UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
"CARACTERÍSTICAS CLÍNICO - QUIRÚRGICAS DE LA COLANGITIS AGUDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL
"EL CARMEN" - HUANCAYO, 2008 - 201 O''
TESIS
PRESENTADO POR LOS BACHILLERES:
ALIAGA LLACZA, Roberto Carlos MANTURANO MATOS, Harols Andino
PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
HU ANCA YO - PERÚ
ASESOR:
MG. LEONCIO JAVIER BALBÍN PIMENTEL
AGRADECIMIENTOS
A nuestros docentes universitarios, asesores de tesis, asistentes de internado médico y autoridades del Hospital "El Carmen"
Huancayo.
DEDICATORIA
A nuestros padres, hermanos y demás familiares; por su incondicional apoyo y paciencia a lo largo de todos estos años.
CONTENIDO
TI TU LO DE LA TESIS ASESOR
AGRADECIMIENTO DEDICATORIA CONTENIDO RESUMEN ABREVIATURAS INTRODUCCIÓN
CAPITULO 1
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.3. JUSTIFICACIÓN
1.3.1. JUSTIFICICACIÓN TEÓRICA
1.3.2. JUSTIFICACIÓN PRÁCTICA
1.3.3. JUSTIFICACIÓN METODOLÓGICA
i
¡¡
¡¡¡
iv
V
ix xi xii
14
15
15
15
15
16
1.4. DELIMITACIÓN
1.4.1. DELIMITACIÓN SOCIAL
1.4.2. DELIMITACIÓN TEMPORAL
1.4.3. DELIMITACIÓN ESPACIAL
1.5. OBJETIVOS
1.5.1. OBJETIVO GENERAL
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
CAPITULO 11 MARCO TEÓRICO
16
16
17
17
18
18
18
2.1. ANTECENDENTES RELACIONADOS CON LA INVESTIGACIÓN 20 2.1.1. ANTECEDENTES DE ESTUDIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE COLANGITIS AGUDA
20
2.2. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA ENFERMEDAD 22
2.2.1. DEFINICIÓN 22
2.2.2. INCIDENCIA 23
2.2.3. FISIOPATOLOGIA 23
2.2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO 24
2.2.5. TRATAMIENTO 28
2.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS 30
CAPÍTULO 111
HIPÓTESIS Y VARIABLES 3.1. HIPÓTESIS GENERALES
3.2. HIPÓTESIS NULAS
3.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 3.3.1. VARIABLES DEPENDIENTES 3.3.2. VARIABLES INDEPENDIENTES
3.3.3. INDICADORES Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
4.1. MÉTODO GENERAL
4.2. METODOLOGÍA
CAPÍTULO IV
DISEÑO METODOLÓGICO
4.2.1. TIPO DE ESTUDIO
4.2.2. POBLACIÓN
4.2.3. TIEMPO DE EJECUCIÓN
4.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
4.2.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
35 35 36 36 36
37
39
40
40
40
40
41
41
4.3. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
4.4. MATERIALES
4.5. MÉTODO DE ANÁLISIS DE DATOS
5.1. DATOS DEMOGRÁFICOS 5.2. MODO DE INGRESO
CAPITULO V RESULTADOS
5.3. PRESENTACIÓN ClÍNICA 5.3.1.HALLAZGOS ClÍNICOS 5.3.2. DATOS DE LABORATORIO 5.4. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 5.5. HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS 5.6. ESTANCIA HOSPITALARIA
5.7. CONDICIÓN DE ALTA
5.8. ASOCIACIÓN DE COLANGITIS PURULENTA
DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS
42
42
43
44 50 51 51 53 54 55 59 59 61
64 68 69 70 78
RESUMEN
Objetivos. Describir y analizar las características clínico-quirúrgicas de colangitis aguda en nuestro medio, debido a que los conceptos válidos hasta la actualidad podrían mostrar variaciones.
Material y métodos. Estudio retrospectivo. Pacientes del Hospital "EL CARMEN"- Huancayo (Perú), operados de colangitis aguda entre el periodo 2008 al 201 O, de ambos sexos, a partir de los 15 años de edad, con historia clínica con datos suficientes
y
correctos para la confirmación del diagnóstico. Para la recolección de datos se utilizó una ficha estadística individual, vaciados al Software Microsoft Excel 201o
y extrapolados mediante SPSS 15.0.Resultados. Se obtuvo el 1 OO%(n=29) pacientes intervenidos quirúrgicamente debido diagnóstico de colangitis aguda. La media de edad en ambos grupos fue de 51 años, La mayoría de pacientes eran de sexo femenino 55.2% (n=16), La presencia de ictericia fue superior a las series extranjeras (93.1%), en las cuales éste signo se halla sólo en el 60%, dicho signo es el de mayor frecuencia en el estudio. El 55.2% (n=16) presentó la triada de Charcot. El 58.6% (n=17) de los pacientes estudiados se tes realizó coledocotomía durante la intervención quirúrgica, al 86.2% (n=25) se les colocó drenaje tipo Kehr durante la intervenciónSólo un paciente falleció (mortalidad 3.4%).
Conclusiones. La Ictericia como signo se presentó con mayor frecuencia en el estudio. La triada de Charcot se presenta con la misma frecuencia que en otros estudios. Todos tos pacientes fueron operados. La mayoría de pacientes fueron intervenidos mediante una coledocotomía (58%) con drenaje peritoneal en el 48.3%. Al 86% se le colocó dren de Kehr. Los pacientes que tuvieron colangitis purulenta generalmente eran del grupo geriátrico, y tenían presencia de malestar general e hiporexia.
ABSTRACT
Objective: Describe and analyze clinical and surgical characteristics of acute cholangitis in our environment, because the concepts apply to the present may show variations.
Materials and methods: A retrospective study. Hospital Patient "EL CARMEN" - Huancayo (Peru), operated acute cholangitis between the period 2008 to 201 O, of both sexes from 15 years of age, clinical history and accurate enough data to confirm the diagnosis. To collect data, we used a statistical sheet individual casting to Software Microsoft Excel 201 O and extrapolated using SPSS 15.0.
Results: We obtained 1 00% (n = 29) patients underwent surgery beca use the diagnosis of acute cholangitis. The mean age in both groups was 51 years, Most patients were female, 55.2% (n
=
16), presence of jaundice was higher foreign series (93.1 %), in which this sign is only 60%, this sign is more frequent in the study. 55.2% (n=
16) had the triad of Charcot. 58.6% (n=
17) of the patients studied underwent choledochotomy during surgery, to 86.2% (n = 25) type drain was placed during surgery Kehr Only one patient died (mortality 3.4%).Conclusions: Jaundice as a sign occurs more frequently in the study. Charcot's triad is presented with the same frequency as in other studies. All patients were operated. Most patients were operated through a choledochotomy (58%) with peritoneal drainage in 48.3%. 86% was placed Kehr drain. Patients who had purulent cholangitis were generally the geriatric group, and had the presence of malaise and hyperoxia.
