A PARATO C ARDIOVASCULAR 1
6. C RITERIOS DE D ERIVACIÓN
Deben ser derivados a Cirugía Vascular los pacientes con síntomas permanentes que no respondan al trata- miento conservador, los que presenten o hayan presentado complicaciones (trombofl ebitis superfi cial o profun- da, varicorragia, úlceras venosas con mala evolución, síndrome postfl ebítico), y los candidatos a tratamiento quirúrgico (afectación de venas safenas y/o perforantes, varices recidivantes y varices con riesgo potencial de complicaciones).
B
IBLIOGRAFÍA1. Alguire PC, Mathes BM. Drug therapy of chronic venous insuffi ciency. In B D Rose, ed. UpToDate CD Rom. 10.2 Wesley MA.Uptodate 2002.
2. Alguire PC, Mathes BM. Treatment of chronic venous insuffi ciency. In B D Rose, ed. UpToDate CD Rom. 10.2 Wesley MA.Uptodate 2002.
3. Boada JN, Nazco GJ. Therapeutic effect of venotonics in chronic venous insuffi ciency: a meta-analysis. Clinical Drug Investigation. 1999;18(6):413-432.
4. Jaio N, Lizundia S, López C, Salaberri Y. Úlceras: del abordaje global a la cura local. INFAC. 2000; 8 (3).
5. London NJM, Nash R. Varicose veins. BMJ. 2000; 320:1391-94.
6. Re-evaluación de la relación riesgo-benefi cio de los agentes fl ebotónicos para administración por vía oral. [nota informativa de 10/09/2002]. Agencia Española del Medicamento. Disponible en [www.msc.es/agemed/csmh/no- tas/fl ebotónicos.asp]
7. Rodrigo Pendás JA, Villa Estébanez R. Guía de manejo de la insufi ciencia venosa. [en línea] [24/10/2002]. Dis- ponible en [www.fi sterra.com/guías2/venas.htm].
8. Rodrigo Pendás JA, Villa Estébanez R. Guía de la trombosis venosa. [en línea] [24/10/2002]. Disponible en [www.fi sterra.com/guías2/tvp.htm].
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1.8. P ROFILAXIS DE LA E NDOCARDITIS B ACTERIANA
AUTORES: DRA. M.ª LUZ MARQUÉS GONZÁLEZ - C.S. LEIOA • DR. FERNANDO M.ª URIBE - C.S. LEIOA
C
ONSIDERACIONESG
ENERALESLa Endocarditis Infecciosa (EI), es una enfermedad infl amatoria del endocardio que afecta fundamentalmente a las válvulas cardiacas. Es originada por una gran variedad de microorganismos. El diagnostico se basa en hallazgos clínicos, bacteriológicos y fundamentalmente ecocardiográfi cos.
Actualmente, la profi laxis plantea muchos interrogantes sobre su verdadera efectividad y la mejor forma de llevarla a cabo. Diversos estudios plantean resultados en ocasiones no superponibles. Sin embargo, la morbilidad y morta- lidad que conlleva la endocarditis bacteriana, así como otras razones de orden médico-legal, justifi can que el con- senso general sea el del empleo de profi laxis en los pacientes en los que la enfermedad cardiaca, junto con el pro- cedimiento a realizar, comporte un riesgo signifi cativo.
Así, todo protocolo de profi laxis antimicrobiana de endocarditis debe considerar: el riesgo que la enfermedad cardiovas- cular de base supone para contraer la enfermedad, el riesgo de bacteriemia que el procedimiento conlleva, los poten- ciales efectos secundarios del tratamiento a instaurar y la valoración del cociente riesgo/benefi cio de dicho tratamiento.
CARDIOPATÍAS ASOCIADASCON ENDOCARDITIS
Pacientes de riesgo alto
• Portadores de prótesis valvulares de cualquier tipo.
• Endocarditis bacteriana previa.
• Cardiopatías congénitas cianóticas.
• Ductus arteriosus.
• Insufi ciencia o estenosis aórtica.
• Coartación aórtica.
• Insufi ciencia mitral.
• Doble lesión mitral.
• CIV.
• Lesiones intracardiacas operadas con anomalías hemodinámicas residuales.
• Cortocircuitos sistémicos o pulmonares con corrección quirúrgica.
