Formulaciones de análisis funcional: la triple relación de contingen-

fluencia en el proceso de formulación clínica se basa en el análisis funcional del comportamiento, que surge de la propuesta desarrollada por Skinner y sus asociados (Baer, 1982; Baer, Wolf y Risley, 1968, 1987; Skinner, 1938, 1953). Aunque, natu- ralmente, este tipo de análisis no pretende ser un modelo de “formulación clínica”, puesto que se refiere a una forma particular de analizar acontecimientos conductua- les, se ha considerado como una aproximación molecular inicial al establecimiento de relaciones causales. De hecho, representa una metodología de observación y un conjunto de procedimientos a través de los cuales se generan y validan experimen- talmente hipótesis sobre relaciones funcionales entre el comportamiento y los even- tos ambientales. De acuerdo con este modelo, se trata de buscar regularidades entre sucesos conductuales y ambientales que permitan generar un modelo de predicción del comportamiento, en vez de buscar las causas del comportamiento en entidades inferidas dentro del organismo.

A partir de esta posición surgió una metodología para establecer relaciones fun- cionales entre tres tipos de acontecimientos: estímulos antecedentes, sucesos con- ductuales y estímulos consecuentes. Este esquema, también llamado de la triple re- lación de contingencia, trata, por una parte, de establecer la naturaleza y las caracte- rísticas de los acontecimientos ambientales de los cuales depende el comportamien- to, es decir, los estímulos antecedentes (que facilitan la aparición de la conducta), los

eventos consecuentes y contingencias (que explican los procesos motivacionales que mantienen el comportamiento) y las características de la respuesta (tanto en térmi- nos topográficos como en sus valores paramétricos, como frecuencia, intensidad y duración). La metodología del análisis funcional implica algunos pasos importantes:

a. la observación de las características del comportamiento bajo ciertas condiciones de control en relación con ciertos eventos ambientales; b. la formulación de hipóte- sis basadas en un cuerpo de conocimiento científico (p. ej., investigaciones sobre conducta operante) relativo a variables de mantenimiento: control por estímulos, factores de refuerzo y castigo, etc.; c. la introducción de cambios sistemáticos, es decir, la intervención sobre las variables de control identificadas y la medición de los efectos conductuales. Si no se cumple la predicción es necesario generar una nueva hipótesis con base bien en planteamientos teóricos o bien en una mayor muestra de observación conductual. Estos tres pasos, adaptados a diferentes condi- ciones y restricciones de control, son los que han conformado la metodología del análisis funcional, mostrando su utilidad para una gran cantidad de conductas en diferentes contextos y logrando cambios de comportamiento que no se habían con- seguido previamente por otros medios.

Sin embargo, a pesar de la utilidad del análisis funcional en una gran cantidad de contextos, especialmente aquéllos en los cuales es posible determinar aconteci- mientos discretos y específicos (p. ej., en los contextos relativamente controlados, este tipo de metodología adolece de una limitación propia del nivel de desarrollo de las explicaciones conductuales del momento, es decir, su grado de molecularidad).

El análisis funcional es de gran utilidad en el establecimiento de relaciones entre su- cesos discretos que tienen cierto grado de contigüidad temporal, pero no en el esta- blecimiento de relaciones de patrones o conjuntos de eventos que tienen lugar en un continuo temporal. En la investigación básica se ha visto la insuficiencia de modelos moleculares para explicar muchos fenómenos complejos de comportamiento y se han desarrollado modelos molares que no se restringen a eventos específicos y a re- laciones proximales, sino que incluyen patrones de acontecimientos y relaciones distales (Staddon, 1983). Los datos molares y los moleculares conforman un conti- nuo a lo largo de una dimensión de observación, por lo cual tanto la información a nivel molecular como molar es importante en la comprensión del comportamiento (Rachim, 1976, 1994). A nivel clínico también ha sido evidente la insuficiencia de los modelos moleculares en el análisis y modificación de conductas complejas y la necesidad de plantear modelos de tipo más ecológico, en los cuales se enmarcan los factores contextuales y las relaciones distantes en el tiempo (Biglan, Glasgow y Sin- ger, 1990; Martens y Witt, 1988; Willems, 1974). Por Otro lado, en el campo clíni- co, el análisis funcional molecular no permite, por su misma naturaleza, evaluar e incluir los factores de historia previa que determinan, en gran parte, el resultado conductual, ni establecer relaciones entre distintos tipos de problema. Finalmente, los hallazgos sobre formas más complejas de influencia a nivel familiar (Whaler y Dumas, 1986), así como los avances en el campo de la psicología de la salud (Sch- wartz, 1982), han mostrado la insuficiencia de los modelos de análisis funcional en la explicación de comportamientos complejos. Por consiguiente, los modelos for- mulados en términos de análisis funcional, aunque de gran utilidad en el nivel de análisis de conductas especificas, dejan un vacío para explicar fenómenos conductua- les de mayor complejidad (Russo, 1990).

