El principalismo

En 1974 el Instituto Nacional de Sanidad de EE.UU. fundó la Comisión Nacional para la Protección de los Seres Humanos en las Investigaciones Biomédicas y Conductuales, con la tarea de identificar los principios éticos básicos que deberían regir la investigación con seres humanos en las ciencias del comportamiento y en biomedicina. Cuatro años más tarde, los comisionados publicaron el llamado Informe Belmont, que formula las bases de la corriente del principalismo, identificando los principios de respeto a las personas, beneficencia y justicia como los primordiales. Sin embargo, el Informe Belmont no contemplaba problemas de experimentación, dejando a un lado el amplio campo de la clínica (Tomás, 2001).

Al respecto, Serrano y Linares (1990) señalan tres principios retomados por Beauchamp y Childress del Informe Belmont, estos son: 1) de respeto; 2) de beneficencia y; 3) de justicia. Cabe mencionar que el principio de respeto consiste en acatar la decisión del paciente (como un ser autónomo) sobre su enfermedad o al someterse a una investigación, se vincula con el principio de autonomía, además surge la categoría de información como elemento dentro del mismo, la cual tiene que ser pertinente y comprensible para las personas. Con el fin de

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liberar a la práctica médica de códigos y juramentos, Thomas Beauchamp y James Childress³² publicaron el libro “Principios de la ética biomédica”, en 1978.

Propusieron y aplicaron los principios de la bioética en 1977 a la medicina, bajo la base que Kant (citado en Kraus y Cabral, 1999: 5) refirió en un inicio, “El principio de la razón ética es el respeto a todos los seres humanos como fines en sí mismos y no como medios”. Estos principios fueron: la autonomía, la beneficencia, la justicia y la no maleficencia, conocidos en su conjunto como principalismo. Sin embargo, existen valores inherentes en cada principio que los jerarquizan dependiendo de la situación o el área, por ejemplo, en la medicina surgen conflictos jerárquicos y dilemas bioéticos: “¿qué es más benéfico para un paciente terminal? ¿Ayudarlo a morir como él solicita o mantenerlo vivo a pesar de sus negativas a seguir viviendo?” (Ibíd.: 7).

El principalismo establece un conjunto de principios éticos para orientar y analizar los dilemas bioéticos en la práctica biomédica, el uso tecnológico, etc. El contexto en que fue establecido es la sociedad estadounidense multicultural e individualista, así como una práctica médica más orientada a la tecnología, que rompe con el paternalismo dominante en la ética médica tradicional. Su primera acentuación empezó con el Informe Belmont (1978-1979) (Hottois, 2011).

La corriente del principalismo es: “un conjunto de principios éticos mínimos universalmente aceptables, destinados a guiar la solución de conflictos que surgen de la práctica biomédica […]” (Ibíd.: 40). Los principios de esta corriente constituyen los grandes pilares referenciales de la bioética. A continuación se explican estos principios en su aplicación con la bioética en general, los cuales se vinculan con los propósitos de esta investigación. El principio de justicia se omite por motivos de interés en la investigación y se retoma la categoría de información como principio bioético.

• El principio de autonomía. Es la capacidad y derecho del ser humano para decidir consciente, racional, voluntaria y éticamente su propio estilo de vida y decidir sobre su cuerpo. Implica la obligación de respetar el derecho del otro (a) como persona, impide que alguien decida por otra persona

32 Profesores e investigadores estadounidenses en el campo de la filosofía.

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haciendo uso de la fuerza o sacando ventaja de su ignorancia u obstaculizando las acciones de la persona, si ésta puede hacerlo, en un proceso deliberativo para decidir la mejor opción (De Lora y Gascón, 2009). Al respecto, Sánchez (2004: 129) afirma que: “Una persona autónoma es un individuo que tiene la capacidad de deliberar sobre sus fines personales, y de obrar bajo la dirección de esta deliberación”. Radica en no aceptar presiones externas en la toma de decisiones, respecto a sus convicciones y deseos. Constituye el fundamento de la regla del consentimiento informado. También es primordial que el interés, en el caso del paciente: “debe ser respetado por los médicos, familiares y la sociedad aun cuando éstos consideren que ello resultará en detrimento del paciente”