• Después de transplante pulmonar o cardiaco.
Pacientes de riesgo moderado
• Otros defectos congénitos que no se incluyan en el apartado anterior ni posterior.
• Estenosis mitral pura.
• Valvulpatía tricuspídea.
• Estenosis pulmonar.
• Miocardiopatía hipertrófi ca.
• Prolapso mitral con regurgitación y/o engrosamiento de las valvas.
• Aorta bicúspide con ligeras anomalías hemodinámicas.
• Esclerosis aórtica con ligeras anomalías hemodinámicas.
• Lesiones degenerativas valvulares en los ancianos.
• Lesiones intracardiacas operadas sin anomalías hemodinámicas en los primeros 6 meses tras la intervención.
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Pacientes de riesgo bajo (no necesitan
profi laxis)
• Soplos funcionales.
• CIA tipo ostium secundum.
• Reparación de CIA y ductus pasados 6 meses y sin lesiones residuales.
• Cirugía coronaria, incluyendo by-pass aortocoronario.
• Prolapso mitral sin insufi ciencia valvular o engrosamiento de las valvas.
• Enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular.
• Fiebre reumática previa sin lesión valvular.
• Marcapasos endocavitario o epicárdico y desfi briladores.
• Insufi ciencia valvular leve, por doppler, sin anomalías orgánicas.
PROCEDIMIENTOSENLOSQUESE DEBE CONSIDERAR PROFILAXIS
RECOMENDADA NO NECESARIA
1. Cavidad oral:
• Extracción dental.
• Todo procedimiento dental que pueda producir sangrado: procedimientos periodontales, limpieza, implantes...
• Inyección intraligamentosa de anestésico.
1. Cavidad oral:
• Inyección no intraligamentosa de anestésico.
• Quitar puntos de sutura.
• Extracción de primera dentición.
• Obtención de impresiones dentales.
2. Tracto respiratorio:
• Amigdalectomía y adenoidectomía.
• Cirugía en relación con la mucosa respiratoria.
• Broncoscopio rígida.
2. Tracto respiratorio:
• Intubación endotraqueal.
• Broncoscopia fl exible con o sin biopsia (*).
• Inserción de tubo de timpanostomía.
3. Tracto gastrointestinal:
• Esclerosis de varices esofágicas.
• Dilatación de estenosis esofágicas.
• CPRE con obstrucción biliar.
• Cirugía del tracto biliar.
• Cirugía en relación de la mucosa digestiva.
3. Tracto gastrointestinal:
• Ecocardiografía transesofágica (*).
• Endoscopia con o sin biopsia (*).
4. Tracto genito-urinario:
• Cirugía prostática.
• Cistoscopia.
• Dilatación uretral.
4. Tracto genito-urinario:
• Histerectomía vaginal (*).
• Parto vaginal (*). Cesárea.
• En tejidos no infectados: cateterización uretral, dilatación y curetaje uterino, aborto terapéutico, procesos de esterilización e inserción o retirada de DIUs.
5. Otros:
• Drenaje quirúrgico de abscesos.
5. Otros:
• Cateterismo cardíaco incluida angioplastia.
• Implantación de marcapasos, desfi briladores y stents coronarios.
• Circuncisión.
• Incisión o biopsia de tejido cutáneo.
(*) Profi laxis opcional en pacientes de alto riesgo.
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PROFILAXISPARA CAVIDAD ORAL, TRACTO RESPIRATORIOO ESFÁGICO
Situación Antibiótico Dosifi cación (*)
Profi laxis
estándar AMOXICILINA (V.O.). Adultos 2 g (niños 50 mg/kg) 1 hora antes del procedimiento.
Intolerancia a la vía oral
AMPICILINA (I.M.o I.V.).
Adultos 2 g (niños 50 mg/kg) en los 30 min anteriores al procedimiento 30 min antes del procedimiento.
Alérgicos a penicilina
CLINDAMICINA (V.O.). Adultos 600 mg (niños 20 mg/kg) 1 hora antes del procedimiento.
CEFALEXINA (V.O.) (•).
CEFADROXILO (V.O.) (•).
Adultos 2 gr (niños 50 mg/kg) 1 hora antes del procedimiento.
AZITROMICINA (V.O.).
CLARITROMICINA (V.O.).