II.2.2. Formulaciones clínicas basadas en múltiples sistemas de respuesta

Un segundo enfoque, proveniente de trabajos de la investigación psicofisiológica y clínica, tiene elementos comunes con el análisis funcional en la medida en la que trata de identificar relaciones entre elementos de estímulos, respuestas y contingen- cias, pero le añade una dimensión que ha mostrado su enorme utilidad no solamen- te en el campo de la investigación básica sino en el de las aplicaciones clínicas: la participación de distintos sistemas de respuesta, o más concretamente, de respuestas que están reguladas por diversos sistemas de relaciones. El modelo tripartito de des- cripción de la ansiedad propuesto por Lang (1976) representa un avance muy signi- ficativo para realizar un análisis funcional de fenómenos conductuales más comple- jos, como la conducta emocional, y ha jugado un papel fundamental en las teorías actuales de ansiedad (Hugdahl, 1981). En efecto, los resultados de los estudios psico- fisiológicos sobre la respuesta emocional en los que se encontró que los efectos de situaciones generadoras de ansiedad se manifiestan de forma diferente en distintos canales o niveles de medición, llevó a un modelo de formulación que incluye tres niveles básicos, no necesariamente correlacionados: el nivel fisiológico-autónomo, el cognitivo-verbal y el motor-conductual. En este caso, no solamente se trata de des- cribir las características topográficas de la respuesta y realizar el análisis de contin- gencia, sino también de tener cuenta la forma diferencial en la que los distintos ni- veles de respuesta dependen de la influencia de diversos sistemas de relaciones. Por consiguiente, el proceso de análisis funcional se hace más complejo en la medida en la que es necesario describir las relaciones no solamente con acontecimientos ante- cedentes y consecuentes, sino también entre los diversos sistemas de respuesta. Este modelo ha cumplido la importante función de enriquecer el proceso de análisis, dando lugar a alternativas de intervención en los trastornos emocionales que han mostrado una utilidad clínica y teórica para la formulación. Dicho modelo consti- tuye un desarrollo de gran provecho en el análisis de los problemas emocionales y de ansiedad y abre el camino a la consideración de la influencia diferencial de diver- sos procesos básicos, como el sistema biológico, los procesos de transformación de la información y el efecto de los factores motivacionales y de contingencias. Sin embargo, debido a la naturaleza molecular del análisis de las unidades de respuesta y al centrarse en la interacción de sistemas en el proceso emocional, tampoco permite el establecimiento de relaciones de tipo molar. Finalmente, aunque en el análisis de la conducta emocional los sistemas de respuesta cognitivo, motor y conductual han mostrado una gran utilidad, no está claro que sean los únicos, ni los más adecuados para estudiar otros tipos de comportamiento.

II.2.3. Formulación analítica conductual

A diferencia de las aproximaciones discutidas previamente, que no pretendían ex- presamente ser un método de formulación clínica, los primeros intentos por esbo- zar un modelo inclusivo y coherente de formulación clínica conductual son los propuestos por Wolpe (1973) y por Víctor Meyer y sus asociados (Meyer, Liddell, y Lyons, 1977; Meyer y Turkat, 1979). Este modelo de formulación clínica no es an-

tagónico a los anteriores, sino que los incorpora dentro de un esquema más general que busca lograr una comprensión total de las variables causales que dan lugar a dis- funciones específicas a través del establecimiento de relaciones entre los distintos problemas o entidades, con miras a llevar a cabo un método de intervención que responda a las características particulares de cada paciente (Hamilton, 1988).

Dentro de la tradición conductual, la formulación clínica se basa en el principio del determinismo, es decir, que el comportamiento es el resultado de ciertas condi- ciones y que cuando éstas se manipulan sistemáticamente se observa consistencia conductual (Wolpe, 1973, 1980, 1982). De acuerdo con esta propuesta, el clínico de- be lograr determinar qué comportamiento, dentro de un repertorio conductual muy grande, se debe modificar y cuáles son los mejores métodos para hacerlo. Para Wolpe, la metodología de la formulación conductual tiene tres fases: a. la entrevista con el paciente para desarrollar una formulación de los problemas (que equivaldría dentro de la metodología del análisis funcional a la observación conductual); b. una fase de experimentación clínica que busca validar la formulación; y c. la metodolo- gía de modificación desarrollada a partir de la formulación. De forma similar a los tipos de formulación descritos previamente, se asume un solo proceso, el de apren- dizaje, y se parte de la base de que todo el comportamiento se puede categorizar de acuerdo con los tres sistemas básicos de respuesta (Lang, 1976; Wolpe, 1973, Wolpe y Turkat, 1985).

