UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
l"" ' . • ''· ' ~ '. : .,ll
ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA CRÓNICA V AGUDA EN EL HOSPITAL NACIONAL~AMIRCfPRiALÉ PRIALÉ
ESSALUD-
HUANCAYQ,~,9l~.+2013 (AlTITUD 3240 M.S.N.M.)
PRESENTADA POR LOS BACHILLERES:
ESPINOZA REYES, IVETTE KITTY GALVÁN CERRÓN, JOSÉ LUIS
PARA OPTAR El TÍTULO PROFES·IONAL DE MÉDICO CIRUJANO
"HUANCAYO- PERÚ
2014
ASESORA:
Dra. Armida Rojas Dávila
JURADOS:
• M.C. HERNAIS CORNEJO BREÑA (Titular)
• M.C. HENRY CORNEJO SALAZAR (Titular)
• M.C. WALTER CALDERÓN GERSTEIN (Titular)
• M.C. MARIO GUTIERREZ CASTILLO (Suplente)
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialél ..
Essalud- Huancayo 2012-2013
AGRADECIMIENTOS
A Dios por iluminarnos y darnos la fortaleza y sabiduría en toda nuestra vida y por permitirnos la realización de nuestro sueño.
A nuestras familias quienes han sido nuestro apoyo y pilar fundamental a lo largo de toda nuestra vida.
A la Doctora Armida Rojas Dávila, nuestra asesora, por su valioso aporte, orientación y apoyo en la realización de este trabajo.
Al Doctor Walter Calderón Gerstein, por brindarnos su sabiduría y experiencia profesional, por su paciencia y su dedicación a la investigación, siendo una fuente de inspiración para nosotros, un ejemplo a seguir.
Al Doctor Carlos la Hoz Vergara, por sus sugerencias, motivación y el apoyo recibido en la realización de este trabajo.
Al Doctor Ramiro Hospinal Velásquez, por ayudarnos y guiarnos durante la realización de esta investigación.
Al Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé- Essalud Huancayo, por brindarnos acceso al registro de historias clínicas para la elaboración de la presente tesis.
Y a todos aquellos que de alguna u otra manera nos apoyaron en la realización de esta meta.
¡Muchas Gracias a todos!
Los tesistas.
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013DEDICATORIA
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Dedicamos esta tesis a Dios, quien nos ha guiado en cada instante de nuestra vida, nuestra carrera y en todo lo que nos hemos propuesto; de una forma u otra siempre ha puesto en nuestro camino señales y gente maravillosa que nos han ayudado a superar nuestros tropiezos y seguir adelante.
A nuestras madres, primera fuente de inspiración, quienes nos han ayudado incondicionalmente y apoyado en todo lo que hemos emprendido, siempre nuestro gran ejemplo a seguir.
A nuestros padres, a quienes admiramos por ser excelentes profesionales, quienes con sus consejos nos ayudan a dar más de nosotros cada día.
A nuestros hermanos, a quienes queremos mucho, por haber estado con nosotros cuando los hemos necesitado y por ayudarnos en todo momento. A nuestras familias en general, por haber creído en nosotros.
A nuestros hermanos de carrera, a quienes jamás olvidaremos, porque siempre estuvimos juntos y nos apoyamos, los queremos.
lvette Kitty Espinoza Reyes José Luis Galván Cerrón
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013CONTENIDO
AGRADECIMIENTOS ... 5
DEDICATORIA ... 6
CONTENIDO ... ? RESUMEN ... 8
ABSTRACT ... 9
INTRODUCCIÓN ... 10
CAPITULO 1: EL PROBLEMA ... 12
CAPITULO 11: MARCO TEÓRICO ... 14
2.1. ·DEFINICIÓN ... 14
2.2. EPIDEMIOLOGÍA ... 19
2.3. ETIOLOGÍA ... 20
2.4. CLÍNICA ... 26
2.5. DIAGNÓSTICO ... 30
2.6. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS ... 35
2.7. TIPOS DE ANEMIA ... 38
2.8. MANEJO DE LA ANEMIA ... 63
CAPITULO 111: MATERIALES Y MÉTODOS ... 65
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 65
3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ... 65
3.3. MATERIALES ... 66
3.4. MÉTODOS ... 66
3.5. PROCESAMIENTO DE LOS DATOS ... 67
CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ... 68
4.1.RESULTADOS ... 68
4.2. DISCUSIÓN ... 125
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 130
5.1.CONCLUSIONES ... 130
5.2. RECOMENDACIONES ... 132
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ... 133
APÉNDICE Y ANEXOS ... 139
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013RESUMEN
Introducción: El objetivo de la presente investigación es determinar la etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé de Essalud-Huancayo 2012-2013 (altitud 3240 m.s.n.m) en los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna.
Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal en pacientes que fueron hospitalizados en el servicio de Medicina Interna procedentes de emergencia y de consultorio externo con el diagnóstico de anemia, en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013 (altitud 3240 m.s.n.m).
Fueron objeto de exclusión aquellos pacientes con datos incompletos en historia clínica y pacientes que no cumplían los criterios de inclusión. Los datos se procesaron con el paquete estadístico SPSS versión 20.0. En su análisis se presentan tablas y gráficos de acuerdo a los objetivos planteados.
Resultados: Se estudió un total de 119 pacientes con el diagnóstico de anemia, siendo el55.5% de sexo femenino. El48.7% de los pacientes tenía una sola etiología de anemia con un máximo de 5 causas de anemia en dos pacientes. El 89.9% de los pacientes presentaron anemia crónica y el 10.1% anemia aguda. El 20.54 % tuvo como etiología a la 1 RC representando la principal causa de la anemia. Como segunda causa con un 15.68% se observó el uso de fármacos. Y como tercera causa, con un 7.57% se presentaron las Neoplasias malignas extradigestivas y la mielodisplasia.
El 53.78 % de las anemias correspondieron a Anemias Normocíticas, seguidas de Anemias Microcíticas con un 25.21%. Las pérdidas digestivas se asociaron en mayor proporción con anemia normocítica. La presencia de anemia microcítica y trombocitosis se asoció con cáncer gástrico en el 80% de los casos. Una asociación significativa se halló entre trombocitopenia y hemorragia extragástrica así como trombocitosis y neoplasia maligna digestiva.
Discusión: La anemia en la altura es predominantemente de tipo normocítico. La anemia aguda estuvo en relación con pérdidas digestivas, especialmente gástricas. La anemia crónica fue predominantemente causada por IRC, uso de fármacos y neoplasias extradigestivas.
Palabras clave: anemia, altura, etiología.
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013ABSTRACT
lntroc:tuction: The general objective of this research is to determine the main causes of chronic and acute anemia in hospitalized patients of Interna! Medicine Servicie of Ramiro Prialé National Hospital- Essalud between 2012-2013 (altitude 3240 m.s.n.m.).
Material and Methods: A descriptive, retrospective and transversal study was developed by reviewing the medical charts of patients that were hospitalized in the Interna! Medicine Service and that were admitted from the Emergency Room and the Clinic, with anemia diagnosis at Ramiro Prialé Prialé National Hospital, Essalud - Huancayo between 2012-2013 (altitude 3240 m.s.n.m.). They were subject to exclusion patients with incomplete data on medical history and patients who did not meet the inclusion criteria. Data were processed with SPSS 20.0 statistical package. Results are presented with tables and graphics.
