EQUIPO
2.3.9 La necesidad de un bastón para caminar
• Ética de mínimos para la Ética Cívica. Ésta ética de mínimos no se pronuncia sobre cuestiones de felicidad o de dar sentido a la vida, la enfermedad y la muerte de la persona, sino que se articula sobre cuestiones de justicia, por lo tanto, es exigible a todos los ciudadanos.
Señala Gafo (2000:52) en Cortina (2001:141)99 que “la fórmula mágica del pluralismo consiste en compartir entonces unos mínimos de justicia, progresivamente ampliables, en respetar activamente los máximos de felicidad y de sentido de la vida que no se comparten y en promover aquellos máximos de felicidad y sentido que sí se comparten”.
A esto, y entendiendo a la persona como ser moral, sigue diciendo Camps que “la moral no aspira a dar respuesta, sino como mucho a ayudar a deliberar”. En este mismo sentido se expresaba Gracia al hablar de la ética en su libro “Como arqueros al blanco”. Hace tiempo existían convicciones que se podrían llamar firmes, que hacían que las personas mantuvieran su rumbo, que no perdieran la esperanza, eran como las guías o los salvavidas que daban respuestas al devenir diario. Hoy sin embargo, para muchos, esto ha desaparecido. “En el ámbito de la filosofía o del pensamiento, no se sostienen ninguno de los puntales en los que se apoyaban las creencias más básicas. Ni Dios, ni la Naturaleza, ni siquiera la Razón, son fundamentos suficientes para unas normas y principios que quisiéramos convertir en universales…”. Y sigue añadiendo la autora “Es cierto que hemos llegado a suscribir unos derechos humanos, que son los principios morales más universales que tenemos, resultado de siglos de pensamiento y acuerdos sobre cuál es la forma más razonable de vivir en común. Sócrates, Jesucristo, Confucio, Kant, Benthan, en épocas distintas y en países distantes, llegaron a conclusiones muy similares con respecto a lo que debe considerarse como el principio de máximo de la moralidad… tenemos principios que resultan tal vez, muy generales y abstractos, pero si no fueran así no valdrían para toda la universalidad”.
Camps (2001:27) dice “la ausencia de autoridades creíbles ha democratizado el conocimiento, que está en manos de una multitud de expertos, estos saben cada uno de lo suyo una parcela pequeña del conocimiento… esto tiene el efecto, en muchas ocasiones de difuminar la responsabilidad, cada uno es responsable de su minúscula parcela pero del total nadie se hace responsable”.
La ausencia de responsabilidad, sin duda es un escándalo, pero hay una tendencia a no asumir el compromiso, incluso en el proceso formativo de las personas, desde pequeñitos parece que existe un gen dominante que hace que el individuo ante lo que podrían denominarse como problemas, donde se hace necesario discernir quién ha sido el autor por acción u omisión de algún hecho, el niño eche balones fuera, es decir, nunca asume su connivencia. Cuando esos niños van creciendo se les califica de “irresponsables”, y cuando van siendo mayores, y dependiendo de las circunstancias, incluso se ha descrito un síndrome, el de
“Peter Pan”, que se caracteriza por un tipo de inmadurez social o psicológica. Se puede decir que inmadurez y falta de responsabilidad van de la mano. Pero, el
profesional no puede estar inmerso en una no asunción de responsabilidades, esto no es admisible bajo ningún concepto. De ahí la importancia del trabajo en equipo interdisciplinar. Todos los puntos de vista, basados en ciencia y experiencia de los profesionales son admisibles, hacen falta tiempos y espacios de comunicación, el profesional tiene que estar formado para ello, para entrar en el proceso deliberativo. Cortina (1998:20–21) dice “… si tengo conciencia de que debo obrar en un sentido determinado es porque puedo elegir ese camino u otro. Por ello, la libertad es el elemento indispensable del mundo ético, al que va ligado íntimamente la responsabilidad, ya que quien tiene libertad de elegir en un sentido u otro es responsable de lo que ha elegido”.