ABREVIATURAS UTILIZADAS.
CA. Colangitis aguda.
TC. Tomografía computarizada.
CPRE. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
EE. Esfinterotomía endoscópica.
CTHP. Colangiografíatranshepática percutánea.
PaC02. Presión parcial de anhídrido carbónico
°C. Grados Celsius
UFC. Unidad formadora de colonias.
TGO. Glutamico-oxalacetico transaminasa.
TGP. Glutamico-piruvico transaminasa.
LDH. Lactato deshidrogenasa.
IRC. Insuficiencia Renal Crónica.
RCP. Reanimación cardiopulmonar.
TEP. Trombo embolia pulmonar.
DCV. Defecto cerebro vascular.
INTRODUCCIÓN
Desde la descripción por Charcot de la "fievréintermittentehépatique" la importancia de la descompresión temprana de la vía biliar en la colangitis aguda fue rápidamente reconocida. En 1959 Reynolds y Dragan definen el síndrome de Colangitis Aguda Obstructiva Supurada como una pentada de síntomas incluyendo la triada de Charcot (dolor en cuadrante superior derecho, fiebre e ictericia), más depresión del sistema nervioso central más choque.
El síndrome clínico de una colangitis aguda se produce por la combinación entre obstrucción e infección piógena del árbol biliar. Es una infección bacteriana aguda ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los conductos de vías biliares.
La colangitis aguda es una complicación seria en pacientes con obstrucción de la vía biliar secundaria a múltiples causas, asociada a una importante morbilidad y mortalidad, las cuales dependen de múltiples variables, constituyéndose como factores pronósticos que determinan la alternativa terapéutica adecuada en cada caso.
Clásicamente, la colangitis ha sido tratada mediante cirugía, sin embargo, este tipo de manejo se asocia a una alta morbilidad y a una mortalidad, los avances de la radiología y, muy especialmente de la endoscopia, han proporcionado alternativas menos invasivas para la descompresión biliar de urgencia, obteniendo mejores resultados tanto en morbilidad como en mortalidad y surgiendo así una nueva era en la terapéutica.
El propósito del presente estudio es describir y analizar las características clínicas y quirúrgicas de colangitis aguda en nuestro medio en el hospital "EL CARMEN" - Huancayo, Actualmente no contamos con estudios disponibles que describan la realidad en la cual nos encontramos, debido a lo cual pensamos que los conceptos válidos hasta la actualidad podrían mostrar variaciones.
Los autores.
CAPITULO 1
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La colangitis aguda es una patología quirúrgica de emergencia cuyo diagnóstico y tratamiento continua siendo un reto para el médico de urgencias y el cirujano.
Actualmente no contamos con estudios disponibles que describen las características clínico-quirúrgicas de la colangitis aguda en nuestro medio, debido a lo cual los conceptos válidos hasta la actualidad podrían mostrar variaciones respecto a nuestra realidad.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
¿Las características clínico-quirúrgicas de colangitis aguda en nuestro mediomuestran variaciones respecto a las características vigentes actualmente?
1.3. JUSTIFICACIÓN:
1.3.1. JUSTIFICACIÓN TEÓRICA:
El diagnóstico actual de la colangitis aguda continua siendo un gran reto para todo médico que se enfrente a esta entidad, ya que a su juicio clínico y experiencia se atribuirá el hecho de que el paciente tenga un diagnóstico oportuno y certero así como también de él dependerá exponer o no al paciente a una intervención quirúrgica, que es la única alternativa terapéutica probada y que elimina las potenciales complicaciones de la historia natural de esta enfermedad.
Por lo tanto disponer de características clínicas y quirúrgicas adecuadas a nuestro medio seria de ayuda en la toma de decisiones ante un paciente con sospecha de colangitis aguda.
1.3.2. JUSTIFICACIÓN PRÁCTICA:
Disponer de datos clínicos y quirúrgicos de gran utilidad al enfrentarnos a un paciente con sospecha de colangitis aguda, lo cual
disminuiría no solo los gastos en la atención de emergencias sino también las complicaciones que podrían surgir a raíz de una demora en el diagnóstico y tratamiento, por lo que se ve justificada la aplicación de estrategias con el objetivo de mejorar la utilidad clínica práctica del correcto manejo de esta patología biliar.
1.3.3. JUSTIFICACIÓN METODOLÓGICA:
El presente estudio se realizó en un diseño retrospectivo observacional de tipo transversal, este formato nos permite evaluar la capacidad de realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento de pacientes con sospecha diagnóstica de colangitis aguda en nuestro medio.
1.4. DELIMITACIÓN:
1.4.1. DELIMITACIÓN SOCIAL:
En el presente estudio se incluyeron las historias clínicas de todos los pacientes atendidos en el servicio de hospitalización del Hospital
"EL CARMEN" de Huancayo, que fueron sometidos a intervención quirúrgica, por sospecha de colangitis aguda. Los cuales fueron manejados desde la emergencia y el servicio de consultorios externos para luego ser hospitalizados, que cumplieron los criterios
de inclusión y no eran portadores de ninguno de los criterios de exclusión.
1.4.2. DELIMITACIÓN TEMPORAL:
Se incluyeron en este estudio a todos los pacientes sometidos a intervención quirúrgica con sospecha de colangitis aguda complicada o no complicada durante el periodo de estudio el cual está comprendido entre el primero de enero del año 2008 al 31 de diciembre del año 201 O. La recolección de datos se realizó durante el
mes de diciembre 201
o
y enero del año 2011.1.4.3. DELIMITACIÓN ESPACIAL:
El presente estudio incluyo a los pacientes pertenecientes a la red asistencial Junín - Huancayo, quienes se atendieron en el hospital
"EL CARMEN" de Huancayo.
El mencionado hospital se encuentra ubicado en el Perú, departamento de Junín, provincia de Huancayo y distrito de Huancayo. A 3271 msnm. Con dirección en Jr. Puno No 911. Siendo un hospital nacional de referencia, Los pacientes incluidos en el estudio proceden en su mayoría de la región central del país.
1.5. OBJETIVOS:
1.5.1. OBJETIVO GENERAL:
Describir y analizar las características clínico-quirúrgicas de la colangitis aguda en pacientes del Hospital "El Carmen" -Huancayo.
1.5.2. OBJETIVOS ESPECiFICOS:
1 Determinar el signo clínico más frecuente encontrado en colangitis aguda en el Hospital "El Carmen" -Huancayo.
2 Determinar el porcentaje de presentación de la triada de Charcot en el cuadro clínico de colangitis aguda en el Hospital "El Carmen" - Huancayo.
3 Determinar el porcentaje de presentación de bilirrubina sérica mayor de 2 mg/dl y leucocitosis mayor de 1 0000 U/mi en colangitis aguda en el Hospital "El Carmen" -Huancayo.
4 Determinar si el tratamiento quirúrgico clásico continúa siendo el tratamiento de elección para la colangitis aguda en el Hospital "El Carmen" -Huancayo.
