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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ ESCUELA DE POSGRADO
TESIS
SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO Y TIPO DE ADMINISTRACIÓN CLAS Y NO CLAS DE LA MICRO
RED DE SALUD CHILCA, HUANCAYO – 2013.
PRESENTADA POR:
LIC. ENF. NIEVA VILLEGAS, LILIA MARÍA PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE:
MAGISTER EN SALUD PÚBLICA
HUANCAYO - PERÚ 2014
UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA
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SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO Y TIPO DE ADMINISTRACIÓN CLAS Y NO CLAS DE LA MICRO
RED DE SALUD CHILCA, HUANCAYO – 2013.
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iii3
Asesora:
DRA. NELLY FLORA QUISPE CONDORI
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ii A Dios, nuestro señor por haberme
regalado el don de la vida.
A las personas que más amo en esta vida, mis padres: Moisés Nieva, Teodora Villegas
y mi hermana Mayda Nieva, por su apoyo incondicional.
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AGRADECIMIENTOS
A mi asesora y amiga Dra. Quispe Condori Nelly Flora por su valiosa amistad, orientación y dedicación en la elaboración de la presente investigación.
A mis asesores estadísticos Dr. Héctor Huamán y Mg. Marco Arizapana Almonacid, por su magnífica asesoría en el presente trabajo y por su amistad.
A los gerentes y directores de los Centros de Salud de la Micro Red de Salud Chilca por su apoyo en el desarrollo de la presente investigación y su enorme interés por la mejora de la calidad de los servicios de salud.
A los profesores: Miryam Soriano, Norma Jaime, Héctor Huamán, Feliza Chipana, Guillermina Pérez, Victoria Ancasi y Paul Alfaro por sus enseñanzas durante mi vida de maestrando.
A Cesario Quinto, por su inconmensurable paciencia, amor y compañía para cumplir mis metas, siempre estaré agradecida.
A mis colegas de la maestría Janette Mayor, Roxana Orellana y Grissel Chávez por su apoyo, amistad y por las clases compartidas.
Finalmente, a la Universidad Nacional del Centro del Perú, por ser mi alma mater y a la unidad de posgrado de la Facultad de Enfermería por acogernos en sus aulas y brindarnos la oportunidad de continuar superándonos.
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RESUMEN
La investigación titulada “Satisfacción del usuario externo y tipo de administración CLAS y no CLAS de la Micro Red de Salud Chilca, Huancayo – 2013, posee un enfoque cuantitativo con diseño no experimental de tipo relacional, transversal y prospectivo, tuvo como objetivo principal: Determinar la relación entre la satisfacción del usuario externo y el tipo de administración CLAS y no CLAS de la Micro Red de Salud Chilca, 2013. Se seleccionó una muestra probabilística de 662 usuarios externos de los 6 centros de salud de la Micro Red de Salud Chilca, Se utilizó como instrumento la encuesta SERVQUAL adaptado y validado por el MINSA medidos a través de la escala de Likert.
Los resultados muestran en cuanto al grado de satisfacción global que en los establecimientos de salud CLAS se evidencia un 64,7% de usuarios satisfechos, mientras que en los establecimientos de salud no CLAS solo el 38,8% de los usuarios están satisfechos, en segundo lugar se obtuvo un coeficiente de Chi cuadrada de p= 0,00 donde la p < 0.05 demuestra relación significativa entre las variables, comprobándose así, la hipótesis de investigación: “Existe relación significativa entre la satisfacción del usuario externo y el tipo de administración CLAS y no CLAS de la Micro Red de Salud Chilca”.
Además se evidencia que la satisfacción está asociada significativamente (p
<0,05) al nivel de instrucción (0,046), tipo de servicio (0,015) y no muestra relación significativa con la condición del encuestado (0,148), tipo de seguro (0.054), edad (0,118), y sexo (0,27).
Palabras claves; satisfacción; usuario; CLAS; no CLAS; SERVQUAL.
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RESUMO
A pesquisa intitulada “A satisfação do usuário externo e do tipo de administração CLAS e não CLAS do Micro Rede de Saúde Chilca, Huancayo – 2013” tem uma abordagem quantitativa com relacional desenho não experimental, transversal e prospectivo, teve como objetivo principal:
Determinar a relação entre a satisfação do usuário externo e tipo de administração CLAS e não CLAS no Micro Rede de Saúde Chilca. Uma amostra probabilística de 662 usuários externos dos seis centros de saúde no Micro Rede Saúde Chilca, foi usada como instrumento de pesquisa SERVQUAL foi adaptado e validado pelo Ministério da Saúde medido pela escala de Likert.
Os resultados mostram que os estabelecimentos de saúde CLAS apresentam 64,7% de usuários satisfeitos, enquanto que os estabelecimentos de saúde não CLAS apresentam solo 38,8 % dos usuários satisfeitos, ademais foi obtido o coeficiente Chi - praça de p= 0.00 onde p <0,05 demostra relação significativa entre as variáveis testando a hipótese de pesquisa o que sinala o que: “Existe relação significativa entre a satisfação do usuário externo e do tipo de administração CLAS e não CLAS do Micro Rede de Saúde Chilca”.
Também mostra que a satisfação está significativamente associada (p <
0,05) o nível de educação (p=0,046), tipo de serviço (p=0,015) e não mostra relação significativa com a condição do entrevistado (p=0,148), tipo de seguro (p=0,054), idade (p=0,118), e sexo (p=0,27).
Palavras-chave; satisfação do usuário; CLAS, não CLAS; SERVQUAL.