En relación a la formación del hombre, Erasmo dijo “el hombre no nace, se forma” y esa posibilidad, esa potencialidad de ser “muchas cosas”, es lo que constituye al sujeto moral. Y esto no significa que sea la sociedad la que hace moral al hombre, no, es la capacidad moral del hombre, algo intrínseco a él, lo que lleva a crear sociedades, a desarrollarlas y mantenerlas. Por lo tanto, si el hombre en su esencia tiene esa capacidad hay que hacerla surgir, crear el hábito de actuar en base a la responsabilidad. Pero señala Camps (2001:27–29) “que la moral proceda del interior no significa que el individuo sea soberano ya de la materia, y que pueda decidir ya por cuenta propia lo que está bien o no”.
Cortina (2001:38) señala que L. Kohlberg elaboró una doctrina del desarrollo, según la cual la conciencia moral de la persona va evolucionando a través de etapas de maduración, que son iguales en todos los seres humanos. Habla de tres niveles y seis estadios, dos por nivel:
• Primer nivel. Nivel Preconvencional, el individuo toma el egoísmo como Principio de Justicia, entiende que es justo lo que le conviene.
• Segundo nivel. Nivel Convencional, la persona enfoca las cuestiones morales en base a las normas, expectativas e intereses que convienen al “orden social establecido”, porque le interesa ante todo ser aceptado por el grupo, y por ello acata sus costumbres. Lo justo es lo que indica justo la sociedad.
• Tercer nivel. Nivel Postconvencional, la persona distingue entre las normas de la sociedad y los principios morales universales, y enfoca los problemas morales desde estos últimos.
Lo que es evidente, es que se necesitan Leyes Morales universales, que recojan unas condiciones mínimas, donde se proteja la vida y la libertad de las personas; y donde tiene que haber “alguien” que sea garante de que éstas se cumplan, y ahí está la misión del Estado. Él será quien vele por los Derechos Fundamentales, que tienen que estar centrados en el ámbito legislativo y judicial de la sociedad. Es decir, lo que se busca en todo momento, para que sirva de faro en la oscuridad del día, son unos principios que sean tan sumamente generales que a todos los hombres les caigan bien. El problema de ello, es que en busca de esa universalización de reglas se caiga de lleno en lo abstracto, y son muchos los que apelan a la necesidad de una mayor concreción, porque de lo contrario, empiezan a aparecer las excepciones en base a circunstancias concretas. En definitiva, para que esos principios puedan ser prácticos es necesaria la ética aplicada.
Y por ello, en lo que es una ética aplicada como puede ser aquella centrada en los aspectos de la vida, se hace fundamental la deliberación en la toma de decisiones. En este Proceso Deliberativo, Camps (2001:115–116) indica que habrá que centrarse en Aristóteles, éste señaló en su libro Ética a Nicómaco, una serie de pasos que hay que tener en cuenta:
∼ La acción moral (o virtuosa) en una acción voluntaria (pues la acción involuntaria es la que se hace por fuerza o por ignorancia, por lo tanto, no es ni moral ni inmoral).
∼ La acción voluntaria puede ser una elección, la cual va siempre acompañada de razón y reflexión.
∼ La elección moral presupone siempre deliberación.
∼ Deliberamos sobre lo que está en nuestro poder y es realizable, es decir, sobre lo que podemos hacer porque depende de nosotros.
∼ Se delibera sobre lo indeterminado, lo que puede acaecer de muchas maneras.
∼ No deliberaremos sobre fines, sino sobre los medios mejores para alcanzar los fines.
Señala Camps (2001:117–129), que el pluralismo intrínseco del proceso deliberativo compensa la insuficiencia de los saberes de los expertos, y es superior al monólogo del sabio quien, por otra parte, no existe. En definitiva, el proceso deliberativo no es que sea un proceso deliberativo y se terminó, sino que en esencia, es la única forma que existe de poder profundizar en lo que es la democracia en sí.