5 Determinar el tipo de procedimiento quirúrgico y los hallazgos intraoperatorios para la colangitis aguda en el Hospitai"EI Carmen"- Huancayo.
6 Determinar la estancia hospitalaria promedio y la condición de alta en el Hospitai"EI Carmen" -Huancayo.
7 Determinar si el grupo geriátrico al que pertenece el paciente es un factor de riesgo para colangitis purulenta en el Hospitai"EI Carmen"- Huancayo.
8 Determinar si existe asociación entre la triada de Charcot y colangitis purulenta en el Hospital "El Carmen" -Huancayo.
CAPITULO 11 MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA INVESTIGACIÓN 2.1.1. ANTECEDENTES DE ESTUDIOS DE COLANGITIS AGUDA
Algunos autores analizaron el cuadro de colangitis aguda debido a que sigue siendo un cuadro ominoso y potencialmente letal particularmente en los ancianos con comorbilidad o cuando hay retraso en su diagnóstico y tratamiento. 4·5
·6
Charcof9, usó en 1877 el término de "fiebre hepática" y fue el primero en reconocer clínicamente la colangitis aguda (CA), reportando su famosa "triada" de fiebre, ictericia y dolor.
En 1959 Reynolds y Dragan 30 describieron una forma grave de colangitis que incluyo la hipotensión y las alteraciones neurológicas, estas se sumaron a la triada previamente descritas por Charcot, y de esta manera se formó la "pentada de Reynolds" que es causada por obstrucción biliar.
En 1903 Royers comenzó el tratamiento quirúrgico de la (CA), mediante la extracción de los cálculos y la descompresión del árbol biliar con la colocación de un tubo de vidrio, fue hasta los años cuarenta en que se destaca la importancia de las bacterias y se inicia la administración de antibióticos como medida terapéutica inicial, con disminución importante de la mortalidad. 53
Longmire54, en los años setenta, utilizo el término de "colangitis supurativa", pero no todos los pacientes mostraron cualquiera de los siguientes cuadros: a) pus en los conductos o b) en caso de tener bilis purulenta presentar choque séptico; así se optó por el término de
"colangitis toxica" para describir el trastorno situado en el extremo más grave del espectro clínico.
El tratamiento de la colangitis aguda debe ser aplicado de acuerdo con el grado de gravedad de la enfermedad. Siendo el drenaje biliar y los antibióticos las dos columnas más importantes en el tratamiento. 55 El tratamiento médico se inicia cuando existe la sospecha de (CA) e incluye: suspender la vía oral, administración de líquidos parenterales,
antibióticos y analgésicos así como monitoreo de presión arterial, pulso y flujo urinario en forma simultánea para establecer el nivel de gravedad; además, estos parámetros nos permiten revalorar a nuestros pacientes y con ello vigilar su evolución y reacción al tratamiento médico. 53
2.2. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA ENFERMEDAD - COLANGITIS AGUDA 2.2.1. DEFINICIÓN
El síndrome clínico de una colangitis aguda se produce por la combinación entre obstrucción e infección piógena del árbol biliar. Es una infección bacteriana aguda ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los conductos de vías biliares·1 la obstrucción puede deberse a múltiples causas, pero, la más frecuente es la litiasis,describiéndose también secundarias a estenosis benignas y malignas, colangítis esclerosante, alteraciones anatómicas como quistes, divertículos, parásitos como áscarís lumbricoides, clonorchis y equinococo, pancreatítis, neoplasias del páncreas o del colédoco, instrumentación de los conductos como CPRE o colangiografía hepática percutánea, prótesis permanentes y anastomosis bilioentéricas obstruidas de forma permanente.2·3
Sigue siendo un cuadro ominoso y potencialmente letal particularmente en los ancianos con comorbilidad o cuando hay retraso en su diagnóstico y tratamiento.4·5
·6
2.2.2. INCIDENCIA
El 1 O% de la población de países occidentales7 y el 17% de la población de países asiáticos son portadores de colelitiasis.8 La colangitis aguda ocurre en el 6% a 9% de los pacientes ingresados al hospital con enfermedad de cálculos biliares.9 Antes de la década de 1970 se informó de la tasa de mortalidad de los pacientes con colangitis aguda era más del 50%, 10·11
pero los avances en cuidados intensivos, nuevos antibióticos y el drenaje biliar redujo drásticamente la tasa de mortalidad a menos del 7% en la década de 1980.12•13
Sin embargo, incluso en la década de 1990 las tasas de mortalidad reportada en los casos más graves todavía oscila entre un 11% a 27% ,14·15
·16 y hasta ahora la forma grave de colangitis aguda sigue siendo una enfermedad mortal, a menos que se instituya un manejo adecuado.17
2.2.3. FISIOPATOLOGIA
La bilis es normalmente estéril.18 El esfínter de Oddi, el flujo de bilis, y las propiedades bacteriostáticas ayudan a mantener esta esterilidad.19 Se cree que la obstrucción biliar disminuye las defensas antibacterianas, causando un estado de disfunción inmunológico, y
aumenta la colonización bacteriana del intestino delgado.2° Las bacterias son capaces de acceder a la vía biliar, sin embargo, la ruta exacta de la infección es incierta. Ascenso desde el duodeno o siembra a través de la vena porta son las fuentes más probables, pero otras posibilidades incluyen la transmisión a través de los vasos linfáticos o la secreción hepática.20·21
Una vez que la bilis obstruida es colonizada, la inmovilización permite una mayor multiplicación de bacterias, mientras que el aumento de la presión ductal facilita la propagación en los vasos linfáticos y el torrente sanguíneo.20 la obstrucción biliar es necesaria pero no suficiente para causar colangitis?2 La obstrucción parcial se asocia con una mayor tasa de infección que de una obstrucción completa, y la obstrucción de los cálculos se asocia con una tasa mucho mayor de colangitis que la obstrucción neoplásica (que se asocia con colangitis en el 10% de los casos).2°·21 Los organismos más comúnmente cultivados en la colangitis aguda son E. coli, Enterococcus, Klebsiella y Enterobacter?0·23Pseudomonas, flora de la piel y oral se pueden encontrar después de las intervenciones biliares y anaerobios se encuentran hasta en un 15%, más comúnmente en pacientes de edad avanzada después de una cirugía biliar.19•22
•23
2.2.4. MANIFESTACIONES CLiNICAS Y DIAGNÓSTICO
Una variedad de diferentes nombres y definiciones de la colangitis aguda se encuentran en la literatura, en función de los
autores.14•16
Aigunos autores definen la colangitis aguda sobre la base de signos clínicos, 14•24
•25
mientras que otros hicieron hincapié en la presencia de obstrucción biliar o las propiedades de la bilis (colangitis supurada), 26·27·28 como resultado, no hay criterios estándar para el diagnóstico de colangitis aguda.