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ÍNDICE GENERAL
PORTADA ... i
TITULO ... ii
PAGINA DEL ASESOR ... iii
DEDICATORIA ... iv
AGRADECIMIENTOS ... v
RESUMEN ... vi
RESUMO... vii
ÍNDICE GENERAL ... viii
ÍNDICE DE TABLAS ... xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS ... xiii
ÍNDICE DE ANEXOS ... xiv
INTRODUCCIÓN ... xv
1. CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 17
1.1 CARACTERIZACION DEL PROBLEMA... 18
1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA ... 20
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ... 20
1.3.1. Objetivo general ... 20
1.3.2. Objetivo específico ... 21
1.4. JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION ... 21
1.5. LIMITACION DE LA INVESTIGACION ... 22
2. CAPITULO II: MARCO TEORICO ... 23
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION ... 24
2.2 BASE TEÓRICA QUE FUNDAMENTA LA INVESTIGACIÓN ... 28
2.2.1. Relación disconformación - emociones ... 28
2.2.2. Modelo de las Brechas o Gaps ... 28
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2.3. BASES CONCEPTUALES ... 33
2.3.1. SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO ... 33
2.3.1.1. Dimensión de la satisfacción ... 36
A. Dimensión de elementos tangibles ... 37
B. Dimensión de fiabilidad ... 38
C. Dimensión de capacidad de respuesta ... 39
D. Dimensión de seguridad ... 40
E. Dimensión de empatía ... 41
2.3.1.2. El objeto y sujeto de la satisfacción ... 41
2.3.1.3. La medición de la satisfacción ... 42
2.3.2. ESTABLECIMIENTO DE SALUD CLAS ... 43
2.3.3. ESTABLECIMIENTO DE SALUD NO CLAS ... 52
2.4. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN ... 58
2.5. VARIABLES E INDICADORES ... 60
3. CAPITULO III: METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ... 64
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 65
3.2. NIVEL DE INVESTIGACIÓN ... 65
3.3. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ... 65
3.4. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ... 66
3.5. POBLACIÓN Y MUESTRA ... 66
3.6. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 69
3.7. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 72
3.8. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS ... 73
4. CAPITULO IV: RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ... 75
4.1. PRESENTACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS ... 76
4.2. PROCESO DE PRUEBA DE HIPÓTESIS ... 98
4.3. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ... 100
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5. CAPITULO V APORTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 106
5.1. APORTES TEÓRICOS METODOLÓGICOS ... 107
5.2. APORTES INSTITUCIONALES... 107
CONCLUSIONES ... 108
SUGERENCIAS ... 110
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 112
ANEXOS ... 117
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INDICE DE TABLAS
TABLA N° 01:
DIMENSIONES MODELO DE GAPS ... 37 TABLA N° 02:
ESTRUCTURA ORGÁNICA TÍPICA DE LOS CLAS ... 48 TABLA N° 03:
CANTIDAD DE ESTABLECIMIENTOS MINSA 2002-2009 ... 55 TABLA N° 04:
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES E INDICADORES ... 61 TABLA N° 05:
POBLACIÓN POR ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ... 67 TABLA N° 06:
VALORES PARA REEMPLAZAR EN FORMULA DE TAMAÑO
MUESTRAL ... 68 TABLA N° 07:
VALORES DE TAMAÑO MUESTRAL POR ESTABLECIMIENTOS ... 69 TABLA N° 08:
EDAD DEL ENCUESTADO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE LA
MICRO RED DE SALUD CHILCA ... 76 TABLA N° 09:
SEXO DEL ENCUESTADO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE LA
MICRO RED DE SALUD CHILCA ... 77 TABLA N° 10:
NIVEL DE ESTUDIO DEL ENCUESTADO EN LOS
ESTABLECIMIENTOS DE LA MICRO RED DE SALUD CHILCA ... 78 TABLA N° 11:
TIPO DE SEGURO DEL ENCUESTADO EN LOS
ESTABLECIMIENTOS DE LA MICRO RED DE SALUD CHILCA ... 79 TABLA N° 12:
PROFESIONAL QUE REALIZO LA ATENCIÓN DEL ENCUESTADO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE LA MICRO RED DE SALUD
CHILCA ... 80 TABLA N° 13:
SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO POR INDICADORES
ESTABLECIMIENTO NO CLAS ... 90 TABLA N° 14:
SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO POR INDICADORES
ESTABLECIMIENTO CLAS ... 91
xi
12 TABLA N° 15:
SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO POR DIMENSIONES
ESTABLECIMIENTO NO CLAS ... 93 TABLA N° 16:
SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO POR DIMENSIONES
ESTABLECIMIENTO CLAS ... 93 TABLA N° 17:
CORRELACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO Y
TIPO DE ADMINISTRACIÓN ... 95 TABLA N° 18:
PRUEBA CHI-CUADRADA PARA SATISFACCIÓN DEL USUARIO
EXTERNO Y TIPO DE ADMINISTRACIÓN ... 96 TABLA N° 19:
PRUEBA CHI-CUADRADA PARA SATISFACCIÓN DEL USUARIO
EXTERNO Y DATOS GENERALES ... 97 TABLA N° 20:
SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO Y TIPO DE
ADMINISTRACIÓN ... 98 TABLA N° 21:
CHI CUADRADA PARA PRUEBA DE HIPOTESIS ... 98
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INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO N° 01:
MODELO CONCEPTUAL DE LOS GAPS ... 30 GRÁFICO N° 02:
MODELO AMPLIADO CONCEPTUAL DE LOS GAPS ... 31 GRÁFICO N° 03:
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD ... 54 GRÁFICO N° 04:
DIMENSIÓN DE FIABILIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD NO CLAS ... 81 GRÁFICO N° 05:
DIMENSIÓN DE FIABILIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD CLAS ... 81 GRÁFICO N° 06:
DIMENSIÓN DE CAPACIDAD DE RESPUESTA EN LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NO CLAS ... 82 GRÁFICO N° 07:
DIMENSIÓN DE CAPACIDAD DE RESPUESTA EN LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CLAS ... 83 GRÁFICO N° 08:
DIMENSIÓN DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD NO CLAS ... 84 GRÁFICO N° 09:
DIMENSIÓN DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD CLAS ... 85 GRÁFICO N° 10:
DIMENSIÓN DE EMPATIA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NO CLAS ……86 GRÁFICO N° 11:
DIMENSIÓN DE EMPATIA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CLAS …………..87 GRÁFICO N° 12:
DIMENSIÓN DE ASPECTO TANGIBLE EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD NO CLAS ... 88 GRÁFICO N° 13:
DIMENSIÓN DE ASPECTO TANGIBLE EN LOS ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD CLAS ... 89 GRÁFICO N° 14:
SATISFACCIÓN GLOBAL DEL USUARIO EXTERNO Y TIPO DE
ADMINISTRACIÓN ... 95
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ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO A:
CUESTIONARIO ... 118 ANEXO B:
CONSENTIMIENTO INFORMADO ... 122 ANEXO C:
VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO ... 124 ANEXO D:
ANEXO FOTOGRÁFICO ... 127
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INTRODUCCIÓN
En los últimos años, a nivel mundial se han tenido importantes transformaciones en la organización de los Sistemas de Salud, especialmente en los países de América Latina donde se asumió el reto de enfrentar la necesidad de renovar las estrategias con el fin de optimizar recursos y elevar la administración de calidad total en los servicios de salud y así, obtener la satisfacción del usuario.
La satisfacción de los usuarios es considerada como un indicador para evaluar las intervenciones de los servicios sanitarios, pues nos proporciona información, sobre la calidad percibida en los aspectos de estructura, procesos y resultados. La satisfacción del usuario es uno de los resultados más importantes de prestar servicios de buena calidad, dado que influye de manera determinante en el comportamiento.
En el Perú los centros y puestos de salud correspondientes al Primer Nivel de Atención, constituyen el 98,05% de todos los establecimientos, del total de estos, cerca de 1,400 centros y puestos de salud a lo largo y ancho del país son administradas por asociaciones civiles denominadas Comunidades Locales de Administración de Salud (CLAS).
En términos de resultados diversos estudios muestran ventajas de la intervención de los CLAS frente a los demás establecimientos en temas como tiempo de atención, gratuidad de atención y confort entre otros.
También muestra ventajas en lo referente a cobertura y equidad en la distribución de las prestaciones asistenciales, preventivo – promocionales y la extramurales. Esto trae consigo una mayor satisfacción de los asistentes a los establecimientos CLAS.