Results: A total of 119 patients with anemia diagnosis were evaluated, 55.5% were female. Asole etiology of anemia was found in 48.7% of the patients and there was a máximum of 5 causes of anemia in two patients. Around 89.9% of patients had chronic anemia crónica and 10.1% acute anemia. Chronic renal failure was found in 20.54 % of patients and was the most common cause of anemia. Second cause was use of medications in 15.68%. In third place we found non digestive malignancies and myelodisplasia with 7 .57%.
A total of 53.78 % belonges to normocytic anemia, followed by mycrocitic anemia in 25.21%. Digestive losses were associated with normocytic anemia. The presence of mycrocitic anemia and thrombocytosis was associated with gastric cancer in 80% of the cases. A significant association was found between thrombocitopenia and non gastric bleeding, as well as between thrombocytosis and digestive malignancies.
Discussion: Anemia in this high altitude population was mostly of the normocytic type.
Acute anemia was related with digestive losses, especially of gastric origin. Chronic anemia was mainly due to chronic renal failure, medications and non digestive malignancies.
Key Words: anemia, high altitude, etiology.
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013INTRODUCCIÓN '
La anemia constituye uno de los problemas de salud más importantes a nivel mundial, que afecta a países desarrollados y subdesarrollados con consecuencias severas tanto para la salud como para el desarrollo social y económico (1 ).
La anemia ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una
reduc~ión en la masa de las células rojas por debajo de lo normal de acuerdo a la edad, sexo, embarazo y altitud sobre el nivel del mar.
La OMS, define la anemia a nivel del mar con valores de hemoglobina en sangre inferiores a 13 g/dl y hematocrito sérico < 39 % en varones, asimismo una hemoglobina inferior a 12 g/dl y hematocrito sérico < 36 % en mujeres.
De acuerdo a la OMS, en el año 2005 la anemia afectó a 1620 millones de personas en el mundo, lo que equivale al 24,8% de la población mundial. El grupo más afectado por la anemia son los niños en edad preescolar constituyendo el 47,4%, seguido del grupo de mujeres gestantes con el 41 ,8%. La prevalencia a nivel mundial de la anemia en otros grupos de población es del 25,4% en los niños en edad escolar, del 23,9% entre los ancianos, del 30,2% entre las mujeres no gestantes y sólo el 12,7% entre los varones en edad adulta (1).
La deficiencia de hierro es probablemente la alteración hematológica más frecuente afectando aproximadamente el 30% de la población mundial. Generalmente se asume que el 50% de los casos de anemia son debidos a deficiencia de hierro. Sin embargo, otras causas de anemia son la deficiencia de micronutrientes, como la vitamina A, la vitamina 812, el folato o la riboflavina (2 y 3).
Debe señalarse que el 75% de todas las anemias hospitalarias son causadas por deficiencia de hierro y la anemia de los procesos crónicos (3).
En América Latina, la anemia constituye un problema de salud pública moderado o severo en casi todos los países, excepto en Argentina y Uruguay, donde es un problema leve. En el otro extremo se halla el Perú, donde la anemia es un problema de salud pública severo independientemente del grupo poblacional afectado (4).
La altitud del lugar de residencia es importante para la definición de la anemia y siempre debe tenerse en cuenta, es por ello que la medición de la hemoglobina en esta población es reconocida como un criterio clave para el diagnóstico de la anemia (5).
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013. Como Huancayo es una ciudad en donde las personas viven en altura, donde la presión de 02 es reducida en comparación con la del nivel del mar, se requiere un ajuste a las mediciones de hemoglobina para poder evaluar el estado de anemia, es decir el nivel mínimo requerido de hemoglobina dada la disponibilidad de oxígeno en la atmósfera {5).
En estas personas la prevalencia de anemia puede infravalorarse si se aplican los valores de corte corrientes y para ello se realizan ajustes de la hemoglobina medida mediante dos formas: llevando al nivel del mar la medición observada y cambiando los límites de normalidad de la hemoglobina según la elevación sobre el nivel del mar (6).
El objetivo de la presente investigación sobre la "Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo 2012-2013 (altitud 3240 m.s.n.m.)", es determinar la etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo 2012 - 2013 (altitud 3240 m.s.n.m.) en los pacientes que fueron hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna, asimismo determinar la población afectada según el sexo, el grupo etáreo, el lugar de procedencia e identificar el tipo más prevalente de anemia. Con la finalidad de tomar medidas que permitan cooperar en la solución de este problema de salud pública en nuestra región, país y a nivel mundial.
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Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialél.
Essalud- Huancayo 2012-2013
CAPITULO 1: EL PROBLEMA
1. 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La anemia es un problema de salud pública que afecta a países desarrollados y subdesarrollados (7).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor de 2 mil millones personas en el mundo sufren de esta enfermedad y que aproximadamente el 50%
de todos los casos de anemia son anemia ferropénica. Los principales factores de riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de hierro son: bajo aporte de hierro, pérdidas sanguíneas crónicas, mala absorción y períodos de vida en que las necesidades de hierro son especialmente altas. Siendo los grupos más susceptibles a esta deficiencia las mujeres en edad fértil, niños preescolares y el adulto mayor (8,9).
Asimismo representa una de las patologías más prevalentes, especialmente en población de edad avanzada (17-63%), y constituye una entidad extremadamente frecuente (prevalencia 40%} en pacientes médicos y quirúrgicos (1 O, 11 ).
También representa un síntoma como morbilidad asociada a multitud de patologías y en muchas ocasiones posee un origen multifactorial (12).
El tratamiento de las anemias en el período temprano evita un daño permanente, por lo que el diagnóstico precoz es importante. Con el fin de combatir la anemia, los datos epidemiológicos son vitales (12,13).
A pesar de la gran información disponible de anemia en la infancia y el embarazo, existen muy pocos estudios de anemia en la población adulta y sobretodo en Huancayo. Es por ello que la presente investigación sobre la "Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud-Huancayo 2012-2013 (altitud 3240 m.s.n.m.)", permitirá determinar las principales etiologías tanto de la anemia crónica como de la aguda, la población afectada según el sexo, el grupo etáreo, el lugar de procedencia y el tipo de anemia más prevalente en los pacientes que fueron hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna.
A
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé PrialéU
Essalud- Huancayo 2012-20131.2. OBJETIVOS:
1.2.1 Objetivo General:
• Determinar la etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo 2012 - 2013 (altitud 3240 m.s.n.m.).
1.2.2 Objetivos Específicos:
• Determinar la etiología de la anemia crónica y aguda según el sexo en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo 2012-2013 (altitud 3240 m.s.n.m.).
• Determinar la etiología de la anemia crónica y aguda según el grupo etáreo en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo 2012- 2013 (altitud 3240 m.s.n.m.).
• Identificar el lugar de procedencia de los pacientes con anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo 2012 - 2013 (altitud 3240 m.s.n.m.).
• Identificar el tipo de anemia más prevalente en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013 (altitud 3240 m.s.n.m.).
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' Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013CAPITULO 11: MARCO TEÓRICO
2.1. DEFINICIÓN:
• La anemia es un trastorno en el cual el número de eritrocitos (y, por consiguiente, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre) es insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo. Puesto que esta capacidad de transporte la determina la masa de hematíes circulantes, la anemia puede definirse como una disminución de la masa de hematíes o la concentración de hemoglobina o hematocrito (14,15)
• La OMS define la anemia a nivel del mar con valores de hemoglobina (Hb) en sangre inferiores a 13 g/dl en varones y a 12 g/dl en mujeres. Asimismo el hematocrito sérico debe ser < 39 % en hombres y < 36 % en las mujeres para el diagnóstico de anemia. Esta regla no se aplica para niños ni mujeres gestantes para los cuales existen sus propias tablas de límites de concentración de Hb (16).