La información clínica para establecer el diagnóstico de colangitis aguda incluye una historia de enfermedad biliar, los síntomas y signos, datos de laboratorio y los estudios de imagen. 17
Los pacientes con antecedentes de litiasis biliar, cirugía biliar previa, o la inserción de un stent biliar son más propensos a desarrollar la infección biliar. Las manifestaciones clínicas son un factor importante en el diagnóstico de colangitis aguda. En 1877, Charcot 29 fue el primero en describir la tríada clínica de fiebre, ictericia y dolor abdominal como manifestación clínica de la colangitis aguda, y en 1959, Reynolds y Dragan30 fueron los primeros en describir una forma grave de colangitis que incluyó la triada de Charcot más shock séptico y el cambio del estado mental (Pentada de Reynolds). La fiebre y el dolor abdominal son las manifestaciones clínicas más frecuentes en la colangitis aguda, con una incidencia de cada uno de hasta un 80% o más, mientras que la ictericia se observa entre el 60% a 70% de los casos. La incidencia de la tríada de Charcot se informa en no más de 72% (rango de 15,4% a 72%) de los pacientes
con colangitis aguda, y el pentada de Reynolds es extremadamente raro, informó en sólo el3,5% -7,7% de los pacientes.17
Por lo general, las investigaciones de laboratorio revelan leucocitosis, hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina, y elevación leve de las transaminasas, 20·22
·27 la amilasa sé rica puede estar elevada hasta en un 30% de los pacientes. 31 La ecografía o TC son las modalidades de imagen de primera línea más utilizadas. La ecografía es muy sensible para la colelitiasis, 32 pero menos sensible (aproximadamente el 50%) para coledocolitiasis.33 puede, sin embargo, deducir si se asocia a una dilatación biliar. La ecografía normal no excluye colangitis aguda.22 La mayoría de estudios sugieren que la TC es superior a la ecografía para determinar el nivel de obstrucción biliar. 34•35•36 Resonancia magnética y la colangiopancreatografía MR son precisos para la detección de coledocolitiasis y la determinación de la anatomía bíliar,37 pero esta prueba es probablemente de un valor limitado en la colangitis aguda.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es muy preciso para determinar la causa de la obstrucción biliar y permite una intervención adecuada en caso necesario. Dado su potencial para las complicaciones y la disponibilidad de información precisa de exploración no invasiva, la CPRE no debe ser utilizado únicamente como una modalidad de diagnóstico, por el contrario se debe utilizar
cuando la probabilidad de la intervención es alta como ocurre a menudo en pacientes con sospecha clínica de colangitis.38·39
Según la clasificación realizada en la reunión internacional de consenso celebrada en Tokio 200617.La gravedad de la colangitis aguda se puede clasificar en tres grados, sobre la base de dos factores clínicos, el inicio de disfunción orgánica y la respuesta inicial al tratamiento médico.
La colangitis aguda leve (grado 1), se define como colangitis aguda que responde al tratamiento médico inicial con mejora de los hallazgos clínicos.
La colangitis moderada (grado 11), se define como colangitis aguda que no vaya acompañada de disfunción orgánica, pero no responde al tratamiento médico inicial, con manifestaciones clínicas y/o datos de laboratorio sin mejora.
La colangitis severa (grado 111), se define como colangitis aguda que está asociada con el inicio de disfunción de al menos cualquiera de los siguientes órganos/sistemas:
- Sistema cardiovascular que requiere de dopamina ~ 5 ug/Kg por minuto o cualquier dosis de dobutamina.
- Sistema nervioso (alteración de la conciencia).
- Sistema respiratorio (Pa02/Fi02< 300).
- Sistema renal (creatinina sérica > 2.0 mg/dl).
- Sistema hepático PT-INR> 1.5.
- Sistema hematológico (recuento de plaquetas< 100 000/ul) 2.2.5. TRATAMIENTO
El tratamiento inicial consiste en la corrección de los déficit de líquidos y electrolitos, corrección de la coagulopatía y la analgesia.
En todos los casos de sospecha de colangitis aguda, los cultivos de sangre se deben obtener antes del inicio del tratamiento antibiótico empírico. Con respecto al tratamiento antibiótico empírico, algunos agentes en particular (por ejemplo, las fluoroquinolonas) tienen una mejor penetración biliar, pero esto no ha demostrado importancia en el resultado.2° Un aminoglucósido y ampicilina ya no son el régimen ideal, pues se ha generado resistencia por parte de las bacterias gram-negativas y surgen nuevas preocupaciones con respecto a la nefrotoxicidad.20.4° Nuevos regímenes han demostrado ser eficaces, incluyen la terapia con amplio espectro (cefalosporinas, metronidazol y ampicilina; solas o en combinación con fluoroquinolonas) y ureidopenicilinas solas o con metronidazol.12•20
•41
.42 La elección del agente debe ser guiada por la sensibilidad local, los costos y la necesidad de cobertura anaerobia (por ejemplo, en los ancianos y aquellos con la manipulación biliar). Todos los pacientes con colangitis ascendente requieren drenaje biliar. En los pacientes que
responden al tratamiento médico se puede llevar de manera semi- electiva durante la misma {y, preferiblemente dentro de las 72 horas).
Aproximadamente el 1 O% a 15% de los pacientes no responden o pueden deteriorarse después de la terapia médica inicial y estos pacientes necesitan la descompresión biliar urgente.14•20.43 El retraso en esta situación aumenta la probabilidad de un resultado adverso. 44 Una CPRE con drenaje del conducto biliar o limpieza es el tratamiento de elección para descomprimir la vía biliar en la colangitis aguda. Tiene una tasa de éxito de 90% a 98% y es superior a drenaje quirúrgico o percutáneo en múltiples estudios.45-S0 Son opciones del drenaje biliar endoscópico con un catéter de plástico stent o nasobiliar o esfinterotomía endoscópica (EE) y la liberación de conductos biliares.
La colangiografíatranshepática percutánea (CTHP)se puede realizar con éxito hasta en un 90% de los pacientes con obstrucción del tracto biliar.51 Cuenta con mayores tasas de morbilidad (30% a 80%) y mortalidad (5% a 15%) que el drenaje endoscópico.51·52 Sin embargo, la CTHP puede ser preferible a la CPRE en situaciones específicas, tales como hepatolitiasis; colangitis intrasegmental, · cuando la papila es inaccesible por vía endoscópica (por ejemplo, después de la formación en Y de Roux), o cuando la CPRE ha fallado. 52
La cirugía abierta se ha utilizado para tratar la colangitis durante casi por 1 00 años. Se asocia con tasas de mortalidad de hasta un 40%, rara vez se utiliza como método de primera línea del drenaje bíliar.14·27
Cuando se realiza la cirugía de emergencia puede limitarse a coledocotomía, la descompresión, y la inserción de tubo en T. 20·27
Una proporción de los pacientes tratados endoscópicamente o percutánea requiere una intervención quirúrgica definitiva, y la mortalidad es baja en los pacientes que son capaces de someterse a este electiva. 31
2.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS 2.3.1. TRIADA DE CHARCOT
Coexistencia de los siguientes signos y síntomas: Temperatura axilar o rectal mayor a 38 °C, dolor a la palpación superficial en hipocondrio derecho, ictericia en piel o escleras.
