Olga Durán Bobin, Jesús Hernández Hernández
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
Paciente varón de 72 años que presenta dolor en región posterobasal de hemitó- rax derecho, ortopnea y disnea de mínimos esfuerzos.
AntECEdEntEs, EnFERMEdAd ACtuAl y ExPloRACIón FísICA
Antecedentes personales: paciente varón de 72 años. Sin alergias medicamento- sas conocidas. FRCV: HTA. No DM ni DL conocidas. Hábitos tóxicos: fumador has- ta hace un mes. No bebedor.
Otros antecedentes: fibrilación auricular permanente. Score CHA2DS2Vasc 2 pun- tos. Score HASBLEED 2 puntos. Colecistectomizado (2007). Cirugía sobre fractura traumática de tobillo derecho (2003).
Tratamiento habitual: Sintrom. Regulaten Plus.
Enfermedad actual: el paciente presenta desde hace un mes dolor en región pos- terobasal de hemitórax derecho, de carácter intermitente, asociado a tos pro- ductiva (expectoración blanquecina). No presenta fiebre ni sensación distérmica.
Acude inicialmente a su médico de atención primaria, iniciando antibioterapia empírica, sin mejoría sintomática. Refiere desde hace tres días ortopnea y disnea de mínimos esfuerzos, sin DPN, oliguria ni edematización de miembros inferiores, motivo por el que acude a urgencias.
Exploración física: FC 98 lpm TA 112/80. Temperatura 36,3 ºC. Consciente, orien- tado en las tres esferas. Coloración normal de piel y mucosas. CyC: isocoria y normorreactividad pupilar. Pares craneales normales, no bocio. No IY a 45º. No adenopatías palpables. Tórax: RsCsAs a 98 lpm, sin soplos. AP: MVC, sin ester- tores, con semiología de derrame pleural derecho (ausencia MV hasta campo medio de hemitorax derecho). Abdomen: cicatriz de laparotomía media. Blan- do, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales normales. MMII: edema perimaleolar derecho, unilateral, de mínima cuantía, sin signos de TVP. Fuerza muscular, sen- sibilidad y tono muscular conservados.
PRuEbAs CoMPlEMEntARIAs
ʟ Electrocardiograma: ritmo sinusal, eje derecho. QRS 120 mseg con voltaje re- ducido. Ausencia de crecimiento de onda R en todas precordiales.
ʟ Ecocardiograma: FA con RVM a 130 lpm, QRS estrecho, repolarización sin alte- raciones significativas.
ʟ Radiografía de tórax: sin cardiomegalia ni signos de HVCP. Infiltrado parchea- do en campo pulmonar derecho, con dudosa formación parahiliar derecha y derrame pleural derecho de moderada cuantía.
ʟ Ecocardiograma transtorácico (ETT) 1: derrame pericárdico grave con signos ecocardiográficos de taponamiento (swinging heart, colapso de cavidades de- rechas). Diámetro máximo en subxifoideo 27 mm.
ʟ ETT 2 (postpericardiocentesis): derrame pericárdico leve con diámetro máxi- mo en cara lateral (8 mm) Sin signos de compromiso hemodinámico.
ʟ ETT (seguimiento, 5º día postpericardiocentesis): derrame pericárdico mode- rado-severo sin signos de compromiso hemodinámico significativo (no colap- so de cavidades derechas). Mide 7 mm en subxifoideo en cara diafragmática de VD y 1,6 mm en cara lateral de VI. Presenta fibrina.
ʟ Ecocardiograma postpericardiocentesis: FA con BAV alto grado con RVM en torno a 40 lom, onda de lesión subepicárdica inferior con descenso especular del segmento ST de V1 a V4, y en cara lateral.
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ʟ Coronariografía: coronaria izquierda: tronco común sin lesiones. Cx sin le- siones significativas. Coronaria derecha: dominante. En las primeras in- yecciones se observa lesión significativa en tercio medio y en origen de posterolateral. Tras administración de NTG IC no se observan estenosis sig- nificativas. El cuadro sugiere espasmo coronario, probablemente mediado por irritación mecánica coronaria por catéter de pericardiocentesis del que se extraen unos 5 cm.