• Como no es fácil medir el volumen eritrocitario, la anemia se ha definido como una reducción en uno o más de los principales mediciones de glóbulos rojos, obtenida como una parte del recuento de sangre completo: la concentración de hemoglobina, hematocrito y el recuento de glóbulos rojos {17-20).
$- EL RANGO NORMAL:
*
Los valores de referencia de Hb, Hcto, VCM, HCM y CHCM se muestran en la siguiente tabla:VALORES DE REFERENCIA DE ACUERDO A LA EDAD A NIVEL DEL MAR
Edad Hb (g/dl) Hto (%) VCM (tl) HCM(pg) CHCM (g/1) 1
;:::: 18 ai\os
masculino adulto 14,5 (13,0) 43 (37) 90 (80) 30 (26) 340 (310)
~ 18 ailOS
femenino adulto 14,0 (12,0) 41 (36) 90 (80) 30 (26) 340 (310)
Los valores entre paréntesis expresan ellúnite inferior de referencia normal (media- 2DS) Fuente: Comité Nacional de Hematología (Oonato H. Cedola A. Rapetti MC. Buys MC. Gutierrez M.
Parias Nucci R. Rossi N. Schvartzman G). Anemia ferropénica: Guía de diagnóstico y tratamiento.
Arch Argent Pediatr 2009: 107: 353-361.
*
Si la anemia se define como valores que son más de dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la media y luego mediante el uso de estos rangos, una HGB < 13,5 g/dl ( < 135 g/ 1) o un HCT < 41% representa lao
' Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013anemia en hombres y un valor< 12,0 g/dl ( < 120 g/L) o< 36 %, representa la anemia en las mujeres (19,20)
*
Un conjunto de "rangos normales" (límites de confianza del 95%) para HGB, HCT, y el recuento de glóbulos rojos se muestra en la siguiente tabla:VALORES NORMALES DE PARÁMETROS DE GLÓBULOS ROJOS EN LOS HOMBRES Y LAS MUJERES
Parámetro de glóbulos rojos Los hombres aduftos
Hemo~obina, g 1 di 15.7 <1.7
Hematoaito, dento 46.0:4.0
Clinteo de ~óbulos rojos, millones 1 miO'ol. 5,2:0,7
Los reticulocitos, ciento 1,6:0,5
Volumen corpuscular media fL 88.0:8.0
• La media de hemoglobina corpuscular, PO 1 P.BC . 30,4± 2~
Concentración de hemoglobina ceMar, g 1 di de !lEC f·ledia 34.4H1 Anchura de la distribución del volumen de ~óbu!os rojos, por dento (ADE) 13,11:1,4 Los v¡lores son la medía ± 2 dmiaciones estándar.
!lEC: ~óbu!os rojos.
Fuente: Williams. Hematología. S ed. Beutler E. Lichtman MA. Coller BS. et al. (Eds).
McGraw-Hill. Nueva York 2001.
Las mujeres adulas 13.8H5
40.0:4.0 4,6:0,5 1,4:0,5
*
Se han propuesto rangos normales distintos de los anteriores, en los siguientes casos :../ Los criterios revisados del Instituto Nacional del Cáncer de la OMS para la anemia en los hombres y las mujeres son < 14 y< 12 g/dl, respectivamente. Estos valores están destinados a ser utilizados para la evaluación de la anemia en pacientes con cáncer (21) . ../ Otros autores han propuesto diferentes límites inferiores de la
normalidad, desde 13,0 a 14,2 g/ di para los hombres y de 11.6 a 12.3 g/dl para las mujeres (22) .
../ Otros límites inferiores en función del sexo, edad y raza, con base en datos de la NHANES 111 y estudios de Scripps - Kaiser, se han propuesto como se muestra en la tabla. Estos valores son tan bajas como 12,7 g/dl para los hombres negros > 60 años de edad y 11 ,5 g/dl para las mujeres negras> 20 años de edad (22).
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' Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013LiMITES INFERIORES DE NORMALIDAD PARA LA CONCENTRACIÓN DE HB EN ADULTOS BLANCOS Y NEGROS
Grupo 1 Hemoglobina, g / di
- .
los hombres blancos. v
l(o.59
[ll.i
60+
1m
-
IJs llll!j!res blanw, y
20·49 [12.2
50+ [12.2
LOS IKnbres negiOS, y
20.59 [12.9
60+
Jm
LllS11111jeresneglill, y
20-49
J
11.550+ [u.5
'
ron bale en datos de Scripps·Kaiser para los quinto percenties para las poblaciones en cuestión. Datos de NHANES se consideran de confirmación. Para convertir la hemoglobina de gramos por decilitro e gramos por fitro, IIMtiplicar gramos por decffitro por 10.
Fuente: Beutler. E. Waalen. J. la defini~::ión de anemia: ¿¡:uál es el límite inferior de la normalidad de la
~::on~::entra~::ión de hemoglobina en la sangre? Blood 2008; 107:1747.
-$- ESTADO DEL VOLUMEN:
*
HGB, HCT y el recuento de RBC son todas las concentraciones y depende de la masa de glóbulos rojos (ACM), así como el volumen de plasma.Como resultado, los valores de los tres se reducirán si la masa eritrocitaria se reduce y/o si se aumenta el volumen de plasma. Tenemos tres ejemplos clínicos:
./ Hemorragia aguda ./ Final del embarazo
./ La depleción de volumen (23) -$- ANEMIA EN ALTURA:
*
Se sabe que vivir a cierta altitud por encima del nivel del mar aumenta la concentración de hemoglobina. Por consiguiente, en las personas que residen en altitudes elevadas la prevalencia de anemia puede infravalorarse si se aplican los valores de corte corrientes. En el cuadro se presentan los ajustes recomendados a la hemoglobinemia medida en las personas que viven en altitudes superiores a 1000 m sobre el nivel del mar.Para que los valores de corte presentados en el cuadro sean válidos, dichos ajustes deben realizarse sobre la concentración de hemoglobina medida (24).
o
' Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013*
Hay dos formas de ajuste para la evaluación del estado de anemia:1. Llevando al Nivel del Mar la Medición Observada:
../ El valor obtenido al aplicar esta fórmula es el valor a nivel del mar.
Esto permite compararlo con los valores de normalidad a nivel del mar, así tenemos: Nivel ajustado
=
Nivel observado - Ajuste por alturaAJUSTES DE LAS CONCENTRACIONES DE HEMOGLOBINA MEDIDAS EN FUNCIÓN DE LA ALTITUD SOBRE EL NIVEL DEL MAR
Ahitad
(metrossollre el nml del mar)
<1000 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
AJuste de lt htmogloblnt meclldt (t/1)
o
·2
·5 -8
·13
·19
·27
·35 -45
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. Ginebra. Organización Mundial de la Salud. 2011 (WHO/NMH/NHO/MNM/11.1)
(http:! /www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_es.pdf)
2. Cambiando los Límites de Normalidad de la Hemoglobina Según la Elevación Sobre el Nivel del Mar:
../ Esto se realiza sumándole el factor de corrección (por la altura) al valor de la hemoglobina normal a nivel del mar:
Hb normal según altura = Hb normal a nivel del mar + factor de corrección
AJUSTE DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO POR ALTITUD GEOGRÁFICA
(Metros sobre el nivel del mar)
< 915 915-1.219 1.220-1.524 1.525 - 1.829 1.830- 2.134 2.135-2.439 2.440-2.744 2.745-3.049
> 3.049
Hemoglobina (g/ dl) 0,0
+0,2 +0,3 +0,5 +0,7 +1,0 +1,3 +1,6 +20
Hematocrito (%) 0,0 +0,5 +1,0 +1,5 +2,0 +3,0 +4,0 +5,0 +60 Fuente: Hurtado A. Merino C.F .. Delgado E. lnfluence of anoxemia on hematopoietic activity. Arch
lnt Med 1845; 75:284-323.
