Diferentes paradigmas éticos a lo largo de la historia

  Gracia (2004b: 396–420) expone las diferentes convicciones que hay sobre el  final de la vida, y que actualmente puede decirse que conviven en la sociedad  occidental,  y  que  por  tanto, el  profesional  debiera  de  conocer.  Él  habla de  diferentes paradigmas: el naturalista o clásico, el autonomista o moderno, y la  orientación actual. 

1) El paradigma naturalista o clásico   

  La primera mentalidad que hubo fue la naturalista, de ahí surge la cultura  occidental.  Y  esta  mentalidad  emana  de  los  pensadores  presocráticos  que  defienden, frente a pensamientos anteriores a ellos, que los cambios de las cosas  no se deben a seres superiores sino a su propio origen, a lo que son ellas mismas,  a su phýsis o naturaleza. El concepto básico y generatriz de toda la filosofía griega  y, por extensión, de toda la cultura occidental, es el de naturaleza. De hecho, de ahí  emana el Derecho Natural (iusnaturalismo).  

  Otro concepto fundamental es el de fin. Todas las cosas  en base a su  naturaleza y regidas por el principio del dinamismo se dirigen hacia ese fin o télos. ¿Y  cual es ese fin para la persona? Pues, en base a su naturaleza su fin es alcanzar su  plenitud, la felicidad o eudaimonía –de hecho es el objetivo de toda vida moral–,  todo aquello que interrumpa este proceso es malo, por lo tanto, la enfermedad es  mala. De ahí la idea de que la enfermedad es antinatural porque altera el orden  natural de las cosas, en este caso de la naturaleza humana; y por extensión todo  enfermo  tiene  algo  de  inmoral.  Dice  Gafo  (1999:22)  que  los  médicos  griegos  reconocen las limitaciones de su arte. Lo afirma el escrito hipocrático De arte (V  a.C.) cuando dice que los fines de la medicina son “apartar completamente los  padecimientos de los que están enfermos y mitigar los rigores de sus enfermedades, y el no  tratar a los ya dominados por las enfermedades, conscientes de que en tales casos no tiene  poder la medicina”.  

  A partir de aquí se infiere que, todo lo que ponga fin de forma prematura al  desarrollo de la persona, que interrumpa la dinámica de su naturaleza cuyo  objetivo es alcanzar la felicidad, será calificado como malo; por ello, suicidio y  eutanasia son vistas como una perversión natural y moral. Incluso se las llega a tachar  de injusticia social, porque el fin de la persona a destiempo no se ajusta al orden  natural de las cosas y excede al propio ser humano, esto es, repercute en la vida  social. Y esto es así porque se entiende, en base a la ética naturalista, que la  consecución por parte de la persona de su felicidad no se hace en solitario sino  mediante  la convivencia,  es decir,  sólo  en contacto con el otro te haces más 

persona, o como señala Tomás Melendo “sólo un diamante pule a otro diamante”,  realizando con las palabras diamante y persona una analogía. Por lo tanto, toda  acción antinatura que lleva por objeto poner fin a la vida de una persona es  considerada como la máxima injusticia.  

  El suicidio es injusto porque va en contra de la “Recta Razón”, es antinatural  e irracional. Todos estos argumentos llegan a concluir que el suicidio desde un  punto de vista legal se convierte en delito penal.  

  Pero, ¿qué ocurre cuando la vida de la persona pierde su tendencia natural  hacia la felicidad?, ¿cuando una persona no está sana sino enferma de gravedad? 

En esos casos, para la ética naturalista, el poner fin a la vida de una persona no  resultaba inmoral, más aún, es el paradigma de elevación moral. Un ejemplo histórico  fue la muerte de Sócrates, que se suicida con el fin de evitar una vida plagada de  desgracia porque desde su perspectiva ésta sería una vida amoral. 

  Dentro de los movimientos filosóficos que admiten el suicidio están los  cínicos, cirenaicos, epicúreos y estoicos. Por ejemplo, los cínicos veían en el  suicidio la expresión de la absoluta libertad humana, mientras que para los  estoicos, el suicidio debía de estar acompañado de razones que lo justificasen,  como podrían ser la presencia de dolores insoportables para la persona o una  enfermedad incurable (Gafo 1999:22).  

  Los estoicos, de entrada, aborrecen que la vida de un ser vivo, más en  concreto de una persona, se interrumpa, ya que entienden que es una ruptura a  destiempo del orden natural, pero si este orden natural se destruye admiten tanto  la eutanasia como el suicidio. 