Además, es el medio más adecuado para fomentar la responsabilidad y profundizar en actitudes solidarias. Además, es importante tener en cuenta que en el Proceso Deliberativo pueden haber obstáculos como son:
• El paradigma individualista: la medicina centrada en el paciente. Es indiscutible la importancia de individuo en el proceso salud–enfermedad–atención. La medicina debe respetar la opinión del individuo, pero como un elemento más a tener en cuenta en el proceso, no es el único. La “sobrevaloración del principio de autonomía es sólo una coartada para no tener que decidir… y para defenderse de la mercantilización de la medicina, que ve en el paciente sólo a un cliente”. Tal vez, cabría una posición intermedia entre tener un posicionamiento paternalista y un posicionamiento aséptico, lo ideal sería, por parte del profesional, intervenir desde el conocimiento y desde la humildad en un diálogo en busca de los medios, de las decisiones más prudentes, para conseguir “lo mejor” para la persona, teniendo en cuenta a la persona.
• Los hechos no son meros hechos. Todo hecho lleva asociado una interpretación del mismo, es decir, tienen apreciaciones valorativas de los mismos. Por ello, ante el análisis de las circunstancias que rodean e invaden a una persona es muy importante analizar los hechos sobre los que hay que decidir, y valorar las consecuencias derivables de tales hechos.
• El consenso no es simplemente objetivo. El consenso en el proceso deliberativo es fundamental, base de la ética discusiva de autores como Habermas. Pero, los consensos pueden ser precarios, revisables y corregibles, y esto es inevitable porque los hechos que constituyen la realidad son de gran complejidad, existen
diferentes puntos de vista de la misma realidad, por lo que el consenso casi nunca coincide con la verdad o la objetividad, aunque la deliberación sea la forma más idónea de la participación democrática.
• Los conflictos se resuelven en la práctica. La bioética lo que permite es poner en común todos los conocimientos de diversas disciplinas procedentes de todas las ramas de la ciencia. El diálogo interdisciplinar es costoso, más aún cuando no existe práctica en ello, además es reconocer los posibles sesgos, las posibles limitaciones intelectuales, el no tener la primacía en el proceso.
• Lo privado es público. La distinción entre lo privado y lo público, que ha sido defendida por el pensamiento liberal, no es real. Casi ninguna decisión que afecta a la salud del individuo es “algo” que quede referido único y estrictamente a la persona. Todos estamos relacionados con todos y con todo.
Por lo tanto, en el proceso deliberativo caben diferentes actores morales que deben de regirse por una serie de normas. Cortina (2001:38–41) indica que el sujeto moral se desarrolla en dos niveles:
∼ Un primer nivel, donde lo Justo está en función de los derechos, valores y contratos legales básicos reconocidos por toda la sociedad, de manera constitucional y democrática. La legalidad se apoya en cálculos sociales de utilidad social, “el mayor bien para el mayor número de personas”.
∼ Un segundo nivel, donde la persona va más allá del punto contractual y utilitario para pensar en principios éticos de justicia válidos para toda la humanidad. Se trata de reconocer los Derechos Humanos en la igualdad y el respeto por la dignidad personal de todos los seres humanos.
Cortina indica que Carol Gilligan (1936–)100 entiende que la ética de la justicia debe venir completada por la ética del cuidado. Esta autora trabajó sobre todo con
100 Carol Gilligan (1936– ). Feminista, filósofa y psicóloga estadounidense.
Ampliamente conocida por su libro In a different voice: psychological theory and women’s development, en el cual difiere de la interpretación que diera Lawrence Kohlberg de los
mujeres e indicó que hay diferentes formas de codificar el mundo moral, dos lenguajes que a su vez deben ser complementarios necesariamente: el lenguaje de la lógica imparcialidad de la justicia, y el lenguaje de la lógica psicológica de las relaciones.
Tabla 2.6: Comparación entre la lógica de la Justicia y la lógica del Cuidado.