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013HEMATOCRITO EN VARONES Y MUJERES DE NIVEL DEL MAR Y EN LA ALTURA (ANDES CENTRALES)
Altitud (metros) Varones Mujeres
150 45,90±0,36 38,60±0,70
3.260 53,95±0,60 46,00±0,88
4.330 58,75±1,01 52.20±0,61
Fuente: Gonzales. Góñez y Guerra-García. 1884. Los datos son promedios.:!: EE.
HEMATOCRITO EN VARONES Y MUJERES DE LOS ANDES SUR (16 - 40 años)
Altitud (metros) Varones Mujeres
4.355 55,10±0,61
*51,30±0,76
4.660 56,80±0,57 53,40±0,55
5.500 59,30±0,91 54,60±0,52
Fuente: León-Velarde y col (2000). Datos son medias.:!: error Standard.
VALORES DEL HEMATOCRITO EN VARONES ADULTOS NATIVOS DEL NIVEL DEL MAR, DE LA ALTURA Y CON EXPOSICIÓN
INTERMITENTE A LA ALTURA
ALTITUD (m.s.n.m.) Localidad Hematocrito % Autor-año
150 Lima 43.20±0.62 Garmendia
3280 Huancayo 51.43± 1.82 Gonzales
3500 Cuzco 51.70±0.46 Garmendia
4340 Cerro de Paseo 61.61 ± 1.19 Gonzales Exposición intermitente 46.40±0.50 Vi llena
Fuente: Gonzales. G. y Villena. A. Acta Andina (1883). "Contribución Peruana a la Hematología en Poblaciones de Altura". Volumen 11. Número 2. Pág.217.
Los datos representan el promedio
±
error estándar. NP: no publicado.1978 1978 1978 1978 NP
o
' Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé , , . Essalud- Huancayo 2012-2013VALORES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO A NIVEL DEL MAR Y EN HUANCAYO
A nivel del mar por Tietz A 3249 m.s.n.m Huancayo Referencia Promedio Referencia Referencia Promedio Referencia
Mínima Máxima Mínima Máxima
Hb -
- -
12.29 15.59 18.90(g/dl)
Hcto 34 42.5 51 37.09 46.75 56.41
(%)
Fuente: Tietz Texbook of Glinir:al Ghemistry, 1888 y Yumpo Gastañeda. O. Estudio de Valores de Referenr:ia de Gases Arteriales en Pobladores de Altura.
Enfermedades del Tórax 2002:45:40-42
NIVELES DE HEMATOCRITO EN HOMBRES JÓVENES Y MAYORES DE HUANCAYO (3280 m.s.n.m.)
VARIABLE 20-40 añ.os 41-60 aftos
Hematocrito ("..b) 53.4±3.5 51.8 ± 4.4 Fuente: Gonzales y r:ol. (1878b). Los datos son medias~ error estándar.
VALORES DE HEMATOCRITO (%) SECiÚN EL SEXO EN HUANCAYO (3240 m.s.n.m.)
VARONES MUJERES
50.09 ± 3.ül 45.95±2.54
Fuente: Porras Garr:ía y r:ol. (1887). Valores Normales de Hemator:rito y Grupo Sanguíneo en el Hombre de la Altura (3240 n.s.n.m.).
2.2. EPIDEMIOLOGÍA:
• De acuerdo a la OMS, en el año 2005 la anemia afectó a 1620 millones de personas en el mundo, lo que equivale al 24,8% de la población mundial. El grupo más afectado por la anemia son los niños en edad preescolar constituyendo el 47,4%, seguido del grupo de mujeres gestantes con el 41 ,8%.
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013La prevalencia a nivel mundial de la anemia en otros grupos de población es del 25,4% en los niños en edad escolar, del 23,9% entre los ancianos, del 30,2%
entre las mujeres no gestantes y sólo el 12,7% entre los varones en edad adulta.
• En el Perú, la anemia es un problema severo de salud pública que afecta a más del 50% de los niños en edad preescolar, al42% de madres gestantes y al40%
de las mujeres en edad fértil (MEF) que no están gestando. Estos niveles de prevalencia en cada grupo poblacional hacen del Perú el país más afectado por la anemia de toda Sudamérica (solo igual que Guyana) y lo sitúan en una situación comparable a la de la mayoría de países de África (25).
• A pesar de una disminución ligera y constante de la pobreza en los dos últimos años, la prevalencia de la anemia se ha mantenido constante (25).
2.3. ETIOLOGÍA:
• Existen dos enfoques generales que se pueden utilizar para ayudar a identificar la causa de la anemia (26):
1. Un Enfoque Cinético: Abordar el mecanismo(s) responsable(s) de la caída en la concentración de hemoglobina.
2. Un enfoque morfológico: Categorización de las anemias a través de alteraciones en el tamaño de glóbulos rojos (es decir, volumen corpuscular medio) y la respuesta de reticulocitos.
• Así tenemos:
1. Enfoque Cinético: La anemia puede ser causada por uno o varios de los tres mecanismos independientes: la disminución de la producción de glóbulos rojos, aumento de la destrucción de glóbulos rojos y la pérdida de sangre.
O Disminución de la Producción de Glóbulos Rojos: Anemia en última instancia, resulta si la tasa de producción de glóbulos rojos es menor que la de destrucción de glóbulos rojos. Las causas más comunes para la reducción (efectiva) de la producción de glóbulos rojos incluyen (26):
./ La falta de nutrientes, tales como hierro, vitamina B 12, o folato. Esto puede ser debido a la falta de la dieta, la mala absorción (por ejemplo, anemia perniciosa, esprúe), o la pérdida de sangre (deficiencia de hierro) .
./ Trastornos de la médula ósea (por ejemplo, anemia aplásica, aplasia pura de glóbulos rojos, síndromes mielodisplásicos, infiltración tumoral).
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013
./ Supresión de la médula ósea (por ejemplo: medicamentos, quimioterapia, radiación) .
./ Los bajos niveles de hormonas tróficas, que estimulan la producción de glóbulos rojos, tales como: EPO (por ejemplo, insuficiencia renal crónica), la hormona de la tiroides (por ejemplo, hipotiroidismo) y los andrógenos (por ejemplo, hipogonadismo) .
./ La anemia de la inflamación, asociado con trastornos infecciosos, inflamatorios o malignas. Se caracteriza por la disminución de la disponibilidad de hierro debido a la disminución de la absorción en el tracto gastrointestinal· y disminución de la liberación de los macrófagos, una reducción relativa de los niveles de eritropoyetina y una reducción leve en RBC vida útil.
O El Aumento de la Destrucción de Glóbulos Rojos: Una esperanza de vida de los glóbulos rojos (RBC) por debajo 100 días es la definición operativa de hemólisis.
