CAPÌTULO III FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESIS
3.2. Operacionalización de las variables
Tabla 2
Operacionalización de variables Variable Definición
conceptual
Definición operacional
Dimensión Indicadores Unidad de medida
Escala de medición
Valor final Terapia de
Plasma Convaleci ente
Según
Casadevall, A.
y Pirofski, L., la terapia de Plasma Convaleciente es una terapia de
inmunización pasiva que consiste en la transfusión de plasma con anticuerpos del COVID-19 a pacientes infectados para la
neutralización del SARS- CoV-2 (1).
La terapia de Plasma Convaleciente es una terapia de inmunización pasiva que consiste en la transfusión de plasma con anticuerpos del COVID-19 a pacientes infectados para la neutralización del SARS-CoV- 2 de los
pacientes con COVID-19 que fueron tratados en el Hospital Regional
Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión.
Características demográficas y clínicas
Edad Años Numérica
discreta (edad promedio) Categórica ordinal (rangos de dad)
Percentil N° 5 con 16.67% de los casos:
(1) <42 (2) 42-50 (3) 51-54 (4) 55-63 (5) 64-72 (6) >73
Sexo - Categórica
nominal
(1) Varón (2) Mujer
Tipo de caso - Categórica
nominal
(1)
Confirmado (2) Sospechoso Comorbilidad
-Hipertensión arterial -Diabetes mellitus -Enfermedad pulmonar crónica (EPC) -Asma bronquial -Obesidad -Otras
- Categórica
nominal
(1) Si (2) No
58 Operacionalización de las variables
Variable Definición conceptual
Definición operacional
Dimensión Indicadores Unidad de medida
Escala de medición
Valor final Terapia de
Plasma Convaleci ente
(Ver página 56)
(Ver página 56) Características demográficas y clínicas
(continuación)
Síntomas -Fiebre -Tos seca -Disnea -Malestar general -Cefalea -Diarrea -Dolor torácico -Dolor de garganta -Otros
- Categórica
nominal
(1) Si (2) No
Parámetros de laboratorio
Hemoglobina g/dL Numérica
continua
Intervalos de valores normales:
14-18 (varones adultos)
12-16 (mujeres adultas)
Plaquetas Unidades por µL
Numérica discreta
Intervalos de valores normales:
150 000-450 000
Leucocitos Unidades por µL
Numérica discreta
Intervalos de valores normales:
4 500-11 000
59 Operacionalización de las variables
Variable Definición conceptual
Definición operacional
Dimensión Indicadores Unidad de medida
Escala de medición
Valor final Terapia de
Plasma Convaleci ente
(Ver página 56)
(Ver página 56) Parámetros de laboratorio (continuación)
Linfocitos Unidades por µL
Numérica discreta
Intervalo de valores normales:
1 000-4 000 Lactato
deshidrogenasa (LDH)
UI por L Numérica continua
Intervalo de valores normales:
100-300 Saturación de
oxígeno en la sangre (SaO2)
% Numérica
continua
Valores normales por encima de los 3000 m.s.n.m:
>85%
Proteína C Reactiva (PCR)
mg/dL Numérica
continua
Intervalo de valores normales:
0-6
60 Operacionalización de las variables
Variable Definición conceptual
Definición operacional
Dimensión Indicadores Unidad de medida
Escala de medición
Valor final (Ver página
56)
(Ver página 56) Parámetros de eficacia
Tiempo de enfermedad
días Numérica
discreta
1, 2, 3, ...
Tiempo de hospitalización
días Numérica
discreta
1, 2, 3, ...
