Tate's Bake Shop Formulario de elección de beneficios 2021

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Tate's Bake Shop

Formulario de elección de beneficios 2021

Nombre del empleado Número de Seguro Social

Dirección Ciudad Estado Código postal

Género Estado civil Salario anual/Tasa de pago por hora Número de teléfono particular Fecha de nacimiento Puesto Fecha de contratación/recontratación Horas por semana Dirección de correo electrónico

Evento: Inscripción en los

beneficios Fecha de vigencia del beneficio:

1 de juñio 2021 Formulario para presentar en

RR. HH. el: 24 de mayo 2021

Elección médica – Contribuciones semanales de Empire

Los empleados y sus dependientes son elegibles a partir del primer día del mes después de los 30 días posteriores al inicio del empleo. Consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura para obtener información detallada de esta cobertura. Incluya la información sobre sus dependientes a continuación.

HSA de EPO $2,850 (Solo dentro de la red) Deducible de $2,850/$5,700 Máximo de gastos de bolsillo $5,000/$10,000 Coseguro de 10 %

Solo para empleados Menos de $25,000:

$27,50

$25,000-$59,000

$40.01

$60,000-$99,000

$53.34

Más de $100,000

$66.68

Empleado/Cónyuge

$129.02

Empleado/hijo(s)

$103.52

Familia

$185.03

EPO $1,500

(Solo dentro de la red) Solo para empleados Menos de $25,000:

$50.09

$25,000-$59,000

$50.09

$60,000-$99,000

$63.43

Más de $100,000

$76.76

Empleado/Cónyuge Empleado/hijo(s) Familia Deducible de $1,500/$3,000

Gastos de bolsillo

$6,000/$12,000 Máximo

Coseguro de 10 % $149.18 $121.66 $215.28

EPO $4,000

(Solo dentro de la red) Deducible de $4,000/$8,000 Máximo de gastos de bolsillo $7,150/$14,300 Coseguro de 0 %

Solo el empleado Menos de $25,000:

$24.74

$25,000-$59,000

$24.74

$60,000-$99,000

$24.74

Más de $100,000

$36.87

Empleado/Cónyuge

$98.08

Empleado/hijo(s)

$80.31

Familia

$134.08

PPO $1,000

(Dentro y fuera de la red) Solo el empleado Empleado/Cónyuge Empleado/hijo(s) Familia

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$60,000-$99,000

$100.99

Más de $100,000

$113.92

 Renuncio a la cobertura médica para mí y mis dependientes.

 Estoy cubierto por otro plan Cónyuge en otro plan  Dependiente en otro plan. Iniciales:

Elección dental de Guardian – Contribuciones semanales

Los empleados y sus dependientes son elegibles a partir del primer día del mes después de los 30 días del inicio del empleo. Incluya la información de sus dependientes a continuación. Las tarifas varían en función de la inscripción médica.

Tarifas si está inscrito en un plan médico

Plan Value

Plan de Acceso a la Red

Solo el empleado

$4.20

Empleado/Có

nyuge $9.71 Empleado/hijo(s)

$12.35 Familia

$15.85

Tarifas si NO está inscrito en un plan

médico

Plan Value

Plan de Acceso a la Red

Solo el empleado

$7.55

Empleado/

Cónyuge

$15.34

Empleado/

hijo(s) $19.50 Familia

$29.11

 Renuncio a la cobertura de Guardian para mí y mis dependientes. Iniciales:

 Estoy cubierto por otro plan Cónyuge en otro plan  Dependientes en otro plan

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Elección de DentalPlans – Contribuciones semanales

Los empleados y sus dependientes son elegibles a partir del primer día del mes después de los 30 días del inicio del empleo. Incluya la información de sus dependientes a continuación.

Plan Aetna Solo el empleado

$2.54 Empleado/Cónyuge

$3.46 Empleado/hijo(s)

$3.46 Familia

$3.46

Plan Cigna Solo el empleado

$2.54 Empleado/Cónyuge

$3.46 Empleado/hijo(s)

$3.46 Familia

$3.46 Atención completa :DP Solo el empleado

$3.23 Empleado/Cónyuge

$3.23 Empleado/hijo(s)

$3.23 Familia

$3.23

 Renuncio a la cobertura de Dentalplans.com para mí y mis dependientes. Iniciales:

Elección de cobertura de visión – Grupo Guardian #523172 - Contribuciones semanales

Los empleados y sus dependientes son elegibles a partir del primer día del mes después de los 30 días del inicio del empleo. Consulte su resumen de beneficios de visión para obtener una descripción detallada de esta cobertura. Incluya la información sobre sus dependientes a continuación

Plan PPO

Copago: $10 examen/$20 materiales Frecuencia (meses):

