FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA
JOSÉ DOMINGO TORRES HERNÁNDEZ Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Aproximación al paciente con Anemia
Manifestación clínica más frecuente en la especie humana
Definición
Disminución de la masa de glóbulos rojos
ANEMIA
Dis Dis minución minución de la de la masa masa de de gl gl ó ó bul bul os os r r ojos ojos o de la o de la hemoglobina hemoglobina por por
d d ebajo ebajo de los de los parámetros parámetros normales
normales aceptados para aceptados para sexo, edad y altura
sexo, edad y altura sobre el sobre el
Criterios Diagnósticos de Anemia
Mujeres Hombres
Hemoglobina (g/dl) <12 <13
Hematocrito (%) <37 <40
Rcto eritrocitos x 1012 /L <4 <4.5
Mujeres embarazadas Hb < 11 g/dl Adulto Mayor Hb < 12
Niños 6 meses – 6 años Hb < 11
Principales causas de anemia
Hemólisis 17.5%
Otras 9%
Deficiencia de hierro
29%
Enfermedad crónica Sangrado
agudo 17.5%
Abordaje Diagnóstico de la Anemia
Historia Clínica Interrogatorio
Examen físico
Ictericia Sangrado
Síndrome infiltrativo Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Clasificación Fisiopatológica de la Anemia
Falta de Falta de
producción de producción de glóbulos rojos glóbulos rojos
Destrucción Destrucción aumentada aumentada
Médula ósea Periferia
RETICULOCITOS
CORRECCIÓN =
CORRECCIÓN =
Reticuloc pte x hematocrito pte Reticuloc pte x hematocrito pte Hematocrito ideal
Hematocrito ideal
NORMAL: 0. 5 - 2.0 % NORMAL: 0. 5 - 2.0 %
Recuento Absoluto de Reticulocitos =
% de reticulocitos x recuento eritrocitos/mm
3> 100,000/mm
> 100,000/mm
3 3= Anemia hemolítica = Anemia hemolítica
RETICULOCITOS
Hemólisis o sangrado Hemólisis o sangrado
Anemia regenerativa Anemia regenerativa
Falta de producción Falta de producción
Anemia arregenerativa Anemia arregenerativa
Volumen Corpuscular Medio Volumen Corpuscular Medio
V.C.M.
V.C.M.
Hematocrito x 10 Hematocrito x 10 G. Rojos (x 10 ) G. Rojos (x 10 )
Normal: 90 + / - 7 Fentolitros Normal: 90 + / - 7 Fentolitros
Menor 80 Fl : Microcitosis Menor 80 Fl : Microcitosis Mayor 100 Fl : Macrocitosis Mayor 100 Fl : Macrocitosis
66
Aproximación a la anemia con reticulocitos normales o bajos
Anemia por falta de producción de GR
Volumen Corpuscular Medio (VCM)
Anemia Microcítica
Anemia Normocítica VCM 80-100 fL Anemia Macrocítica
Diagnóstico Diferencial Anemia Microcítica
Anemia por deficiencia de hierro Anemia de enfermedad crónica
Talasemia
Evaluación de Laboratorio Anemia Microcítica
Ferritina
Aspirado de médula ósea
Electroforesis de hemoglobina
Prevalencia de deficiencia de hierro
Deficiencia nutricional más común en el mundo
2% en hombres adultos (≤ 69 años de edad)
4% en hombres adultos ≥ 70 años de edad
10% en mujeres blancas caucásicas
HEPCIDINA:
HEPCIDINA:
El principal regulador del metabolismo del
hierro
Interleukina - 6 Interleukina - 6
Interleukina-10 Interleukina-10 Interleukina-1
Interleukina-1
TNF-TNF- Interferon-
Interferon-
Incremento Incremento ferritina ferritina
Macrófago Macrófago
Receptor Receptor transferrina transferrina
Disminución de Disminución de la absorción de la absorción de
Fe Fe2+2+
Inhibición de la producción de eritropoyetina
fagocitosis y degradación de
los eritrocitos senescentes
Increm ento
