CAPÍTULO II.‐ CAPÍTULO II.‐ MARCO TEÓRICO E INTERPRETATIVO
2.4.1. Generalidades sobre la influencia de la interculturalidad en los cuidados informales de salud
I M M La inmigración es selectiva, en tanto que este fenómeno se constituye basándose en el mercado de trabajo, que en nuestro entorno está constituido de manera que ideológicamente el servicio doméstico es considerado femenino y el trabajo jornalero‐
agrícola, masculino. Por ello, podemos afirmar que es selectivo en tanto que todos los inmigrantes no tienen las mismas oportunidades de inserción laboral sino que vienen determinadas por gran cantidad de factores entre los que se encuentra el género.
“Las diferencias de género, raza o etnia añaden a la socialización y la preparación profesional y a las características del mercado de trabajo, nuevos criterios de división entre los trabajadores, pues a través de ellos se ejercen y legitiman prácticas discriminatorias de carácter formal e informal” (Comas DʹArgemir 1995:175).
En el fenómeno migratorio que acontece en nuestro entorno, existe claramente una reproducción de las desigualdades ligadas al género tanto a nivel de trabajo productivo como reproductivo. Son las creencias y el parentesco entre otros, factores que influyen en la configuración de determinadas ideologías relacionadas con los significados y representaciones en torno al género.
“Ser mujer e inmigrante supone un gran riesgo de sufrir exclusión social, marginación y pobreza, por lo que su situación requiere especial atención, compromiso y acción por parte de la sociedad” (Moreno 2003:43).
A la mujer inmigrante se le asigna una serie de características fijas que contribuyen a invisibilizar los procesos de construcción social de la desigualdad y por tanto muestran su utilidad en el mantenimiento de ciertas relaciones de poder.
2.4 DIÁLOGO CULTURAL EN EL ÁMBITO DE LOS CUIDADOS INFORMALES DE SALUD.
2.4.1. Generalidades sobre la influencia de la interculturalidad en los cuidados
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este hecho se materializa a través del expansivo fenómeno migratorio que estamos viviendo.
Ninguna sociedad a lo largo de la historia ha estado limitada a una sola fuente de sistemas médicos y atención a la salud; lo que ocurre en la actualidad es que este fenómeno es mucho más evidente que en otras épocas. Un gran número de terapias tradicionales y alternativas pueden proporcionar diferentes opciones terapéuticas y ofrecer grandes beneficios a los individuos, estando a disposición de la comunidad como un recurso más.
Aunque los estudios transculturales de los sistemas de atención a la salud ensalzan la naturaleza plural y diversa del cuidado a la salud de la comunidad, muy pocos de ellos han detallado el amplísimo abanico de opciones de que realmente se puede disponer (Shepherd McClain 1989).
Las estructuras cognitivas médicas tradicionales son algo más que un corpus de ideas sobre la enfermedad y sobre cómo se debe responder a la misma. Cuando nos enfrentamos a enfermedades crónicas, mentales, discapacidades, terminalidad...podemos considerar que las medidas terapéuticas, sean de un sistema médico o de otro, no son lo más importante en sentido estricto, en tanto que no es la eficacia de la terapia entendida en términos de curación lo que se persigue o consigue.
En estos casos cobra especial relevancia la eficacia simbólica6, refiriéndonos a la dimensión terapéutica de las estructuras cognitivas (Kleinman 1975).
Dichas estructuras cognitivas del sistema biomédico actual han resultado tener
escasa eficacia terapéutica en los casos que acabamos de mencionar (personas inmovilizadas, terminales, enfermos crónicos, mentales..), que en la mayoría de los ocasiones suponen circunstancias comunes a una gran parte de las personas mayores en nuestra sociedad.
Se añaden años a la vida pero dudosamente se añade vida a los años. Este es un problema que nos hace reflexionar respecto al papel preponderante que desempeñan los cuidados profanos en las experiencias de salud, puesto que se convierten en un soporte imprescindible ligado al mantenimiento de la vida de los individuos que, aquejados de problemas de salud en su mayoría de origen degenerativo, crónico o evolutivo,... se circunscriben al ámbito doméstico‐cotidiano en el seno de la familia como unidad funcional.