Carga viral Presencia de anticuerpos IgM e IgG
Categórica ordinal
(1) IgM+/ IgG+
(2) IgM+/ IgG- (3) IgM-/ IgG+
(4) IgM-/ IgG- Resultados
clínicos
- Categórica
ordinal
(1) Dado de alta
(2) Fallecido (3) Alta voluntaria Dosis de
Plasma convaleciente (solo para el grupo de casos)
ml Numérica
continua (dosis total promedio)
Dosis referencial:
200-250ml
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CAPÍTULO IV
MATERIALES Y MÉTODOS
4.1. Tipo de estudio
Una investigación aplicada está orientada a la solución de problemas prácticos (57). Esta tesis fue aplicada, porque su desarrollo se orientó a la comparación de los resultados de la aplicación de la terapia de Plasma Convaleciente en un Centro de Salud de la ciudad de Huancayo respecto a un grupo de casos y otro de controles.
4.2. Nivel de estudio
Los estudios analíticos se usan para evaluar las relaciones causales entre una serie de factores frente a un agente en particular que causa una enfermedad o un tratamiento específico, de modo que se identifiquen efectos, respuestas, mejoras, resultados en una situación clínica en particular (58). Esta tesis se realizó al nivel analítico pues se evaluó la terapia de Plasma Convaleciente después de su aplicación en el Centro de Salud seleccionado mediante la identificación de los efectos, resultados, variaciones y mejoras respecto a las características demográficas-clínicas, parámetros de laboratorio y los parámetros de eficacia de un grupo de casos en comparación a un grupo control de pacientes.
4.3. Diseño del estudio
El diseño observacional tiene que ver con la medición y análisis de las variables de sujetos de estudio mediante la observación. En este diseño la dirección efecto-causa se orienta a los estudios de casos y controles. La cronología de los hechos retrospectiva es una dirección temporal que corresponde a la obtención de datos de archivos y/o registros, por ende el análisis es posterior a los hechos estudiados (58).
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De acuerdo a una perspectiva metodológica para las Ciencias de la Salud, el diseño de esta tesis fue analítico observacional de casos y controles con una dirección temporal retrospectiva. En este estudio se seleccionaron pacientes con COVID-19 que recibieron la terapia de PC junto con su tratamiento estándar de fármacos (grupo de casos) y pacientes que no recibieron la terapia de PC y solo recibieron el tratamiento estándar (grupo control). Es así que en este trabajo se indagó la situación final de los dos grupos de pacientes.
A continuación, se muestra el diagrama
4.4. Unidad de análisis
La unidad de análisis es el grupo de casos sobre quienes se obtendrán los datos de acuerdo a los objetivos de la investigación, con base a esta se delimita la población (57). En esta tesis la unidad de análisis estuvo conformada por los pacientes con COVID-19 atendidos en el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión el 2020, para ello se consideraron los siguientes criterios:
El grupo de casos fue definido como el grupo de pacientes con COVID-19 con tratamiento estándar que se les administró la terapia de Plasma Convaleciente en el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión el 2020. En el grupo de casos se cumplieron los criterios:
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- Criterios de inclusión: Criterios sobre la transfusión de PC para la selección de pacientes con COVID-19. Los pacientes hospitalizados son elegibles para recibir PC.
o Pacientes con diagnóstico confirmado y/o sospechoso de la infección por SARS-CoV-2.
o Pacientes que se encontraron en un Centro de Salud Especializado para la atención y el tratamiento de complicaciones de COVID-19.
o Pacientes en las etapas asintomática y sintomática del COVID- 19.
o Pacientes que presentaron complicaciones pulmonares graves asociadas (evidenciadas por Rayos X de tórax o tomografía multicorte del tórax) que estén intubados con ventilación mecánica o tengan insuficiencia respiratoria.
- Criterios de exclusión:
o Pacientes que no fueron diagnosticados con COVID-19.
o Pacientes menores de 18 años.
El grupo de controles fue definido como el grupo de Pacientes con COVID-19 que fueron atendidos únicamente con el tratamiento estándar y con ausencia de terapia de Plasma Convaleciente en el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión el 2020. En este grupo se consideraron los siguientes criterios:
- Criterios de inclusión: Criterios para la selección de pacientes con COVID-19 que únicamente recibieron el tratamiento farmacológico estándar y no recibieron PC:
o Pacientes con diagnóstico confirmado y/o sospechoso de la infección por SARS-CoV-2.
o Pacientes que se encontraron en un Centro de Salud Especializado para la atención y el tratamiento de complicaciones de COVID-19.