En este contexto, se presenta la siguiente investigación titulada;
“Satisfacción del usuario externo y tipo de administración CLAS y no CLAS de la Micro Red de Salud Chilca, Huancayo - 2013”, cuyo problema general planteado es: ¿Qué relación tiene la satisfacción del usuario externo con respecto al tipo de administración CLAS y no CLAS de la Micro Red de
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Salud Chilca, Huancayo en el año 2013?, con el propósito de determinar la relación entre la satisfacción del usuario externo y los establecimientos CLAS y no CLAS, para proponer mejoras en los servicios de atención primaria en salud con el fin último de cuidar la salud de las personas con enfoque de prevención y promoción en salud.
Finalmente para la mejor comprensión de este informe se indica que este documento se presenta en 5 capítulos:
El capítulo I: Aborda el origen del planteamiento del problema, la formulación del problema, los objetivos de la investigación, la justificación y las limitaciones de la investigación.
El capítulo II: Aborda el marco teórico, con los antecedentes, las bases teóricas que fundamentan la investigación, el marco conceptual, la hipótesis de investigación y la operacionalización de las variables.
El capítulo III: Incluye la metodología de la investigación, tipo, nivel, diseño de investigación, población y muestreo, las técnicas, instrumentos, procedimientos de recolección de datos, procesamiento y análisis de la información.
El capítulo IV: Muestra los resultados y discusión, donde se presenta la información obtenida, su análisis e interpretación, así como la discusión de los resultados obtenidos y la prueba de hipótesis.
Por último el capítulo V: Incluye los aportes de la investigación, como los aportes teóricos, metodológicos e institucionales. Para luego finalizar con las conclusiones del estudio, las recomendaciones, las referencias bibliográficas y los anexos.
La autora
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CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
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1.1. CARACTERIZACION DEL PROBLEMA
Los nuevos enfoques de gerencia en salud sobre satisfacción del usuario exponen que brindar servicios de calidad, significa corresponder a las expectativas de los usuarios, razón por la cual, el hecho de no brindar dicho servicio, trae consigo problemas, ya que los usuarios se van a sentir insatisfechos con la atención recibida y esto puede traer consecuencias en su estado de salud, generando tratamientos más largos, hospitalizaciones más prolongadas y por ende mayor inconformidad, relacionándose esta última con la imagen de las instituciones de salud. 1
Para garantizar este derecho, el Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales actualmente ofertan a través de Redes de servicios de salud 7,469 establecimientos de salud, de ellos, 10 son Institutos Especializados, 136 son hospitales; 1,306 Centros de Salud y 6017 Puestos de Salud. Estos dos últimos tipos de establecimientos (centros y puestos de salud) que representan la oferta del Primer Nivel de Atención, constituyen el 98,05% de todos los establecimientos de salud. 2
En relación a estos centros y puestos de salud se señala en el Plan de Fortalecimiento de los establecimientos de Primer Nivel, que: solo el 32% de establecimientos de salud visitados disponen de la Infraestructura, el 25% de establecimientos de salud visitados disponen de equipamiento adecuado, el 39% de establecimientos de salud visitados disponen de recursos humanos de acuerdo a la categoría asignada, solo el 32% de establecimientos de salud visitados disponen de los materiales e insumos para realizar la atención regular, débil organización de los establecimientos para realizar acciones de gestión de la calidad (37%), escasos mecanismos para responder a las expectativas y necesidades de los usuarios.
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(29%), escasas evaluaciones de la satisfacción del usuario interno y externo (28%), escasas acciones de mejora de la calidad (28%), débil organización de los establecimientos de salud visitados para brindar acceso a los usuarios en todos los servicios (49%), débil organización de los establecimientos de salud visitados para brindar el proceso de admisión a los usuarios con oportunidad, continuidad, privacidad, confidencialidad y confort (46%) 2
Sin embargo a partir del año 1994 dentro del Ministerio de Salud se fue desarrollando el modelo de gestión del CLAS que hoy funcionan en todos los departamentos del país, donde el 20% de los establecimientos de primer nivel de atención, centros y puestos de salud, son administrados por este sistema. 3
Respecto a los resultados de los CLAS es preciso indicar que ninguna de las evaluaciones encontradas va más allá del año 1997, probablemente como resultado de la crisis del PAC entre mediados y fines de 1997. Las evaluaciones más recientes son las de Cortez (1998) y Altobelli (1998), los mencionados estudios establecen los siguientes resultados: cobertura de servicios 25% mayor que los establecimientos no CLAS, independientemente del estrato (Cortez, 1998), menor tiempo de espera: en 1997, el 28.7% de los centros y puestos de salud del MINSA no CLAS presentaron tiempos de espera mayores de 30 minutos, mientras en los CLAS esta cifra es de 6.2%
(Cortez, 1998), equidad en el cobro por servicios, los CLAS han logrado definir criterios más apropiados que los establecimientos no CLAS para la identificación de los grupos de bajos ingresos y exoneración de cobros (Cortez, 1999), concentración más alta de los servicios extramurales que en las dependencias CLAS: tasa media de servicios por habitante de 1.69 vs. 1.50 (Altobelli, 1998). 3
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Es así, que la Micro Red de Salud Chilca se constituye por 6 centros de salud dentro de ellos 4: C.S. “Pucará”, C.S. “Auquimarca”, C.S.
“Huancán” y C.S. “Huayucachi”, son administrados por los CLAS y las dos restantes C.S. “Chilca” y C.S. “Sapallanga” están bajo gestión centralizada no CLAS. Además en la Micro Red de Salud Chilca no se han realizado evaluaciones de la satisfacción del usuario respecto a la atención primaria en salud que se brinda.
Por las razones expuestas es que se plantean las siguientes interrogantes que a continuación se detallan:
1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA A. PROBLEMA GENERAL:
¿Qué relación tiene la satisfacción del usuario externo con respecto al tipo de administración CLAS y no CLAS de la Micro Red de Salud Chilca, Huancayo - 2013?
B. PROBLEMAS ESPECIFICOS:
¿Cuál es el nivel de satisfacción del usuario externo en establecimientos de salud CLAS de la Micro Red de Salud Chilca, Huancayo - 2013?
¿Cuál es el nivel de satisfacción del usuario externo en establecimientos de salud no CLAS de la Micro Red de Salud Chilca, Huancayo - 2013?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION A. OBJETIVO GENERAL:
Determinar la relación entre la satisfacción del usuario externo y el tipo de administración CLAS y NO CLAS de la Micro Red de Salud Chilca, Huancayo - 2013.
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B. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Identificar las características generales del usuario externo de la Micro Red de Salud Chilca.
Establecer el nivel satisfacción del usuario externo en los establecimientos de salud CLAS de la Micro Red de Salud Chilca, Huancayo - 2013.
Establecer el nivel de satisfacción del usuario externo en los establecimientos de salud no CLAS de la Micro Red de Salud Chilca, Huancayo - 2013.