6 Término acuñado por Lévi Strauss
I M M Se necesita del entorno doméstico porque es el ámbito donde se generan las decisiones determinantes sobre el resto de opciones asistenciales y además, es aquí donde se concretan las prácticas de salud, profanas o derivadas de una prescripción profesional, de una prescripción alternativa o de grupos de autoayuda. Es ahí donde las prácticas, en cuanto a salud, reflejan todo un conjunto de saberes conformados a raíz de múltiples aportaciones culturales y ligadas al mantenimiento de la vida.
Es, por tanto, en las sociedades occidentales donde se da actualmente un cambio de patrón a nivel epidemiológico, el cual implica un aumento de procesos crónicos especialmente asociado a situaciones de dependencia y ancianidad, ante los cuales comienza a percibirse, cada vez en mayor medida, un cierto rechazo al consumo de productos químicos y la utilización de terapias invasivas propias del modelo biomédico.
En este sentido, tales características resultan predisponentes tanto a la apertura como al uso de otras formas de sanar y entender la salud, la enfermedad e incluso el proceso de morir.
Cuando no se persigue la curación con estas personas, sino afrontar la vida o la muerte de otra forma, simplemente diferente, debería reconocerse la importancia que puede suponer el análisis de lo que otros sistemas médicos nos ofrecen, y que principalmente se materializa en nuestro entorno a través de las personas que cada vez más, se encargan del cuidado de los ancianos, que forman parte de sus familias, de su entorno doméstico más íntimo y que precisamente aportan cosmovisiones, representaciones y prácticas relativas a sistemas médicos tradicionales donde la relación humana es la realidad más fundamental a abordar.
Existen grandes críticas a la deshumanización, a la calidad personal y a la insatisfacción social de la atención biomédica moderna a favor de la tecnificación, aspecto que ofrece un sólido apoyo a la viabilidad y significación de las funciones de cuidados médicos tradicionales en la sociedad moderna, especialmente en relación a los procesos terminales y de cronicidad en ancianos.
No obstante, también existe cierto resurgimiento de interés en la biomedicina por las perspectivas clínicas frente al proceso de morir, representando nuevas formas de reorganización interna que demuestran ciertas prácticas que van desde una preocupación únicamente centrada en los procesos de la enfermedad, hasta un progresivo conocimiento y atención sobre la experiencia humana de la enfermedad y los problemas de las personas enfermas y moribundas, demostrando así cierta sensibilización adaptativa ante nuevas necesidades.
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Las interacciones de esas formas tradicionales de atención a la salud con las estructuras cognitivas de cuidado médico científico‐moderno y conocimiento médico popular en ciertas comunidades como las chinas o la medicina hispanoamericana en Estados Unidos, continúan siendo actualmente un problema de investigación cuyos fenómenos principales identificamos también en nuestro entorno debido a la gran afluencia inmigratoria latinoamericana. El problema de investigación que planteamos no se refiere tanto a su papel como consumidores de servicios de salud (que también debe tenerse en cuenta), sino principalmente a su papel como proveedores no profesionales o cuidadores informales, tal y como venimos planteando a lo largo del marco teórico.
Se plantea por tanto, una realidad que brinda la oportunidad de una reestructuración de los sistemas de cuidados de salud modernos, de una hibridación entre diversos sistemas médicos en tanto que hablamos de una sociedad modernizada. En este sentido, no debe entenderse que el cambio que planteamos se está produciendo hacia la absorción de las formas de medicina tradicional por parte del sistema biomédico, sino que tomando como base las características de ambos, las ventajas de los sistemas tradicionales en cuanto a su aplicación en la ancianidad, y las desventajas al respecto del modelo médico hegemónico, lo que se plantea es la hibridación y la modernización enfocada hacia lo “natural”. No obstante, es necesario tener en cuenta el papel hegemónico del sistema biomédico en nuestro entorno, de manera que toda nueva manera de entender y atender la salud, o todo aquel dispositivo que permita o plantee un pluralismo asistencial tendrá el riesgo de caer en la subalternidad frente al Modelo Médico Hegenómico. En muchas ocasiones se establece un paralelismo entre los grupos étnicos y la atención a la salud, que interviene de forma similar en las relaciones de hegemonía/subalternidad.
