z Se debe conseguir la participación de todos los estamentos involucra- dos: autoridades sanitarias, hospitales, profesionales sanitarios, pacien- tes, familiares y empresas de tecnología sanitaria.
z Introducción de la telemedicina en los sistemas de información hospita- larios.
z Los sistemas deben tener una constante evaluación para ir introducien- do los cambios que sean necesarios y los futuros avances.
2.3 Conclusión
Podemos decir que el seguimiento remoto de pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca (MP y DAI) o de sistemas diagnósticos implantables inter- nos con control remoto, supone un nuevo reto para la atención médica en las unidades de estimulación cardiaca y en el avance de la introducción de la tele- medicina en la sociedad del siglo XXI. Este seguimiento debe realizarse de ma- nera conjunta contando con todas las partes implicadas: administrativos, sector comercial, enfermería y cardiólogo, sin olvidar que la figura central es el pa- ciente.
3.2 Competencias de enfermería de Monitorización Domiciliaria de estimulación cardiaca en el Hospital Universitario Araba (HUA) Enumeramos a continuación las competencias de enfermería que se inclu- yen en el protocolo de trabajo del equipo responsable del seguimiento remoto de los pacientes portadores de sistemas de estimulación cardiaca en nuestro centro. Se puede comprobar que es prácticamente superponible al descrito en el capítulo de este mismo manual correspondiente a la MD de pacientes porta- dores de desfibriladores automáticos implantables (DAI) del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña:
1. Reforzar el grado de comprensión del documento de consentimiento infor- mado firmado.
2. Dar de alta en el sistema de seguimiento correspondiente al dispositivo im- plantado en el paciente.
3. Adiestramiento del paciente y familia-cuidadores en el programa de Monitorización Domiciliaria.
4. Activar la Monitorización Domiciliaria en el dispositivo y activar las alertas según protocolo establecido en el servicio.
5. Realizar la trasmisión previa al alta, tras la comprobación del dispositivo por el equipo médico, para registrar los datos de salida en la historia electrónica 6. Confirmar la recepción de la transmisión inicial tras el alta de inicio y aseso- rar al paciente en los problemas relacionados con la transmisión de datos.
7. Realización diaria sistemática del triaje de enfermería.
8. Citación del paciente si fuera preciso en la consulta presencial derivada del seguimiento remoto, médica o de enfermería.
9. Incorporar el informe de enfermería de la MD a la historia clínica electróni- ca del paciente.
10. Información telefónica al paciente de los resultados de la revisión de la con- sulta remota.
En nuestro centro se ofrece el consentimiento informado del implante junto con el de MD y la autorización de uso de la información en registros prospecti- vos, evidentemente la negativa a los últimos no tiene vinculación con la acep- tación del primero, pudiendo realizarse el del implante si así se decidiera. De ello se encarga el cardiólogo que establece la indicación.
Los cardiólogos del equipo de MD se responsabilizan más directamente de la revisión de las trasmisiones seleccionadas para ello en el triaje de enfermería.
Decidir actuaciones clínicas, supervisar los cambios de programación de los dispo- sitivos cuando así se consideren y definir la cadencia de cada tipo de seguimiento.
3.3 Requisitos técnicos de una consulta de Monitorización
componentes del equipo asistencial. Inicialmente se evaluó el tiempo dedicado a una revisión presencial frente a una remota suponiendo al inicio de la curva de aprendizaje en torno a 3 veces más la revisión presencial que la MD. En la actualidad, con una consulta no presencial en torno a 2000 pacientes, se cuen- ta con 8 horas por semana de horario médico y 4 horas al día de horario de enfermería.
3.3.2 Espacio físico
En el HUA contamos, en el edificio de hospitalización, con un área de des- pachos en la unidad de arritmias en la que uno se dedica específicamente al trabajo de enfermería para la gestión de altas y manejo de documentación ini- cial consentimientos. Cuenta también con un almacén en el que se guardan los monitores de las distintas empresas. Para un volumen de altas en torno a 10 a la semana, se ha estimado necesario contar con 5 monitores de la empresa St Jude, 15 de Medtronic y 8 de Biotronik. Las consultas externas se llevan a cabo en un edificio contiguo y específico. Dentro de la planta de cardiología existen cuatro despachos sin asistencia presencial a pacientes, dos de ellos están dedi- cados al seguimiento en estimulación cardiaca.