(Kraus y Cabral, 1999: 11). Asimismo, involucra responsabilidad de las propias acciones al ejercicio de la libertad. La dignidad como condición inherente y absoluta a todos los seres humanos determina la autonomía de las personas. Es la discusión que emana entre autonomía y dignidad, pero ambas tienen que ser respetadas entre los seres humanos. Cuando se ejerce la autonomía se debe respetar la dignidad de los/las otros/as: “[…]

significa que no se pueden establecer grados o diferencias cuando se habla de la dignidad de las personas” (Velázquez, 2004: 106).

• El principio de información. Éste no estuvo contemplado por Beauchamp y Childress como principio, sino como elemento dentro del principio de respeto, pero aquí se retoma como tal porque es pertinente para el tema.

Consiste en que, para decidir de forma autónoma, es necesario estar correctamente informado de manera veraz y comprensible sobre las actuaciones que se proponga. Está muy relacionado con el principio de autonomía, porque consiste en proporcionar a las personas la información completa, oportuna y clara para que tengan un panorama completo (Kraus y Cabral, 1999). El principio de información se vincula con el consentimiento informado del paciente, donde el médico debe proporcionar toda la información necesaria antes de que el paciente tome una decisión. El hecho

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de informar es parte de la relación médico-paciente, de esta manera: “La información puede darse al paciente por lo menos en dos contextos: en el estrictamente terapéutico y en el de una investigación. […] Además, la información puede ofrecerse en una discusión franca con el paciente o a través de un proceso o formulario escrito en el que se solicitará su consentimiento” (Lara y De la Fuente, 1990: 62). A los pacientes se les debe proporcionar una copia del consentimiento informado.

• El principio de beneficencia. Involucra el deber de hacer o promocionar el bien o prevenir el daño y de planear mejores alternativas posibles tanto en la práctica clínica como en la investigación (De Lora y Gascón, 2009). Este principio busca asegurar que las nuevas aplicaciones científicas y tecnológicas beneficien a las personas. Está muy ligado a la aplicación del principio de autonomía (Morales, 2009). Dicho principio tiene que proteger y asegurar el bienestar de las personas a través de un adecuado tratamiento, proporcionar un óptimo cuidado y un servicio oportuno, de calidad, calidez y ético. Servicio ético se refiere a un trato con pluralidad, transparencia y liberal ante creencias moralistas. Además, señala que el actuar ético no postula sólo el respeto a la libertad del otro, conlleva la intención del bien.

Por lo anterior, Hottois (2011: 41-42) menciona: “Pero como el bien es múltiple, dependiendo de los individuos y de las comunidades, el principio de beneficencia debe estar subordinado al principio de autonomía”.

• El principio de no maleficencia. Tiene que ver con no causar daño de manera directa o indirecta a una persona sobre su salud. No dañar involucra el respeto por la integridad física y psicológica. Este principio se relaciona con la beneficencia. Pretende que exista un balance razonable entre los posibles riesgos que pueden resultar para las personas que participan no sólo en investigación, sino también en un tratamiento (De Lora y Gascón, 2009). Implica que las nuevas aplicaciones científicas y tecnológicas busquen, ante todo, no causar un perjuicio. Además, implica

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que cuando no se pueda beneficiar a una persona, tampoco se debe causar ningún daño a la salud.