LÓGICA DE LA JUSTICIA (SEPARACIÓN)
LÓGICA DEL CUIDADO (UNIÓN)
Individual
Autonomía
Ley/Derecho/Justicia Contrato
Abstracción Universalidad Imparcialidad
Trama de relaciones que puede ser dañada
Proteger lo vulnerable (las relaciones, los débiles)
Responsabilidad/cuidado Protección/autosacrificio Narración/contexto Particularidad Parcialidad
Fuente: Cortina (2001: 86)
Dice Cortina (2001:87) “pero la solidaridad y la justicia no surgen de un mundo en el que cada uno es fin para sí y los demás no son nada para él… hay, por lo tanto, que crear sociedades en las que florezcan los mínimos elementales de justicia sin los que una sociedad no puede llamarse humana… y aquí tiene mucho que ver el capital social, una riqueza que nos sitúa más allá del individualismo egoísta y del colectivismo indeseable”.
Por lo tanto, para guiar la práctica de los profesionales, se podría decir que hay varias propuestas, pero una misma línea argumentativa. Beauchamp &
resultados en psicología experimental acerca del supuesto desarrollo moral diferenciado entre niños y niñas. En 1997 se convirtió en la primera profesora de estudios de género de la Universidad de Harvard. Ha impulsado la llamada Ética del Cuidado (Ethics of are) en contraste con la Ética de Justicia.
Childress (1998) en Astudillo & Mendinueta (2004:15)101, autores de la teoría de los Cuatro Principios de la Bioética, indican que a la hora de la utilización de los principios hay que hacer uso la phrónesis o prudencia; este concepto para ellos es fundamental no sólo en la aplicación de cuidados a los enfermos en fase terminal, sino en el proceso de salud – enfermedad – atención desde su globalidad.
Otros autores como Roy & Mac Donald (1998:97–138) hablan de Reflexión Ética, es decir, “es una cuestión de razonamiento práctico acerca de pacientes determinados, casos específicos y situaciones únicas”, y toda actuación tendrá que tener tres elementos básicos:
∼ La proporcionalidad de la intervención.
∼ La responsabilidad médica de todo el proceso.
∼ La proporcionalidad de los fines y objetivos que se persiguen.
A colación de esto, Couceiro (2004:263–304) propone una “Ética de la Convicción Responsable”, es decir, que los Principios deben estar confrontados con las Consecuencias derivadas de la aplicación de dichos principios. Camps (2003:111–113) habla de que la Ética de la Responsabilidad siempre es más difícil de llevar a cabo, más difícil de aplicar, que la Ética de los Principios, entendida esta última como la aplicación rigurosa de los dogmas. Y Cortina (2001:88) indica que hay que apostar por trabajar en base a la Ética Cívica, es decir, por el conjunto de valores y normas que comportan los miembros de una sociedad pluralista, sean cuales fueren sus concepciones de vida buena, sus proyectos de vida feliz. Los rasgos que caracterizan una Ética Cívica son que:
• Es una realidad social, es decir, no es un constructo filosófico que no está sometido a la presión empírica, sino que es real, porque consiste en los principios y valores que ya comparten los grupos de esa sociedad que proponen modelos de vida buena.
101 Beachamp, T.L. & Childress, J.F. 1998, Principios de bioética biomédica, Masson, Barcelona. In Astudillo, W. & Mendinueta, C. 2004, “Bases para afrontar los dilemas éticos al final de la vida” in Dilemas éticos al final de la vida, eds. W, Astudillo, A. Casado, E. Clavé
& E. Morales, 1ª edn, Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, San Sebastián, pp. 15.
• Es el tipo de ética que vincula a las personas en tanto que ciudadanas, por lo tanto, está implantado sólo en aquellos países en los que sus miembros son ciudadanos, y no súbditos ni vasallos.
• Se trata de una ética dinámica, y es aquella donde los valores compartidos están cristalizados, y emanan de las distintas propuestas de vida buena.
Que sea una ética en movimiento es fundamental, porque el paso del tiempo va abriendo el marco de posibilidades.