La socialización es siempre el proceso inicial de crecimiento dentro de una cultura y adquisición de las características del nuevo grupo. Para mucha gente que ha sido socializada dentro de una cultura tradicional o no occidental, la cultura moderna se consolida como segunda identidad cultural. Para la completa comprensión de las creencias y prácticas relacionadas con la salud y la enfermedad procedentes de distintas herencias es necesario pasar de modelos lineales de procesos a patrones más complejos de interrelaciones y creencias culturales.
Es un error pensar que la modernización de la sociedad debe tender hacia lo biotecnológico en todos los sentidos; más bien lo que planteamos, según nuestro objeto de estudio, es un intercambio bidireccional, resaltando los beneficios de ambos sistemas, huyendo de los avances unidireccionales y excluyentes.
Eisenstadt ha elaborado la noción de sociedades post‐tradicionales, es decir, sociedades tradicionales que se modernizan al incorporar instituciones sociales
I M M occidentales, orientaciones cognitivas así como transformando y conservando muchos elementos de la cultura tradicional, permitiendo la continuidad y el cambio (Eisenstadt 1973) .
En el caso que nos ocupa, no hablamos de sistemas médicos hispanoamericanos en su entorno sino en el nuestro, debido al fenómeno de la inmigración, aspecto que de alguna manera, está suponiendo un cambio social y cultural para ellos y para nosotros, con una modernización en todos los sentidos. La adaptación mutua en el camino de la modernización pasa por la hibridación y por una reestructuración simbiótica, permitiéndonos estudiar las transferencias, traducciones y transformaciones que tienen lugar en nuestro contexto sociocultural actual, salpicada de encuentros y desencuentros en el marco de un diálogo cultural.
Según Logan, dado el limitado papel de la medicina científica en la sociedad, elementos de la medicina tradicional no dudarán en persistir en todas partes; si lo hacen en Europa y Estados Unidos durante tanto tiempo se debe a la poca seguridad de los medicamentos y a la ineficacia técnica en alivio del dolor o garantía de la curación (Logan, Hunt 1978).
Por otro lado, en relación a los pacientes terminales, el aparente fallo de la Medicina moderna, puede ensalzar la posición de la medicina tradicional en el entorno de la comunidad mientras se desacredita su “competidor”; especialmente se establecen relaciones de competencia en los entornos urbanos (Landy 1977).
Cada grupo inmigrante trae consigo actitudes diferentes hacia la enfermedad, la salud y los cuidados de salud, e incluso dentro de un mismo grupo, las creencias y prácticas varían, de manera que el conflicto cultural está servido, o la posibilidad de diálogo. Las diferencias culturales pueden distanciarnos y alienarnos, pero también pueden enriquecernos.
Los cuidadores y, en general, los sistemas de atención a la salud están respondiendo a las situaciones de cambio social de muchas formas, y las consecuencias no siempre son negativas ni destructivas, de manera que se ofrecen nuevas oportunidades ante el cuidado de la salud donde los sistemas tradicionales y las respuestas personales se adaptan frecuentemente de forma innovadora (Landy 1977).
Rivers ya advirtió que en un lugar determinado las prácticas médicas son autóctonas, en otro están importadas y modificadas (Rivers 1924 en Ackerknecht 1985).Benedict pensaba que el motivo de la explicación de Rivers era muy obvio, ya que la unidad sociológica significativa no es la institución sino la configuración cultural (Benedict, 1934:2 en Ackerknecht 1985:75); así, ambos autores considerados clásicos en
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Antropología, apoyan la idea centrada en que la medicina y los sistemas de atención a la salud en ningún lugar son independientes, ni siguen sus propias motivaciones en tanto que su dinamismo depende del lugar que ocupa dentro de cada modelo cultural, variando en función del mismo.