Exámenes 12; Lentes 12; Marcos 24

Solo el empleado

$1.53

Empleado/Cónyuge

$2.39

Empleado/hijo(s)

$2.44

Familia

$3.93

 Renuncio a la cobertura de visión para mí y mis dependientes. Iniciales:

Elección de cobertura de seguro de vida voluntario de Guardian Group #523172

Los empleados y sus dependientes son elegibles a partir del primer día del mes después de los 30 días del inicio del empleo. Consulte su resumen de beneficios de Guardian para obtener una descripción detallada de esta cobertura, incluidos los costos. Incluya la información sobre sus

dependientes a continuación

Seguro de vida voluntario

Empleado: Si es recientemente elegible, no hay preguntas de salud para hasta $100,000 (edad 15- 64)

Cónyuge: Si es recientemente elegible, no hay preguntas de salud para hasta $25,000 (edad 15- 64)

Hijo: Si es recientemente elegible, no hay preguntas salud para hasta

$10,000

Opción de empleado

 $10,000

incrementos de hasta

$500,000

$ Importe elegido

Opción de cónyuge

 $10,000

incrementos de hasta

$250,000

$ Importe elegido

Opción de hijo

 10 % del importe del empleado hasta

$10,000 en incrementos de

$1,000

$ Importe elegido

 Renuncio a la cobertura de seguro de vida voluntario para mí y mis dependientes. Iniciales:

 Elijo mantener mi cobertura de seguro vida voluntario actual.

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS PARA SEGURO DE VIDA VOLUNTARIO Y MUERTE POR

DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL (AD&D) –

Los beneficiarios se pueden actualizar en cualquier momento a lo largo del año.

Complete esta parte del formulario solo si hay un cambio en su designación. Si usted está eligiendo un seguro de vida voluntario además del seguro de vida básico pagado por el empleador, confirme que los mismos beneficiarios están destinados a las coberturas voluntarias.

Nombre del beneficiario principal

Número de Seguro Social Relación Porcentaje (El importe debe ser

igual al 100 %)

Nombre del beneficiario secundario

Número de Seguro Social Relación Porcentaje (El importe debe ser

igual al 100 %)

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DIRECCIÓN/TELÉFONO DEL BENEFICIARIO

Nombre del Beneficiario Dirección / Teléfono Si es diferente, indíquelo abajo

igual que el empleado igual que el empleado igual que el empleado igual que el empleado igual que el empleado

Cobertura voluntaria de seguro de discapacidad a corto plazo - Grupo Guardian #523172

Los empleados son elegibles a partir del primer día del mes después de los 30 días del inicio del empleo. El empleado elige pagar si se inscribe. Consulte el resumen de beneficios para obtener una descripción detallada de esta cobertura.

EMPLEADO  Agregar

 Cambiar  Rechazar

 Cancelar (fecha de vigencia / / ) IMPORTE TOTAL DE COBERTURA:

Si usted eligió renunciar al seguro voluntario de STD en el momento de la elegibilidad, estará sujeto a Evidencia de Asegurabilidad, y Guardian se reserva el derecho de rechazar su solicitud

Cobertura voluntaria de seguro de discapacidad a largo plazo - Grupo Guardian #523172

Los empleados son elegibles a partir del primer día del mes después de los 30 días del inicio del empleo. El empleado elige pagar si se inscribe. Consulte el resumen de beneficios

para obtener una descripción detallada de esta cobertura.

EMPLEADO  Agregar

 Cambiar  Rechazar

 Cancelar (fecha de vigencia / / ) IMPORTE TOTAL DE COBERTURA:

Si usted eligió renunciar al seguro voluntario de LTD en el momento de la elegibilidad, estará sujeto a Evidencia de Asegurabilidad, y Guardian se reserva el derecho de rechazar su solicitud

MIEMBROS DE LA FAMILIA Y ELECCIONES CUBIERTOS

Marque la categoría de beneficios elegida para cada miembro de la familia

Nombre del miembro de la familia Relación SSN Fecha de

nacimiento Género Estudiante FT Médico Dental Visión

DIRECCIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA CUBIERTOS

Nombre del miembro de la familia Dirección / Teléfono Si es diferente, indíquelo abajo

 igual que el empleado

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$ para deducir, antes de impuestos, en cada período de pago.

Autorización de deducción de nómina para Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos –

Por la presente, autorizo a Tate’s Bake Shop a hacer la siguiente deducción o deducciones como contribución a la Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos de mis ganancias.