3.3.3 Medios técnicos
En todos los puestos de trabajo hay, igualmente en los despachos del per- sonal médico de la sección de arritmias, un ordenador conectado a la red con diferentes navegadores para optimizar la velocidad de manejo de las páginas web y volcado a la historia clínica electrónica (HCE). En todos ellos se cuenta con teléfono abierto al exterior. El responsable de la MD y un cardiólogo de la sección llevan un sistema de busca-personas abierto durante el horario de trabajo. La enfermera responsable de la MD cuenta con un teléfono inalám- brico digital abierto al exterior durante el horario de mañana y tarde los días laborables.
Todos los ordenadores tienen conexión con la HCE y tienen instalado el programa de manejo de información Mediconnect-II (ver capítulo de manejo de información de este mismo manual).
3.3.4 Personal de enfermería
Inicialmente se confeccionó un equipo mediante una DUE con experien- cia en estimulación que se formó específicamente en MD y progresivamente en los conceptos del triaje. Inmediatamente se reforzó con una segunda DUE que inició el mismo ciclo de aprendizaje. La experiencia nos ha con- vencido de que hace falta un grupo mucho más sólido especialmente cuan- do se produce un incremento significativo y estable de pacientes incluidos en el programa.
En el modelo más frecuente en España de sanidad, la pública, la movilidad de la enfermería, junto con la dificultad de sustituir una vacante por otra profe- sional con el mismo perfil de formación, ha propiciado en nuestro centro perio-
dos de tiempo en el que la cobertura de la MD ha sido posible solamente por un grado mucho mayor de implicación de los arritmólogos.
Desde hace dos años se ha configurado un grupo de trabajo del que forman parte 10 DUE, integrantes del servicio de Cardiología, que salvo dos de ellas en horario de mañana y una en el de tarde, no tienen responsabilidades directas habitualmente en el programa de MD. Se les ha proporcionado un programa de formación teórico-práctico en estimulación cardiaca incluyendo periodos de recuerdo práctico en triaje de MD, valorando el grado de concordancia con la evaluación asistencial habitual para confirmar su capacitación. De esta manera la sustitución de una de las personas del equipo habitual puede estar reforzada por la colaboración de alguna de las personas de este grupo impidiendo la pér- dida de cobertura cualificada mientras el nuevo miembro alcanza la prepara- ción necesaria.
3.3.5 Personal médico
La coordinación del equipo de MD recae en el responsable de la sección de Arritmias del HUA.
La revisión de las trasmisiones seleccionadas por el triaje de enfermería se realiza por el cardiólogo responsable de dicha actividad (dos medias mañanas semanales) o por el cardiólogo responsable de las consultas de seguimiento presencial que cubren, al menos parcialmente el resto de ma- ñanas laborables. Para situaciones imprevistas, de forma rotatoria dos per- sonas del grupo cuentan, como ya se ha comentado anteriormente, con busca durante la jornada laboral de mañana. La decisión de envío de un paciente al servicio de Urgencias la tomará cualquier persona del grupo de trabajo de MD.
3.4 Procedimiento de alta del paciente
Desde que el paciente es detectado en la consulta médica como candidato a recibir un sistema de estimulación cardiaca queda registrado en el programa de manejo de información Mediconnect-II.
El equipo de enfermería responsable del alta del paciente en la MD recibe diariamente la referencia de los pacientes que han sido intervenidos implantán- dose o recambiándose un DECI, momento en el que se inicia, o actualiza, el subproceso de seguimiento remoto y presencial.
El día del alta, habitualmente 24-48 horas tras el implante y según tipo
2. Refuerzo del consentimiento ya firmado entregado y explicado a la vez que el de implante.
3. Alta en el programa digital de seguimiento remoto correspondiente al sistema implantado.
4. Puesta en marcha de las alertas: activación de seguimiento remoto, programación de los valores nominales según protocolo: Límite de im- pedancia torácica en Medtronic a 80 oh/día18, activación de trasmisión automática ante cardioversión de alta energía en taquicardia ventricu- lar y definición de carga y duración de la presencia de fibrilación auri- cular en los pacientes en ritmo sinusal. En caso de dudas en la progra- mación de alertas y ante la posibilidad de no poder consultar con el equipo médico en ese momento enfermería programará la alerta en duda en activado.
5. Comprobar en los pacientes con dispositivo con capacidad de alertas sonoras la capacidad del paciente de percibir los tonos de aviso y pac- tar el horario de alerta.
