Tratamiento de las lesiones en T1 y T2 con características favorables En lesiones en T1 y T2 seleccionadas sin márgenes positivos ni ca- racterísticas adversas (p.ej., sin invasión linfovascular [ILV] o sin in- vasión perinerual; tamaño <3 cm; bien o moderadamente diferencia- do), la excisión local podría proporcionar resultados comparables a la resección anterior-posterior.8 La excisión transanal es el procedi- miento preferido para los tumores pequeños dentro de 8 cm del bor- de anal y limitado a 30% de la circunferencia rectal (categoría 2B para los tumores en T2). Las tasas de recurrencia local para las le- siones en T2 han sido de 25% en diferentes estudios.9 La resección transabdominal debe utilizarse cuando las lesiones no son adecua- das para cirugía transanal. Si la revisión patológica postquirúrgica después de la excisión local revela una histología pobremente dife- renciada, márgenes positivos, o ILV, se debe practicar resección
tores de mal pronóstico puede ser tratada con resección transabdo- minal o con 5-fluorouracilo/radioterapia (5-FU/RT). Ver Principios de cirugía en REC-A.
Tratamiento del carcinoma invasor
En los pacientes con lesiones en T1 o T2 no tributarias de excisión local se requiere una resección radical. Para las lesiones en la región media o superior del recto el tratamiento de elección es una resec- ción anterior baja. Para las lesiones rectales bajas se requiere resec- ción abdominoperineal o anastomosis coloanal. Para disminuir el ries- go de recurrencia local, se debe practicar una disección pélvica ópti- ma con excisión mesorrectal, incluyendo el mesenterio distal al tumor como una unidad intacta.10No está indicada la terapia adyuvante en pacientes con hallazgos histológicos de lesiones en T1 o T2. Los pa- cientes con lesiones en T3 o en T4 con ganglios negativos o cual- quier cáncer con ganglios positivos deben recibir quimioterapia adyu- vante postoperatoria con 5-FU (o 5-FU/leucovorin), seguida de 5-FU y RT concurrente, luego 5-FU (o 5-FU/leucovorin). En el Estudio del Intergrupo 0114, todos los pacientes recibieron 6 ciclos de quimiote- rapia postoperatoria mas RT concurrente durante los ciclos 3 y 4.
Después de una mediana de seguimiento de 4 años, ni la tasa de control local ni la supervivencia fueron diferentes entre las 3 diferen- tes combinaciones de quimioterapia con 5-FU.11Además, el estudio Mayo/NCCETG 86-47-51 mostró que un agente único, 5-FU en infu- sión continua tenía mayor beneficio que el 5-FU en bolo. Como resul- tado, el 5-FU en infusión continua mas radioterapia o el 5-FU en bolo más radioterapia es un régimen de quimiorradiación aceptable.12Los pacientes con carcinomas rectales en T3 o T4 deben considerarse para tratamiento combinado. Un objetivo mayor del tratamiento preo- peratorio es disminuir el volumen del tumor primario, y por lo tanto, aumentan la preservación del esfínter.13 Los pacientes que reciben radioterapia preoperatoria deben recibir quimioterapia adyuvante preoperatoria con 5-FU con o sin leucovorin (categoría 1 para tumo-
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“Estas guías fueron traducidas y reproducidas por la Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO) con base en la Guía de Práctica Clínica en Oncología © de NCCN para Cáncer de colon (versión 4.2005) con permiso de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Todos los derechos reservados. La guías e ilustraciones no pueden ser reproducidas en ninguna forma y para ningún propósito sin permiso escrito expreso de la NCCN. Para revisar las actualizaciones en inglés de cualquiera de las guías, visite www.nccn.org”
en infusión (FOLFOX, categoría 2B). En pacientes en que no está in- dicada la resección radical por razones médicas, se recomienda la quimioterapia adyuvante después de la excisión local para disminuir las tasas de recurrencia local.14 Los pacientes con lesiones en esta- dio IV pueden ser candidatos para resección paliativa con fulguración o radioterapia seguida de tratamiento sistémico. Referirse a los princi- pios de terapia adyuvante y a los principios de radioterapia en
REC-By REC-C, respectivamente.
Vigilancia y manejo de la recurrencia
El enfoque para la monitorización y vigilancia de los pacientes con carcinoma rectal es esencialmente el mismo que para el cáncer del colon. En los pacientes con sospecha de recurrencia (basada en un antígeno carcinoembrionario creciente o una TC sospechosa) se debe practicar tomografía con emisión de positrones, especialmente si se está considerando cirugía de salvamento. Los tratamientos de quimioterapia de salvamento para el cáncer rectal metastásico o recurrente son similares a las recomendaciones para el cáncer del colon (ver REC-D). Los pacientes con buen estado de desempeño que toleran el tratamiento intensivo deben considerarse para tratamiento de primera línea con FOLFOX o FOLFIRI (5-FU/leucovorin/irinotecan en infusión), con o sin bevacizumab, IFL (5-FU/leucovorin/irinotecan en bolo) o 5-FU/leucovorin con bevacizumab (categoría 2B para régimen de combinación con 5-FU/leucovorin).15-20El tratamiento de segunda línea recomendado incluye FOLFOX, irinotecan con o sin cetuximab.
El cetuximab está indicado en combinación con tratamiento basado en irinotecan en pacientes refractarios a la quimioterapia basada en
Debido a que el 5-FU/leucovorin/irinotecan en bolo puede producir toxicidad gastrointestinal severa, los pacientes que reciben este régimen deben monitorizarse cuidadosamente durante los primeros 60 días de tratamiento. A los pacientes que no toleran el tratamiento intensivo se les debe ofrecer capecitabina,225-FU intravenoso prolongado con o sin leucovorin, o 5-FU/leucovorin en bolo o en infusión con o sin be- vacizumab. El tratamiento de combinación con capecitabina no pue- de recomendarse como tratamiento convencional hasta que se dis- ponga de los datos de los estudios de fase III.23,24
Resumen
El panel de las Guías del cáncer rectal de la NCCN considera que es necesario un enfoque multidisciplinario para tratar a los pacientes con cáncer colorrectal. Los pacientes con lesiones en T1 o T2 con ganglios negativos por ultrasonido endorrectal y que cumplen los criterios cuidadosamente definidos pueden manejarse con excisión transanal. La resección abdominal peritoneal o la resección anterior baja con excisión mesorrectal es apropiada para todas las demás lesiones rectales. La quimiorradiación preoperatoria o la quimioradioterapia postoperatoria es el estándar para los pacientes con invasión serosa sospechada o comprobada (pT3) y/o afección re- gional de los ganglios. Los pacientes con enfermedad recurrente lo- calizada deben considerarse para resección con o sin radioterapia.
Los regímenes de quimioterapia que usan irinotecan u oxaliplatino deben considerarse en los pacientes con metástasis distantes.
El panel avala el concepto de que el tratamiento de los pacientes en un estudio clínico tiene prioridad sobre el tratamiento convencional
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