semana después, aunque el momento de mayor contagiosidad sucede mientras dure la erupción. Una vez expuesto un niño no inmune puede desarrollar la enfer-medad a los 12-24 días. La rubéola consiste en fiebre de un día de duración, una erupción en la cara y cuello de 2-3 días y aumento del tamaño de los gan-glios linfáticos que se aprecian como bultitos en la piel. En los adolescentes puede ser más expresiva, pero en general es una enfermedad leve y poco peli-grosa.El problema aparece si la enfermedad la sufre una mujer embarazada, principalmente en el primer trimestre de embarazo, ya que existe un 80% de posibilidades de que el niño nazca con defectos congénitos que sí son muy graves. En estos casos la transmisión se produce por paso del virus a través de la placenta. Este cuadro clínico se llama Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) y produce aborto o cuando el embarazo llega a término alteraciones en el recién nacido como sordera, ceguera, retraso mental o alteraciones cardia-cas. Estos niños eliminan el virus por secreciones respiratorias pero también en orina y heces hasta, incluso, 12 meses después del nacimiento.
■
MAGNITUD DE LA RUBÉOLA
Antes de iniciarse la vacunación era una enfermedad permanente a escala mundial aunque cada 6-9 años se producían epidemiasque elevaban enor-memente el número de casos habitual. Como ejemplo, la última epidemia de rubéola en EE.UU. ocurrió en 1964-65 donde se dieron más de 12 millones de infectados y 20.000 niños nacieron con SRC. En la actualidad se producen muchos menos casos, en el año 2000 en España se declararon 345 casos de rubéola.
Fig. 67. Rubéola en España.
Nº DE CASOS
■
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE
La primera vacuna frente a la rubéola se autorizó en EE.UU. en 1969. Está dis-ponible en España desde 1979 destinada inicialmente solo para niñas de 11 años con el objetivo de prevenir el SRC, aunque pronto, en 1980, con la lle-gada de la vacuna triple vírica se inició en todos los niños para evitar la cir-culación del virus. Es una vacuna de virus vivos atenuados.Suele adminis-trarse de forma conjunta a la vacuna del sarampión y parotiditis en la conoci-datriple vírica.
• Niños susceptibles de vacunarse
Todoslos niños deben ser vacunados frente a la rubéola, es una de las vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistemáticas. Los adolescentes no vacunados o que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 años también deben recibirla. Debe evitarse, no obstante, en los inmunodeprimidos graves, en alteraciones de las plaquetas o en casos de aler-gia grave bien documentada a la gelatina o neomicina. Si su hijo ha recibido o va a recibir inmunoglobulinas, hemoderivados u otra vacuna de microorga-nismos vivos adviértalo antes de la administración de la vacuna ya que podría ser necesario un espaciamiento entre las mismas.
• Momento de la vacunación
Una dosis a entre los 12 y 15 meses y otra segunda dosis, para refor-zar y cubrir aquellos niños que no respondieron a la primera dosis, entre los 3 y los 6 años.
• Administración de esta vacuna
La administración de esta vacuna se realiza por vía subcutánea.
• Eficacia de la vacuna
• Seguridad de la vacuna frente a la rubéola
Esta vacuna es muy bien tolerada.Tan solo se han descrito escasos efectos y de corta duración como fiebre baja, aumento del tamaño de ganglios linfáticos, leve erupción y dolorimiento de pequeñas articulacio-nes que en ocasioarticulacio-nes se acompaña de franca inflamación sobretodo en muje-res y a mayor edad. Estos efectos pueden aparecer, incluso, a la semana de la administración de la vacuna.