  Aristóteles en su libro “Ética a Nicómaco” dice “El objetivo de la ética es la  consecución de la eudaimonía” (Aristóteles 1999:3). Y como ya se ha mencionado,  eudaimonía significa felicidad, entendida ésta como un don, algo que te viene  dado, por ello, como hombre no se puede conseguir, pero sí como hombre se tiene  la obligación de mantenerla y promocionarla. Pero cuando tal objetivo se pierde,  cuando se sabe que no se va a poder mantener ese estado de felicidad, entonces, y 

solo entonces la obligación moral dicta que si no se puede vivir bien se debe morir  bien, de ahí proviene el término eu–thanasia o buena muerte.  

  Otros pensadores como Platón argumentan que la ciudad natural o perfecta  ha de estar compuesta por hombres “sanos”, es decir, salud y perfección son  inseparables. Por eso en la ciudad ordenada los enfermos no tienen cabida. Platón  en “La República” dice: “Asclepio dictó las reglas de la Medicina para su aplicación a  aquellos que, teniendo sus cuerpos sanos por naturaleza y en virtud de su régimen de vida,  han contraído alguna enfermedad determinada, pero únicamente para estos seres y para  los que gocen de esta constitución, a quienes, para no perjudicar a la comunidad, dejan  seguir el régimen ordinario limitándose a librarles de sus males por medio de drogas y  cisuras, mientras, en cambio, con respecto a las personas crónicamente minadas por males  internos, no se consagra a prolongar y amargar su vida con un régimen de paulatinas  evacuaciones e infusiones, de modo que el enfermo pueda engendrar descendientes que,  como es natural, heredarán su constitución, sino al contrario, considera que quien no es  capaz de vivir desempeñando las funciones que le son propias no debe recibir cuidados, por  ser una persona inútil tanto para sí  mismo como para la sociedad” (Gracia 2004b:400). 

  Afirma  Gracia  (1999:22)  que,  la  sugerencia  aportada  por  Platón,  en  el  párrafo anterior, fue seguida por los médicos hipocráticos no tratando a quien  consideraban que debían morir, y este proceder consistía en el abandono de la  persona, en el “desahucio”, una forma de actuar perfectamente establecida en la  Medicina Occidental desde la época hipocrática y que se ha mantenido hasta los  tiempos actuales.  

  Se contempla pues una doble perspectiva en relación al enfermo grave o en  la fase final de su vida: bien admitir una muerte “rápida” por diferentes métodos  como la eutanasia, el suicidio o el suicidio médico asistido, o por otro lado,  convenir el desahucio del enfermo. 

  En relación a la eutanasia, cabe indicar una cuestión relevante, sobre todo,  por el cambio paradigmático que se ha dado en la actualidad y es que los  argumentos que se seguían para determinar si una persona era “candidata” o no  para recibir la eutanasia venían determinados por criterios objetivos, establecidos 

por el Physio–logos, el fisiólogo o médico, es decir, por el experto. De suma  importancia resulta lo indicado, porque eso señala que  no es significante la  aceptación voluntaria de la persona para recibir la eutanasia. 

  Con  la  llegada  del  Cristianismo  se  produjeron  profundos  cambios.  El  Cristianismo asume la mentalidad naturalista griega de protección de la vida de  la persona pero sin excepciones, es decir, defiende la salvaguarda de cualquier ser  humano sea cual sea su estatus o posición; además, no importa si está sano o  enfermo, más aún, protege si cabe con más ahínco a aquellas personas que están  en  una  posición  desfavorable,  ya  que  entiende  que  el  sufrimiento  que  experimenta esa persona en su situación de indefensión lo acerca más a Dios, el  sufrimiento tiene un carácter redentor. Señala Gracia (2004b:402) que “La nueva  idea de sufrimiento dio también una nueva actitud ante la muerte, absolutamente extraña  a la mentalidad griega. Para la mentalidad griega Dios no puede padecer ni morir; es  impasible e inmortal. Y el hombre que aspira a la sabiduría, el filósofo, debe imitar a Dios,  evitando el dolor y el sufrimiento”.  