1.4. JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION
En los últimos años, el estudio de la satisfacción respecto a los servicios sanitarios se ha convertido en un instrumento de valor creciente. El hecho de que los proveedores de estos servicios y algunos investigadores acepten que la satisfacción del usuario es un resultado importante del trabajo del profesional y un factor asociado a la utilización y a la conducta del paciente, justifica que esta se haya incorporado como una medida de mejora de la calidad del servicio.
La satisfacción del usuario constituye un elemento particularmente importante para la evaluación de los servicios de salud. En primer lugar es un “resultado” de valor incuestionable, ya que está relacionada con el bienestar que la salud intenta; en segundo lugar, contribuye a una óptima atención porque es más probable que el usuario participe de manera más efectiva; y, en tercer lugar, la satisfacción y el descontento constituyen juicios de valor de la persona sobre la calidad de la atención recibida. 4
Teórica: Se considera de gran relevancia realizar el estudio en este contexto, conociendo así la satisfacción de los usuarios de la Micro Red de Salud Chilca, según los tipos de administración CLAS y no
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CLAS, debido a que este análisis también puede ser utilizado como instrumento para legitimar las diferentes reformas sanitarias.
Práctica: Además el estudio se considera pertinente al considerar a la satisfacción como medida importante de resultado del proceso asistencial, por las siguientes razones, primero hay trabajos que demuestran que la satisfacción es un buen predictor de la adhesión a la consulta y al proveedor del servicio, segundo que la satisfacción es un instrumento útil para evaluar las consultas y los modelos de comunicación, tercero por que la opinión del paciente pude utilizarse sistemáticamente para mejorar la organización de los servicios de salud.
Social: Este estudio se considera importante para el desarrollo de la Salud Publica por promover la participación activa de la sociedad, mediante los actores sociales dentro de la administración de los CLAS, y de esta manera busca el empoderamiento y adbocacy de la población hacia el cuidado de su salud basados en la promoción y de la salud y prevención de las enfermedades.
1.5. LIMITACION DE LA INVESTIGACION
Al realizarse la revisión bibliográfica no se pudo encontrar antecedentes que desarrollen las dos variables de investigación.
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
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2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Al realizar la revisión literaria de la satisfacción del usuario externo frente al servicio de salud recibido encontramos:
Urquizo CD.5 en Ecuador, en el 2011 desarrolló la investigación titulada “Percepción de la Calidad de la atención médica en el Subcentro de salud Chiriyacu Bajo”, concluyendo que en su mayoría los pacientes de la Unidad el 73% se encuentran muy satisfechos con la presencia de un profesional médico estable en la consulta externa, y con la atención médica integral, pues el 100% responden que su médico lo trata amablemente, se interesa por su problema y por su familia, características que representan calidad.
Hernández GC. 6 Villanueva GA. Martín M. en España, en el 2009 realizaron la investigación titulada: “Satisfacción de los pacientes atendidos en una consulta externa de medicina preventiva del Hospital General Universitario de Alicante”, concluyendo que en los aspectos de comodidad de la sala de espera, la señalización y el tiempo de espera, con un porcentaje de insatisfechos de un 54,5%, un 46,4 y un 30,4%, respectivamente. Los restantes ítems obtuvieron los siguientes porcentajes de satisfacción: trato médico (97,3%), cuidado de la intimidad (95,5%), información proporcionada (93,7%), facilidad para obtener otra cita (93,7%), duración de la consulta (92,9%), claridad de la información (92,9%), trámites para la primera cita (90,2%), trato de enfermería (87,5%) y tiempo para la fecha de consulta (81,2%). El nivel de satisfacción manifestado por los pacientes es bueno, si bien factores como la señalización y el tiempo de espera son claramente mejorables.
Germán OM. 7 en Honduras, en el 2009, realizó la investigación:
“Satisfacción del usuario externo atendidos por servicios subrogados Emergencia del Hospital y Clínicas ciudad de Danlí”, concluyendo que: La insatisfacción fue del 15,06%. El 18,5% refirió insatisfacción y
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deseo de no regresar a solicitar atención al mismo hospital. La insatisfacción se asocia con omisiones de información sobre su padecimiento, actitud poco amable del médico, trámite de consulta complicado, percepción de mala calidad, ser usuario subsecuente, ausencia de baño en la sala de espera.
Parra GB. 8 en Ecuador, en el 2012 desarrolló la investigación:
“Calidad de atención de enfermería del área de hospitalización del Hospital “Dr. Rafael Serrano López” La Libertad”, concluyendo que: el 67 % de la muestra son de sexo femenino, 40 % asalariados, 67 % casados. La calidad de la atención calificó alta en seis de siete dimensiones, el tiempo de espera en dos de las tres unidades alcanzó el 36 % de calidad. La calidad de atención fue alta, excepto en tiempo de espera. La satisfacción del usuario se asoció con la cita previa.
Vicuña S, et al.9 en Lima, en 1998 desarrolló la investigación: “Los CLAS y la participación comunitaria: la evaluación nacional del PAC”.
El estudio concluyó que: no existe relación entre el modelo de gestión del establecimiento de salud y la participación comunitaria en actividades de salud en los componentes de planificación y ejecución.
No obstante, se observó que existe un nivel de participación comunitaria independientemente de los niveles de gestión y la población de las comunidades donde funcionaban los CLAS opinó a favor de que este modelo continuase. El 38.1% de la población opinó que la presencia de representantes de la comunidad había contribuido a asegurar la atención y las medicinas a los más pobres, el 37.2% que los CLAS habían contribuido a establecer tarifas que eran alcanzables por la mayoría de la población y el 38,6% que había mejorado el trato del personal de salud a los usuarios.
Altobelli L, et al.10 en Lima, en el 2004 desarrolló la investigación:
“Estudio de la rentabilidad de asociaciones CLAS para la atención primaria de salud en el Perú”, el estudio concluyó que: los CLAS gestionados proporcionan el doble de la cobertura para las madres y
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los niños que los no CLAS en el 10 % más alto costo, lo que demuestra su alto costo - eficiencia en el área de estudio. Cabe destacar que la calidad del gasto de los ingresos de las instalaciones de salud mejora en las instalaciones de CLAS a través de una mayor participación de la comunidad en la toma de decisiones y en el cumplimiento del Plan Local de Salud.
Pizarro SE.11 en Lima, en el 2009 en su investigación: “Percepción de la usuaria externa de la calidad de servicio de Gineco obstetricia del Hospital Aurelio Díaz Ufano y Peral, ESSALUD” y concluyó que: con respecto a la satisfacción global, se encontró que el 60,2% de las encuestadas manifestaron insatisfacción leve o moderada y casi 40%, satisfacción amplia. Estos porcentajes se mantuvieron en las dimensiones de aspectos tangibles y confiabilidad y se invirtieron en respuesta rápida y seguridad. El nivel de instrucción primaria o menos y el tiempo de llegada al hospital menor de 30 minutos son las características que presentan menores niveles de insatisfacción en las diferentes dimensiones de la calidad de servicio. Se encontró que el nivel de instrucción secundaria o superior y el tiempo de llegada al hospital entre 30 minutos y una hora son factores asociados con la insatisfacción global del servicio.
