CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.2. DISCUSIÓN
El análisis estadístico de las diferentes etiologías de la anemia crónica y aguda reveló resultados interesantes:
• Se encontró una diferencia significativa en cuanto al género y la etiología de la anemia.
*
La IRC fue frecuente en ambos sexos (predominio en mujeres).*
La úlcera péptica y gastritis fueron más frecuentes en varones, asimismo el alcoholismo. Por otro lado, el antecedente de cirugía digestiva se observó exclusivamente en pacientes varones.*
La hemorragia extragástrica casi exclusivamente en personas del sexo femenino.Esta diferencia fue estadísticamente significativa revelando que en la presencia de patología gástrica, quirúrgica y antecedente de ingesta de alcohol son más frecuentes entre los varones, mientras que en las mujeres pueden tener una mayor posibilidad de sangrado en zonas fuera del estómago tales como colon o útero. Estos resultados son compatibles con los conocimientos actuales sobre hábitos nocivos. Sin embargo no se conocen estudios que expliquen la asociación entre el antecedente de cirugías digestivas con el sexo masculino.
• Los grupos etáreos no se asociaron con mayor o menor riesgo con las diferentes etiologías de anemia.
* La IRC, neoplasias malignas, cirugías y patologías digestivas son más frecuentes en pacientes de 71 años a más, sin embargo no se encontró diferencias estadísticamente significativas.
• Las diferencias encontradas según grado de instrucción podrían ser explicadas por el tipo de población asegurada; sin embargo, es importante resaltar el hecho de que a mayor grado de instrucción hay mayor posibilidad de alcoholismo en esta población, asimismo la IRC, la úlcera péptica y gastritis; lo cual debería ser investigado con otros tipos de estudios.
• A diferencia de otros estudios en las cuales se encontraba relación entre la ocupación en minería y agricultura con las aplasias medulares o en los estudios de Reynafarje que insinuaba una asociación entre úlcera péptica y la ocupación en minería, el presente estudio no encontró asociaciones significativas en relación a la ocupación.
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• El hábito nocivo más asociado con anemia fue la ingesta de alcohol, la cual producía hepatopatías, enfermedad gástrica y déficit nutricional. Este dato es importante considerando que la población de Huancayo y del Valle del Mantaro en general tienen altos índices de ingesta alcohólica.
• Un resultado esperado fue el hecho de que la gran mayoría de las anemias agudas estarían relacionadas con pérdidas digestivas por úlceras pépticas o gastritis, mientras que la gran gama de las otras etiologías (IRC, neoplasias malignas, etc) se asociaban casi exclusivamente con anemia crónica.
*
El presente estudio reveló que ciertas etiologías de anemia crónica debida a inflamaciones o infecciones crónicas no se encontraban presentes con tanta frecuencia.*
Al tratarse de pacientes hospitalizados la etiología más frecuente fue la insuficiencia renal crónica.*
Las neoplasias digestivas y extradigestivas se encontraron en una proporción importante, así como el alcoholismo y el uso de fármacos que podían producir lesiones gástricas o inhibir la síntesis de folatos. Futuros estudios se requiere para profundizar en los hallazgos encontrados en este trabajo.• En el presente estudio se confirmó el hecho ya conocido de que conociendo el tamaño de los glóbulos rojos es posible determinar en forma empírica la causa más probable de anemia. El presente estudio tal como se esperaba mostró que las anemias macrocíticas se asociaban fundamentalmente con anemia megaloblástica, aunque también en forma menos esperada con anemia hemolítica.
• Las pérdidas digestivas no se asociaron tanto con anemia microcítica como en otros estudios sino principalmente con la anemia normocítica, seguido de la microcítica. Una asociación destacada fue la asociación entre anemia microcítica y cáncer gástrico, en la cual también se agregaba trombocitosis.
Este perfil de trombocitosis y anemia microcítica se halló en más del 80% de los pacientes con cáncer gástrico.