ʟ Hemograma: Hb 13,7 g/dl, leucocitos 86700/microL, neutrófilos 80%, plaque- tas 285.000/microL.
ʟ Bioquímica: glc 166 mg/dl, urea 26 mg/dl, creatinina 0,60 mg/dl, ionograma perfil hepático normales.
ʟ Coagulación: INR 2,44, TTPA 53 segs, TP 32%.
ʟ Equilibrio ácido base: pH 7,48, PO2 53 mmHg, PCO2 33 mmHg, HCO3 24,6 mmol/L, SpaO2 89,6%, lactato 2,1 mmol/L.
ʟ Metabolismo lipídico: LDL 41 mg/dl, HDL 27 mg/dl, triglicéridos 127 mg/dl.
ʟ Marcadores tumorales: CEA 5,88 ng/mL, PSA 1,81 ng/ml, beta 2 microglobulina 3,23 mg/L, antígeno CA 19,9 2,5 U/mL, TSH 2,88 microU/mL, T4 libre 1,39 ng/dl.
ʟ Marcadores de daño miocárdico: CK 27 U/L, CKMB 3, TnTUs 20.
ʟ Líquido pleural: ADA 7 U/l, lactato 4,2 mmol/L, Glc 109 mg/dl, LDH 260 U/L. Re- cuento celular: hematíes 8.600 microL, leucocitos 982/microL, PMN 11%, mo- nonucleares 89%, se observan células de estirpe no leucocitaria que requieren estudio AP. Proteínas 3,71g/dl. Citología: hiperplasia de células mesoteliales.
Citología negativa para células malignas.
ʟ Líquido pericárdico: Glc 15 mg/dl, LDH 2104 UI/L, recuento celular: hematíes 9.200.000/microL, leucocitos 6.510/microL, PMN 53% mononucleares 47%, proteínas 4,54 g/dl, Hb 2,3 g/dl.
ʟ TC toracoabdominopelvico: que detecta la presencia de un nódulo pulmo- nar en LSD de 2,2 cm, adenopatías patológicas mediastínicas e hiliares de- rechas, engrosamiento septal y del intersticio peribroncovascular del árbol
bronquial derecho, con disminución e calibre del mismo y perdida de volu- men pulmonar derecho. Derrame pleural bilateral y pericárdico.
ʟ Broncoscopia: cepillado bronquial y punción aspiración transbronquial ciega, con resultados compatibles con carcinoma no microcítico de pulmón.
EvoluCIón ClínICA
Con el diagnóstico inicial de derrame pleural derecho de probable origen para- neumónico el paciente ingresa en el servicio de medicina interna. Se instaura anti- bioterapia empírica. El tercer día del ingreso se realiza toracocentesis diagnóstica, extrayéndose líquido pleural serohemático, compatible con exudado. Posterior- mente se somete a toracostomía a drenaje cerrado, evacuándose 2.300 cc de líquido.
El séptimo día desde su ingreso, el enfermo presenta deterioro del estado general, con hipotensión, disnea de reposo, taquipnea, intolerancia al decúbito y plétora yu- gular. Se realiza ETT que evidencia derrame pericárdico moderado con signos eco- cardiográficos de taponamiento cardiaco. Se traslada a la UCIC, donde se realiza pericardiocentesis sin complicaciones, drenando 1.000 cc de liquido hemático en la primera hora. Se obtienen muestras para estudios microbiológico y citológico.
