ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NO CLAS 1. Organización

Para Wilson L. et al. ⁴⁹ este subsistema está estructurado en tres niveles: nacional, regional y local. El nivel nacional está conformado por el MINSA, los órganos desconcentrados del MINSA (Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud y los Institutos especializados). El nivel regional está representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes a los gobiernos regionales y, el nivel local, por algunas municipalidades encargadas de la administración y el

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presupuesto de los establecimientos de salud de sus jurisdicciones.

Según el Banco Mundial ⁵⁰ los otros cuatro subsistemas que brindan servicios de salud son:

 El Seguro Social de Salud - EsSalud adscripto al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, que opera con su propia red de hospitales y centros de salud.

 Las Sanidades de las Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército), adscritas al Ministerio de Defensa, que cuenta con sus propias instalaciones.

 La Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP), adscrita al Ministerio del Interior, que también cuenta con sus propias instalaciones.

 Las instituciones del sector privado: entidades prestadoras de salud (EPS), aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil (OSC).

Para el MINSA⁴⁸ en consecuencia, el sistema peruano, al igual que otros sistemas de la región, se caracteriza por una importante fragmentación y segmentación. Entre otras dificultades y a pesar de algunos intentos por coordinar las compras agrupadas de medicamentos, lo cierto es que los sistemas continúan operando de manera autónoma y sin articulación. Asimismo, existe poca integración horizontal entre los subsistemas, ya sea para la definición de sus obligaciones (conjunto de condiciones o servicios de salud asegurados) o para la producción de servicios. En definitiva, cada sistema opera independientemente, con sus propias reglas y redes de proveedores, y atiende poblaciones diferentes.

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GRÁFICO N° 3: ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

Fuente: Ministerio de salud. MINSA. 2009.

Según Alcalde RJ. Et al ⁵¹ la autoridad sanitaria máxima y el ente rector del Sistema Nacional de Salud es el Ministerio de Salud - MINSA. La Ley General de Salud (Ley N° 26842) asigna al MINSA la dirección y gestión de la política nacional de salud, así como la supervisión de su cumplimiento de conformidad con la política general del Gobierno. También, establece que el Gobierno es garante de proveer los servicios de salud pública a toda la población y que la salud individual es una responsabilidad compartida por el individuo, la sociedad y el Estado.

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2.3.3.2. Recursos:

Si bien cada uno de estos subsistemas cuenta con sus propios establecimientos, para el Banco Mundial ⁵² existe un predominio del MINSA y de las agencias de las regiones (Direcciones Regionales de Salud - DIRESA) en la provisión de los servicios básicos de salud. En 2009, estos concentraban el 96% de los puestos de salud y el 57% de los centros de salud, además de concentrar un tercio de los hospitales. De acuerdo con el Banco Mundial (2011), gran parte de los hospitales o institutos de alta complejidad pertenecen al sector privado (208 hospitales o institutos contabilizados en 2005), mientras que EsSalud también concentra un porcentaje relevante de este tipo de administración (78 hospitales o institutos contabilizados en 2008).

TABLA N° 3: CANTIDAD DE ESTABLECIMIENTOS MINSA 2002-2009

Para el año 2009 existían 3,1 establecimientos de salud cada 10 mil habitantes. A la vez, esta cifra se descompone de la siguiente forma: 0,2 hospitales, 0,8 centros de salud y 2,1 puestos de salud por cada 10 mil personas. La distribución regional de los establecimientos de salud da cuenta de que los departamentos que concentran el mayor porcentaje del total son Lima (13,3%),

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Cajamarca Apurímac (7,5) y Huancavelica (7,3). Esta distribución se explica por los puestos de salud, mientras que la distribución departamental de los hospitales y de los centros de salud resulta un poco más uniforme.

2.3.3.3. Financiamiento:

Según el MINSA⁵³ el gasto en servicios de salud alcanzó en 2005 el 4,5% del PBI del Perú, nivel en el que se había mantenido relativamente estable desde mediados de los años noventa. Para USAID⁵⁴ las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud para el período 2006-2010 muestran un incremento del gasto en salud que se ubica en 5,1% hacia 2010. No obstante, a pesar del incremento registrado en los últimos años, cabe señalar que este valor aún se encuentra por debajo del promedio de la región, que se ubica en 6,6%.

A partir de los datos brindados por la OMS para el año 2010, se observa que el Perú se ubica, junto con el Estado Plurinacional de Bolivia (4,8% del PBI) y la República Bolivariana de Venezuela (4,9% del PBI) entre los países de América del Sur con menor gasto en salud, una inversión que resulta ser la mitad de la establecida por los países de la región con mayor gasto total en salud (Costa Rica con 10,9% del PBI y Cuba con 10,6% del PBI) y, a la vez, muy por debajo de países como Brasil (9,0% del PBI) y Uruguay (8,4%).

La composición del gasto según prestadores, para 2005, es la siguiente: MINSA, 27,2%; EsSalud, 26,7% y el sector privado lucrativo (que incluye a las EPS) con el 23,8%. El resto del gasto se distribuye entre farmacias, sanidades y el sector privado sin fines de lucro. La evolución de la composición del gasto según

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prestadores para el período 1995-2005 da cuenta de una reducción en el peso de las farmacias, las que pasan de representar el 24,9% a solo representar el 14,3% del gasto total en Salud.

2.3.3.4. Descentralización:

Como antecedente de la descentralización se puede mencionar el proceso de desconcentración en salud iniciado en 1994, a través del Programa de Administración Compartida (PAC), mediante el cual se crean los CLAS (Comité Local de Administración de Salud) para cogestionar los servicios de salud con participación de la comunidad. Este modelo promueve la formación de una asociación civil sin fines de lucro, orientada a viabilizar con mayor efectividad los recursos comunitarios, el ejercicio de los derechos y la corresponsabilidad, con el fin de contribuir a mejorar el nivel de salud de toda la población. Esta Asociación cuenta con personería jurídica de derecho privado y está integrada por representantes de la comunidad. El modelo CLAS permitió a las comunidades locales obtener el control directo en la contratación y supervisión del personal y de otros recursos.

Según Ugarte M. et al. ⁵⁵ los CLAS se financian con transferencias presupuestarias y pueden administrar libremente todos los recursos generados localmente a partir de los copagos⁵³. Las transferencias presupuestarias provienen, desde 2007, de los pliegos de los gobiernos regionales y, con anterioridad, las transferencias provenían del MINSA con cargo al Tesoro público.

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