• Como era de esperarse las leucopenias y trombocitopenias están en relación con mielodisplasia o aplasia. Una asociación significativa se halló entre trombocitopenia y hemorragia extragástrica así como trombocitosis y neoplasia maligna digestiva. Además la asociación de la IRC con trombocitopenia. Estas combinaciones serían de mucha ayuda para el clínico
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al momento de formular un diagnóstico diferencial ante el paciente con anemia en el cual se tiene estos valores hematológicos.
• Con respecto al diagnóstico de ingreso de los pacientes con anemia se observó que la mayoría lo hicieron por la misma anemia en un 33.1% seguida por 1 RC y hemorragia digestiva alta. Un porcentaje menor alrededor de 1 0.6%
lo hizo por insuficiencia respiratoria, hecho que es explicable debido a las necesidades de mantener buenos niveles de hemoglobina para poder mantener una oxigenación adecuada en poblaciones de altura.
• Al relacionar los antecedentes patológicos de los pacientes con anemia, se halló que los más frecuentes son las gastritis crónicas, antecedentes de una anemia crónica previa, cirugías digestivas previas, hipertensión arterial o insuficiencia renal crónica. Como se puede observar alrededor del 12.5%
tenían antecedentes de gastritis crónica y por lo tanto eran probable de que tengan pérdidas digestivas, lo mismo que aquellos que tenían antecedentes de otras cirugías.
• Al relacionar el diagnóstico de ingreso con el sexo, se puede observar que en ambos casos la anemia es el principal motivo de ingreso pero que la insuficiencia respiratoria era más frecuente en el sexo femenino, mientras que la hemorragia digestiva en el sexo masculino. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
• Al relacionar el diagnóstico de ingreso con el grupo etáreo, se encontró en todas las edades que la anemia era la causa principal de ingreso, sin embargo en pacientes de 71 años a más la IRC y la insuficiencia respiratoria primaron, mientras que en aquellos entre 61 a 70 años se encontró con más frecuencia no sólo la IRC sino la diabetes descompensada, las tasas de IRC empiezan a disminuir a partir de la población de 31 a 40 años en los cuales la causa principal es la hemorragia digestiva alta al igual que en los menores de 21 años. La diferencia no fue estadísticamente significativa.
• Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre las causas de la anemia aguda y anemia crónica y el diagnóstico de ingreso. La hemorragia digestiva alta junto con la anemia fueron la causa principal de ingreso en pacientes con anemia aguda. A diferencia de este hallazgo, la IRC, la insuficiencia respiratoria y el síndrome consuntivo fueron más frecuentes que la hemorragia digestiva en aquellos que tenían anemia crónica. El valor p fue 0.000.
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé~~
Essalud- Huancayo 2012-2013 ·,.
• Al relacionar el tipo de anemia según el VCM con el diagnóstico de ingreso, sorprendentemente se encontró que el motivo de ingreso más común en anemia macrocítica fue de hemorragia digestiva alta; este hecho también se repitió en el caso de anemia microcítica en la cual también se observó insuficiencia respiratoria como motivo de ingreso. Con respecto a la anemia normocítica la causa más común fue la IRC, seguida de la insuficiencia respiratoria. El hecho de que la anemia microcítica sea presentado con frecuencia con insuficiencia respiratoria puede ser explicado en relación a que la pérdida sanguínea excesiva puede llevar a una insuficiencia respiratoria debido a que el paciente no tiene tiempo para poder adaptarse a esta disminución de hemoglobina significativa. Es posible que la anemia macrocítica esté relacionada con hemorragia digestiva alta en esta población debido a la alta tasa de gastritis crónica atrófica que reporta Reynafarje en la altura; en la gastritis crónica atrófica es una causa reconocida de anemia megaloblástica en la cual causa macrocitosis y explicaría por qué la anemia macrocítica está relacionada con hemorragia digestiva; otra posible asociación sería el cáncer gástrico el cual también causa hemorragia digestiva y anemia macrocítica .