Fe2+
Ferroportina 1
Hierro unido a la Hierro unido a la
transferrinatransferrina Hígado
Hepcidina Hepcidina
Estómago Estómago
Duodeno Duodeno
Hepcidina
Lipopolisacárido
mecanismos efectores inmunes
transportador 1 divalente de
metal
Disminu ción Fe2+
Hepcidina Monocito
Células T CD3+
Monocito microorgani
smos, células malignas, o autoinmune disregulació
n
Normal
Normal Agotamiento Agotamiento de los de los almacenes almacenes
de hierro de hierro
Anemia Anemia
por por deficienci deficienci
a de a de hierro hierro (tempran (tempran
a)a)
Anemia Anemia
por por deficienci deficienci
a de a de hierro hierro (avanzad (avanzad
o)o) Almacenes
Almacenes de hierro de hierro
Hierro de la Hierro de la hemoglobin hemoglobin
a a
Transporte Transporte
de hierro de hierro
Enzimas Enzimas con hierro con hierro
Deficiencia de hierro -Etiología
Pérdidas crónicas de hierro
Demandas incrementadas de hierro y/o hematopoyesis
Disminución de ingresos o de absorción de hierro
1- Pérdidas crónicas de hierro
GASTROINTESTINALES
Úlcera péptica, hernia hiatal, gastritis, hemorroides, anormalidades vasculares y neoplasias
Desórdenes de sangrado
GENITO-URINARIAS
Sangrado menstrual, neoplasias, urolitiasis, HPN
TRACTO RESPIRATORIO
Hemoptisis recurrente, hemosiderosis pulmonar idiopática,
2- Demandas incrementadas de hierro y de hematopoyesis
Embarazo y lactancia
Estrato socioeconómico y pobreza
En pacientes que reciben eritropoyetina (deficiencia funcional de hierro)
Infancia y adolescencia
3- Ingesta o absorción de hierro disminuida
Vegetarianos o malnutrición1
Síndromes malabsorción
Sprue, enfermedad Crohn2
Después de cirugía gástrica e intestinal3
Parasitosis intestinal (uncinariasis)3
Infección por Helicobacter pylori 2 Gastritis atrófica autoinmune
Diagnóstico de Deficiencia de Hierro
-Hematología-
Extendido de sangre
periférica de un paciente con anemia por deficiencia de hierro
Microcitosis (compare
eritrocitos con linfocitos)
Hipocromía Dianocitos Poikilocitosis.
Diagnóstico de Deficiencia de Hierro
-Química Clínica-
Hierro sérico
Transferrina (Capacidad transportadora de hierro)
Saturación de transferrina Hb reticulocitos
La inflamación modifica estos parámetros.
La inflamación modifica estos parámetros.
Tienen valor limitadoTienen valor limitado
Ferritina sérica, receptores solubles de transferrina(RsTf) y
Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro
ORAL
PARENTERAL
TRANSFUSIÓN DE SANGRE
Anemia microcítica con ferritina normal o alta
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA
Enfermedad Infecciosa Enfermedad Inflamatoria Cáncer
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA
Tratamiento
Tratamiento enfermedad subyacente Eritropoyetina
Transfusiones
Diagnóstico Diferencial Anemia Normocítica
Deficiencia de hierro leve o temprana Anemia de enfermedad crónica
Anemia por falta de producción de GR
Diagnóstico Diferencial
Anemia Normocítica - Reticulocitos bajos
Falla medular secundaria Uremia
Hepatopatía crónica Endocrinopatía
Falla medular primaria Anemia aplástica Mieloptisis
Mielodisplasia
ANEMIA APLÁSTICA
Agotamiento de las células madre hematopoyéticas Toxicidad directa
Destrucción autoinmune Pancitopenia
Transplante de M.O.
MIELOPTISIS
Infiltración M.O.