• Se trata de una ética pública, y que se desarrolla en el ámbito de la exigencia. El cumplimiento de esta ética puede exigirse moralmente a la sociedad, aunque no puede imponerse mediante sanción externa.
• Se trata de una ética de los ciudadanos, propia de los miembros de la sociedad civil. Pero no es una ética estatal.
• Se trata de una ética laica, que no apuesta por ninguna confesión religiosa determinada, pero tampoco se propone arrasarlas.
Y una vez llegado a este punto hay que dar un paso más, hay que ir en busca de la virtud, puesta en evidencia mediante la excelencia profesional. Camps (1990:11–12) dice que “más allá de los derechos y deberes fundamentales, es difícil proponer una ética universal. Lo absoluto es siempre abstracto, y lo concreto es relativo a las diferencias. Soy consciente de que sólo es lícito empezar a hablar de la educación del sentimiento –y eso son las virtudes– cuando está claro que el valor ético primario e insustituible es la justicia y que los principios básicos son los que atienden a la redistribución de la riqueza. La justicia social es el horizonte de la socialdemocracia… por ello, se hace preciso hablar de una reconstrucción de la moral como conjunto de virtudes”.
Se ha hablado en alguna ocasión del carácter vocacional que tienen las profesiones sociosanitarias, pero es cierto que actualmente el que una persona decida estudiar enfermería o medicina puede estar asociado a otros muchos factores como son: cuestión económica, facilidad para encontrar trabajo, tradición
familiar, etc. Lo que se intenta explicar es que no todo el que realiza estos estudios siente que “eso es lo suyo”, más aún, hay personas que inician dicha preparación y en el proceso entienden que “eso no es lo suyo”, y otros que en el proceso se enamoran de estas profesiones. En definitiva, sea de la forma que fuera los profesionales necesitan formación, y dentro de ésta se puede hablar de “buena educación” en el doble sentido de la expresión: buenas maneras y educación ética.
Dice Camps (1999:13–19) que “hay que hacer un intento de acercar la ética a los sentimientos… en un intento de recuperar el término más original de la ética – areté de los griegos –, creo que no hay que olvidar el papel de la paideia en la formación ética de la persona, es decir, la formación del carácter”. Y sigue diciendo la autora “… el emotismo es la única ética que expresa el sentir de nuestro tiempo… El emotismo habla claro: la moral no es otra cosa que la expresión de unos sentimientos y unas actitudes, de nuestras preferencias por unas formas de conducta y nuestra desaprobación de otras”.
Cuando Camps habla de virtudes públicas habla en primer lugar de la Justicia, pero indica que ésta en sí no es una simple virtud, sino que es la más básica si cabe, la más fundamental porque se hace necesaria su materialización mediante una legislación, es decir, a partir del derecho, de forma que toda la sociedad puede alcanzar el telos o fin último de toda sociedad democrática. Pero sí que hay otras virtudes, que son necesarias como: la solidaridad, la responsabilidad, la tolerancia y la profesionalidad.
Cuando se habla de profesionalización, en la sociedad moderna, se habla de productividad, utilidad, eficacia, eficiencia. Dice Arendt (1998:333) que “la alineación del mundo y no la propia alienación, como había creído Marx, ha sido la señal de contraste de la época moderna”. En relación a esto dice Camps (1998:95–96) que “el resultado de la modernidad ha sido una inversión entre la contemplación y la acción:
aquella no guía a esta última, sino al revés”. Es decir, lo que aparece como más importante en el mundo actual es el producir, muchas veces no se sabe bien qué producir, pero esto no es lo importante sino la acción; esto sin duda ha hecho que el mundo vaya sin rumbo. Dicha filosofía llevada al campo de la medicina conducirá a ésta a entender que lo fundamental es recuperar a las personas, es decir, salvar vidas, y no porque se entienda que la vida tiene un valor absoluto, aunque dicha influencia está y es innegable, sino porque se pretende que esas