• Al comparar antecedentes patológicos según género no se observó diferencia estadísticamente significativa. La tasa de hipertensos y de diabéticos así como de pacientes con IRC fue superior en el sexo femenino. Esto sería explicable considerando que la población femenina es más longeva que la masculina y por eso es más frecuente que adquieran enfermedades crónicas, las que se presentan en menor porcentaje en los varones ya que estos fallecen antes.
• Al relacionar los antecedentes patológicos en relación con el grupo etáreo, la valoración fue estadísticamente significativa conociendo que a partir del grupo de 71 años a más fue marcadamente superior el número y porcentaje de antecedentes patológicos observándose una elevada tasa de hipertensión arterial, diabetes, IRC, anemia crónica, neoplasia antigua a diferencia de aquellos menores de 70 años. El valor p fue 0.033.
• Al relacionar hábitos nocivos con antecedentes patológicos se encontró una diferencia estadísticamente significativa con respecto al alcohol el cual fue el más frecuente hábito nocivo relacionado con el antecedente de anemia crónica, de cirrosis, gastritis crónica, litiasis vesicular, hepatopatía
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indeterminada y EPID. Otro antecedente que se asoció con IRC e HTA fue el uso tabaco. El valor p fue estadísticamente significativa de 0.037.
• Cuando se relacionó los antecedentes patológicos con la presencia de anemia aguda o crónica, como era de esperarse la mayoría de pacientes con anemia crónica tenían un antecedente de esta enfermedad en su historial, pero también tenían antecedentes de tuberculosis, HTA, DM, IRC, desnutrición, litiasis vesicular, hepatopatías y EPID. Los pacientes con anemia aguda tuvieron solamente antecedentes de gastritis crónica siendo mínimo la presencia de otras patologías. El valor p fue de 0.000.
• Al relacionar el VCM con los antecedentes patológicos no se encontró diferencia estadísticamente significativa aunque se pudo observar que la HTA, la tuberculosis, la DM, y la IRC se encontraron como antecedentes con más frecuencia en aquellos que tenían anemia normocítica. La gastritis crónica fue igual de frecuente en los tres grupos.
• Finalmente al relacionar el grado de severidad de la anemia con antecedentes patológicos no se encontró diferencia estadísticamente significativa. La anemia crónica solía producir anemia moderada. La anemia moderada también se relacionó con IRC y antecedentes de gastritis crónica así como desnutrición. La anemia severa estuvo más relacionado con antecedentes de anemia crónica y gastritis crónica, mientras en la anemia leve era frecuente el antecedente de hipertensión y diabetes. No hubo asociaciones significativas.
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES:
•
De los 119 pacientes estudiados con el diagnóstico de anemia, hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del HNRPP Essalud -Huancayo 2012-2013 (altitud 3240 m.s.n.m.) , se encontró:
• El 55.5% fueron de sexo femenino.
• El 26.9% pertenecían al grupo etáreo de 71 ó más años.
• El 28.6% procedían de la Sierra de Junín.
• El 86.6% ingresaron por Emergencia.
• El 33.1% tenían como diagnóstico de ingreso anemia.
• El12.5% tenían como antecedente patológico gastritis crónica.
• El35.3% tenían grado de instrucción secundaria.
• El 53.8% pertenecían a la ocupación inactivos.
• El 64.7% negó tener algún hábito nocivo. Mientras de los que tenían hábitos nocivos el mayor porcentaje lo constituía el alcohol con 21.0%.
• El 89.9% de los pacientes presentaron anemia crónica y el 10.1% anemia aguda.
• El48.7% de los pacientes estudiados tenía una sola etiología de anemia con un máximo de 5 causas de anemia en dos pacientes.
• Del total de pacientes estudiados con diagnóstico de anemia, el 20.54 %tuvo como etiología a la IRC representando la principal causa de la anemia. Como segunda causa con un 15.68% se observó el uso de fármacos. Y como tercera causa, ambas con un 7.57% se presentaron las neoplasias malignas extradigestivas y a la mielodisplasia o aplasia.
• El 53.78% correspondieron a Anemias Normocíticas, seguidas de Anemias Microcíticas con un 25.21% y, finalmente, se encontraron las Anemias Macrocíticas, representando el 21.01% del total.