2.3.2. PENTADA DE REYNOLDS
Presencia de "la triada de Charcor a la cual se le suma choque séptico y depresión del sistema nervioso central.
2.3.3. LEUCOCITOSIS
Recuento de leucocitos igual o mayor de 12,000 células/mm3
2.3.4. LEUCOPENIA
Recuento de leucocitos igual o menor de 4,000 células/mm3 2.3.5. SEPSIS DE ORIGEN BILIAR
Presencia de 2 o más de los siguientes signos: Temperatura axilar mayor de 38
oc
o menor de 36 °C; frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos/ min; frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones/mino PaC02 de 32 torr; recuento de leucocitos mayor de 12000, menor de 4000 células/mm3, o mayor de 1 O% de formas inmaduras. Esto asociado siempre a la evidencia ultrasonográfica de dilatación de la vía biliar intrahepática o extrahepática, ésta última considerada como colédoco mayor o igual de 7 mm en cualquier proyección.2.3.6. UNIDAD FORMADORA DE COLONIAS (UFC)
Célula viva y aislada que se encuentra en un sustrato y en condiciones ambientales adecuadas, que produce una colonia en un lapso de tiempo breve.
2.3.7. ICTERICIA
Tinción bilirrubínica de los tejidos (piel, mucosas, etc). Bilirrubina sérica que supera los 2 mg/dl.
2.3.8. COLEDOCO OlLA TADO
El colédoco normal, medido a la altura del cruce con la arteria hepática, de borde interno a borde interno, mide hasta 6 mm. Se considera dilatado cuando su diámetro interno es de 7 mm o mayor, y en pacientes colecistectomizados logra diámetros superiores de 8 6
9 mm.66
2.3.9. COLEDOCOLITIASIS
Presencia de cálculos en el conducto colédoco, los cuales pueden ser únicos o múltiples y se encuentran en 4 a 12% de los casos sometidos a colecistectomía.
2.3.1 O. COLEDOCOLITIASIS PRIMARIA
Denota formación de cálculos dentro del colédoco, considerada de frecuencia rara. Siendo clasificados como cálculos en conducto biliar (CCB) primarios si cumplían los siguientes criterios:
- Cálculos pigmentarios, de color ocre, pequeños, duros y de forma irregular.
Historia de colecistectomía de dos años o más, periodo durante el cual el paciente ha estado asintomático.
Coledocolitiasis con ausencia congénita de vesícula
Sin evidencia de estenosis biliar resultante de cirugía previa.
- No existe cístico remanente.
2.3.11. COLEDOCOLITIASIS SECUNDARIA
Formación de cálculos en la vesícula biliar que posteriormente se desplazan a través del conducto cístico hacia el colédoco.
Generalmente son titos de colesterol o de pigmentos biliares, también considerada complicación de la colelitiasis y de mayor frecuencia de presentación en comparación a la primaria.
2.3.12. COLANGITIS ASCENDENTE
Infección esencialmente localizada en el colédoco, manifestándose clínicamente por la triada de Charcot.
2.3.13 COLANGITIS PURULENTA
Infección de toda la vía biliar extrahepática y aún intrahepática, manifestándose clínicamente por la triada de Charcot y en forma progresiva por la pentada de Reynolds, significando eso último que el paciente ha evolucionado a "sepsis biliar" y que está cayendo en un
"choque séptico".
2.3.14. COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA (CTHP)
Introducir una aguja fina a través de la pared abdominal bajo anestesia local y con guía fluoroscópica, hasta la sustancia hepática.
Luego de confirmar su posición en el conducto biliar se introduce un alambre guía y se instala un catéter. El cual facilita el diagnostico
gracias al colangiograma obtenido y permite la intervención terapéutica, si es necesaria, con base en la situación clínica.
2.3.15. COLECISTECTOMIA ABIERTA
Extirpación de la vesícula biliar a través de una incisión en la línea media alta o subcostal derecha (Kocher).
2.3.16.COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
Utilización de un endoscopio de visión lateral con el cual se puede intubar y visualizar las vías biliares y el conducto pancreático.
CAPITULO 111
HIPÓTESIS Y VARIABLES
3.1. HIPÓTESIS GENERAL:
Las características clínicas y quirúrgicas de colangitis aguda en nuestro medio muestran variaciones respecto a las características vigentes actualmente.
3.2. HIPÓTESIS NULAS:
Las características clínicas y quirúrgicas de colangitis aguda en nuestro medio no muestran variaciones respecto a las características vigentes actualmente.
3.3. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES:
3.3.1. VARIABLES DEPENDIENTES:
ESCALA DE
VARIABLE TIPO
MEDICIÓN
Fiebre Categórica Nominal
Ictericia Categórica Nominal
Dolor abdominal en
Categórica Nominal hipocondrio derecho
Nivel de bilirrubina
Numérica mg/dl
sé rica
Conteo de leucocitos Numérica U/mi Tratamiento quirúrgico Categórica Nominal
Estancia hospitalaria Numérica Días
3.3.2. VARIABLES INDEPENDIENTES:
ESCALA DE
VARIABLE TIPO
MEDICIÓN Edad Numérica continua De razón
Sexo Categórica Ninguna
3.3.3. INDICADORES Y OPERACIONALIZACION DE VARIABLES:
A. COLEDOCOLITIASIS:
Presencia de cálculos en el conducto colédoco, los cuales pueden ser únicos o múltiples y se encuentran en 4 a 12% de los casos sometidos a colecistectomía.
B. FIEBRE:
Elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales (36,8 + 0,4
oc
rectal, + 0.5-0.6oc
axilar), por desequilibrio entre producción (músculo, hígado) y eliminación de calor.C. ICTERICIA:
Es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina que se acumula en los tejidos. Para producirse ictericia clínica debe haber un nivel sérico de bilirrubina igual o mayor a 2 mg/dl.
D. DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO:
Es aquel debido a una amplia variedad de procesos orgánicos, puede ser agudo o crónico, cuando se presenta se asocia mayormente a patología hepática y de vías biliares.
E. NIVEL DE BILIRRUBINA SERICA:
La concentración que oscila entre 0.2- 1 mg/ di.
F. CONTEO DE LEUCOCITOS:
Recuento de leucocitos cuyo valor normal es igual o mayor de 12,000 células/mm3
G. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Es el manejo de un paciente a través de incisiones invasivas para abordar la patología.
H. EDAD:
Tiempo de vida del paciente en años.
l. SEXO:
Género masculino o femenino..
CAPÍTULO IV
DISEÑO METODOLÓGICO
4.1. MÉTODO GENERAL:
Se revisaron Historias clínicas de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente por sospecha de colangitis aguda entre el 1 de enero del 2008 al 31 de diciembre del2010, en el Hospital "El Carmen"- Huancayo.