6. Entregar y explicación de funcionamiento del monitor de domicilio es- pecífico del paciente realizando las simulaciones de trasmisión nece- sarias para que comprendan su instalación y manejo manual en el caso de que esto último sea aplicable al caso.
7. Se considera de especial relevancia asegurar que el paciente y cuida- dores conocen la sistemática de contacto telefónico con el equipo de enfermería, números de teléfono, horarios y nombres de las responsa- bles de la MD.
8. Se pacta con el paciente la realización de la primera trasmisión de prue- ba y la mecánica para confirmar que se ha realizado correctamente.
9. En nuestro centro se cuenta con trasmisores genéricos de todos los mo- delos implantados. En la actualidad enfermería de MD es responsable de realizar, al final del protocolo de alta del paciente, una trasmisión que se utiliza como sistema de volcado de la información correspon- diente a la HCE.
3.5 Seguimiento mediante Monitorización Domiciliaria
La característica más diferenciadora de la MD es evidentemente el seguimiento a distancia de los pacientes con DECI. En nuestro centro, después de una evolución de sistemática de asistencia iniciada en 2006, se ha consagrado el modelo de equipo basado en el triaje de enfermería 19, 20. En la actualidad en torno a un 80% del trabajo global de la unidad corresponde a enfermería.
Desde 2009 se utiliza una cadencia de citas diferenciada en tres tipos según la situación clínica del paciente 21. En todos los casos contaremos tras el alta con una primera trasmisión mediante MD para confirmar el correcto funciona- miento del sistema y así mismo una primera cita presencial en torno a 2-3 me- ses tras el alta. Posteriormente calificaremos a los pacientes en tres tipos, tal como se recoge en la tabla 2.
Tabla 2. Tipos de consulta de MD atendiendo a sus características principales y su utilidad clínica
Características principales de los grupos de seguimiento Grupo de
seguimiento Consulta tipo I Consulta tipo II Consulta tipo III Tipo de paciente Inestable Estable con
enfermedad estructural cardiaca
Prevención primaria Sin enfermedad estructural cardiaca Principales
características clínicas
Insuf. Cardiaca o
Arritmias inestables Pacientes estables FE
deprimida No eventos FE
conservada Objetivo Intensificación del
seguimiento Comodidad del
paciente Optimización de
recursos
Ahorro económico No Relativo Directo
Frecuencia
de la C.P. Mantenida Espaciada Anulada
Transmisión
automática Imprescindible Necesaria Conveniente
Carga asistencial Incrementada Algo disminuida Muy disminuida Objetivo
de la M.D. Aumento seguridad Complementar C.P. Sustituir C.P.
Frecuencia
de la M.D. 15 días-3 meses Como C.P. previa Muy espaciada
En la consulta tipo III, aplicable a un gran porcentaje de pacientes portado- res de marcapasos y desfibriladores en prevención primaria de pacientes sin enfermedad estructural cardiaca, la secuencia de MD es prácticamente exclusi- va, coordinando el cuidado clínico del paciente con el cardiólogo extrahospita- lario o el médico de familia tabla 3.
Tabla 3. Aproximación a plazos de seguimiento programado, presencial y remoto, dependiendo de la duración prevista de la batería en consultas tipo III
Frecuencia de seguimiento programado dependiendo de la duración prevista de la batería Distribución correspondiente a seguimientos tipo 3
Duración prevista de batería Revisión remota programada
> 5 años Cada año
3.5.1 Directrices para el triaje de enfermería de MD en el H.U.A.
a enero de 2014
Las trasmisiones serán revisadas por el equipo de enfermería como primera actividad de la mañana de forma diaria y de esta manera facilitar la puesta en común con el resto del equipo en la misma jornada.
En la tabla 4 se recogen la serie de valores establecidos como criterios de corte de normalidad.