• El 56.3 % de los casos correspondieron a Anemia Moderada, seguidos por la Anemia leve con el 32.77% y finalmente la Anemia severa con el 10.92%.
• La principal etiología en ambos sexos fue la IRC. El antecedente de cirugía digestiva como etiología de la anemia se observó exclusivamente en
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pacientes varones y la hemorragia extragástrica casi exclusivamente en personas del sexo femenino.
• El hábito nocivo más asociado con anemia fue la ingesta de alcohol, la cual producía hepatopatías, enfermedad gástrica y déficit nutricional.
• La gran mayoría de las anemias agudas estuvieron relacionadas con pérdidas digestivas por úlceras pépticas o gastritis.
• La patología más asociada con anemia crónica fue la IRC.
• Las anemias macrocíticas se asociaron fundamentalmente con anemia megaloblástica y anemia hemolítica.
• Las pérdidas digestivas no se asociaron tanto con anemia microcítica como en otros estudios sino en mayor proporción con anemia normocítica.
• La presencia de anemia microcítica y trombocitosis se asoció con cáncer gástrico en más del 80% de los casos.
• Una asociación significativa se halló entre trombocitopenia y hemorragia extragástrica así como trombocitosis y neoplasia maligna digestiva.
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-20135.2. RECOMENDACIONES: •
• Realizar estudios prospectivos sobre anemia aguda y crónica para profundizar en los hallazgos encontrados.
• Utilizar la asociación hallada de anemia microcítica y trombocitosis con cáncer gástrico, para solicitar endoscopías digestivas y descartar esta neoplasia.
• Continuar el uso de las constantes corpusculares para discriminar los diferentes tipos de anemia.
• Realizar estudios específicos sobre anemia microcítica, normocítica y macrocítica para precisar los hallazgos encontrados.
• Recomendar a todos los pacientes disminuir la ingesta de alcohol, identificado como principal hábito nocivo asociado a anemia.
• Revisar cuidadosamente la lista de medicamentos utilizada por cada paciente evaluado por anemia, considerando que es una de las principales etiologías de esta enfermedad.
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. World Health Organization {2008), "Worldwide Prevalence of Anaemia 1993-2005.
WHO Global Database on Anaemia".
2. Carson J L and Adamson J W. lron Deficiency and Herat Disease: lronclad Evidence?. Hematology 2010; 348-350.
3. Feldman, L. Anemias: Epidemiología, Fisiología, Diagnóstico y Tratamiento. La anemia en el adulto mayor. ¿Una crisis en la salud pública?. Hematología 2011 ;15:
35-42.
4. 81anc 8, Finch C A, Hallberg L et al. Nutritional anaemias. Report of a WHO Scientific Group. WHO Tech Rep Ser. 1968;405: 1-40.
5. Hurtado A, Merino C.F., Delgado E. lnfluence of anoxemia on hematopoietic activity.
Arch lnt Med 1945; 75:284-323.
6. Lipscts DA, Udupa K8, Milton, KY Thompson CO. Effect ofage on Hemopoiesis in mano 81ood 1984; 63:503-507.
7. 8enoist 8, Mclean E, Egli 1, Cogswell M, eds. Worldwide prevalence of anemia, 1993-2005, WHO Global Database on Anemia, 2008.
8. World Health Organization, The United Nations Children's Fund, United Nations University. lron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. Available
from: URL:
http://www.who.int/nut/documents/ida_assessment_prevention_control.pdf, accessed 27 July, 2004.
9. Zimmermann M8, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet 2007; 370: 511-520.
10. Clark SF. lron deficiency anemia: diagnosis and management Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 122-128.
11. Gaskell H, Derry S, Andrew Moore R, McQuay HJ. Prevalence of anaemia in older persons: systematic review. 8MC Geriatr. 2008;8:1.
12. Patel KV. Epidemiology of anemia in older adults. Semin Hematol. 2008;45:210-7.
13. Gasche C, 8erstad A, 8efrits R, 8eglinger C, Dignass A, Erichsen K, et al.
Guidelines on the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in inflammatory bowel diseases. lnflamm 8owel Dis. 2007;13:1545-53.