Se seleccionaron a los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y que no tenían ninguno de los criterios de exclusión. Seleccionando las historias clínicas de los pacientes en los cuales el diagnostico final fue de colangitis aguda.
Una vez realizada la selección de las historias clínicas de los pacientes se procedió a la compilación de datos, al inicio estos datos fueron recolectados en una ficha individual impresa, posteriormente estos datos fueron vaciados en el programa Microsoft Excel donde se realizaron análisis estadísticos básicos.
Obtenidos estos valores, se cotejaron determinando la significancia estadística de sus diferencias, realizando además el análisis respectivo para determinar la relevancia clínica que tendrían estos resultados.
4.2. METODOLOGfA:
4.2.1. TIPO DE ESTUDIO:
Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, transversal 4.2.2. POBLACIÓN:
Se incluyeron en este estudio las historias clínicas de pacientes, de ambos sexos, a partir de los 15 años de edad, con el diagnostico final de colangitis aguda, que cumplen con los criterios de inclusión y pertenecen al periodo de estudio.
4.2.3. TIEMPO DE EJECUCIÓN:
Desde el diseño del proyecto, a la ejecución del mismo se emplearon aproximadamente 6 meses. No se pudo cumplir estrictamente con el
cronograma de desarrollo de actividades propuesto en el proyecto de tesis, sin embargo se terminaron por desarrollar todas las actividades. La compilación de datos de las historias clínica duro un promedio de 2 meses. La selección de los datos, luego de que estos hayan sido digitalizados, se realizó en aproximadamente 1 semana.
Estos datos fueron sometidos a análisis por medio de paquetes estadísticos, este proceso tomo alrededor de 2 semanas. El mayor tiempo que se usó para realizar este trabajo, se explica porque los trámites de aprobación y revisión de informes tienden a demorar en promedio 2 a 4 semanas.
4.2.5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
~ Historias clínicas de pacientes de ambos sexos, con edad desde los 15 años a más, hospitalizados durante el periodo de estudio con el diagnostico final de colangitis aguda.
Historias clínicas de pacientes que cuenten con los datos de laboratorio necesarios para el estudio.
Historias clínicas de pacientes que cuenten con los datos de intervención quirúrgica y hallazgos operatorios.
4.2.6. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Historias clínicas de pacientes que no cumplan los criterios de inclusión.
Historias clínicas de pacientes con inmunosupresión ya sea por procesos infecciosos o por uso de medicamentos.
»
Historias clínicas con datos insuficientes.>
Historias clínicas de pacientes cuyo diagnóstico de confirmación o negación de colangitis aguda no sea demostrable.»
Historias clínicas de pacientes menores de 15 años.»
Historias clínicas de pacientes gestantes.»
Historias clínicas de pacientes con morbilidad asociada.4.3. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
La recolección de datos se llevó a cabo con la ficha de recolección de datos diseñado para el trabajo de investigación. Esta será adjuntada en la sección de anexos.
4.4. MATERIALES:
»
Ficha de recolección de datos.»
Historias clínicas de los pacientes seleccionados.»
Dos computadoras portátiles (laptop): para facilitar la recolección de datos, la realización de los distintos documentos y la realización de distintos informes del presente proyecto.»
Impresora, con capacidad para impresiones a color y blanco y negro.»
Software: SPSS 15.0, Microsoft Excel 2010 y Calculadoras estadísticas üava. 1 ,2)~ Dispositivos de Almacenamiento Masivo: USB
4.5. MÉTODO DE ANÁLISIS DE DATOS:
El análisis estadístico, en un primer momento fue realizado en el programa Microsoft Excel 2010, donde se tabularon y aleatorizaron los datos obtenidos en las fichas de recolección de datos, en este mismo programa se procedió a construir tablas de doble entrada para cada una de las variables de estudio en las cuales se requería, para el procesamiento y análisis se requirió delprograma estadístico SPSS 15.0, donde se harán las distribuciones correspondientes, hallando las medidas de frecuencia necesarias, así como la significancia estadística de los resultados y su aplicación práctica por el método de chi-cuadrado.
CAPÍTULO V RESULTADOS
5.1. DATOS DEMOGRÁFICOS:
En el periodo del estudio se evaluaron 29 pacientes con sus respectivas historias clínicas con hallazgos intraoperatorios durante el periodo comprendido entre enero del año 2008 y diciembre del año 201 O.
Con respecto al grupo etario, el 34.5% (n=1 O) de los pacientes se encontraban en edad geriátrica y un 65.5% (n=19) se encontraban en edad adulta (Ver tabla 1 y gráfico 1).
TABLA 1.- Pacientes con colangitis aguda según grupo etario del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-201
o.
Frecuencia Porcentaje (%)
Válidos Adulto 19 65.5
Paciente geriátrico 10 34.5
Total 29 100.0
GRÁFICO 1. Pacientes con colangitis aguda según grupo etario del Hospital
"El Carmen" en el periodo 2008-2010.
~---~
80 60 40
20
o
Adulto
i 65.5 !
Paciente geriátrico
11 Frecuencia • Porcentaje{%)
Con respecto al género, 16 pacientes (55.2%) eran de sexo femenino y 13 (44.8%) de sexo masculino rver tabla 2 y gráfico 2).
TABLA 2.- Pacientes con colangitis aguda según sexo del Hospital "El Carmenn en el periodo 2008-2010.
Frecuencia Porcentaje (%)
Válidos Masculino 13 44.8
Femenino 16 55.2
Total 29 100.0
GRÁFICO 2. Pacientes con colangitís aguda según sexo del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-201 O.
Sexo
11 Masculino • Femenino 55.2
Frecuencia
Porcentaje(%)
- - - · - - · - - - · - - · - - - · - -
En cuanto al lugar de procedencia, el 27.6% (n=8) eran del distrito de Huancayo, con 21 pacientes procedentes de otros distritos del valle del Mantaro (Ver tabla 3 y gráfico 3).
TABLA 3.. Pacientes con colangitis aguda según lugar de procedencia del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-2010.
Frecuencia Porcentaje(%)
ACO 1 3.4
CHILCA 7 24.1
CHONGOS BAJO 1 3.4
CHUPACA 1 3.4
CONCEPCIÓN 2 6.9
EL TAMBO 5 17.2
HUAMANCACA CHICO 1 3.4
HUANCAVELICA 1 3.4
HUANCAYO 8 27.6
JAUJA 1 3.4
SAPALLANGA 1 3.4
GRÁFICO 3. Pacientes con colangitis aguda según lugar de procedencia del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-2010.
SAPALLANGA JAUJA HU ANCA YO HUANCAVELICA HU AMAN CACA CHICO El TAMBO CONCEPCIÓN CHUPACA CHONGOS BAJO CHILCA ACO
Procedencia
e=·
. 1O S 10
1 15 20
¡ 1
1 25 30
• Porcentaje (%) 11 Frecuencia
En cuanto a la ocupación, el 48.3% (n=14) eran amas de casa, con 15 pacientes que tenían trabajos diversos 0fer tabla 4 y gráfico 4).