  El Cristianismo impregnó todas las esferas sociales e hizo que el Juramento  Hipocrático, o más bien, los que se servían de él para la aplicación de la ética  médica, tuvieran en cuenta aquellas premisas básicas. Tal vez, una de las bases de  estas actuaciones estaría centrada en el quinto Mandamiento de la Ley de Dios, en el 

“no matarás”. Se mostraba evidente, por lo tanto, la prohibición del aborto, el  suicidio y la eutanasia. En general, la Medicina considera estas prácticas indignas,  y por ello las dejaron de realizar, lo que no significa que “otros” no cogieran las  riendas de dichas actuaciones; de hecho, diferentes grupos en un ámbito, se  podría decir, oculto, siguieron practicando estos procedimientos durante toda la  Edad Media, fuera de la “legalidad”.  

  Es en este momento cuando la ética médica pasa a manos de teólogos y  sacerdotes.  Y  hay  que  añadir  además  que  el  cuidado  de  los  enfermos  y  menesterosos, en cualquier situación, pero más al final de la vida de las personas,  históricamente  ha  corrido  a  cargo  de  personas  que  han  pertenecido  a  congregaciones religiosas, mujeres y hombres. 

  Señala Gracia (2004b:402–403) que la Teología va a tener un papel rector en  la asistencia a los moribundos, llevando a los que se dedicaban al cuidado de los  mismo a un proceso de reflexión. De esta forma dieron sus frutos las Escolásticas  de los s. XVI y s. XVII. Para concluir, cabe señalar que “La obligación de la Medicina  es no abandonar a las personas en esas situaciones, sino más bien lo contrario, ayudarles  en su objetivo de morir bien. La función de la Medicina es ayudar a vivir bien, a conseguir  la perfección y la felicidad. Pero cuando eso no es posible, la obligación del médico es  ayudar a conseguir una buena muerte. La Medicina no tiene por objeto evitar la muerte  cuando ésta viene exigida por la propia naturaleza, ni tratar al paciente en esos casos como  si pudiera curarse, sino ayudarle a morir”.  

2) El paradigma autonomista o moderno   

  Con la llegada del Renacimiento, como su propio nombre indica, vuelven a  florecer los elementos y pensamientos de la cultura clásica. El Renacimiento es un  periodo datado en los s. XV y s. XVI, y que se circunscribe fundamentalmente a  Europa  Occidental;  evidentemente,  tanto  a  nivel  cronológico  como  a  nivel  territorial los tiempos pueden variar. Con este movimiento cultural se retoman y  aparecen nuevas ideas sobre cómo entender al hombre y al mundo, así como la  interacción entre ambos. Y en ese proceso de reanudar dicho pensamiento surgen  de nuevo la eutanasia y el desahucio médico como términos que habían estado  acallados, al menos a nivel público, durante el Medievo.  

  El padre del empirismo, Francis Bacon (1561–1626) en su obra “De Dignitate  et  Augmentis  Scientiarum”  (1605)  propone  a  los  médicos  superar  el  periodo  medieval donde el control de la fase terminal estaba en manos de los pastores de  almas, y ayudar técnicamente a los enfermos a morir. Y dice: “En nuestros tiempos,  los médicos hacen cuestión de escrúpulo y religión del estar junto al paciente cuando éste  está muriendo. En tanto que en mi opinión, si ellos no quieren ser molestados en sus  consultorios, y también por humanidad, deben adquirir y prestar atención a cómo puede el  moribundo dejar la vida más fácil y silenciosamente. A esto yo le llamo la investigación  sobre la ‘eutanasia externa’  o la muerte fácil del cuerpo (para distinguirla de la eutanasia  que mira   a la preparación del alma); y ponerla entre las cosas a conseguir” (Gracia  2004b:404). 

  Pero fue un santo canonizado por la Iglesia Católica, Tomás Moro (1478–

1535), el que en su libro “Utopía”⁷⁸, trata el tema de la eutanasia por primera vez  en la cultura occidental, aunque Gafo (1999:26) indica que “las ideas de este canciller  de Inglaterra con Enrique VIII, no crea influjo en el pensamiento cristiano de nuestra  cultura”.  

  Como se ha mencionado, desde la llegada del Cristianismo la atención de la  persona al final de la vida cambió, y son muchos los religiosos que han estado  implicados en el cuidado directo del enfermo; o bien indirecto, es decir, mediante  la elucubración de los modelos más adecuados para el trato de estos dolientes. 

Dicho proceso reflexivo dio como fruto la Escolástica, como se ha indicado. 