La anemia se siguen cuando la médula ósea no es capaz de mantenerse al día con la necesidad de sustituir más de aproximadamente 5 por ciento de la masa de RBC por día, que corresponde a una supervivencia de RBC de alrededor de 20 días. Los ejemplos incluyen: (27) .
./ Anemias Hemolíticas Heredadas (por ejemplo: esferocitosis hereditaria, enfermedad de células falciformes, la talasemia mayor) ./ Anemias Hemolíticas Adquiridas (por ejemplo, anemia hemolítica
autoinmune Coombs positivo, púrpura trombocitopénica trombótica, la malaria, la hemoglobinuria paroxística nocturna).
O La Pérdida de Sangre: La deficiencia de hierro es casi siempre debido a la pérdida de sangre. La pérdida de sangre es la causa más común de la anemia y puede tener uno cualquiera de diferentes formas (28):
./ Sangrado evidente (por ejemplo: traumatismo, melena, hematemesis, menometrorragia) .
./ Hemorragia oculta (por ejemplo: úlcera sangrante lentamente o carcinoma) .
./ Inducida por el sangrado (por ejemplo: pruebas repetidas de diagnóstico, las pérdidas de hemodiálisis, la donación de sangre excesiva).
2. Enfoque Morfológico: Las causas de la anemia también pueden clasificarse de acuerdo a la medición del tamaño de glóbulos rojos, como se ve en el frotis
o
' Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé , .Essalud- Huancayo 2012-201.3 · 1
de sangre y según lo informado por los índices automáticos del contador de células. El RBC normal tiene un volumen de 80 a 96 femtolitros (10-15 litros) y un diámetro de aproximadamente 7 a 8 micras, igual a la del núcleo de un linfocito pequeño. Por lo tanto, los glóbulos rojos más grandes que el núcleo de un linfocito pequeño en un frotis de sangre periférica se consideran grandes o macrocítica, mientras que los que parecen más pequeños son considerados pequeñas o microcítico (29).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA EN EL ADULTO
Volumen corpuscular medio bajo (anemia miérodtica: VCM <80 fl)
La anemia por deficiencia de hierro Trastornos talasémicos
---~---· · - - - ·
La anemia de la inflamación 1 anemia de enfermedad crónica (finales, poco frecuentes)
- - - -
Anemia siderobl<lstica (por ejemplo, congénitas, el plomo, el alcohol, las drogas, poco frecuentes)
---
----···----· - ---·---- --- - - - - ·-- - - - - --- ~-----Envenenam~nto por deficiencia de cobre, zinc (poco frecuente)
---
Volumen corpuscular medio normal {anemia normodtka: MCV 80 a 100 fl) --·-
Pérdida de sangre aguda
La anemia por deficiencia de hierro (antes de tiempo)
-
La anemia de la inflamación /la anemia de las enfermedades crónicas (por ejemplo, infección, inflamación, tumor maligno) Supresión de la médula ósea (también puede ser macrocitica) ·---
- -
Invasión de la médula ósea (por ejemplo, hemograma leucoeritroblástico) --- - - · - - - - -
Adquirido aplasia de glóbulos rojos pura La anemia aplásica
Jnsuficienéia renal crónica Disfunción endocrina
Hipotiroidismo
---··· - - - - · - - - •. - -
El hipopituitarismo
~aumento de volumen corpuscular medio {anemia macrodtica: 'MCV> 100 fl) Abuso d! etanol
---La deficiencia de folato
- - · -Ll deficiencia de - - - -·---vitamin~ 812 -- --··---
---
Los síndromes mielodisplásicos-·---~---leucemias -· -~·~- ----·-
mieloides agude~s {por ejemplo, la eritroleucemia)
· - - · - --- ~ ~~ -·- - - - ----·-··-
Reticulo<:itosis
- La anemia hemolftíca
--- - - -Respuesta
il la pérdida de sanore ----···--
Respuesta a hematfnico apropiado (por ejemplo, hierro, vitamina 812, áddo fólito)
----An-emia inducida por medicamentos (por ejemplo, hidroxiurea, AZT, agentes qutmioterapéutic:os) - -- - ---- ---~ ·- -- - · - · - -- - - ---
- - - -- ----·· -·--~ · - - · --·-·---~- -· - -- ---~---·--
Enfermedad hep~tica
~uente: :Stanle y l. Al pp roar:h to the aoult p atient with anemia. UIIIDUate ZUI4 p
Un aumento del Índice o Amplitud de la Distribución Eritrocitaria (RDW) indica la presencia de células de tamaños muy diferentes, así tenemos:
O Anemia Microcítica: La anemia se considera "microcítica" cuando el VCM es menor de 80 fl. Microcitosis suele ir acompañado de una disminución del contenido de hemoglobina dentro de los glóbulos rojos (hemoglobina corpuscular media, MCH), con una reducción paralela de MCV, produciendo una hipocrómica (bajo MCH), así como microcítica (VCM bajo) aparición en el frotis de sangre (30).
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013Los siguientes procesos patológicos conducen a la producción de glóbulos rojos microcíticos hipocrómicos:
../ La Menor Disponibilidad de Hierro: La deficiencia severa de hierro, la anemia de la inflamación, la deficiencia de cobre .
../ Reducción de la Síntesis del Grupo Hemo: El envenenamiento por plomo, anemias sideroblástica congénita o adquirida .
../ Reducción de la Producción de Globina: Trastornos talasémicos, otras hemoglobinopatías .
../ Trastornos raros debido a defectos en la absorción de hierro, transporte, utilización y reciclado.
Las tres causas más comunes de microcitosis en la práctica clínica son: la deficiencia de hierro, alfa o beta talasemia menor y menos frecuente la anemia de la inflamación (anemia de enfermedad crónica) (24):
../ La Deficiencia de Hierro: Características discriminantes importantes son una baja concentración de ferritina sérica, una mayor capacidad total de hierro (transferrina) vinculante, y la baja concentración de hierro sérico. Para los médicos que hacen este diagnóstico, es obligatorio para determinar la causa de la situación de carencia de hierro (por ejemplo, carcinoma de colon oculto, pérdidas menstruales excesivas) .
../ Alfa o Beta Talasemia Minor: Los adultos con talasemia son más a menudo heterocigotos para las formas alfa o beta de este síndrome y pueden ser sólo mínimamente anémica. Por tanto, una historia de la familia es a menudo negativa. El examen físico puede revelar una esplenomegalia, el frotis de sangre periférica muestra diferentes grados de hipocromía, microcitosis, las células diana, las formas de lágrima y punteado basófilo. El conteo de glóbulos rojos en realidad puede ser aumentado; pacientes no complicados tienen valores normales o elevados de hierro.
El diagnóstico de rasgo de talasemia beta a menudo se puede hacer mediante la demostración de aumento de los niveles de hemoglobina A2 en la electroforesis de hemoglobina o la cromatografía líquida (HPLC), mientras que los métodos moleculares suelen ser necesarios para el diagnóstico de las variantes de talasemia alfa .
../ La Anemia de la Inflamación: Las características de esta afección incluyen un hierro sérico bajo, baja capacidad total de hierro vinculante
o
' Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013(transferrina), y una normal a una mayor concentración de ferritina sérica. Aunque los glóbulos rojos microcítica e hipocrómica se pueden encontrar en estos pacientes, un bajo VCM se observa con mayor frecuencia sólo en aquellos pacientes con hepatoma o carcinoma de células renales.