Lujan DJ.12 en Lima, en el 2011 desarrolló la investigación: “Nivel de satisfacción según expectativas y percepciones de la calidad de servicio de salud en los usuarios externos de la unidad de cuidados intensivos del Instituto Nacional de Salud del Niño”. Concluyó que: en cuanto al grado de satisfacción global que en los usuarios externos se encuentran insatisfechos con los servicios recibidos, con una insatisfacción del 90.2%. Las dimensiones con los mayores niveles de insatisfacción fueron, seguridad 93.1%, aspectos tangibles 73.5%, confiabilidad 54.5%, empatía 97%, y la dimensión más valorada fue la dimensión de respuesta rápida con 60.4%.
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Huiza G.13 enLima, en el 2008 desarrolló la investigación: “Calidad de servicio de la consulta externa de Medicina Interna de un Hospital General de Lima” mediante la encuesta SERVQUAL, cuyas conclusiones muestran que las pacientes mujeres tuvieron mayores niveles de insatisfacción global y en la dimensión seguridad que los varones. La edad de 18 a 20 años fue un factor asociado a mayores niveles de insatisfacción global y con las dimensiones tangibles, confiabilidad, seguridad y empatía. La edad mayor de 65 años fue un factor asociado a satisfacción global y en las dimensiones tangibles, confiabilidad, seguridad y empatía. La instrucción secundaria o superior fue un factor asociado con insatisfacción global y en la dimensión empatía. La procedencia de zonas rurales se asoció con satisfacción global amplia y en las dimensiones respuesta rápida y seguridad.
Valerio ZJ.14 en Junín, en el 2007 realizó la investigación: “La calidad de servicio en la Clínica Ortega desde la percepción del usuario externo”. Las conclusiones fueron: La calidad de servicio percibida por los usuarios externos de la Clínica Ortega es deficitaria. La dimensión de calidad con mayor insatisfacción es confiabilidad seguida de seguridad. La fortaleza de la Clínica Ortega se encuentra en sus ambientes agradables limpios y ordenados y las oportunidades de mejora en que los usuarios reclaman que la clínica cumpla con el horario establecido y que el personal informe la hora de atención.
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2.2. BASES TEORICAS QUE FUNDAMENTAN LA INVESTIGACION Las siguientes teorías que se presentan fundamentan la siguiente investigación:
Según la revisión de la literatura acerca de las teorías cognitivas de las emociones, 15 del enfoque cognitivo de la satisfacción y del enfoque afectivo 16-17 sugieren la importancia de desarrollar un modelo cognitivo – afectivo. En este sentido se integraran las variables de índole cognitivo y afectivo como la disconformidad y las emociones, respectivamente, adicionalmente estas relaciones se extienden hacia las consecuencias de la satisfacción.
2.2.1. RELACIÓN DISCONFORMACIÓN – EMOCIONES
La disconformación significa que el resultado del servicio es inferior o superior a lo que el usuario esperaba, con implicaciones positivas o negativas para la experiencia del servicio17. La relación entre la disconformación y las emociones corroborada en diversos estudios, manifiestan la relación positiva entre la magnitud de la disconformación y la intensidad de las emociones para explicar la satisfacción. Por tanto, parece coherente que una disminución del resultado del servicio puede causar desagrado, y un resultado que exceda las expectativas puede causar agrado.
2.2.2. MODELO DE LAS BRECHAS O GAPS.
La modelización y búsqueda de la medición de la satisfacción a través del “servicio percibido” se desarrolla principalmente a partir de las investigaciones llevadas a cabo por Parasuraman, Zeithaml y Berry18 estos trabajos dieron como resultado el establecimiento de un modelo de evaluación: “El Modelo de los Cinco Gaps”.
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Los autores plantean cinco gaps o desajustes como el origen del déficit de un servicio y puede ser resumido como: “Estas deficiencias son los factores que afectan a la imposibilidad de ofrecer un servicio que sea percibido por los usuarios como satisfactorio” 19
Estas discrepancias o deficiencias (gaps) a los que se hacen referencia en el modelo se pueden resumir en las siguientes:
Gap1: Discrepancia entre las expectativas de los usuarios y las percepciones de los directivos.
Gap2: Discrepancia entre la percepción de los directivos y las especificaciones de la calidad del servicio.
Gap3: Discrepancia entre las especificaciones de calidad del servicio y la prestación del servicio.
Gap4: Discrepancia entre la prestación del servicio y la comunicación externa.
Gap5: Diferencia entre el servicio entregado y el servicio percibido.
El modelo propone que el último gap, se produce como consecuencia de las desviaciones de los anteriores gaps y se constituye, según estos autores, el único patrón de medida del servicio20
De donde se puede deducir que el elemento clave para reducir en gap 5 radica en disminuir las deficiencias 1 a 4 y mantenerlas en el nivel más bajo posible.
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GRÁFICO 1: MODELO CONCEPTUAL DE LOS GAPS
Fuente: Parasuraman A.; Zeithmal V. y Verry L (1985) “A Model of service quality”. Jounal of Marqueting. Vol 49.
En el modelo se identificaron 10 determinantes de dichas diferencias (Gaps). En un trabajo posterior Parasuraman, Zeithaml y Berry (1988) reducen los 10 determinantes de las diferencias de la calidad del servicio en 5 dimensiones:
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GRÁFICO 2: MODELO AMPLIADO CONCEPTUAL DE LOS GAPS
Fuente: Parasuraman A.; Zeithmal V. y Verry L (1988) “A Model of service quality”.
Tal como se muestra en la Tabla 2, los usuarios/clientes tienen expectativas y percepciones del gap 5 en las cinco dimensiones de la percepción del servicio.
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Esta extensión del modelo, que denominaron SERVQUAL, en donde el servicio percibido por el cliente depende del tamaño y dirección del Gap 5, que a su vez depende de la naturaleza de los Gaps asociados con la entrega de calidad en el servicio en el lado del oferente.
El SERVQUAL asume que los clientes establecen la percepción del servicio en función de la diferencia entre las expectativas acerca de lo que recibirán y las percepciones de lo que se les entrega.
2.2.2.1. DIMENSIONES DEL MODELO DE LOS GAPS.
Según Mendoza A., muchos autores han investigado las dimensiones de calidad para los servicios médicos. La siguiente tabla contiene el modelo adaptado de Parasuraman et al (Zeithaml, Parasuraman y Berry 1993), tomado para esta investigación. 18
TABLA 1: DIMENSIONES MODELO DE GAPS
Fuente: Parasuraman A.; Zeithmal V. y Verry L (1988) “A Model of service quality”.
Según la escala multidimensional SERVQUAL, esta es una herramienta para la medición de la calidad desarrollada por Zeithaml, Valerie A., A. Parasuraman y Leonard L. Berry, con el auspicio de Marketing Science Institute en 1988.