Por otro lado, a lo largo de su desarrollo aparecen opositores y críticos de la corriente bioética del principalismo, anteponiendo un principio sobre otro:

Engelhardt³³, por ejemplo, coloca a la autonomía en el primer orden, mientras que Thomasma y Pellegrino³⁴ dan más valor jerárquico a la beneficencia. Mientras que otros autores y Hernández (2002: 18) creen: “que la no maleficencia fue y debe ser, en todo caso, el primer principio”. Las críticas más comunes a la corriente del principalismo se refieren al carácter idealista de sus principios. Al respecto, Hottois (2011: 43) opina que: “Considerar a cualquier adulto como autónomo y capaz de dar su consentimiento libre e informado es una ilusión peligrosa, susceptible de conllevar tantos –si no es que mucho más- abusos como el autoritarismo paternalista”³⁵. Las personas son influidas por el medio cultural en cuanto a creencias y significados alterando sus decisiones. No obstante, los principios del principalismo intentan ser las pautas de actuación o los criterios éticos orientativos para el correcto ejercicio profesional y el adecuado comportamiento personal; son bases para los principios de la bioética y la autonomía de la mujer con respecto a su cuerpo y su salud (García, 2003).

La elección de apoyarse en la corriente del principalismo para sustentar esta investigación y la relación de los principios de la misma con la decisión de practicarse cirugías estéticas por parte de las mujeres reside en:

• Principio de autonomía. Supone respetar la decisión de realizarse o no las cirugías en caso de que no sea perjudicial a la salud. El hecho de que se cumpla el principio significa que la decisión de las mujeres al realizarse cirugías estéticas sea libre, en el que reciba un trato adecuado e informado de los posibles riesgos que pueden conllevar, independientemente de si se realizan adecuadamente. El problema radica cuando esta decisión se toma sin ningún tipo de conocimiento y se oculta la información real.

33 Filósofo de Estados Unidos.

34 Profesores norteamericanos de medicina, ética médica y filósofos.

35 Desde la opinión de quien esto escribe, el autoritarismo paternalista se refiere al poder y protección que ejerce el médico sobre el paciente, una forma de autoridad.

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• Principio de información. Las cirugías estéticas implican mucha responsabilidad para quien se las realiza, por lo que el cirujano tiene el deber de informar de manera clara y suficiente no solamente los beneficios, sino los posibles riesgos o efectos secundarios en el cuerpo, los cuidados posoperatorios, etc. Es importante que la persona manifieste todas sus dudas o inquietudes.

• Principio de beneficencia. Como toda cirugía, las intervenciones estéticas conllevan un riesgo, por lo que es necesario que el cirujano plástico, junto con la persona que se la quiera realizar, evalúen los pros y contras que implican las cirugías cosméticas y así valorar más la parte benéfica, porque de lo contrario los resultados pueden ser perjudiciales o no gratos para quienes se las practican.

• Principio de no maleficencia. Este principio tiene relación e importancia con la práctica de las cirugías estéticas para que éstas no provoquen sufrimientos ni daños a las personas a las que se les realizan. También para que las cirugías se apliquen sólo a aquellos que sean candidatos o candidatas para un buen resultado, evitando las intervenciones innecesarias. Las cirugías cosméticas conllevan un proceso largo, en el que el cirujano plástico tiene que acompañar y vigilar la evolución de estas prácticas en la solicitante.

Por otra parte, los principios bioéticos en la Promoción de la Salud en general son esenciales. En específico, la corriente del principalismo se vincula con la práctica médica del cirujano plástico, puesto que a partir de ella se debe buscar la promoción y defensa de la salud de las personas que se someten a una intervención estética, por lo que los principios que la rigen son fundamentales en este estudio. Por un lado, su importancia radica en que se lleven a cabo los derechos de autonomía e información y, por otro lado, implica que los procedimientos quirúrgicos no sean perjudiciales a la salud tanto física como

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psicológica. La Promoción de la Salud promueve la salud y cuando no se consigue ésta, es necesario indagar para abordar la problemática que esté involucrada, en este caso por falta de ética profesional o espacios inadecuados para realizar alguna cirugía estética.