CAUSAS DE LA ANEMIA MICROCÍTICA (VCM < 80 fL)
Trastornos hereditarios
; Los defectos de la síntesis de globina Síndromes de talasemia
HernoglobinopatíU taluérnicos (por ejemplo, Hb E, Hb lepore) Defectos del metab·olisme> del hierro
i Anemia ferropénica refr1cterii! Hierro (IR!OA) *
Muteciones OMT1 *
:¡ Atr•nsferrinernie "' 1·
1 Anemia sideroblistica :¡
j
Trastornos adquiridos' ' '
; La anemia por deficiencia de hierro
j
'Los sínd~omes mielodispl<lsicos (MDS)Anemias ref~ctaries con sideroblutos en anillo (ARSA) MOS con taluemia adquirido *
Anemias siderobl!stice debido a medicamentos o toxinas {envenenamiento por plomo, !lcohol, drogas) ' La deficiencia de cobre
La deficiencia de zinc
L.as dos causas más comunes de microcitosis se muestran en rojo tipo.
DMT: transportador de metales divalentes.
* Ce usas muy raras de microcitosis.
Stanley L. Approac:h to the adult patient with anemia. Up ToO ate 2014
O La Anemia Normocítica: El volumen medio de RBC es normal (es decir, VCM entre 80 y 100 fL) en pacientes con anemia normocítica. La aproximación a esta extremadamente grande categoría de pacientes se puede reducir en cierta medida por el examen de la muestra de sangre para determinar si existe una subpoblación de glóbulos rojos con el tamaño distintivo o anormalidades de la forma que colocar al paciente en una de las categorías anteriores (es decir, microcíticas temprano o anemia macrocítica), o mediante el uso de la aproximación cinética para determinar el mecanismo (s) subyacente a la anemia (31 ):
../ Enfermedades Sistémicas: La anemia puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica, junto con otras molestias inespecíficas como fiebre, pérdida de peso, anorexia y malestar
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013general. Las pruebas simples de laboratorio pueden dar pistas adicionales hacia el proceso de la enfermedad subyacente. Estos incluyen anomalías en el análisis de orina o rayos x de tórax de rutina, pruebas de función renal, hepática, la velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, electroforesis de proteínas séricas, recuento de glóbulos blancos y diferencia y la reducción (o aumento) del recuento de plaquetas.
• La anemia de la Enfermedad Renal Crónica: La anemia es una complicación común de la enfermedad renal y puede ser multifactorial.
• Síndrome de la Anemia Cardiorrenal: Se refiere a la presencia simultánea de la anemia, insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica.
• Cáncer Asociado a la Anemia: La anemia en los pacientes con tumor maligno suele ser multifactorial y relacionada con la neoplasia subyacente, así como su tratamiento.
O Anemia Macrocítica: La anemia se considera "macrocítica" cuando el VCM es superior a 100 fL (femtolitros) (32) .
../ Un aumento de la MCV es una característica normal de reticulocitos.
Cualquier condición que causa reticulocitosis marcada se asocia con un mayor MCV .
../ Metabolismo de los ácidos nucleicos anormal de los precursores eritroides (por ejemplo, ácido fólico o cobalamina carenciales y las drogas que interfieren con la síntesis de ácidos nucleicos, como la zidovudina y la hidroxiurea) puede conducir a la macrocitosis y anemia .
../ La maduración anormal de RBC (por ejemplo, síndrome mielodisplásico, leucemia aguda, leucemia LGL) .
../ Otras causas comunes incluyen el abuso de alcohol, enfermedades del hígado y el hipotiroidismo .
../ Un informe de un grupo de práctica de familia encontró que las causas más comunes de macrocitosis fueron el alcoholismo, enfermedad hepática, hipotiroidismo, y los casos de anemia megaloblástica (por ejemplo, folato o deficiencia de vitamina 812).
A u
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé , , . · Essalud- Huancayo 2012-2013CAUSAS Y MECANISMOS DE MACROCITOSIS
'A"nolmiUzts ilel metztbolismo del ADN --- ' ·~~
(Cob~lemina) La deficiencia de vitaminll 612 La deficiencia de fcl&tG
Dro{Jes l:..Jil hidrOxiurea Zidovudin•
Citarabiña
·-El m•totrexato
La a:-atioprinli o 6.·mert8¡:)topurinil La c.ladribina
Cepecitabinr.
El imatinib, sunitinib
---
Cztmble a lnmztduros o estresztdo glóbulos rojos Reticulocitosis
Acción de eritropóyetine - skip macrocitos, ·eritrocitosis estrés La anemia apl8sica 1 Fanconi anemia
Aplasia pura de células rojas
Trastornos dé la médulzt ósezt primztrlzt Los síndromes mielodisplásicos
Anemias éongénitas diseritropoyéticos Gran leucemia de linfocitos grzmul&r·es
-
Anormalidztdes llpídla~s Enfermed!!d hep;§tica HipotiroidiScmo
-
Mecanismo desconoddo El al:>uso de aiOJhol
El mieloma múltiple y otros trastornos de células plasm8ticas
Stanley L. Appr!lach tll the adult patient with anemia. Up T DO ate 2014.
2.4. CLÍNICA:
• Los signos y síntomas inducidos por la anemia dependen del grado de anemia y la velocidad a la que se ha desarrollado, así como las demandas de oxígeno del paciente. Los síntomas son menos significativos en la anemia que evoluciona lentamente, porque hay tiempo para que múltiples fuerzas homeostáticas puedan adaptarse a una reducida capacidad de transporte de oxígeno de la sangre (33). Así tenemos:
-$- SÍNTOMAS:
O Los síntomas relacionados con la anemia puede ser resultado de dos factores: disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y en pacientes con marcado y sangrado agudo, la injuria añadida de la hipovolemia. Hay una cierta reducción en el volumen de sangre, pero no el volumen plasmático después de hemólisis aguda grave, debido a la caída de la masa de
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013glóbulos rojos. En comparación, el volumen de sangre total se mantiene normal en la anemia por hemorragia crónica de bajo grado, ya que hay tiempo suficiente para el equilibrio con el espacio extravascular y la retención renal de sal y agua (34).
O Los síntomas de la entrega de oxígeno deteriorado reflejan la caída en la concentración de hemoglobina. La extracción de oxígeno por los tejidos puede aumentar desde un valor basal de 25% a un máximo de aproximadamente 60% en la presencia de anemia o hipoperfusión. Por lo tanto, la entrega normal de oxígeno de 5 volúmenes por ciento se puede mantener por un aumento de la extracción solo hasta una concentración de hemoglobina de 8 a 9 g 1 di (34).
O Cuando se incluye la compensación añadida de aumentos en el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca (y por lo tanto la salida cardiaca), el suministro de oxígeno se puede mantener en reposo a una concentración de hemoglobina tan bajo como 5 g/dl (equivalente a un hematocrito del15
%), en el supuesto que se mantiene el volumen intravascular (35).
o
Los síntomas se producirán cuando la concentración de hemoglobina cae por debajo de este nivel en reposo, a concentraciones más altas de hemoglobina durante el esfuerzo o cuando la compensación cardiaca se deteriora a causa de la enfermedad cardíaca subyacente (36).O Los principales síntomas incluyen: disnea de esfuerzo, disnea de reposo, diversos grados de fatiga y los signos y síntomas del estado hiperdinámico, como pulsos saltones, palpitaciones y "ruidos en los oídos". La anemia más severa puede llevar a la apatía y la confusión y complicaciones potencialmente mortales, como la insuficiencia cardiaca congestiva, angina, arritmia y 1 o infarto de miocardio (36).