Tenga en cuenta que cualquier importe que usted contribuya, MÁS cualquier importe contribuido por su empleador, no puede exceder el máximo de contribución del IRS. El máximo de 2021 es $3,600 para cobertura individual y $7,200 para cobertura familiar (empleado + 1 o más dependientes). Se

Tate’s Bake Shop hará contribuciones anuales totales de $500 en las cuentas HSA de los participantes. Si se inscribe en el plan de HSA de $2,850 y abre una cuenta bancaria de cartera de beneficios.

Renuncia - Firma

Selección - Firma

Entiendo que, si yo o mis dependientes, si los hubiere, renunciamos a la cobertura y deseo de participar en el plan en una fecha posterior, la cobertura puede estar sujeta a tratamiento como afiliado tardío y puede aplicarse en el siguiente período de inscripción abierta. Además, entiendo que, si rechazo mi inscripción o la de mis dependientes (incluido mi cónyuge) debido a otra cobertura médica, en el futuro podría inscribirme o inscribir a mis dependientes en este plan, siempre que la inscripción se haya realizado dentro de los 30 días posteriores a la finalización de dicha cobertura. Además, si una nueva relación dependiente se forma como resultado del matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para la adopción, puedo inscribirme o inscribir a mi dependiente, siempre que la inscripción se haya realizado dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción en cuestión.

Firma del empleado si RENUNCIA a la cobertura médica, dental o de visión Fecha

De acuerdo con mis derechos en virtud del Plan, elijo los beneficios indicados y designo los importes necesarios para cada beneficio que he seleccionado para el año del plan especificado anteriormente. El empleador y yo estamos de acuerdo en que mi compensación en efectivo será redirigida en función de los importes establecidos para cada período de pago y año del plan (o durante la porción del año restante después de la fecha de este acuerdo). Entiendo que mis elecciones son para el año del plan que comienza el 1 de junio de 2021 y que se pueden cambiar solo durante la inscripción abierta cada año.

Estoy de acuerdo en que mi empleador puede deducir las primas de mi pago o agregar primas a las cuotas, si son requeridas para las coberturas, que he elegido anteriormente. Confirmo que la información que he provisto en este formulario es completa y precisa. Entiendo: que el plan de beneficios de médicos que he seleccionado proporciona el reembolso de ciertos costos médicos, los cuales se describen con más detalle en el Certificado de Cobertura actual o en el Resumen de Descripción del Plan; que es posible que haya casos en los que las decisiones de tratamiento que tome mi médico o yo o los gastos médicos en los que he incurrido no estén cubiertos por mi plan de beneficios médicos y que esa información recopilada en relación con la administración del plan de beneficios puede ser utilizada para llamar mi atención sobre productos de salud o servicios que puedan ser valiosos para mí, o de cualquier otra manera que lo permita la ley; que usted puede combinar esa información con otra información de modo que ya no sea de identificación individual y la utilice para fines comerciales y de otro tipo; que la presentación de una solicitud o la presentación de una

reclamación que contenga una declaración falsa o engañosa, con la intención de defraudar o facilitar un fraude contra un asegurador, constituye fraude de seguro.

Por la presente, solicito la(s) cobertura(s) de grupo que he elegido arriba.

• Entiendo que debo cumplir con los requisitos de elegibilidad para todas las coberturas que he elegido anteriormente.

• Entiendo que debo estar en el trabajo de manera activa o que mi cobertura de seguro de vida o discapacidad no entrará en vigor hasta que haya completado un período de espera (como se define en el Plan de Grupo) de servicio de tiempo completo. Este requisito no se aplica a los jubilados elegibles.

• Estoy de acuerdo en que mi empleador puede deducir las primas de mi pago o agregar primas a mis cuotas, si son requeridas para las coberturas que he elegido anteriormente.

• Testifico que la información proporcionada anteriormente es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.

Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamación que contenga cualquier información materialmente falsa, u oculte con el fin de inducir a error, información relativa a cualquier material de hecho en ella, comete un acto de seguro fraudulento, que es un delito, y también estará sujeto a una pena civil, o negación de beneficios de seguro.

Las leyes de Nueva York requieren que aparezca la siguiente declaración: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamación que contenga cualquier información materialmente falsa, u oculte con el fin de inducir a error, información relativa a cualquier material de hecho en ella, comete un acto de seguro fraudulento, que es un delito, y también estará sujeto a una pena civil que no exceda los cinco mil dólares y el valor

$ para deducir, antes de impuestos, en cada período de pago.

Autorización de deducción de nómina para Cuenta Flexible de Ahorros para Gastos Médicos –

^{Por la}

presente, autorizo a Tate’s Bake Shop a hacer la siguiente deducción o deducciones como contribución a la Cuenta Flexible de Gastos Médicos de mis ganancias. El máximo de 2021 es $2,750. Solo puede inscribirse en un plan médico (se excluye la opción HSA/Plan médico con deducible alto.