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2.3. BASES CONCEPTUALES
2.3.1. SATISFACCION DEL USUARIO EXTERNO
El concepto de satisfacción, se ha ido matizando a lo largo del tiempo, según se han ido avanzando las investigaciones, enfatizando distintos aspectos y variando su concepción. Los primeros estudios sobre satisfacción se basan en la evaluación cognitiva, valorando aspectos como atributos del producto o servicio, seguido de la confirmación de las expectativas del cliente. 21
Por ello se considera importante realizar una revisión de su conceptualización, observando una elevada variabilidad.
Según el diccionario de la Real Academia Española22 (RAE): “Es el sentimiento de bienestar que se obtiene cuando se ha cubierto una necesidad”, en este caso es la respuesta acertada hacia una queja, consulta o duda.
Para Atalaya P. 23 et al. “La satisfacción es un fenómeno que no se da en abstracto siempre está ligado a aspectos objetivos que directamente afectan al usuario en su percepción”.
Según Oliver RL24, define: “Satisfacción es la respuesta de saciedad del cliente”.
La satisfacción del usuario implica una experiencia racional o cognoscitiva, derivada de la comparación entre las expectativas y el comportamiento del producto o servicio; está subordinada a numerosos factores como las expectativas, valores morales, culturales, necesidades personales y a la propia organización sanitaria. Estos elementos condicionan que la satisfacción sea
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diferente para distintas personas y para la misma persona en diferentes circunstancias. El objetivo de los servicios sanitarios es satisfacer las necesidades de sus usuarios, y el análisis de la satisfacción es un instrumento de medida de la calidad de la atención de salud. 25
Para el Ministerio de Salud26 el abordar las inquietudes del usuario externo es tan esencial para la atención de buena calidad como la competencia técnica. Para el usuario, la satisfacción depende principalmente de su interacción con el personal de salud, de atributos tales como el tiempo de espera, el buen trato, la privacidad, la accesibilidad de la atención y sobre todo, de que obtenga el servicio que procura. Cuando los sistemas de salud y sus trabajadores ponen al usuario por encima de todo, ellos le ofrecen un servicio que no solo cubren los estándares técnicos de calidad, sino que también cubren sus necesidades relacionadas a otros aspectos de la calidad, tales como respeto, información pertinente y equidad.
Al respecto Para Huiza G. según Diprette et al, 13 refieren que en los momentos actuales se es competitivo como organización o como persona si se está, entre los que, de acuerdo a criterios del mercado, proporcionan mayor satisfacción al cliente, de tal forma que la calidad de los servicios de salud pasa a constituir una exigencia que se extiende progresivamente desde una perspectiva de los usuarios y trabajadores de los servicios de salud, que los enfoques gerenciales denominan usuarios externos e internos respectivamente.
Asimismo Del banco T. et al, 27 refieren que la satisfacción del usuario es uno de los resultados más importante de prestar servicios de buena calidad, dado que influye de manera determinante en su comportamiento. Para estos autores la satisfacción del cliente puede influir en: El hecho que el usuario procure o no procure atención, el
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lugar al cual acuda para recibir atención, el hecho de que esté dispuesto a pagar por los servicios, el hecho de que el usuario siga o no siga las instrucciones del prestador de servicios, el hecho de que el usuario regrese o no regrese al prestador de servicios, el hecho de que el usuario recomiende o no recomiende los servicios a los demás.
Según Cantú H. 28 la calidad de servicio o satisfacción del usuario es más difícil de medir, no se puede almacenar, es complicada de inspeccionar, no se puede anticipar un resultado, no tiene vida, solo duración muy corta, se ofrecen bajo demanda, depende mucho de las personas de menores sueldos; todo esto hace que la calidad de un servicio sea juzgada por el cliente en el instante en que lo está recibiendo, denominados como “los momentos de la verdad”. Los momentos de la verdad ocurren durante la interacción personal entre el que proporciona el servicio y quien lo recibe. Además considera que los principales factores que determinan la satisfacción del usuario son el comportamiento, actitud y habilidad del empleado en proporcionar el servicio, el tiempo de espera y el utilizado para ofrecer el servicio; y, los errores involuntarios cometidos durante la prestación del mismo.
La mayoría de los autores revisados consideran que la satisfacción implica:
La existencia de un objetivo que el consumidor desea alcanzar.
El proceso de evaluación de la satisfacción implica, como mínimo la intervención de dos estímulos: un resultado y una referencia un estándar de comparación.
En cuanto a la satisfacción como resultado o estado final, para Oliver RL., existen principalmente dos perspectivas. La primera asumía que la satisfacción es el resultado del procesamiento cognitivo de la
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información, concretamente se partía del supuesto de que la satisfacción es el resultado de una comparación, realizada por el sujeto, entre una expectativa y el rendimiento percibido (Anderson, 1973), muy utilizada en la década de los ochenta. La segunda considera que la satisfacción es la evaluación emocional post compra/uso que es consecuencia de un procesamiento de la información relevante, esto puede consistir en una comparación entre las expectativas de los sujetos y el rendimiento que perciben.
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Con respecto al proceso que lleva a la satisfacción, Civera SM., señala que existe una orientación hacia una integración de lo cognitivo y lo afectivo, es decir primero se daría un procesamiento de información y luego una respuesta afectiva, esto sería una conducta postcognitiva, por el contrario, la postura precognitiva seria cuando el usuario no tiene experiencia del servicio/producto, por lo tanto carece de información sobre el mismo. Es así, que podemos apreciar que la respuesta afectiva no solo se integra en la confirmación de expectativas y en la atribución causal. La satisfacción no solo depende de costes y beneficios tangibles, sino también de cuestiones más intangibles como el trato que se dan a los usuarios. 21
Además es preciso determinar que todo análisis que gira en torno a la satisfacción se basa en las percepciones del cliente acerca del servicio, el concepto básico es el de "servicio percibido" tal como se analiza en el modelo de las brechas.
2.3.1.1. DIMENSIONES DE LA SATISFACCIÓN
Según Mendoza A., muchos autores han investigado las dimensiones de calidad para los servicios médicos. La siguiente
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tabla contiene el modelo adaptado de Parasuraman et al (Zeithaml, Parasuraman y Berry 1993), tomado para esta investigación. 18
TABLA 1: DIMENSIONES MODELO DE GAPS
Fuente: Parasuraman A.; Zeithmal V. y Verry L (1988) “A Model of service quality”.
Según la escala multidimensional SERVQUAL, esta es una herramienta para la medición de la calidad desarrollada por Zeithaml, Valerie A., A. Parasuraman y Leonard L. Berry, con el auspicio de Marketing Science Institute en (1988), ellos mencionan que son las siguientes dimensiones:
A. Dimensión de Elementos tangibles
Según el diccionario de la Real Academia Española16 (RAE):
“Proviene de la palabra en latín tangibilis; adj, “Que se puede tocar”
En la escala SERVQUAL, los elementos tangibles están relacionados con la apariencia de las instalaciones físicas, equipo, personal y material de comunicación. Son los aspectos físicos que el usuario percibe en la organización. Cuestiones tales como limpieza y modernidad son evaluadas en los elementos personas, infraestructura y objetos.