O La anemia inducida por hemorragia aguda se asocia con la complicación añadida de depleción de volumen intracelular y extracelular. Los primeros síntomas incluyen fatiga fácil, cansancio y calambres musculares. Esto puede progresar a mareos posturales, letargo, síncope y en casos severos:
hipotensión persistente, shock y muerte (36).
O Una anemia grave suele ser bien tolerada si se desarrolla gradualmente, pero en general con cifras inferiores a 7 g/dl suelen presentar síntomas, estos son (37):
../ Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias: Los síntomas cardiológicos pueden extenderse desde disnea de esfuerzo,
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013taquicardia, hipotensión postura!, ángor e infarto de miocardio.
También claudicación, edemas, soplos sistólicos e incluso cuadros sincopales .
./ Manifestaciones Neurológicas: Cefaleas, acúfenos, vértigo, mareo, pérdida de concentración, astenia, menor tolerancia al frío. Existen otros síntomas que son más específicos de la anemia por deficiencia de vitamina 812 los cuales comienzan con parestesias en dedos de manos y pies, alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, progresando sino se trata a ataxia espástica, por desmielinización de los cordones laterales y dorsales de la médula espinal. Pudiendo simular cuadros psiquiátricos: enfermedad de Alzheimer, depresiones psicóticas y esquizofrenia paranoide. Los pacientes con anemia falciforme, presentan un alto riesgo de padecer ACV, el origen trombótico ocurre a cualquier edad, y el origen hemorrágico se presenta con mayor frecuencia en la edad adulta .
./ Manifestaciones cutáneas, mucosas y faneras: Es típica la palidez de piel y mucosas, siendo en los individuos muy pigmentados la observación de las conjuntivas, lechos ungueales y las líneas de la palma de la mano. La piel y mucosas tienen un alto requerimiento de hierro debido al alto recambio y crecimiento por lo que podemos observar:
• Glositis la' cual se caracteriza por una lengua enrojecida, lisa, brillante y dolorosa debido al adelgazamiento del epitelio.
• Rágades (estomatitis angular).
• Estenosis o membrana esofágica postcricoidea.
• Atrofia gástrica.
• También piel seca, uñas frágiles y caída del cabello .
./ Manifestaciones Gastrointestinales: Anorexia, náuseas, estreñimiento o diarrea. La atrofia gástrica estará también presente en la anemia perniciosa, e incluso en ancianos pueden coexistir la anemia ferropénica y perniciosa.
En caso de coexistir la glositis, úlcera o inflamación de la boca, disfagia y déficit de hierro estaremos ante el llamado Síndrome de Plummer - Vinson o Patterson - Kelly. En pacientes con talasemia objetivaremos una hepatoesplenomegalia, por hematopoyesis extramedular.
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé 'Essalud- Huancayo 2012-201.3 ·
Las anemias hemolíticas inmunes y no inmunes pueden presentar litiasis vesicular por cálculos de bilirrubinato cálcico .
./ Manifestaciones Genitourinarias: Puede presentar amenorrea.
Pérdida de la libido, e impotencia .
./ Manifestaciones Óseos: Ante anormalidades óseas pensar en talasemia como resultado de la expansión e hipertrofia medular. Así como el cierre de suturas dando una fascie típica y alteración en los huesos malares que determinan una mala oclusión. En estos enfermos una marcada osteoporosis y adelgazamiento de la cortical, puede predisponerles a fracturas patológicas.
Entre otros síntomas encontramos: Un síntoma peculiar y típico de la deficiencia de hierro severa es la Pica (ingestión de hierro, tierra, almidón, piedrecitas, hielo, etc.}, coinoliquia (uñas en cuchara). También en caso de anemia ferropénica veremos escleras azules, por transparencia de las coroides, que parece estar relacionado con una síntesis anómala de colágeno.
En la anemia falciforme es típico el dolor agudo que puede afectar a cualquier parte del cuerpo (espalda, tórax, extremidades y abdomen).
Estas crisis de dolor pueden favorecerse con el frío, la deshidratación, por infecciones, stress, menstruación, o consumo de alcohol, ya que todo ello parece que favorezca la falciformación, produciendo la crisis vaso oclusiva.
-$-MORTALIDAD:
O El desarrollo de la anemia es un factor de riesgo para el aumento de la mortalidad en una serie de entornos clínicos. Algunos ejemplos se enumeran a continuación:
./ La enfermedad renal crónica ./ Malignidad
./ La insuficiencia cardíaca ./ El adulto mayor
./ El adulto hospitalizado (36).
O
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-201.'32.5. DIAGNÓSTICO:
$ EVALUACIÓN DEL PACIENTE:
ENFOQUE INICIAL: La anemia es uno de los principales signos de la enfermedad. Nunca es normal y su causa(s) se debe buscar siempre. La historia, el examen físico y pruebas de laboratorio simples son útiles en la evaluación del paciente anémico. El estudio diagnóstico debe dirigirse hacia la respuesta a las siguientes preguntas sobre si uno o más de los principales procesos que conducen a la anemia puede ser operativa (38):
../ ¿Está el paciente sangrado (actualmente o en el pasado)?
../ ¿Hay evidencia de una mayor destrucción de glóbulos rojos (hemólisis)?
../ ¿Está suprimida la médula ósea?
../ ¿Hay deficiencia de hierro en el paciente? Si es así, ¿por qué?
../ ¿Está el paciente con deficiencia de folato o vitamina B 12? Si es así,
¿porqué?
O Historia: Hay una serie de componentes importantes para la historia en el ámbito de la anemia (38):
../ ¿Hay una historia de síntomas relacionados con una condición médica que se conoce para provocar anemia (por ejemplo, la melena en un paciente con dolor de tipo úlcera, artritis reumatoide, insuficiencia renal)?
../ ¿Es la anemia de origen reciente, subaguda o de toda la vida? Anemia reciente es casi siempre un trastorno adquirido, mientras que la anemia de toda la vida sobre todo si va acompañada de una historia familiar positiva, es probable que sea hereditaria (por ejemplo: las hemoglobinopatías, esferocitosis hereditaria).
Origen étnico y el país de origen del paciente pueden ser útiles, como las talasemias y otras hemoglobinopatías son particularmente comunes en los pacientes del litoral Mediterráneo, Oriente Medio, África subsahariana y el sudeste de Asia.
El uso de medicamentos, tanto recetados como los de venta libre, se debe examinar con cierto detalle. Se debe interrogar sobre el uso de alcohol, la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos.
Un antecedente de transfusiones de sangre, enfermedad hepática, el tratamiento del paciente (o de otros miembros de la familia ) con hierro u otros antianémicos, las preparaciones a base de hierbas y la exposición a
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013productos químicos tóxicos en el lugar de trabajo o medio ambiente también deben ser obtenidas. La evaluación del estado nutricional es especialmente importante en los adultos mayores y los alcohólicos.
O El Examen Físico: El principal objetivo en el examen físico es encontrar signos de órgano o afectación multisistémica y para evaluar la gravedad de la condición del paciente. Por lo tanto, la presencia o ausencia de taquicardia, disnea, fiebre o hipotensión postura! deben tenerse en cuenta.