Producto  de  estos  pensamientos  elaborados  por  la  Teología  Renacentista  y  retomando, de forma clave, las ideas de Aristóteles, surgen diferentes reflexiones  como: 

• La  distinción  entre  actos  que  se  consideran  nocivos  de  forma  directa  o  indirectamente. Para la teología moral la muerte de una persona causada de  forma directa nunca puede estar justificada moralmente, pero sí puede  aceptar un acortamiento indirecto de la vida.  

• La diferencia entre situaciones ordinarias y extraordinarias, donde se señala  que los esfuerzos extraordinarios nunca son exigibles moralmente, aunque  esto  suponga  un  acortamiento  de  la  vida  de  la  persona.  Figuras  importantes en este tiempo fueron: Francisco de Vitoria, y el Cardenal de  Lugo,  Báñez.  Este  último  fue  el  primero  que  acuñó  el  término  ordinario/extraordinario (Gafo 1999:29). 

  Además,  a partir del  s. XVII  empiezan  a  aparecer  críticas  radicales al  paradigma clásico, focalizado sobre todo en la idea de naturaleza. El hombre moderno  no cree que la naturaleza tenga un orden interno perfecto, y menos que ese orden sea  principio de moralidad. Esto es particularmente claro en el caso de la razón moral o  práctica, donde tan importante o más que el entendimiento es la voluntad. Dice  Immanuel Kant “Ni en el mundo, ni, en general, tampoco fuera del mundo, es posible 

78 Moro, T. 1987, Utopía, Tecnos, Madrid.

pensar nada que pueda considerarse como bueno sin restricción, a no ser tan sólo una  buena voluntad” (Kant 1992:21). 

  La idea es que una voluntad mala siempre será mala, sin embargo, una  buena voluntad será buena, pero para que uno pueda hacer su voluntad resulta  necesaria  la  libertad,  y  para  que  la  libertad  sea  en  todo  su  esplendor  es  fundamental la responsabilidad. Se pasa por lo tanto, a una ética basada en la  autonomía.  

  Es a partir del s. XVII y s. XVIII cuando surge la libertad de conciencia, fruto  de la ideología liberal. Y es cuando se afirma que todos los seres humanos son  depositarios de una serie de Derechos Humanos inalienables, como por ejemplo el  derecho a la vida. Señala Galán Juárez (1999:86) que “La idea de derecho humano, en  cualquier caso, era anterior y lógicamente independiente de los derechos y sistemas legales  concretos y específicos, al igual que la moral, que también era previa y, por supuesto  independiente, de los derechos particulares, aunque más tarde pudiesen incorporarse  algunas de sus demandas”. Además, en este tiempo, empieza a revalorizarse lo  privado, y a hacerse una clara diferencia entre lo que corresponde al ámbito público  y al ámbito privado.  

  El hecho de que existan diferentes ámbitos, público y privado, hará que  existan  diferentes  principios  morales para el ordenamiento de  los  diferentes  espacios. La ética moderna, liberal, suele ser principialista, la ética kantiana también lo  es, pero no todas las éticas son principialistas, por ejemplo, la ética antigua estaba  basada en el binomio virtud–ocio, y las éticas más modernas se rigen por el binomio  principios–consecuencias. Esto es fundamental tenerlo en cuenta para entender los  debates que se generan al final de la vida de la persona, donde aparecen claves  como la posibilidad por parte de la persona de disponer de su propia vida (Gracia  2004b:405). 

  Al establecerse una distinción clara entre lo público y lo privado, la lógica  indica que los principios éticos que rigen la vida pública y la privada también  deben ser diferentes. Por ello, a los principios éticos que gobiernan el espacio  público se les denomina deberes perfectos o de justicia, y a los principios éticos que 

gobiernan el espacio privado se les denominan deberes imperfectos o de beneficencia. 

Entonces, de ambos deberes, aquellos que generan deberes correlativos, es decir,  que el cumplimiento de esos deberes debe ser exigido por ambas partes, son los  deberes perfectos o de justicia; esto significa que, la sociedad “perfecta” o Estado,  tiene por función hacer cumplir dichos deberes. Y a ese “pacto social” se llega por  un acuerdo realizado entre los miembros del grupo. Rousseau (1712–1778) en su  obra “El  contrato  social”  (1762)  indica  que  para  vivir  en sociedad, los  seres  humanos que comparten deciden llegar a un contrato social implícito, donde se  les otorgan ciertos derechos a cambio de ceder cierta parte de su libertad que les  corresponde por naturaleza. Entendiendo que el hombre es un ser libre per se,  este hombre cede voluntariamente de su parcela en busca de un beneficio mayor. 