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Zeithman VA. et al29 define elementos tangibles: “(…) a la apariencia de las instalaciones físicas, el equipo, el personal y los materiales de comunicación. Todos ellos transmiten representaciones físicas o imágenes del servicio, que los clientes utilizan en particular, para evaluar la calidad”
Para la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas30, son los aspectos físicos tales como las instalaciones, el personal, la documentación y el material de comunicación que utilizan a primera vista, es la imagen que la empresa proyecta para poder construir lealtad, esta imagen física tiene que exceder las expectativas del cliente.
Es decir, son los elementos físicos; equipos, personal, dinero, materiales de comunicación etc., que sirven para una mejor comodidad, precisión y rapidez, así como una debida utilidad de ellos. Podemos entonces decir que es la ubicación y acceso a los consultorios, la información que brinda el médico, el equipo que emplea durante la consulta y el material de comunicación.
B. Dimensión de Fiabilidad
Para la Real Academia Española22 (RAE) es la “Cualidad de fiable (seguridad y buenos resultados), probabilidad del buen funcionamiento de algo”.
Farfan M. 31 precisa que: “La fiabilidad de un sistema es hacer un producto o proceso sin fallos y evitando el riesgo mínimo, con un factor esencial para la competitividad de una industria, va desde (…), hasta el seguimiento del final de la producción”
Según la revista ABB Nueva Zelanda32: “Una definición habitual de fiabilidad relaciona a esta con la disminución de las averías en
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los equipos. Por mejorar la fiabilidad se entiende tener la capacidad de identificar los problemas y reparar los equipos antes de que el departamento de operaciones advierta que hay algo que no funciona”.
En consecuencia es la capacidad para identificar los problemas, disminuir errores y buscar soluciones con la finalidad de evitar riesgos; mediante la mejora de los procesos, innovación de la tecnología y capacitación del personal, el abastecimiento de los insumos, ejecutándose el servicio prometido de forma fiable y cuidadosa. La fiabilidad es claramente un factor esencial en la seguridad de un producto que asegure un adecuado rendimiento de los objetivos funcionales.
C. Dimensión de Capacidad de respuesta
Según el Diccionario de La Real Academia Española22 (RAE) La palabra capacidad de respuesta o responsabilidad proviene del latín responsum, que es una forma de ser considerado sujeto de una deuda u obligación.
Para Zeithman VA, et al29 la capacidad de respuesta es:
“Disponibilidad para ayudar a los clientes y para proveer el servicio con prontitud”.
Según Sabater F33: “(…) La capacidad de respuesta consiste en intentar ser sujetos. No se trata de ser simplemente un engranaje, de ser simplemente fatalidad, es decir algo necesariamente actúa de una manera determinada (…)”.
Según Carreras L, et al34: “La Responsabilidad es la capacidad de sentirse obligado a dar una respuesta o cumplir un trabajo sin presión externa alguna”
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La responsabilidad es un valor moral que está en la conciencia de la persona, que le permite reflexionar, administrar, orientar y valorar las consecuencias de sus actos, con la disposición de ayudar a los usuarios y proveerlos de un servicio rápido.
D. Dimensión de Seguridad
Según el Diccionario de la Real Academia Española22 (RAE) su significado es el siguiente: “cualidad de seguro, certeza (conocimiento seguro y claro de algo)”
Castillo ME, 35 profesor de la universidad del BIOBIO de Chile menciona que la “Seguridad, como el conocimiento de los empleados sobre lo que hacen, su cortesía y su capacidad de transmitir confianza”.
Zeithman, VA29, la responsabilidad es: “El conocimiento y la cortesía de los empleados y su habilidad para inspirar buena fe y confianza”
El ingeniero González, H36 precisa que: “La seguridad es el conocimiento del servicio y la cortesía prestada, amabilidad de los empleados; así como, su habilidad para transferir confianza al cliente”.
En consecuencia, la seguridad es una cualidad, habilidad y aptitud del conocimiento de las personas para brindar la información acerca del servicio que se ofrece de una manera fácil, sencilla y precisa. Del mismo modo es la capacidad de transmitir confianza a las personas para que ellas nos puedan indicar sus necesidades, para así poder brindar la ayuda que requiera.
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E. Dimensión de Empatía
Según Zeithman, VA et al29 empatía es “Brindar a los clientes atención individualizada y cuidadosa”.
Autores como Mead y Piaget (citados por Lobo SA, et al37) quienes definen empatía como: “La habilidad cognitiva, propia de un individuo, de tomar la perspectiva del otro o de entender algunas de sus estructuras de mundo, sin adoptar necesariamente esta misma perspectiva”.
Feshback N, 38 definió empatía como: “Una experiencia adquirida a partir de las emociones de los demás a través de las perspectivas tomadas de estos y de la simpatía, definida como un componente emocional de la empatía”.
La empatía es una habilidad propia del ser humano, nos permite entender a los demás, poniéndonos en su lugar para poder entender su forma de pensar así como comprender y experimentar su punto de vista mejorando las relaciones interpersonales que permiten la buena comunicación, generando sentimientos de simpatía, comprensión y ternura. Por consiguiente la empatía es un valor propio del ser humano que le permite ponerse en el lugar de otras personas, de ese modo poder entender los problemas que lo aquejan y así ayudarlo de una manera más eficiente.
2.3.1.2. EL OBJETO Y EL SUJETO DE LA SATISFACCIÓN La satisfacción y los servicios sanitarios son un concepto complejo que está relacionado con una gran variedad de factores
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como son el estilo de vida, las experiencias previas, las expectativas a futuro y los valores del individuo y de la sociedad.
Una de las principales dificultades del análisis de la satisfacción radica justamente en a la indeterminación de este concepto que procede, por una parte, de una naturaleza subjetiva y, por otra, de una contextual. Esto implica múltiples posibilidades producto de la multidimensionalidad de las experiencias previas relacionadas con ella. 21
Carr-Hill39 probó que la satisfacción con los servicios sanitarios está influenciada por el grado en que se corresponde con la expectativa del usuario. El concepto de satisfacción se basa en la diferencia entre las expectativas del usuario y la percepción de los servicios que ha recibido. De esta manera las percepciones subjetivas acompañadas de las expectativas previas configuran la expresión de la calidad del servicio.
2.3.1.3. LA MEDICION DE LA SATISFACCIÓN
La medida de la satisfacción ha demostrado ser un instrumento útil para evaluar las intervenciones de los servicios sanitarios porque proporcionan información de la calidad percibida de los usuarios. Utilizado adecuadamente puede ser un buen instrumento para modular y adaptar los servicios a las necesidades expresadas por la población, así como una buena centinela de los cambios culturales y de preferencias de la población. 21
Como recomienda Mira y Aranaz 40, la metodología más recomendable es la que combina técnicas de investigación cuantitativa y cualitativa, así como el empleo de instrumentos que contengan elementos que faciliten la evaluación de las
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percepciones de los usuarios con la experiencia sobre si determinados “hechos de buena praxis” han ocurrido.