TABLA 4. Pacientes con colangitis aguda según ocupación del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-2010.
Frecuencia Porcentaje(%)
Válidos AGRICULTOR 2 6.9
COMERCIANTE 2 6.9
EMPLEADO 5 172
ESTUDIANTE 3 10.3
OBRERO 1 3.4
OTRO 2 6.9
SU CASA 14 48.3
Total 29 100.0
GRÁFICO 4. Pacientes con colangitis aguda según ocupación del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-2010.
60
so
40 30 20 10
o
48.3
17.2
6.9 5
11
10.3~--•-.:...
lii Frecuencia IJ Porcentaje(%)
1 3.4
ea
6.9
~-
Con respecto al estado civil, el 69.0% (n=20) eran casados, el restante de los pacientes se distribuye entre solteros, viudos y convivientes (yer tabla 5 y gráfico 5).
TABLA 5. Pacientes con colangitis aguda según estado civil del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-2010
Frecuencia Porcentaje (%)
Válidos Soltero 5 17.2
Casado 20 69.0
Conviviente 2 6.9
Viudo 2 6.9
Total 29 100.0
GRÁFICO 5. Pacientes con colangitis aguda según estado civil del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-201 O.
70 60
so
40 30 20
10 o,_. __ Porcentaje(%)
Frecuencia
1! Frecuencia
a Porcentaje(%)
- - - ---·-·-·--·---··--- .
5.2. MODO DE INGRESO:
Con respecto al modo de íngreso de los pacíentes, el 93.1% (n=27) ingresaron por emergencia, mientras que tan solo el 6.9% {n=2) ingresaron por consultorio externo fVer tabla 6 y gráfico 6) .
. TABLA 6. Pacientes con colangitis aguda según modo de ingreso del Hospital "El Carmenn en el periodo 2008-201
o.
Frecuencia Porcentaje (%) Válidos CONSULTORIO
2 6.9
EXTERNO
EMERGENCIA 27 93.1
Total 29 100.0
GRÁFICO 6. Pacientes con colangitis aguda según modo de ingreso del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-201
o.
Porcentaje(%)
a EMERGENCIA
D CONSUlTORIO EXTERNO Frecuencia
50 100
5.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA:
las principales manifestaciones clínicas de los pacientes hospitalizados con colangitis aguda fueron las siguientes:
5.3.1. HALLAZGOS CLINICOS:
El 86.2% (n=25) de los pacientes estudiados presentaron dolor en hipocondrio derecho, el 93.1% (n=29) ictericia, el 69.0% (n=20) fiebre, el 17.2 (n=5) dolor en epigastrio, el 31% (n=9) malestar general, el 27.6% (n=8) hiporexia, el13.8% (n=4) trastorno de conciencia, el27.6%
(n=8) coluria, el 48.3% (n=14) nauseas, y el 31.0% (n=9) vómitos (Ver tabla 7 y gráfico 7).
TABLA 7. Pacientes con colangitis aguda según frecuencia de presentación de los hallazgos clínicos del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-201
o.
Frecuencia Porcentaje (%)
Dolor en hipocondrio derecho 25 86.2
Ictericia 27 93.1
Fiebre 20 69.0
Dolor en epigastrio 5 17.2
Malestar general 9 31.0
Hiporexia 8 27.6
Trastorno de conciencia 4 13.8
Coluria 8 27.6
Nauseas 14 48.3
GRÁFICO 7. Pacientes con colangitis aguda según frecuencia de presentación de los hallazgos clínicos del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-201
o.
lOO 90
so
70 60
so
40
30 20 10
o
D Frecuencia
• Porccnt<~jc (%)
El 55.2% (n=16) de los pacientes estudiados presentaron como cuadro clínico en la triada de Charcot y un 44.8% (n=13) no lo presentó (Ver tabla 8 y gráfico 8).
TABLA 8. Pacientes con colangitis aguda según triada de Charcot del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-201 O.
Frecuencia Porcentaje (%)
Válidos Ausente 13 44.8
Presente 16 55.2
Total 29 100.0
GRÁFICO 8. Pacientes con colangitis aguda según triada de Charcot del Hospitai"EI Carmen" en el periodo 2008-201
o
Triada de Charcot
11 Ausente 1 Presente
55.2
Frecuencia
Porcentaje(%)
5.3.2. DATOS DE LABORATORIO:
Presentamos los principales datos de laboratorio de los pacientes hospitalizados con colangitis aguda
Ner
tablas 9).TABLA 9. Pacientes con colangitis aguda según datos de laboratorio del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-201 O.
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
ABASTONADOS 29 o 26 7.28 6.497
NEUTROFILOS 29 30 70 50.59 10.689
LINFOCITOS 29 4 52 35.83 11.677
LEUCOCITOS 29 2000 30650 15627.59 4845.075
BILIRRUBINA TOTAL 29 1 21 7.99 3.990
BILIRRUBINA DIRECTA 29
o
16 5.26 3.149Con respecto a los leucocitos en los resultados de laboratorio de pacientes con colangitis aguda, el 96.6% (n=28) de los resultados presentaron leucocitos mayores a 10000 cellmm3 y solo el 3.4% (n=1) estuvo por debajo de dicho valor. Con respecto a la bilirrubina, el 96.6%
(n=28) de los resultados presentaron bilirrubina mayor a 2 mg/dl y solo el3.4% (n=1) estuvo por debajo de dicho valor 0Jer tabla 10).
TABLA 10. Pacientes con colangitis aguda según datos validos para leucocitos y bilirrubina del Hospital "El Carmen" en el periodo 2008-2010.
Frecuencia Porcentaje Válidos leucocitos < 1
oooo
1 3.4leucocitos > 1
oooo
28 96.6Bilirrubina < 2 mg/dl 1 3.4 Bilirrubina > 2 mg/dl 28 96.6
5.4. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:
Al 96.6% (n=28) de los pacientes estudiados se les realizó coledocotomía, coledocostomía y colocación de drenaje tipo Kehr durante la intervención quirúrgica 0Jer tabla 11 y gráfico 9).
TABLA 11.-Pacientes con colangitis aguda según procedimiento quirúrgico durante la cirugía en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-2010.
Frecuencia Porcentaje(%)
Coledecotomía 28 96.6
Coledocostomía 28 96.6
Colocación de drenaje Kehr 28 96.6
GRAFICO 9. Pacientes con colangitis aguda según procedimiento quirúrgico durante la cirugía en el Hospital "El Carmen"
durante el periodo 2008-2010.
100 80 60 40 20
o
5.5. HALLAZGOS INTRAOPERA TORIOS:
Porcentaje(%) Frecuencia
o Frecuencia
• Porcentaje (%)
En el 58.6% (n=17) de los pacientes estudiados se evidenció colangitis purulenta en la intervención quirúrgica y en el 41.4% (n=12) se evidenció colangitis ascendente rver tabla 12 y gráfico 10).
TABLA 12.- Pacientes con colangitis aguda según tipo de colangitis evidenciado en la intervención quirúrgica en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201
o.