Tabla 4. Valores eléctricos más frecuentes utilizados en la evaluación del funcionamiento de los sistemas de estimulación cardiaca
Valores más utilizados en estimulación cardiaca
Rango normal Límite
Voltaje de batería MP M-K-J 2,80 a 2,62 vol
St. Jude desde Accent 2,62-2,52 vol (ERI) 2,30 vol (EOL)
Voltaje de batería MP S-J 2,80 a < 2,5 vol
St. Jude hasta Zephyr 2,5 vol (ERI); 2,30 vol (EOL) Voltaje de batería DAI M-J 3.20 - 3.17 a 2,59 -
2.62 vol < 2,59-2,62 vol (ERI) 2,52- 2,54 vol (EOL)
Voltaje de batería DAI S > 3.2 a 2.66 vol < 2,66 vol (ERI); 2,5 vol (EOL)
Voltaje de batería DAI K 3.2 a 2.85/2,5 vol dep < 2,5 vol (ERI batería tipo 0,3)
< 2,85 vol (ERI batería tipo 1,4) Voltaje de batería DAI o MP B Longevidad de X años Queda un año / Explante Tiempo de Carga M-B-S-J 7-14 seg > 14 seg tras 2ª reforma de
condensadores Tiempo de Carga K 8 seg (40J BOL) 10 seg (40J ERI) Resistencia interna MP M-K <1 ohm a 4000 ohm > 5000 ohm Resistencia interna MP J <1 ohm a 10000 ohm > 10000 ohm Resistencia interna MP S <3000 ohm a 10000 ohm > 10000 ohm
Resistencia bradicardia M-K-B-S-J 200 ohm a 2000 ohm < 200 ohm o > 2000-3000 ohm
Resistencia bobinas DAI M-K-B-J 20 - 30 ohm a 100-125
ohm < 20 ohm o > 125 - 200 ohm
Resistencia bobinas DAI S 200 ohm a 1000 ohm < 200 ohm o > 3000 ohm Detección AD M-K-B-S > 1/0,5 mv < 0.3 mv
Detección VD M-K-B-S > 5 mv < 3 mv
Detección VD DAI K < 1.2 mv
Umbrales estimulación M-K-B-S <1 vol/0.5 mseg > 3 vol/0.5 mseg
En algunas generaciones recientes se utilizan baterías que cambian los criterios de recambio, siempre ofrecen el mensaje de RRT o ERI advirtiendo periodo de recambio recomendado.
BOL: Periodo de vida útil; ERI o RRT: Intervalo de recambio electivo; EOL: Fin de vida; AD: aurícula derecha;
VD: Ventrículo derecho; MP: Marcapasos; DAI: Desfibriladores. Medtronic (M); Biotronik (K); Boston (B); St Jude (J); Sorin (S).
Las valoraciones de cada trasmisión quedarán recogidas en los evolutivos de enfermería de la Historia Clínica Electrónica del centro.
El objetivo del triaje se centrará en la clasificación de cada trasmisión en uno de los siguientes subgrupos, actuando posteriormente en consecuencia.
Cualquier duda de interpretación convertirá a la trasmisión en el tipo 3:
Tipo 1. Transmisión normal
Clasificaremos como tal, aunque suene a perogrullada:
1. Aquella que NO tiene ningún dato anormal. Batería, resistencias, um- brales, detecciones, ausencia de arritmias, horas de actividad al día, % de resincronización (TRC), impedancia torácica y pendiente y variabi- lidad cardiaca NORMALES (aplicaremos a cada DECI los conceptos de que disponga).
2. Si un paciente tiene transmisión con información clara DE FORMA CRÓNICA, con alguna alteración SE CONSIDERARÁ COMO ANORMAL. Es decir a un paciente en Fibrilación Auricular (FA) per- manente, capacidad de ejercicio muy baja durante muchísimos me- ses (silla de ruedas o similar) o con un electrodo crónicamente suelto o roto, aunque esté detectado en múltiples trasmisiones previas no se le considerará normal.
Tipo 2. T ransmisión anormal que no requiere sea revisada por el médico
Clasificaremos en este grupo a aquellas MD con presencia de alteraciones crónicas ya conocidas (los ejemplos anteriores de FA permanente, baja capaci- dad de ejercicio, cable suelto crónico…). Es conveniente, si el formato de se- guimiento lo permite, reseñar estas alteraciones crónicas y su causa o trata- miento en el apartado de notas de las trasmisiones del paciente para no tener que revisar todos los datos en la historia cada vez que accedamos a una nueva MD (ej: anotar FA ya anticoagulada…).
Situaciones «agudas tipo» de trasmisión anormal que no hay que consultar con el médico:
1. Taquicardias ventriculares no sostenidas escasas (el concepto «esca- sas» se obtiene aplicando el sentido común).
2. FA paroxística de menos de 6 minutos de duración.
transmitir en 2-3 semanas. Si el paciente recibe dosis bajas de diuréticos y se repite la positividad sin claro empeoramiento clínico se aconseja incrementar a días alternos dicho tratamiento (ej: un segundo comp. de furosemida) durante 10-15 días y repetir la trasmisión o remitirle a su médico de familia para que evalúe la conveniencia de dicho cambio, de lo contrario actuar como en el punto 9 del siguiente apartado (tipo 3).