Los investigadores de este ámbito de conocimiento han avanzado en el diseño de instrumentos de medida de la satisfacción para evaluar la calidad de los servicios. Un ejemplo de estos avances son los cuestionarios derivados del SERVQUAL para su uso en un ámbito hospitalario que combinan la medida de las expectativas y las percepciones en la atención y resolución de problemas concretos en la atención primaria, desde una doble perspectiva la del usuario y la del proveedor. 21
2.3.2. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CLAS (COMITES LOCALES DE ADMINISTRACION COMPARTIDA)
2.3.2.1. ANTECEDENTES:
A mediados de los noventa, se inició el Programa de Salud Básica para Todos (PSBT) como una unidad de gestión paralela a las oficinas del MINSA, con mayor flexibilidad para el uso de sus recursos. El PSBT empezó realizando transferencias directas de fondos públicos a unidades intermedias de gestión (UTES) para viabilizar contratos temporales e incentivos salariales del personal de salud, inicialmente, y luego incluso para el financiamiento de programas verticales de salud. El PAC surge como una experiencia piloto dentro del PSBT que buscaba probar la transferencia de fondos flexibles a una entidad privada (CLAS), sin intermediación de las DISAs o UTES. Posteriormente, tanto el PSBT como el PAC fueron integrados al Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG).
Administrativamente, el PAAG depende directamente de la oficina del viceministro de salud y los fondos en su mayoría,
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remuneraciones de personal se reciben directamente desde el Ministerio de Economía y Finanzas. 41
La idea del modelo CLAS es que con la participación de la sociedad civil en la administración de la atención primaria sea posible mejorar la calidad del servicio de salud que se ofrece a la población a través de tres mecanismos potenciales:
Mayor flexibilidad en el manejo de recursos: Los CLAS no están sujetos a los lentos procedimientos del manejo presupuestal público, lo cual permite un más ágil manejo de los fondos públicos.
La relativa autonomía del CLAS permite ajustar mejor la asignación de los recursos del establecimiento de salud según las demandas de la población así como la creación de un esquema de incentivos para el personal de salud contratado, lo que genera mejoras en la eficiencia y en la calidad de la provisión de los servicios de salud. 42
Control social: La participación comunitaria en la provisión de servicios de salud permite que las decisiones se basen en un mejor conocimiento de la situación de salud de la comunidad, con el fin de que los servicios sean prestados en cantidad, calidad y oportunidad adecuadas. Asimismo, la posibilidad de captar recursos propios y la independencia para su manejo ofrece mayores incentivos para el control social en el uso de los mismos.
Equidad: con participación de la comunidad, se toma en cuenta las demandas y necesidades de la población y se logra una mejor focalización a través de un mejor manejo del sistema de cobros y exoneraciones por los servicios de salud que ofrece. 43
2.3.2.2. Base Legal:
Para Diaz R.44, desde el punto de vista de Política de Salud, CLAS representa una iniciativa de descentralización con participación
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comunitaria para mejorar la calidad y la equidad en el acceso a los servicios de salud, y desde el punto de vista técnico operativo representa un modelo de gestión de servicios para el primer nivel de atención.
Mediante la suscripción del Contrato de Administración Compartida que establece las obligaciones y derechos de ambas partes contratantes, el Estado y CLAS. Parte medular del Contrato lo constituye el Programa de Salud Local en el que se definen los objetivos y actividades para la atención de salud de la población asignada.
CLAS: Asociación Civil sin fines de lucro de derecho privado inscrita en los registros públicos. Código Civil peruano. Decreto Legislativo 295
Decreto Supremo N° O1-94-SA
Ley de fomento del empleo. Decreto Legislativo 728
Resolución Ministerial N° 176-2000-SA/DM
Normas de Aplicación del Decreto Supremo N° 01-94-SA.
Guías para la organización y funcionamiento de CLAS.
La promulgación de la Ley Nº 29124, Ley de Cogestión y participación ciudadana, publicada en el diario oficial El Peruano el 30 de octubre del 2007.
2.3.2.3. Organización
El Comité Local de Administración en Salud (CLAS) tiene su origen en abril de 1994 con la conformación del Programa de Administración Compartida (PAC) con la aprobación del Decreto Supremo Nº 01-94-SA y la Resolución Ministerial Nº 451-94- SA/DM. Según el artículo primero del mencionado Decreto Supremo, se busca que se “contribuya a ampliar la cobertura y el
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mejoramiento de los servicios en los centros y puestos de salud, prioritariamente de las zonas con pobreza crítica, potenciando los recursos del Estado y de la comunidad organizada.”
Según Portocarrero A. 45, el CLAS es una asociación civil sin fines de lucro cuya Asamblea está compuesta por siete miembros, seis de los cuales son miembros de las comunidades donde interviene el establecimiento o establecimientos de salud, el séptimo lugar le corresponde al médico jefe del establecimiento de salud de mayor complejidad y es nombrado por la Dirección de Salud. Está asociación firma convenio con la Dirección de Salud para el cumplimiento del Plan de Salud Local (PSL), convenio que es aprobado a través de una Resolución Ministerial. Según el artículo 7º del D. S. Nº 01-94-SA.
El Sector Público es responsable de:
a) Proporcionar la infraestructura física adecuada, el mobiliario, equipos, medicamentos, insumos y la cobertura de plazas necesarias para cada establecimiento que hagan posible el cumplimiento del Programa de Salud Local.
b) Supervisar el cumplimiento de las actividades de Salud programadas y la calidad de servicios proporcionados.
c) Controlar el uso de los recursos financieros, bienes materiales, equipos y otros proporcionados, así como los que se obtengan por acción comunitaria para la ejecución del Programa de Salud Local.
d) Formular el Programa de Salud Local y controlar su ejecución.
El CLAS es responsable de:
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a) Velar por la adecuada ejecución del Programa de Salud Local y evaluar su cumplimiento.
b) Administrar los recursos humanos, financieros, bienes materiales, equipos y otros asignados.
c) Establecer las condiciones de gratuidad y la escala de tarifas aplicables a la prestación de los servicios en función de las características socioeconómicas del ámbito y de los individuos.
d) Disponer del total de los ingresos provenientes de la prestación de los servicios, así como los originados por acciones complementarias efectuadas y por donaciones y legados para el funcionamiento del establecimiento;
incremento de remuneraciones; contratación de personal adicional; mejora y mantenimiento de la infraestructura física, equipo y mobiliario, y otros gastos que permitan la utilización del Programa de Salud Local.
e) Proporcionar el mantenimiento adecuado a la infraestructura, maquinaria, equipos del servicio.
f) Informar a la autoridad de salud correspondiente los avances del Programa de Salud Local y proporcionar las estadísticas que se requieran.
A. Tipología:
CLAS individuales: Un establecimiento de salud.
Redes (CLAS agregados): Red de establecimientos (5 ó 6 en el caso ideal) administrada por un CLAS. 46