Menéndez, a su vez, ratificaba lo expuesto aduciendo que todo ello permite describir lo obvio y recuperar como instancia explicativa la forma de ser de una cultura dada (Menéndez 2002).
Para ilustrar un poco más la idea de los cambios en los sistemas de atención a la salud en función del cambio cultural, tomaremos el concepto que Goode lanzaba en 1960:
la idea del “rol de adaptación” aunque fue desarrollado por Landy posteriormente. Según este concepto, los cuidadores/curadores tradicionales bajo la influencia de la aculturación y ante el impacto de la medicina occidental, dan pie al surgimiento de otros modelos de estudio (para diversos roles curativos como el adaptativo, atenuado y emergente) del escenario social sometido a cambio cultural (Landy 1977). Así, con la teoría del rol de adaptación se provee de cierta formulación teórica aplicable en el análisis de situaciones altamente heterogéneas bajo la influencia del intercambio cultural y con marcados contrastes sociales (“lo occidental” y “lo tradicional ”).
La práctica del cuidado repercute en todos estos aspectos conformadores:
personales, familiares, de relación y roles, sociales,...del ser humano y redimensiona la acción de cuidar desde una perspectiva humanística y antropológica.
Se necesita un modelo propio, marcado interculturalmente pero con cierta flexibilidad metodológica y basado en la comprensión e interpretación de los hechos individuales de cada sujeto. Se precisa un modelo operacional en términos de autonomía, como aludía Illich ( al referirse al concepto de salud) con “capacidad de adaptarse a ambientes cambiantes” dentro de una actuación en un contexto social amplio, marcado todo ello y adaptado a los códigos culturales de un grupo, de su entorno y de su historia (Illich, I. en (Valle Racero 2000).
En el contexto del cuidado, es lógico esperar distintos grados de adhesión e interiorización de estas transformaciones socioculturales por parte de los cuidadores que impliquen diferencias en sus pautas de relaciones familiares y, consecuentemente, en sus estilos de afrontamiento del cuidado de los familiares mayores dependientes (Losada, Knight & Márquez 2003).
La comparación de las experiencias de cuidadores pertenecientes a diferentes culturas puede aumentar el conocimiento teórico del proceso del cuidado al permitir
I M M distinguir sus componentes universales de los que se ven mediados por las normas, las expectativas o las experiencias de un grupo cultural determinado (Patterson 1998).
También pueden existir influencias intraculturales, y de hecho existen diversos estudios sobre la forma en que éstas pueden determinar el proceso del cuidado, tomando como base la diferencia intracultural en la forma de pensar de individuos de la misma cultura. Las diferencias intraculturales permiten explorar cómo los distintos grados de adherencia a las normas y valores tradicionales por parte de las personas de una cultura concreta pueden modular ciertas variables de resultado, tales como el estrés del cuidador o mediadoras como las estrategias de afrontamiento.
Por ejemplo, dentro del proceso de aculturación de la población hispana residente en Estados Unidos, se ha observado que se da una menor adherencia a los valores tradicionales, incluyendo la responsabilidad familiar del cuidado, y por tanto, menor presencia de barreras psicológicas personales de los cuidadores a la hora de buscar y utilizar servicios externos para sus familiares con demencia (Cox, Monk 1993). Sin embargo, en otros contextos no observaríamos las mismas creencias y prácticas, de modo que dicho fenómeno debe entenderse como producto de la influencia de variables asociadas al nuevo entorno de vida o a diferencias intraculturales.
Los grupos de pertenencia marcan pautas y determinan creencias y concepciones que se traducen en conductas que desde un punto de vista etnocentrista catalogamos como favorables o desfavorables para la salud, las cuales generan respuestas singulares.