Si bien la evaluación de la ictericia y la palidez es una parte estándar de la exploración física, estos signos pueden ser mal interpretados y no son indicadores fiables de la anemia como una vez se pensó (39-43):
./ Palidez: La sensibilidad y especificidad de la palidez en las palmas de las manos, las uñas, la cara o la conjuntiva como predictor de la anemia varía 19-70% y de 70 a 100%, respectivamente, con diferencias interobservador amplias y muy diferentes sobre el valor clínico de la presencia o ausencia de este hallazgo .
./ Ictericia: Puede ser difícil de detectar en condiciones artificiales (no fluorescente) las condiciones de iluminación. Incluso en condiciones óptimas, se puede perder .
./ Otros hallazgos físicos: Otros aspectos de buscar en el examen físico son la presencia o ausencia de adenopatías, hepatoesplenomegalia y dolor óseo, especialmente sobre el esternón.
El dolor óseo puede significar la expansión de la médula debido a la enfermedad infiltrativa, como en la leucemia mieloide crónica o lesiones líticas como en el mieloma múltiple o cáncer metastásico.
• También es importante buscar signos de otras anomalías hematológicas, incluyendo petequias debido a trombocitopenia, equimosis, y otros signos de sangrado debido a anormalidades de la coagulación.
• También hay que buscar signos y síntomas de las infecciones recurrentes secundarias a la neutropenia o estados de inmunodeficiencia. Heces obtenidas durante el examen siempre se debe examinar para buscar la presencia de sangre oculta.
O Pruebas de Laboratorio: Se realizan las siguientes pruebas: hemograma completo, recuento de reticulocitos y de plaquetas, perfil de hierro (ferremia, transferrinemia, saturación de transferrina y ferritina sérica),
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé , , .Essalud- Huancayo 2012-2013 ·'7f
eritrosedimentación, hepatograma, función renal, perfil tiroideo, LDH, haptoglobina sérica, etc.
Siempre deben incluir Hemoglobina y hematocrito, recuento de reticulocitos, volumen corpuscular medio (VCM) y examen de frotis de sangre periférica (44) .
./ Algoritmo inicial:
• Los índices hematimétricos y el recuento absoluto de reticulocitos nos permiten realizar una clasificación morfológica de las anemias.
• Frente a un cuadro anémico es importante distinguir si están comprometidas otras líneas celulares, estableciendo un defecto global de la hematopoyesis. La pancitopenia puede presentarse en anemias megaloblásticas severas pero también en otros cuadros hematológicos como la aplasia medular, sindromes mielodisplásicos (SMD) o por infiltración de la médula ósea. Cuando los índices se encuentran todos disminuídos, tendremos anemias microcíticas e hipocrómicas, como es el caso de las ferropénicas, las talasemias, las anemias sideroblásticas y las de los procesos crónicos. Las ferropénicas suelen presentar mayor ADE que los sindromes talasémicos. Las fases iniciales de anemias carenciales cursan con VCM y reticulocitos normales y con hematocritos no tan bajos (32%- 33%). Las anemias normocíticas, normocrómicas con reticulocitos elevados se deben a hemólisis o a hemorragias agudas. Los cuadros hemolíticos también pueden presentar un VCM elevado ya que los reticulocitos son células jóvenes y grandes. Un VCM alto con reticulocitos y ADE normales es casi exclusivo de un Sindrome Mielodisplásico. Caracteriza a las insuficiencias medulares un VCM alto con reticulocitos muy disminuídos. En las anemias megaloblásticas, si hay deficiencia de hierro asociada, los reticulocitos suelen estar bajos, de lo contrario pueden estar dentro de lo normal pero nunca aumentados (excepto que se haya iniciado tratamiento).
• Con estas bases orientativas se debe averiguar la etiopatogenia de la anemia, para lo cual se indagarán los antecedentes (personales, familiares, laborales, medicamentosos, etc.), así como otros síntomas y signos (por ej.: color de la orina, úlceras, melena, etc.)
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013.l
·para solicitar determinaciones específicas que permitan la confirmación diagnóstica.
• Solicitar ecografía abdominal en busca de adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia o líquido libre, en el caso de sospecha de una hemopatía maligna como origen de la anemia.
-$ CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: (45)
Dado que las determinaciones de laboratorio carecen de sensibilidad y especificidad del 1 00%, cuando la sospecha diagnóstica es alta se deberán realizar varias pruebas a fin de complementar los criterios mínimos para establecer la etiología de la anemia.
O Anemia Ferropénica:
Ferremia baja, capacidad de transporte aumentada, saturación de transferrina disminuída, ferritina sérica baja. Eventualmente puede realizarse medulograma con coloración de Perls (hemosiderina y sideroblastos negativos), receptor soluble de transferrina (aumentado) y protoporfirina eritrocitaria libre (aumentada).
O Anemia Megaloblástica:
Vitamina 812 sérica disminuida, folato sérico normal o aumentado y folato intraeritrocitario disminuido, se observan en la deficiencia de vitamina B 12.
Folato sérico e intraeritrocitario disminuidos y vitamina B 12 sé rica normal, se encuentran en la deficiencia de folato.
O Anemia de los procesos crónicos o de la inflamación:
Ferremia baja, capacidad de transporte baja, saturación de transferrina normal o ligeramente disminuido, ferritina sérica normal o aumentada.
Eventualmente, aumento del hierro medular y receptor soluble de transferrina sérico normal.
O Trastornos de Membrana:
Esferocitosis Hereditaria: Al menos tres de los siguientes criterios:
./ Presencia de esferocitos en el frotis de sangre periférica
./ Historia familiar: diagnóstico de certeza en familiar de núcleo primario ./ Algún parámetro o prueba de hemólisis incrementada positivo, con PCD
negativa
./ Alguna prueba de screening para esferocitosis positiva: criohemólisis, citometría de flujo con 5'EMA, fragilidad osmótica eritrocitaria, etc . ./ Deficiencia de proteína de membrana por PAGE-SDS.
o
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo 2012-2013O Trastornos de la hemoglobina:
Beta Talasemia menor: Al menos uno de los siguientes criterios:
./ Hb F: < 10% y Hb A2: 3,5- 10%
./ Diagnóstico molecular.
Alfa-Talasemia: Al menos uno de los siguientes criterios:
./ Diagnóstico molecular
./ Electroforesis de Hb: Banda H.
'
Hemoglobinopatías estructurales: Al menos uno de los siguientes criterios:
./ Electroforesis de Hb: banda en posición anómala ./ Prueba de Hb inestable positiva
./ Afinidad de la Hb por el oxígeno alterada ./ Diagnóstico molecular.
Hemoglobinopatías talasémicas: Al menos un criterio que asegure una alteración estructural más un criterio que asegure el fenotipo talasémico:
Criterio de anomalía estructural:
./ Electroforesis de Hb: banda en posición anómala ./ Prueba de Hb inestable positiva
./ Afinidad de la Hb por el oxígeno alterada ./ Diagnóstico molecular.
Criterio de fenotipo talasémico:
./ Incremento de Hb A2 y/o Hb F ./ Diagnóstico molecular.
O Enzimopatías:
Deficiencia de G6PD, PK y otras: Debe disponer del siguiente criterio que
asegure el diagnóstico:
./ Actividad enzimática disminuída (por dosaje cuantitativo).
O Anemias hemolíticas inmunes:
Anemia hemolítica autoinmune
./ Parámetros de hemólisis (intra y/o extravasculares) positivos . ./ Prueba de Coombs Directa (PCD) positiva.
O
Etiología de la anemia crónica y aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé , •..Essalud- Huancayo 2012-2013