Tumor
Granulomas Fibrosis
Pancitopenia
Deficiencia de Hierro -Definiciones
Estadíos secuenciales de deficiencia de hierro
Eritropoyesis deficiente en hierro, o deficiencia funcional de hierro
Ausencia de almacenes de hierro
Anemia por deficiencia de hierro
Factores de riesgo deficiencia de hierro
Pérdidas y requerimientos aumentadas
Hipermenorrea
Embarazo
Enf inflamatoria intestinal
Uso crónico ASA o AINES
Deportes alto rendimiento
Entrenamiento físico intensivo
Donación frecuente de sangre
Parasitosis intestinal
Diagn
óstico Eritropoyesis Deficiente en Hierro (Deficiencia Funcional de
Hierro )
Ferritina normal o aumentada
Signos de laboratorio de eritropoyesis deficiente en hierro
Hierro sérico <60 μg/dL
Saturación de transferrina <20%
GR hipocrómicos >5%
Contenido de Hb del reticulocito (CHr) <29 pg
Receptor soluble de la transferrina > 7 mg/L
Deficiencia de Hierro – Tamización-
The US Preventive Services Task Force recomienda tamización sólo en mujeres embarazadas
No hay evidencia suficiente para soportar tamización en otras personas asintomáticas
Diagnóstico de Deficiencia de Hierro
Hombres de cualquier edad y mujeres
postmenopáusicas DEBEN ser evaluados endoscópicamente 1
Video cápsula endoscópica (VCE) debe
considerarse en sospecha de malignidad de intestino delgado2
Anemia por Deficiencia de Hierro Refractaria
¿Se corrigió la causa de sangrado?
¿El tiempo de tratamiento fue suficiente?
¿La dosis fue adecuada?
¿Hay otros factores que retardan la respuesta?
Anemia por Deficiencia de Hierro Refractaria
Gastritis atrófica autoinmune Infección por H pylori
Enfermedad celíaca Enfermedad tiroidea
Trastorno de la hemostasia
ADH—Conclusiones
La hepcidina es una proteína reguladora del metabolismo del hierro
La DH causa no sólo anemia sino también síntomas extraeritroides
El diagnóstico de DH puede ser difícil en presencia de un estado inflamatorio concomitante
Debe considerarse deficiencia funcional de hierro cuando la EPO se usa para corregir la anemia
Diagnóstico de Deficiencia de Hierro
-Hematología-
Deficiencia de hierro
Anemia de enfermedad crónica
Síndromes talasémicos
Hemoglobinopatías (E,C,SC, Lepore…)
Anemia sideroblástica familiar
Intoxicación por plomo
Anemia hipoproliferativa,microcítica (normo), hipocrómica y heterogénea usualmente con plaquetas altas
Diagnóstico diferencial de microcitosis
Anemia microcítica o normocítica hiporregenerativa
Anemia microcítica o normocítica hiporregenerativa
Ferritina
< 30 ng/ml Ferritina
< 30 ng/ml Ferritina 30-100 ng/ml
Ferritina
30-100 ng/ml Ferritina
>100 ng/ml Ferritina
>100 ng/ml
Descartar otras causas de anemia Descartar otras causas de anemia Evidencia clínica o bioquímica
de inflamación
Evidencia clínica o bioquímica de inflamación
Determinación de receptores solubles de transferrina Determinación de receptores
solubles de transferrina
RsTf/log ferritina > 2
RsTf/log ferritina > 2 RsTf/log ferritina > 1RsTf/log ferritina > 1
Diagnóstico de Deficiencia de Hierro
Variabilidad interobservador
Incomodidad asociada con el procedimiento
Consecuencias potenciales de la deficiencia de hierro
Capacidad aeróbica máxima disminuida
Rendimiento atlético reducido
Resistencia física disminuida
Capacidad de trabajo reducida
Regulación de temperatura comprometida
Función inmune deprimida
Tasa de infección elevada
Función cognitiva y memoria disminuida
Rendimiento escolar reducido
Compromiso del crecimiento y desarrollo
Riesgo elevado de
complicaciones del embarazo incluyendo prematurez y
retardo del crecimiento fetal
Síntomas y signos asociados con deficiencia de hierro
Fatiga
Letargia
Palidez
Mareo y vértigo
Cefalea
Disnea
Síndrome de “pies inquietos”
Trastornos del gusto
Uñas sin brillo y aplanadas
Estomatitis angular
Glositis
Disfagia
“Pica”