En este sentido, la American Nurses Association (ANA), reconoce su importancia y propone una serie de estrategias para que desde la enfermería se propicie la inclusión y participación de las cuidadoras en las redes sociales (Francisco del Rey 2006).
La concepción de la salud como instrumento, así como las conductas de negación u ocultación de la enfermedad pueden ilustrarse a través del ejemplo que suponen los miembros del colectivo ecuatoriano en España, siendo ambas un elemento común a todos ellos (Las Heras‐Mosteiro, Otero Puime & Gallardo‐Pino 2008).
En el centro del proceso, quien realmente se sitúa ahora no es el propio anciano, sino los cuidadores, inmigrantes en la mayoría de casos y familiares en otros, siendo ellos los actores cuyo punto de vista debemos resaltar para entender su lógica como modelo de acercamiento a la realidad, así como sus necesidades sentidas (no reconocidas institucionalmente).
Una relación intercultural es el fruto de un ajuste de actitudes de una y otra parte que no enfrenta ejemplares intercambiables de diferentes culturas, sino individuos que
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tienen una imagen del otro, y modulan sus respectivos comportamientos en función de esta imagen, y de lo que quieren preservar de sí mismos (McLean, Anderson 1998).
La sociedad influye y moldea la forma de pensar, de actuar y de sentir de una persona, no teniendo a priori, consecuencias negativas. No obstante, a veces se generan situaciones de conflicto cuando el individuo, para cubrir todas las expectativas y demandas asociadas al desempeño de un rol concreto, como pueda ser el de cuidador, se ve abocado a comportarse contra lo que realmente desea o lo que se espera social o culturalmente.
Merece especial atención resaltar en este contexto el carácter holista, unitario o total de muchas de las medicinas tradicionales; esta forma particular de entender la integración de todas las dimensiones de la persona es muy característico de las medicinas tradicionales, teniéndose en cuenta desde el principio del proceso salud/enfermedad/atención hasta el final, ofreciendo indudables ventajas terapéuticas en
tanto que la enfermedad es un proceso de desintegración a todos los niveles (Ackerknecht 1985).
Aunque la biomedicina también se concibe en el plano teórico desde un supuesto punto de vista holístico, la realidad y las críticas revelan lo contrario, de manera que cierta conjunción de ambos sistemas médicos, tradicional y biomédico, pueden favorecer un abordaje realmente completo y holista, aspecto a favor de la interculturalidad y del pluralismo asistencial en consecuencia.
La visión holística de la salud recoge muchas características de las medicinas populares latinoamericanas, como las alusiones a estados de armonía o equilibrio, la visión integral de la salud o la unicidad del ser (Foster, Anderson 1978).
En este sentido cabe destacar que “la elección de la medicina holística no es nunca una preferencia aislada, independientemente de los demás valores que sustenta el paciente“; [...] los adeptos de una medicina complementaria no tienen necesariamente que aglutinarse para reprocharle a la moderna sociedad industrial su violencia y sus guerras agresivas; simplemente pueden desaprobar de manera tácita las desigualdades sociales, la distribución no equitativa de la riqueza y los ingresos; pueden deplorar privadamente la destrucción de formas sociales anteriores más igualitarias y alabar las tradiciones de épocas más pacíficas” (Douglas 1998:167).
Según esta perspectiva, cada tipo cultural está en conflicto con los demás y no puede marcarse una línea divisoria entre la conducta simbólica y el resto; todo es simbólico y todo forma parte del compromiso: así, según Douglas, el mismo análisis que
I M M se aplica a la elección entre religiones puede aplicarse a la elección de alimentos y de métodos médicos.
Todas estas proposiciones vienen a sustentar este apartado del marco teórico en tanto que defienden la posibilidad de nuevas perspectivas en los sistemas de curación y atención a la salud a raíz del cambio cultural basadas en la complementariedad, generando nuevas creencias y prácticas que, a través del rol de adaptación y del diálogo cultural, reflejan hibridación y cierto pluralismo asistencial en pos de la eficacia terapéutica, así como del bienestar de la persona en última instancia, y siempre desde una concepción holística del ser humano.