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o Pacientes que aceptaron el consentimiento informado proporcionado por el paciente o familiar y la solicitud del médico o el representante de atención médica.
o Pacientes en las etapas asintomática y sintomática del COVID- 19.
o Pacientes que presentaron complicaciones pulmonares graves asociadas (evidenciadas por Rayos X de tórax o tomografía multicorte del tórax) que estén intubados con ventilación mecánica o tengan insuficiencia respiratoria.
- Criterios de exclusión:
o Pacientes que no fueron diagnosticados con COVID-19.
o Pacientes menores de 18 años.
o Pacientes que no aceptaron el consentimiento informado para el procedimiento.
4.5. Población
La población es un grupo que incluye todos los casos respecto a determinadas especificaciones (57). En este trabajo de tesis se identificaron 71 pacientes que aceptaron el consentimiento informado para el procedimiento de la terapia con PC conformando la población de casos, es por ello que se consideraron 70 pacientes para el grupo de controles, ambos conforme a los criterios de inclusión y exclusión de la unidad de análisis los cuales fueron atendidos entre junio y diciembre del año 2020.
4.6. Muestra
La muestra es el subgrupo de la población de donde se obtienen datos específicos, asimismo una muestra probabilística es aquella en donde todos sus elementos tienen la misma probabilidad de ser escogidos.
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El criterio del tamaño óptimo de la muestra para un análisis estadístico significativo de acuerdo la comparación de grupos exige al menos 51 elementos por grupo para pruebas de una cola y 64 elementos por grupo para pruebas de dos colas (57). La muestra para esta investigación fue probabilística.
𝑛 = 𝑍2 𝑥 𝑝 𝑥 𝑞 𝑥 𝑁
𝑒2 𝑥 (𝑁 − 1) + (𝑍2 𝑥 𝑝 𝑥 𝑞) Donde:
- n = Tamaño de la muestra - Z = Nivel de confianza
- p = Porcentaje de la población que posee el atributo deseado, - q = (1-p)
- N = Tamaño del universo finito - e = Error de la estimación aceptado
Se consideró un nivel de confianza de 95% y un margen de error de 0.05:siendo igual a 0.7 dado que la enfermedad del COVID-19 fue más recurrente en varones que mujeres, dada la proporcionalidad de varones y mujeres con COVID-19 en el hospital desde el inicio se confirmó una proporcionalidad de 7:3 en el conteo de más de 800 pacientes con COVID- 19 respecto a la brecha de género entre varones y mujeres respectivamente, luego se verificó la misma proporcionalidad promedio en grupos brutos de pacientes mes por mes, en un grupo bruto sin criterios de selección con 273 pacientes se verificó la proporción de 7:3, asimismo en la población de casos para esta investigación se identificó la misma proporcionalidad de 7:3.
Muestra de casos:
𝑛 = 0.952 𝑥 0.7 𝑥 0.3 𝑥 73
0.052 𝑥 (73 − 1) + (0.952 𝑥 0.7 𝑥 0.3) = 60
Muestra de controles:
𝑛 = 0.952 𝑥 0.7 𝑥 0.3 𝑥 70
0.052 𝑥 (70 − 1) + (0.952 𝑥 0.7 𝑥 0.3) = 58
66
Por lo tanto, la muestra de esta tesis fue probabilística, para un análisis causal de una cola, adicionalmente este criterio es conforme al tamaño óptimo de la muestra (con una hipótesis y sin hipótesis alterna). En base a la revisión de la literatura, la misma cantidad de elementos para grupos de casos y controles no necesariamente se cumplió, no obstante, se consideró una muestra de 60 pacientes para el grupo de casos y 60 pacientes para el grupo control para la igualdad de condiciones en la comparación de dichos grupos.