De aquí se desprende que derechos y deberes son los criterios que hay que  defender y respetar por ambas partes, y que el Estado tiene como función hacer  que esto se cumpla. Y siguiendo con la idea de Justicia, John Rawls (1921–2002) en  su libro “Teoría de Justicia” indica que los hombres en una misma sociedad, en  convivencia, tienden a llegar a acuerdos, en busca de unos principios generales  que velen porque se cumpla la justicia. Rawls (1995:384–386) habla, entre otros  principios, del Principio de Fidelidad, es decir, de la aplicación del Principio de  Imparcialidad  aplicado  a  la  práctica  social  del  prometer.  Y  dentro  de  los  argumentos de dicho principio se encuentra que “la acción de prometer es una acción  definida por un sistema público de normas, estas normas son un conjunto de convenios  constitutivos, al igual que ocurre en las instituciones, al igual que en el juego, estas  normas especifican ciertas actividades o acciones, la norma fundamental de la promesa es  la frase ‘promete hacer’…”. De aquí se deriva que la persona que hace dicha  promesa tiene que cumplirla, a no ser que las circunstancias lo impidan. Estas  normas existen en la sociedad y se plantean con cierta regularidad. Cuando, dicho  autor, habla de una “Promesa Obligatoria” se refiere a que la persona: 

• Tiene que ser plenamente consciente. 

• Tiene que considerar todo de un modo racional. 

• Las  palabras,  por  parte  de  la  persona,  han  de  ser  expuestas  libre  y  voluntariamente. 

• No tiene que estar expuesta a amenazas o coacciones. 

• Tiene que estar en una situación, en el convenio, razonablemente justa. 

  La cuestión se centra en saber qué deberes son perfectos y cuáles son  imperfectos.  La  ideología  liberal  da  una  explicación  a  esto  hablando  de  la  Transitividad del Acto, es decir, si el derecho de una persona puede afectar o  lesionar el derecho de otra persona, se estaría hablando de Deberes Perfectos. Quizá  fue el filósofo, político y economista John Stuart Mill (1806–1873) quien expresó  este criterio de forma más clara, y así lo expone en su libro “Sobre la Libertad”, que  dice así: “El objetivo de este ensaño es afirmar un sencillo principio destinado a regir  absolutamente  las  relaciones  de la  sociedad  con  el individuo  en  lo  que  tengan  de  compulsión  o  control,  ya  sean  los  medios  empleados  la  fuerza  física  en  forma  de  penalidades legales o la coacción moral de la opinión pública. Este principio consiste en  afirmar que el único fin por el cual es justificable que la humanidad, individual o  colectivamente, se entremeta en la libertad de acción de uno cualquiera de sus miembros,  es la propia protección. Que la única finalidad por la cual el poder puede, con pleno  derecho, ser ejercido sobre un miembro de una comunidad civilizada contra su voluntad,  es evitar que perjudique a los demás. Su propio bien, físico o moral, no es justificación  suficiente. Nadie puede ser obligado justificadamente a realizar o no realizar determinados  actos, porque eso fuera mejor para él, porque le haría más feliz, porque, en opinión de los  demás, hacerlo sería más  acertado o más justo” (Stuart Mill 1984:65)  en (Gracia  2004b:406)⁷⁹.  

  Se establecen a partir del Liberalismo unas demarcaciones “claras” entre  deberes perfectos o públicos y, deberes imperfectos o privados. De aquí se deriva que  antes, impregnados por la ética naturalista (iusnaturalismo), se entendían vida y  salud de modo objetivo, es decir, como derecho de todo hombre y previo a este,  por lo tanto, heterogéneo respecto de él. Es a partir del liberalismo cuando se entiende  que vida y salud son un derecho “privado”, y el Estado tiene que velar porque a las  personas se les respete dicho derecho, por lo tanto, éste es entendido desde un  prisma negativo. En la cultura griega se interpretaba que había que velar por la  vida de la persona porque era un don dado a ella, había que potenciarla para que  consiguiera su fin que no era otro que alcanzar la felicidad. Ahora la lectura es que 

79 Stuart Mill, J. 1984, Sobre la libertad, Alianza, Madrid, pp. 65. In Gracia, D. 2004b,  Como arqueros al blanco. Estudios sobre bioética, Triacastela, San Sebastián, pp. 406.