6. Situación de recambio electivo de batería (ERI) recién activado (en un plazo claramente menor de 3 meses). En la tabla 5 se recoge los crite- rios de ERI según respuesta de frecuencia magnética en marcapasos en las diferentes multinacionales del sector. Se organizará el recambio para luego pasar la información al equipo médico para la programa- ción quirúrgica:
a. Información telefónica al paciente de su situación.
b. Actualización y recogida en la HCE de la medicación actual.
c. Preparación de la documentación necesaria para el ingreso.
d. Puesta en marcha de la documentación para inclusión en lista qui- rúrgica.
En nuestro medio no se realiza en la mayoría de los casos revisión pre- sencial.
Tabla 5. Respuesta de la frecuencia ante imán según compañías e indicador de situación de ERI
Fabricante Intervalo magnético
(mseg) Frecuencia magnética
(l/m) Intervalo Recambio Electivo (ERI)
Biotronik 666 90 Descenso 11%
Boston-Guidant 600 100 85 l/m
Ela Médical 625 96 80 l/m
Medtronic 700 85 65 l/m
Sorin 750 80 73 l/m
St Jude 606 99 85 l/m
Vitatrón 600 100 86 l/m
7. Incremento de datos eléctricos, proximidad a ERI resistencias, umbra- les… sin niveles patológicos. Se podría decidir seguimiento más fre- cuente (ver tablas 4 y 5).
8. La presencia de arritmia ventricular aislada tratada sin cardioversión de alta energía se considera anormal que no precisa revisión por el médi- 9. co.La presencia de arritmia ventricular tratada con alta energía con un
solo tratamiento pueden precisar revisión en consulta para inicializar los contadores desde casa pero podría citarse en consulta de enferme- ría tras ser comentado en cada caso con el médico.
10. Ante trasmisión sin medida de voltaje de batería, umbral de una cáma- ra… citar en consulta de enfermería para medición presencial y actuar según resultados.
Tipo 3. Transmisión anormal que requiere sea revisada por el médico
Deberán consultarse con el médico todas las alteraciones de los dispositivos coincidentes con empeoramiento clínico del paciente.
Deberán consultarse con el médico cualquier alerta «roja» a excepción de lo comentado previamente del ERI.
Deberá consultarse con el médico las siguientes situaciones:
1. La aparición de cualquier parámetro fuera de rango (ver tablas 4 y 5).
Igualmente las variaciones relativas de estos valores entre dos revisiones consecutivas de más de dos o más escalones o el incremento progresivo continuado de un escalón en varias revisiones, aun sin acercarse al valor de corte se deberá considerar anormal y considerado motivo de consulta.
2. Tratamiento (ATP) de arritmias recurrentes sin tratamientos de alta energía.
3. Caída en FA de más de 6 min de duración sin antecedentes previos (especialmente para evaluar indicación de tratamiento anticoagulante y frenador en su caso).
4. Caída en FA persistente para decidir indicación de cardioversión.
5. Tratamiento improcedente de una arritmia (ej: detección de FA como Taquicardia Ventricular).
6. Disminuciones de la capacidad de ejercicio significativa una vez se haya descartado inmovilización por otras causas no cardiacas (se rom- pió el tobillo, se cogió una bronquitis esos días…)
7. Positivización de impedancia torácica no corregida con la primera me- dida de seguimiento estricto del tratamiento y transmisión adelantada.
8. Alteración de cualquier dato eléctrico, de forma aguda, que alcance o se aproxime de forma llamativa a los límites de lo anormal (ver tabla de valores).
9. Ante positivización de impedancia torácica aislada en paciente sin tra ta miento diurético previo y no respuesta al seguimiento estricto de tratamiento durante 10-15 días.
10. Detección de VV cortos como posible detección de ruido, campo leja- no, rotura de electrodo
11. Si un paciente tiene impedancia torácica positiva y no tiene clínica de fallo, tras intentar el seguimiento estricto del tratamiento, si sigue el indicador positivo se valoraría por el equipo médico incrementar me- dicación y si, a pesar de ello, sigue positivo en unas pocas semanas, se le citaría en la consulta presencial con Rx y analítica, incluyendo eva-