4.7. Técnicas e instrumento de recolección de datos
Las técnicas son estrategias para recolectar información acerca de un fenómeno. Un instrumento es un formato para la medición de las variables de una investigación (57,59). En este trabajo se usó la técnica de la observación y como como instrumento se utilizó la ficha de observación de las historias médicas de los pacientes del grupo de casos y del grupo control.
La confiabilidad de un instrumento muestra el grado de precisión de un instrumento de medición cuando es aplicado repetidamente;
mediante coeficientes como el Alfa de Cronbach y el Coeficiente KR-20 para variables dicotómicas para estimar la confiabilidad de mediciones. Sin embargo, la confiabilidad de un instrumento resulta adecuada para instrumentos con elementos estandarizados a un nivel de medición cuyas covarianzas promedio entre sus elementos den como resultado un coeficiente que varía entre -1 y +1; Por lo que en un modelo de comparaciones múltiples con diferentes niveles de medición no se cumplen estos supuestos de confiabilidad dando como resultado un coeficiente negativo (57,59). Dada la revisión de la literatura, en estudios de comparaciones múltiples se requieren pruebas estadísticas diferentes para cada nivel de medición, asimismo estos estudios tienen un potencial de error de tipo I si no se considera la significación estadística en los mismos, por esta razón es necesario realizar las mediciones de acuerdo a niveles de significancia estadística, en donde se considere la bilateralidad del valor p=0.05 para una significación estadística.
67
La significación estadística ocurre donde p<0.05 para diferencias significativas entre ambos grupos y p>0.05 corresponde cuando no hay diferencias significativas para ambos grupos (22,30,23). En esta tesis no correspondieron los criterios tradicionales de confiabilidad para los elementos estandarizados de un instrumento a un mismo nivel de medición, porque fue un estudio de comparaciones múltiples de grupos a distintos niveles de medición.
La validez total de un instrumento corresponde a la valoración de la calidad del contenido (dominio específico), criterio (momento en el tiempo) y constructo (consistencia con la teoría) (57,59). En esta tesis se desarrolló una matriz de operacionalización del instrumento para la validación del mismo por un grupo de expertos (ver anexo 2).
4.8. Procesamiento de datos
El rellenado de las matrices de datos, construidas en base a las fichas de observación, se hará con el programa Excel; se exportarán estos datos al programa SPSS para el procesamiento de los datos conforme al contenido del libro de códigos de las fichas de observación.
4.9. Análisis estadístico e interpretación de la información
El análisis estadístico de una investigación se da en dos fases:
Análisis estadístico descriptivo y análisis estadístico inferencial. En el primero se estudian las medidas de tendencia central y en el segundo se realiza la prueba de hipótesis (57,59). En esta tesis se realizó el análisis estadístico con las siguientes pruebas:
- Verificación de la significancia estadística: Para las comparaciones de los grupos, en todas las mediciones de escala numérica y categórica se consideró un umbral de significancia estadística bilateral con un valor p igual a 0.05.
- Análisis estadístico descriptivo: Cálculo y descripción de las medidas de tendencia central que correspondan (media, moda, mediana), según las diferentes mediciones a escala categórica nominal, categórica ordinal, numérica discreta y numérica continua.
68 - Análisis estadístico inferencial:
o Análisis paramétrico: Prueba de hipótesis mediante la comparación de grupos y controles. Se realizó el análisis paramétrico mediante el cálculo de la T de Student para la comparación de grupos con mediciones de escala numérica para una distribución aproximadamente normal y para otras distribuciones se realizó la prueba de Mann-Whitney después de agruparlas en rangos de valores normales.
o Análisis no paramétrico: Prueba de hipótesis mediante la comparación de grupos y controles. Se hizo uso del análisis no paramétrico mediante el cálculo de la prueba Chi Cuadrada (𝑋2) para la comparación de grupos respecto a sus mediciones de escala categórica nominal para tabulaciones cruzadas de 2x2, adicionalmente la prueba Tau-b de Kendall (Tau-b) para la comparación de grupos según las mediciones de la escala categórica ordinal para tabulaciones cruzadas de tamaños superiores.