14. Hébert CP, Tinmouth A, Corwin H. Anemia and red cell transfusion in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31 (5}:S672-S677.
15. Sánchez Palacios M, Martínez Cuellar S, Santana Cabrera L. Anemia en el paciente crítico. Una simulación de tratamiento con eritropoyetina humana recombinada.
Med Intensiva 2004;28:457-461.
o
Etiología de la anemia crónica y agúda en el Hospitál Nacional Ramiro Prialé Prialé •Essalud- Huancayo 2012-2013 ·
16. World Health Organization. Nutritional anaemias: Report of a WHO scientific group.
Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1968.
17. Vincent J, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusión in critica! ill patients. JAMA 2002;288: 1499-1507.
18. Scharte MP, Fink M. Red blood cell physiology in critica! illness. Crit Care Med 2003;31 :S651-S657.
19. Causey MW, Miller S, Foster A, et al. Validation of noninvasive hemoglobin measurements using the Masimo Radical-7 SpHb Station. Am J Surg 2011;
201:592.
20. Shamir MY, Avramovich A, Smaka T. The current status of continuous noninvasive measurement of total, carboxy, and methemoglobin concentration. Anesth Analg 2012; 114:972.
21. Rodgers GM 3rd, Becker PS, Bennett CL, et al. Cancer- and chemotherapy-induced anemia. J Natl Compr Canc Netw 2008; 6:536.
22. Beutler E, Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? Blood 2006; 107:1747.
23. Jacob G, Raj SR, Ketch T, et al. Postura! pseudoanemia: posture-dependent change in hematocrit. Mayo Clin Proc 2005; 80:611.
24. WHO, UNICEF, UNU.Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control, a guide for programme managers. Geneva, World prestado por el Gobierno de Luxemburgo y la Iniciativa sobre Micronutrientes. Health Organization ,2001 .(http://www. who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemi a_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en/index.html, consultado ei7Junio 2011).
25. Alcázar, Lorena. Impacto económico de la anemia en el Perú. Lima: GRADE; Acción contra el Hambre, 2012.
26. Tefferi A Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc 2003; 78:127 4.
27. Mohandas N, Schrier SL. Mechanisms of red cell destruction in hemolytic anemias.
In: The Hereditary Hemolytic Anemias, Mentzer WC, Wagner GM {Eds), Churchill Livingstone, New York 1989. p.391.
28. Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, et al. Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial infarction. Arch lntern Med 2011 ; 171 : 1646.
29. Bull BS, Breton-Gorius J. Morphology of the erythron. In: Williams' Hematology, 5th ed, Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps T J {Eds), McGraw-Hill, New York 1995. p.349.
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-201330. Camaschella C. How 1 manage patients with atypical microcytic anaemia. Br J Haematol2013; 160:12.
31. Kazory A, Ross EA. Anemia: the point of convergence or divergence for kidney disease and heart failure? J Am Coll Cardiol 2009; 53:639.
32. Davenport J. Macrocytic anemia. Am Fam Physician 1996; 53:155.
33. Normal erythropoiesis. In: Hematology in Clinical Practice, Hillman RS, Ault KA (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.3.
34. Jones J. Transfusion in oligemia. In: Blood Transfusion in Clinical Medicine, 8th ed, Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M (Eds), Blackwell, Oxford 1987. p.41.
35. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998; 279:217.
36. Koch CG, Li L, Sun Z, et al. Hospital-acquired anemia: Prevalence, outcomes, and healthcare implications. J Hosp Med 2013; 8:506.
37. Carmel R. "Anemia and aging an overview of clinical, diagnostic, and biological issues". Blood 01 March-2001, 15(1):9-18.
38. Steensma DP, Hoyer JO, Fairbanks VF. Hereditary red blood cell disorders in middle eastern patients. Mayo Clin Proc 2001; 76:285.