Adultos 500 mg (niños 15 mg/kg) 1 hora antes del procedimiento.
Alérgicos a penicilina e intolerancia
a la vía oral
CLINDAMICINA (I.V.). Adultos 600 mg (niños 20 mg/kg) en los 30 minutos anteriores al procedimiento.
CEFAZOLINA (I.M. o I.V) (•). Adultos 1 g (niños 25 mg/kg) en los 30 minutos anteriores al procedimiento.
(*) Las dosis en niños no deben superar a las de los adultos.
(•) Sólo si se ha demostrado su tolerancia.
PROFILAXISPARA PROCEDIMIENTOS GENITOURINARIOSY GASTROINTESTINALES (EXCLUYENDO ESÓFAGO)
Situación Antibiótico Dosifi cación (*)
Pacientes de alto riesgo
AMPICILINA (I.M. o I.V.) + GENTAMICINA (I.M. o I.V.).
Adultos: AMPICILINA 2 g + GENTAMICINA 1,5 mg/kg (no >120 mg) en los 30 min. anteriores al procedimiento; 6 horas más tarde AMPICILINA 1g o AMOXICILINA (V.O.) 1g.
Niños: AMPICILINA 50 mg/kg (no > 2 g) + GENTAMICINA 1.5 mg/kg en los 30 min. anteriores al procedimiento; 6 horas más tarde AMPICILINA 25mg/kg o AMOXICILINA (V.O.) 25mg/kg.
Pacientes alto riesgo alérgicos a penicilinas
VANCOMICINA (I.V.) +
GENTAMICINA (I.M. o I.V.).
Adultos: VANCOMICINA 1 g a pasar en 1-2 horas + GENTAMICINA 1,5 mg/kg (no >120 mg), terminando la inyección/perfusión en los
30 min anteriores al procedimiento.
Niños: VANCOMICINA 20 mg/kg a pasar en 1-2 horas +
GENTAMICINA 1,5 mg/kg, terminando la inyección/perfusión en los 30 min anteriores al procedimiento.
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Situación Antibiótico Dosifi cación (*)
Pacientes de riesgo moderado
AMOXICILINA (V.O.) o AMPICILINA (I.M. o I.V.).
Adultos: AMOXICILINA(V.O.) 2 g 1 hora antes del procedimiento o AMPICILINA(I.M. o I.V.) 2 g en los 30 min anteriores al procedimiento.
Niños: AMOXICILINA 50 mg/kg 1 hora antes del procedimiento o AMPICILINA 50 mg/kg en los 30 min anteriores al procedimiento.
Pacientes de riesgo moderado
alérgicos a penicilinas
VANCOMICINA (I.V.).
Adultos: VANCOMICINA 1 g a pasar en 1-2 horas, terminando la perfusión en los 30 min. anteriores al procedimiento.
Niños: VANCOMICINA 20 mg/kg a pasar en 1-2 horas, terminando la perfusión en los 30 min. anteriores al procedimiento.
(*) Las dosis en los niños no deben superar a las de los adultos.
C
IRCUNSTANCIASESPECIALES• Procedimientos que afecten a tejidos infectados deben recibir profi laxis antimicrobiana de acuerdo con el pro- bable organismo causal (p. ej. para drenar absceso se empleará penicilina antiestafi lococo o cefalosporina de 1.ª generación).
• Si el paciente está recibiendo tratamiento antibiótico por otro motivo (p. ej. profi laxis de fi ebre reumática), ante la realización de un procedimiento invasivo para la profi laxis de la EI, se deberá elegir un antibiótico diferente al que estaba empleando (p. ej. para procedimiento dental: clindamicina, cefaloxina, azitromicina o claritromicina).
B
IBLIOGRAFÍA1. Dajani AS, Taubert AT, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of Bacterial Endocarditis. Recom- mendations by the American Heart Association. Circulation. 1997; 96:358-366.
2. Vallés F, Anguita M, Escribano MP, Pérez Casar F, Pousibert H, Tornos P et.al.Guías de práctica clínica de la So- ciedad Española de Cardiología en Endocarditis Rev Esp Cardiol. 2000; 53:1348-1396.
3. Sexton DJ. Antimicrobial prophylaxis for bacterial endocarditis. In BD Rose,ed. Up ToDate CD Rom 10.3. Wesley MA; Up ToDate 2002.
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