4.10. Aspectos éticos de la investigación
Este trabajo de tesis de pregrado se realizó para el cumplimiento del Artículo 10° del Capítulo VII del Código de Ética para el Investigador de la UNCP (60). Consta lo siguiente: “Todo proyecto de investigación en seres humanos debe proteger los derechos y el bienestar de las personas a través de un consentimiento informado, principalmente de personas vulnerables que no tienen capacidad para proteger sus intereses propios”.
Esta tesis se realizó de acuerdo a tres principios éticos básicos: respeto por las personas, beneficencia y justicia:
a) El respeto por las personas considera que éstas son capaces de deliberar sobre sus decisiones y deben ser tratadas con respeto por su capacidad de autodeterminación; y a las personas con autonomía disminuida, dependientes o vulnerables se debe proporcionar seguridad contra daño o abuso.
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b) El diseño de la investigación debe ser válido y los investigadores deben ser competentes para conducir la investigación y para proteger el bienestar de los sujetos de investigación maximizando los beneficios y minimizando los daños.
c) Debe tratarse a cada persona de acuerdo con lo que se considera moralmente correcto y apropiado, dar a cada uno lo debido, es decir, distribuir en forma equitativa las cargas y beneficios al participar en una investigación.
70
CAPÍTULO V RESULTADOS
5.1. Pruebas estadísticas para indicadores a escala numérica.
Tabla 3
Pruebas estadísticas para los indicadores en la escala de medición numérica Dimensiones Indicadores Niveles de normalidad
respecto a casos válidos
Prueba estadística
más apropiada Grupo de
controles (n=60)
Grupo de casos (n=60) Características
demográficas y clínicas
Edad .200* .200* T de
Student Parámetros de
laboratorio
Hemoglobina (Hb) .000 .181 Mann-
Whitney
Plaquetas .009 .174 T de
Student
Leucocitos .000 .000 Mann-
Whitney
Linfocitos .000 .000 Mann-
Whitney Lactato
deshidrogenasa (LDH)
.022 .000 Mann-
Whitney Saturación de
oxígeno en la sangre (SaO2)
.200* .200* T de
Student Proteína C
Reactiva (PCR)
.000 .000 Mann-
Whitney Parámetros de
eficacia
Tiempo de enfermedad
.000 .000 Mann-
Whitney Tiempo de
hospitalización
.000 .000 Mann-
Whitney Parámetros de
eficacia (solo en el grupo de
casos)
Dosis de Plasma Convaleciente
- .000 n/d**
Nota: (*) Límite inferior de la significancia. (**) No disponible debido a que su distribución no es normal y no se consideró para su comparación con otros indicadores evitando el riesgo de relaciones espuria. Los datos fueron obtenidos con el software estadístico SPSS en función al 100% de los casos válidos. Se muestran los resultados de la prueba de normalidad de los datos de Kolmogorov – Smirnov. Como n>50 y las muestras no son tan grandes y la prueba mencionada es apropiada para evaluar los resultados de la significancia. Un nivel de significancia de 0.05 o menor indica un riesgo de 5% para asumir que los datos no siguen una distribución normal, cuando en verdad los datos tienen una distribución aproximadamente normal, por lo tanto, se considera la prueba estadística de Mann-Whitney para los datos que no siguen una distribución normal y la prueba T de Student para los datos con distribución aproximadamente normal.
71
La aplicación de las pruebas estadísticas más adecuadas según la distribución de los datos fue necesaria para un análisis estadístico apropiado para esta tesis con un modelo de comparaciones múltiples con diferentes niveles de medición. En la Tabla 3 se plasmaron pruebas estadísticas de normalidad para identificar las pruebas estadísticas más apropiadas para el análisis paramétrico. Es así que se aplicó la prueba T de Student para los indicadores con datos de distribución aproximadamente normal, es decir, sig.>0.05 y se aplicó la prueba de Mann-Whitney con los datos que no tuvieron una distribución normal, es decir, con una significancia menor a 0.05.