Por otra parte, y en estrecha relación con la propuesta de Wolpe, para Meyer y sus asociados la formulación es un conjunto de hipótesis que trata de relacionar en- tre sí los motivos de consulta, explicar por qué se desarrollan estas dificultades y ofrecer predicciones del comportamiento del paciente bajo ciertas condiciones de estímulos. De acuerdo con estos autores, una formulación analítica conductual debe explicar todos los datos relevantes del paciente. Si éste presenta 15 problemas, tra- tarlos de uno en uno puede resultar ineficaz y, probablemente, con grandes posibi- lidades de fracaso. Por lo tanto, el éxito en el tratamiento depende de la modifica- ción de los mecanismos que producen un trastorno particular (Meyer y Turkat, 1979; Turkat y Meyer, 1982). Para esto es necesario especificar: a. todos los proble- mas del paciente, b. el comienzo de cada problema, c. la evolución de cada proble- ma, y d. los factores de predisposición.

La aportación principal de las propuestas de la formulación analítica con- ductual consiste en permitir el establecimiento de relaciones entre diferentes problemas dentro de un contexto más molar que el representado en los plantea- mientos anteriores de análisis funcional. En efecto, este modelo busca determi- nar las relaciones entre las diversas entidades que puede presentar un paciente particular. La formulación de hipótesis, de acuerdo con este enfoque, tiene tres componentes: a. identificar la relación funcional entre los diversos problemas que presenta el sujeto, b. explicar la etiología de estas dificultades, y c. hacer pre- dicciones sobre las respuestas del paciente a situaciones de estímulo futuras. Su- pongamos, por ejemplo, que se trata de realizar una formulación clínica de un paciente que presenta problemas matrimoniales, pero que al mismo tiempo muestra alcoholismo, ansiedad social y depresión. Se trataría de establecer una cadena causal entre los diferentes problemas. Hay varias posibilidades con res- pecto a relacionar los distintos tipos de problema. En la figura 1.1 se encuentra

FIGURA 1.1 Relación lineal entre diversos problemas en la formulación analítica conductual

un diagrama de la primera posibilidad de interacción entre las diversas entidades. La ansiedad social puede tener una relación causal con el alcoholismo, dadas las carac- terísticas reductoras de ansiedad que tiene el alcohol, generando, a su vez, proble- mas de pareja y dificultades en el trabajo, que, a su vez, van a generar un estado de- presivo. Como se ilustra en dicho diagrama, se trata de una relación lineal entre los diversos problemas. Si elegimos como objetivo de intervención el último eslabón de la cadena, probablemente no se está haciendo un trabajo eficiente, puesto que las causas de la depresión siguen sin modificarse. La ventaja de establecer una relación causal entre los distintos tipos de problema es evidente, ya que permite realizar un trabajo en el que se interviene directamente en los procesos causales. Aunque en es- te modelo se trata de establecer una relación entre las distintas quejas o motivos de consulta que teóricamente pueden tener sentido, en la práctica es poco probable que estas relaciones correspondan a un modelo lineal simple. De hecho, es más probable que exista una relación jerárquica como la que se ilustra en la figura 1.2, en la cual una entidad particular puede estar contribuyendo al mantenimiento de varias quejas del paciente. En este caso, la ansiedad Social conduce al problema de alcoholismo, el cual, a su vez, puede estar contribuyendo tanto al conflicto marital como al estado depresivo. De acuerdo con esta posición, mientras no se ataque el problema funda- mental, en este caso la ansiedad social, es poco probable lograr cambios permanen- tes en los otros problemas.