Frecuencia Porcentaje (%)
Válidos Colangitis ascendente 12 41.4
Colangitis purulenta 17 58.6
Total 29 100.0
GRÁFICO 1 O. Pacientes con colangitis aguda según tipo de colangitis evidenciado en la intervención quirúrgica en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201 O.
Tipo de colangitis aguda
60
Ql 50
.
..,Ql 40 -¡
't:l
o 30
:;
....
20 • Colangitisasccndentc¡: 10 • Colangítis purulenta
o
Frecuencia
Porcentaje(%) Título del eje
En el 100% (n=29) de los pacientes estudiados se evidenció dilatación de colédoco en la intervención quirúrgica (Ver tabla 13 y gráfico 11).
TABLA 13.- Pacientes con colangitis aguda según dilatación de colédoco evidenciada en la intervención quirúrgica en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201 O.
Frecuencia Porcentaje
Válidos Presente 29 100.0
6-
4-
2-
u
GRÁFICO 11. Pacientes con colangitis aguda según dilatación de colédoco evidenciada en la intervención quirúrgica en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201 O.
lntraoperatorio - Diámetro del colédoco
1 1 1 1 1 1 1 1
10.00 11.00 12.00 15.00 16.00 17.00 18.00 20.00 22.00
lntraoperatorio- Diámetro del colédoco
En el 65.5% (n=19) de los pacientes estudiados se evidenció cálculo único en colédoco en la intervención quirúrgica, en el 27.6% (n=8) de los pacientes estudiados se evidenciaron cálculos múltiples en colédoco y en el 6.9% (n=2) de los pacientes no se evidenciaron cálculos en colédoco rver tabla 14 y gráfico 12).
TABLA 14.- Pacientes con colangitis aguda según cálculos en colédoco evidenciados en la intervención quirúrgica en el Hospitai"EI Carmen" durante el periodo 2008-201
o.
Frecuencia Porcentaje
Válidos Ninguno 2 6.9
Cálculo único 19 65.5
Más de un cálculo 8 27.6
Total 29 100.0
GRÁFICO 12. Pacientes con colangitis aguda según cálculos en colédoco evidenciados en la intervención quirúrgica en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201
o.
Cálculo en colédoco
Más de un cálculo
Cálculo único • Porcentaje(%)
1111 Frecuencia Ninguno
o
20 40 60 80La media del diámetro del colédoco evidenciado en el intraoperatorio fue de 14.4815 mm. y la media del diámetro del colédoco evidenciado por ecografía fue de 12.6379 mm. rver tabla 15).
TABLA 15.- Pacientes con colangitis aguda según diámetro del colédoco evidenciado por ecografía y en la intervención quirúrgica en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201 O.
N Mínimo Máximo Media Desv. típ,
lntraoperatorio -
Diámetro del colédoco 27 10.00 22.00 14.4815 4.03228 Ecografía - Diámetro del
colédoco 29 8 21.00 12.6379 5.59186
N válido (según lista)
27
5.6. ESTANCIA HOSPITALARIA:
La estancia hospitalaria promedio fue de 8.03 días con un valor máximo de 14 días y un valor mínimo de 4 días. 0Jer tabla 16).
TABLA 16. Pacientes con colangitis aguda según estancia hospitalaria en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-2010.
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
ESTANCIA
HOSPITALARIA 29 4 14 8.03 2.457
POST QUIRÚRGICA
N válido (según lista) 29
5. 7. CONDICIÓN DE ALTA:
Las condiciones en que fueron dados de alta los pacientes hospitalizados con colangitis aguda fueron las siguientes:
El 96.6% (n=28) de los pacientes fueron dados de alta en condiciones de vivos, mientras que el3.4% (n=1) fue dado de alta en condición de fallecido (Ver tabla 17 y gráfico 13) .
. TABLA 17. Pacientes con colangitis aguda según condición de alta en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201
o.
Frecuencia Porcentaje (%)
Válidos Fallecido 1 3.4
Vivo 28 96.6
Total 29 100.0
GRÁFICO 13. Pacientes con colangitis aguda según condición de alta en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-2010.
100 80 60 40 20
o
Vivo Fallecido Frecuencia
Porcentaje(%)
El Fallecido
•Vivo
5.8. ASOCIACIÓN DE COL.ANGITIS PURULENTA:
Se encontró asociación entre riesgo de colangitis purulenta y pacientes del grupo geriátrico (p=0.016) (Ver tablas 18, 19 y gráfico 14).
TABLA 18.- Pacientes con colangitis aguda según Grupo geriátrico- Colangitis purulenta en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201 O. *
Colangitis purulenta Colangitis Colangitis
ascendente purulenta Total
Grupo Adulto Recuento 11 8 19
Geriátrico
%de Grupo 100.0
Geriátrico 57.9% 42.1%
%
Paciente Recuento 1 9 10
geriátrico
%de Grupo 100.0
Geriátrico 10.0% 90.00/o %
Total Recuento 12 17 29
%de Grupo
41.4% 58.6% 100.0
Geriátrico %
"Tabla de contingencia
TABLA 19.- Pacientes con colangitis aguda según Grupo geriátrico- Colangitis purulenta en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201
o.
(*)Sig. Sig. Sig.
asintótica exacta exacta Valor gl (bilateral) (bilateral}_ (unilateral) Chi-cuadrado de
6.196(b) 1 .013
Pearson Corrección por
4.379 1 .036
continuidad( a) Razón de
6.971 1 .008
verosimilitudes Estadístico exacto de
Fisher .019 .016
Asociación lineal por
5.982 1 .014
lineal
N de casos válidos 29 (*)Prueba de ch1-cuadrado
a Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b 1 casillas (25.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 4.14.
1
GRÁFICO 14. Pacientes con colangitis aguda según Grupo geriátrico- Colangitis purulenta en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-.2010.
Gráfico de barras
Colangitis purulenta
• Colangitis ascendente
• Colangitis purulenta
Adulto Paciente geriátrlco
Grupo Geriátrico
No se encontró asociación entre riesgo de colangitis purulenta y presencia de la triada de Charcot (p=0.463) 0Jer tablas 20, 21 y gráfico 15).
TABLA 20: Pacientes con colangitis aguda según Triada de Charcot- Colangitis purulenta en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201
o.
*Colangitis J!_urulenta Colangitis Colangitis
ascendente _purulenta Total
Triada A usen Recuento 6 7 13
de te % de Triada de 100.0
Charco Charcot 46.2% 53.8%
t Prese Recuento 6 10 16 %
nte o/o de Triada de 100.0
Charcot 37.5% 62.5%
o/o
Total Recuento 12 17 29
o/o de Triada de 41.4% 58.6% 100.0
Charcot o/o
"Tabla de contingencia
TABLA 21.- Pacientes con colangitis aguda según Triada de Charcot- Colangitis purulenta en el Hospital "El Carmen" durante el periodo 2008-201 O. (*)
Sig.