72
5.2. Pruebas estadísticas para indicadores a escala categórica Tabla 4
Pruebas estadísticas para los indicadores en la escala de medición categórica
Dimensiones Indicadores Niveles (Grupo de casos vs grupo de controles)
Tablas cruzadas según los valores
finales (a)
Prueba estadística
Características demográficas y
clínicas
Edad (1) <42 (2) 42-50 (3) 51-54 (4) 55-63 (5) 64-72 (6) >73
6x6 Tau-b
Sexo (1) Varón (2) Mujer
2x2 𝑋2
Tipo de caso (1)Confirmado (2)Sospechoso
2x2 𝑋2
Comorbilidad -HTA
-Diabetes mellitus.
-EPC
-Asma bronquial -Obesidad -Otras.
(1) Si (2) No
2x2 𝑋2
Síntomas:
-Fiebre -Tos seca -Disnea
-Malestar general -Cefalea
-Diarrea -Dolor torácico -Dolor de garganta -Otros
(1) Si (2) No
2x2 𝑋2
Dimensiones Indicadores Niveles (Grupo de casos
vs grupo de controles)
Tablas cruzadas según
los valores finales
Prueba estadística
Parámetros de eficacia
Resultados clínicos
(1) Dado de alta (2) Fallecido (3) Alta voluntaria
3x3 Tau-b
Nota: (a): Las tablas cruzadas o de contingencia se construyeron según el número de los niveles/ categorías de cada indicador.
Tau-b: Aplicación de la prueba Tau-b de Kendall para la comparación de grupos mediante el cálculo de un valor p, se considera esta prueba debido al nivel de medición categórico ordinal del indicador con más de dos niveles a evaluar. Se precisa esta prueba para la comparación de grupos con la misma cantidad de niveles.
𝑋2: Aplicación de la prueba Chi Cuadrada para la comparación de grupos mediante el cálculo de un valor p, se considera esta prueba debido al nivel de medición categórico nominal del indicador con dos categorías a evaluar. La aplicación de esta prueba estadística es apropiada para la comparación de grupos con 2 niveles.
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El análisis estadístico requirió de las pruebas estadísticas más adecuadas al nivel categórico tanto ordinal como nominal. En la Tabla 4 se especificó el uso de pruebas estadísticas para un análisis no paramétrico apropiado en la comparación del grupo de casos con el grupo control. Se aplicó la prueba Chi Cuadrada (𝑋2) para los indicadores de escala categórica nominal con tabulación cruzada de 2x2, además se aplicó la prueba Tau-b de Kendall (Tau-b) con los indicadores de escala categórica ordinal con tablas de contingencia de 3x3, 4x4 y 6x6.
5.3. Comparación de las características demográficas y clínicas.
En la tabla 5 se muestran los resultados de los indicadores de la dimensión que se refiere a las características demográficas y clínicas. Se identificaron los valores “p” para cada uno de los indicadores, es así que se mostraron las probabilidades de haber obtenido dichos resultados bajo el supuesto de la hipótesis nula, en donde las características demográficas y clínicas respecto al grupo de casos y el grupo de controles son iguales.
Tabla 5
Resultados de las características demográficas y clínicas Indicadores Parámetros de
medición/ conteo de valores finales
Grupo de controles (n=60)
(a)
Grupo de casos (n=60) (b)
Valor p
(c) Edad*
(Años)
Media y rango 56 53 0.252
Rango (18-88) (28-76)
<42; Adultos jóvenes
16.7% 13.3% 0.761
42-50; Adultos 16.7% 15%
51-54; Adultos maduros
16.7% 13.3%
55-63; Adultos mayores jóvenes
16.7% 35%
64-72; Adultos mayores maduros
13.3% 21.7%
+73; Ancianos vulnerables
20% 1.7%
Sexo, n (%) Varones 60% 71.7% 0.061
Mujeres 40% 28.3%
Tipo de caso, n (%)
Confirmado
45% 32(53.3% 0.176
Sospechoso 55% 46.7%