FIGURA 1.2. Relación jerárquica entre diversos problemas en la formulación analítica conductual ANSIEDAD

SOCIAL ALCOHOLISMO PROBLEMAS

DE PAREJA DEPRESIÓN

ANSIEDAD SOCIAL

ALCOHOLISMO

PROBLEMAS

DE PAREJA DEPRESIÓN

Aunque este modelo de formulación ha sido de gran utilidad en la práctica clínica por permitir relacionar las distintas quejas o motivos de consulta de un paciente y, de esa forma, realizar un plan de tratamiento, tiene todavía la limita- ción de estar basado en la relación entre entidades clínicas o covariaciones de respuesta sin determinar todavía los elementos de los procesos básicos que pue- den ser comunes a varias de ellas. Aunque en el ejemplo anterior, la ansiedad so- cial puede estar relacionada causalmente con los otros problemas del paciente, falta especificar los factores que determinan la ansiedad social, la cual puede de- berse a déficit en los repertorios de habilidades sociales o a patrones inadecuados de pensamiento que afectan a los procesos de evaluación. A pesar de que dichos factores no constituyen, en si mismos, motivos de consulta, sí son determinantes en la cadena causal y se encuentran en un nivel diferente. Por lo tanto, un es- quema de formulación que solamente relacione los motivos de consulta es insu- ficiente, ya que deja sin explicar adecuadamente los procesos básicos que dan lu- gar a las manifestaciones clínicas. En cierta forma, se puede afirmar que el mode- lo analítico conductual de formulación reúne las características de molecularidad y de molaridad, aunque no las integra. En efecto, la consideración de que todo el comportamiento se puede describir de acuerdo con los tres canales de respuesta y de que el análisis en términos de antecedentes-respuesta-consecuentes de cual- quier problema es el enfoque primario que en esencia clasifica los fenómenos conductuales en variables independientes y dependientes, sigue manteniendo los elementos de molecularidad, aunque la forma en la que se relacionan los diversos problemas sea de tipo molar. Sin embargo, este método no permite identificar de antemano los elementos del proceso comunes a diferentes entidades. Los estudios sobre comorbilidad a los que nos hemos referido anteriormente señalan, por una parte, la complejidad de las relaciones entre los diversos trastornos y, por la otra, la inadecuación de los modelos de relaciones lineales simples para tratar de expli- car la asociación entre diversos trastornos (Kanfer, 1985). La formulación de modelos que incorporen diversos niveles de explicación constituye, por lo tanto, una alternativa viable para afrontar el problema de la comorbilidad y de la rela- ción entre los diversos trastornos clínicos.

II.2.4. Evaluación conductual y formulación clínica

No queremos terminar la descripción de los enfoques conductuales sobre la formu- lación de caso sin hacer referencia al papel central que ha jugado el concepto de eva- luación conductual y sin establecer una clara relación entre los dos conceptos. A partir del desarrollo del modelo conductual en psicología clínica (que se apartaba radicalmente de los modelos intrapsíquicos tradicionales al buscar las causas del comportamiento en las relaciones con el ambiente y no en supuestos constructos intraorganísmicos), se hizo clara la necesidad de cambiar también de forma radical el modo como se entendía el proceso de evaluación conductual. El objetivo funda- mental de la evaluación se centró, por lo tanto, en la identificación y descripción de las unidades de comportamiento y de las unidades del ambiente que las controlan (Nelson y Hayes, 1979). A diferencia de la evaluación tradicional, en la cual se con- sideraba que el comportamiento observable era un signo de los constructos causales,

en la evaluación conductual el comportamiento se consideraba como una muestra del comportamiento general bajo condiciones similares (Goldfried y Kent, 1972;

Goldfried y Pomeranz, 1968; Goldfried y Sprafkin, 1976). Aunque inicialmente, dentro de la tradición conductual, no se incluían las variables organísmicas dentro de la relación funcional entre acontecimientos conductuales y ambientales, poco a poco el concepto fue evolucionando hacia una perspectiva interaccionista en la que se daba un importante papel a las variables del organismo a través del modelo SORK, considerando las variables del estímulo, del organismo, de la respuesta y de las consecuencias (Godfried y Sprafkin, 1976; Kanfer y Saslow, 1969; Mischel, 1968). Sin embargo, como señala Nelson (1983), después del auge inicial de la eva- luación conductual se observaron varios aspectos de desilusión. En primer lugar, la imperfección del sistema, en la medida en que no reflejaba adecuadamente la reali- dad al no haber concordancia entre diferentes formas de medir la misma conducta.

Segundo, las dificultades prácticas para aplicar el modelo de evaluación conductual en situaciones naturales y, en tercer lugar, la dificultad de desarrollar procedimien- tos estándar de evaluación conductual.

Aunque en términos teóricos las características de la evaluación conductual han sido ampliamente documentadas (Bellack, 1993; Ciminero, 1986; Fernández- Ballesteros” 1994; Fernández-Ballesteros y Carrobles, 1987; Goldfried y Pomeranz, 1968; Haynes, 1978; Kanfer y Saslow, 1969; Nelson, 1983; Nelson y Hayes, 1979;

Silva y Martorell, 1991), para efectos del presente trabajo en relación con la formu- lación clínica podemos mencionar las siguientes características.

