NEUTROPENIA FEBRIL
Dr. Alberto Carmona Bayonas
Servicio de Hematología y Oncología Médica, Hospital Universitario Morales Meseguer Murcia
de triaje pragmático que divide a los pacientes en estables e inestables, el modelo MASCC tiene una sensibilidad baja para predecir complicaciones en pacientes estables9. Esto no es raro, ya que la selección previa condiciona una población diferente de aquella en la que MASCC ha sido validado. En cambio, encontramos 6 variables independientes que permiten predecir el riesgo de complicaciones en este grupo:
ECOG ≥2, EPOC, cardiopatía crónica, hiperglucemia inducida por estrés, monocitopenia <200mm/3 y mucositis grado ≥2, pero este modelo no había sido validado prospectivamente, y no se conocían sus valores predictivos.
El registro FINITE fue diseñado para confirmar estos datos. Se trata de un registro prospectivo y multicéntrico, llevado a cabo en 15 centros españoles, con el objetivo de desarrollar un modelo pronóstico de neutropenia febril del paciente ambulatorio, con tumor sólido, en situación de estabilidad clínica, incluyendo perfiles y patrones clínicos específicos de esta población. El registro FINITE tiene un carácter observacional y no establece ninguna estrategia de tratamiento más allá de que los pacientes reciban un tratamiento apropiado, de acuerdo con guías internacionales. La información se está recopilando a través de la plataforma www.finite.es.
Los objetivos del registro FINITE son el desarrollo de una escala pronóstica de NF específica de pacientes clínicamente estables, la validación prospectiva del modelo desarrollado previamente (CISNE), y la comparación con las escalas MASCC y Talcott. El endpoint principal es la aparición de complicaciones graves asociadas al episodio de NF, en pacientes previamente considerados clínicamente estables. Las complicaciones graves se definen como la aparición de inestabilidad hemodinámica, las insuficiencias orgánicas agudas, arritmias, sangrados, síndrome confusional y otros eventos considerados graves.
El tamaño muestral previsto es de 1300 pacientes. En la actualidad se han incluido 381 episodios La mediana de edad fue de 45 años y el 55% fueron varones. Las dos neoplasias más frecuentes (cáncer de mama y pulmón) comprenden el 55% de los casos. El endpoint principal (complicaciones graves) ocurrió en el 18% de los pacientes. Las complicaciones más frecuentes fueron la insuficiencia respiratoria aguda (7.2%), la hipotensión (4.9%) y la insuficiencia renal (3.8%). La mortalidad fue del 1.9%. Los focos clínicos más frecuentes fueron la infección respiratoria alta (14%), enteritis (14%), mucositis (13%) y bronquitis aguda (10%). La tasa de bacteriemia fue del 10%, y el aislamiento más común en hemocultivos fue P.
aeruginosa 28% (n=9), seguido por S. epidermidis 18% (n=6) y E. coli 9% (n=3).
El registro FINITE confirma que el modelo CISNE es más preciso que MASCC o Talcott en esta población.
CISNE obtiene un área bajo la curva ROC de 0.77, significativamente más elevada que los otros dos modelos. El análisis de valores predictivos indica que CISNE es el único test con capacidad de predecir o descartar complicaciones de manera relevante en pacientes aparentemente estables. Además, CISNE es el único modelo cuyas covariables ocurren con una frecuencia razonable en esta cohorte. Respecto a MASCC, el punto de corte para alto riesgo (<21 puntos), se asoció con una sensibilidad para predecir complicaciones del 37% y VPN del 85%. En cuanto al modelo Talcott, la sensibilidad fue del 26%. Estos datos deberían suscitar un debate sobre cómo deben clasificarse asistencialmente los pacientes con NF candidatos a tratamiento oral o ambulatorio: mediante una escala pronóstica, criterios de exclusión, o la combinación de ambos enfoques.
En la actualidad, el reclutamiento del registro FINITE sigue abierto, con el objetivo de mejorar aún más la precisión de la clasificación mediante la adición de los patrones clínicos, focos infecciosos y contexto oncológico de los pacientes.
BIBLIOGRAFIA
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La infección bacteriana sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el paciente oncológico constituyendo un obstáculo para el tratamiento de la enfermedad de base.
La susceptibilidad de estos pacientes a la infección es variable dependiendo de la enfermedad de base, la fase evolutiva de la misma y los tratamientos recibidos. En los pacientes con cáncer, tanto por la enfermedad como por el tratamiento se va a producir una alteración de los distintos mecanismos de defensa a lo largo de su evolución. Esto incluye la rotura de las barreras cutáneo-mucosas, la alteración en la inmunidad innata (neutropenia) y de la inmunidad adquirida humoral y celular.
Clásicamente, se ha considerado a la neutropenia como el factor de riesgo de infección fundamental en los pacientes con cáncer. Sin embargo, probablemente esto no es así en la actualidad siendo ahora más importante la infección bacteriana relacionada con la realización de procedimientos invasivos ya sean diagnósticos o terapéuticos y al uso de dispositivos como catéteres intravasculares permanentes, prótesis biliares etc…
Para asegurar la eficacia y seguridad de los protocolos de tratamiento de infección bacteriana en las distintas situaciones, se deben revisar éstos periódicamente para adecuarlos al contexto epidemiológico local teniendo en cuenta el ámbito de la adquisición (extrahospitalaria vs intrahospitalaria) y los patrones de resistencia. Así, el éxito de un programa de tratamiento ambulatorio de neutropenia febril de bajo riesgo no sólo dependerá de la capacidad de determinar con precisión el riesgo individual y de la adecuada infraestructura del centro, sino también, y de manera muy importante, de la revisión continuada del protocolo establecido.
La aparición de bacterias multi-resistentes como enterobacterias con betalactamasas de espectro extendido (BLEE), enterobacterias con carbapenemasas o Pseudomonas aeruginosa multi-resistente por diversos mecanismos ha obligado a buscar regímenes alternativos.