39. Nardone DA, Roth KM, Mazur DJ, McAfee JH. Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia. Arch lntern Med 1990; 150:201.
40. Gj0rup T, Bugge PM, Hendriksen C, Jensen AM. A critica! evaluation of the clinical diagnosis of anemia. Am J Epidemiol 1986; 124:657.
41. Hung OL, Kwon NS, Cole AE, et al. Evaluation of the physician's ability to recognize the presence or absence of anemia, fever, and jaundice. Acad Emerg Med 2000;
7:146.
42. Sheth TN, Choudhry NK, Bowes M, Detsky AS. The relation of conjunctival pallor to the presence of anemia. J Gen lntern Med 1997; 12:102.
43. Ruiz MA, Saab S, Rickman LS. The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners. Mil Med 1997; 162:560.
44. Galen RS. Application of the predictive value model in the analysis of test effectiveness. Clin Lab Med 1982; 2:685.
45. Beard JL, Piñero DJ. Metabolismo del hierro. En: O'Donnell AM, Viteri FE, Carmuega E (eds): Deficiencia de Hierro. Desnutrición Oculta en América Latina.
Buenos Aires, CESNI, 1997, p. 13-48.
46. Estudio diagnóstico de la anemia
http://www.aghh.es/documentos/cursos/anemia/diaganem.pdf.
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013•
47. Gustavo F. Gonzales y Vilma Tapia. Hemoglobina, hematocrito y adaptación a la altura: su relación con los cambios hormonales y el período de residencia multigeneracional. Revista 15 (1 ): 80-93, 2007.
48. Tesis "Anemia y estado nutricional en niños hasta los 13años - Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo". Programa Salud. 2013.
49. J.A. Bosch Gil MD. "Transtornos hematológicos en el anciano". Medicine 125 ldepsa. 7a Ed. Internacional de ediciones y publicaciones Madrid. 1999.
50. J.M. López Arrieta "Enfermedades hematológicas en geriatría". Manual de Geriatría.
2a Ed. Barcelona. Salvat. 1994.
51. F.Gilsanz Rodríguez. "Anemia, Clínica y Clasificación". Medicina 1998: 7° serie No 28 pág. 1169-1171. Madrid.
52. The Cochrane Database of Systematic Review 2014 [base de datos en internet].
Oxford: Update Software Ltd; 2014- [consultado el 06 de enero de 2014]. Stanley L.
Approach to the adult patient with anemia. Disponible en:
http:/ /www .uptodate .com/contents/approach-to-the-adult-patient -with-
anemia?source=search_result&search=anemia+in+adults&selectedTitle=1-150#H 1
53. Hoffman R, Benz Jr EJ, Shattil SJ, et al ed. Hematology: Basic principies and practice. 4aEd. Philadelphia. Elsevier. 2005.
54. Vives J.L. Anemia megaoblástica y otras causas de macrocitosis. Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives J.L. Hematología clínica. 4aEd. 2001.
55. Tesis "Prevalencia de anemia en el anciano hospitalizado en el Hospital de la Fuerza Aérea en los servicios de Medicina y Geriatría en 2002"-Tesis digitales UNMSM.
56. Auerbach M, Ballard H. Clinical use of intravenous iron: administration, efficacy, and safety. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010 2010 338-47.
57. Goodnough LT. lron deficiency syndromes and iron-restricted erythropoiesis.
Transfusion 2012 Jul;52(7):1584-92.
58. Goodnough L T, Nemeth E, Ganz T. Detection, evaluation, and management of iron- restricted erythropoiesis. Blood 201 O Dec 2;116{23):4754-61.
59. Davis SL, Littlewood T J. The investigation and treatment of secondary anaemia.
Blood Rev. 2012 Mar;26(2):65-71.
60. Nairz M, Sonnweber T, Schroll A, Theurl 1, Weiss G. The pleiotropic effects of erythropoietin in infection and inflammation. Microbes lnfect 2012 Mar;14(3):238-46 61. Price EA, Schrier SL. Unexplained aspects of anemia of inflammation. Adv Hematol.
201 0;201 0:508739.