Énfasis en el comportamiento observable. A diferencia de los modelos tradicionales de evaluación psicométrica, en los cuales se realizan evaluaciones indirectas, principal- mente a través de instrumentos psicométricos y pruebas proyectivas, en la evalua- ción conductual la mayoría de los esfuerzos se han centrado en el desarrollo de una tecnología de medición y registro del comportamiento observable. De ahí la impor- tancia de desarrollar métodos para medir directamente el comportamiento observa- ble y no simplemente como una señal de un constructo subyacente.

Énfasis en acontecimientos actuales. Una característica típica de la evaluación con- ductual es el énfasis en los acontecimientos actuales y no en la historia previa. El papel de las variables históricas es menor, no necesariamente por su inferior im- portancia, sino por su relevancia en la explicación de los eventos conductuales ac- tuales (O'Leary, 1972).

Investigación sobre instrumentos de medición conductual. Así como en la evaluación tradicional gran parte de los esfuerzos se centraron en el desarrollo de modelos teó- ricos de la medición de constructos (Cronbach, 1970), en la evaluación conductual se han centrado también en el desarrollo de una tecnología de medición del com- portamiento observable (Haynes, 1978). Dentro de este enfoque, se ha hecho énfasis en la importancia de incorporar múltiples formas de medir el comportamiento y no solamente un canal aislado, especialmente al considerar la falta de covariación de las distintas medidas conductuales (Lang, 1976).

Descripción de los determinantes situaciones. No solamente se trata de describir los acontecimientos actuales sino la forma en la que están relacionados con las caracte- rísticas de la situación. En efecto, una de las características fundamentales de la des- cripción del comportamiento es su naturaleza funcional en relación con elementos del estímulo asociado. La calidad de las técnicas de evaluación varía con las circuns- tancias que se encuentran presentes en su aplicación. De ahí la importancia de la es- pecificidad situacional en la metodología de la evaluación conductual (Nelson, 1983).

Énfasis en relaciones funcionales moleculares. Precisamente por el interés en la des- cripción detallada de fenómenos conductuales y de eventos y relaciones funcionales, una característica fundamental de la evaluación conductual es su naturaleza molecu- lar. Como afirman Nelson y Hayes (1979), «los objetivos de la evaluación conduc- tual son identificar unidades de respuesta significativas y las variables que las contro- lan» (p. 1). Es decir, la naturaleza de la evaluación conductual es fundamentalmente molecular.

De acuerdo con la anterior descripción de las características de la evaluación conductual, se puede ver claramente la relación entre los dos procesos, evaluación y formulación clínicas. A pesar de que diferentes autores utilizan de forma inter- cambiable los conceptos de evaluación conductual y formulación clínica o han in- cluido la formulación dentro del proceso de evaluación conductual (p. ej., Fernán- dez-Ballesteros, 1994; Muñoz, 1993), se pueden señalar importantes diferencias.

Por una parte, como indica Mash (1985), se ha establecido recientemente una dis- tinción entre métodos específicos (p. ej., formatos de observación directa, inventa- rios de reforzadores y pruebas de evitación conductual) y procesos generales (que comprenden la síntesis y empleo de esta información). Los métodos corresponden a la categoría de evaluación conductual y se refieren a los aspectos tecnológicos, objetivos, estructurados, fiables y válidos de la evaluación. Por otra parte, los pro- cesos tienen que ver con el análisis conductual, que en este caso pertenece más al campo de la formulación. En cierto sentido se puede afirmar que la evaluación conductual se refiere al desarrollo de la metodología de medición y es de naturale- za descriptiva. La formulación, por otra parte, tiene que ver con el establecimiento de relaciones entre observaciones recogidas a partir de la evaluación conductual y tiene un carácter explicativo. En segundo lugar, y directamente relacionado con el punto anterior, mientras que la evaluación conductual hace énfasis en la medición molecular, la formulación clínica involucra relaciones entre acontecimientos dis- tantes organizadas de acuerdo con un modelo teórico que permite establecer y va- lidar hipótesis y, de esa forma, poder hacer enunciados causales. Por consiguiente, se puede afirmar que los procesos de evaluación y formulación son complementa- rios en la labor de la actividad clínica. Los instrumentos metodológicos de la me- dición son condiciones necesarias aunque no suficientes para generar modelos ex- plicativos, mientras que no es posible generar hipótesis explicativas sin que se haya desarrollado una tecnología de medición válida y fiable de los datos que se incor- poran en la formulación.

Para resumir, podemos sacar varias conclusiones a partir de la descripción de la evolución de los diversos enfoques con respecto al desarrollo de un modelo de for-