A las tres horas del procedimiento el paciente presenta MEG, hipotensión arte- rial, así como molestias en región de punción pleural. Se repite ETT, que mues- tra disminución importante de liquido pericárdico, sin datos ecocardiográficos de taponamiento, con FEVI preservada y sin alteraciones. Con el diagnóstico de reacción vagal, se extraen 2 cm de catéter de pericardiocentesis, y recibe volu- men, con mejoría clínica y hemodinámica. 10 minutos después el paciente re- fiere dolor torácico. Se realiza ECG, objetivándose FA con bloqueo AV de alto grado, con RVM de 40 lpm, y lesión subepicárdica en cara inferior, con descenso especular en derivaciones precordiales derechas. Se activa la alerta hemodiná- mica, realizándose coronariografía urgente, que objetiva en las primeras inyec- ciones lesión significativa en tercio medio y en origen de rama posterolateral de arteria coronaria derecha, que se resuelve tras la administración intracoronaria de nitroglicerina, con resto de árbol coronario sin lesiones. Posteriormente el paciente evoluciona favorablemente, con resolución de alteraciones electrocar- diográficas, mejoría clínica y normalización de TA. A las 24 horas se retira dre- naje pericárdico y se traslada de nuevo a medicina interna.
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Una semana después presenta aumento del derrame pericárdico y de derrame pleural derecho, aunque sin signos clínicos ni ecocardiográficos de taponamiento cardiaco. Se realiza ventana pericárdica, con extracción de 500 cc de líquido.
Se realiza TC toracoabdominopelvico, que detecta hallazgos compatibles con neo- plasia primaria broncopulmonar con linfangitis carcinomatosa. Se realiza bron- coscopia, y se obtienen muestras para citología y estudio AP (cepillado bronquial y PAAF de adenopatía), positivos para células malignas (carcinoma no micocrocí- tico). Con el diagnóstico de carcinoma no microcítico indiferenciado de pulmón estadio IV (afectación pleuropericardica, mediastínica y probable linfangitis car- cinomatosa) el paciente es trasladado al Servicio de Oncología, para continuación de tratamiento médico cuidados y valoración de tratamiento antineoplásico es- pecífico. Presenta evolución tórpida, con ECOG 4, siendo exitus tres semanas des- pués del ingreso hospitalario.
dIAGnóstICo
ʟ Carcinoma no microcítico de pulmón estadio IV.
ʟ Afectación pleuropericárdica, mediastínica, linfangitis carcinomatosa.
ʟ Taponamiento pericárdico.
ʟ Pericardiocentesis diagnóstica y terapéutica.
ʟ Síndrome coronario agudo con elevación transitoria del segmento ST secun- daria a espasmo coronario.
dIsCusIón
La afectación maligna del pericardio se detecta entre el 1 y el 20 % de los casos de cáncer en autopsias1,2. Los tumores malignos pueden afectar el pericardio por inva- sión local directa o bien metastásica (vía linfática o hemática). El más frecuente es el de pulmón; otros son el de mama, esofágico, linfoma o leucemia. Así mismo pueden asentar en el pericardio tumores primarios, aunque son mucho menos frecuentes.
La afectación pericárdica se puede manifestar como pericarditis, derrame pericár- dico, taponamiento o pericarditis constrictiva. El desarrollo de derrame pericárdico
sintomático en los pacientes diagnosticados de enfermedad neoplásica se asocia con una supervivencia baja, de entre dos y cuatro meses (aunque puede ser mejor en pacientes con citología e histología de líquido pericárdico negativas, tumores hematológicos o de mama) Y puede ser la primera manifestación clínica de la neo- plasia, tal y como sugiere una revisión de 173 casos consecutivos de pacientes que se sometieron a pericardiocentesis por derrame pericárdico sintomático3.
El taponamiento cardiaco se refiere a la situación en la que la presión del líquido pericárdico acumulado se aproxima e iguala a las presiones intracardiacas, limi- tando el llenado de uno o ambos ventrículos, disminuyendo el gasto cardiaco. En el momento actual el taponamiento se entiende como un continuum y no como una situación de todo o nada, y además influenciable por factores independien- tes de la presión intrapericárdica4.
La primera herramienta diagnóstica es la ecocardiografía, empleada para esta- blecer la presencia y cuantía del derrame, y para evaluar el impacto hemodiná- mico, particularmente la presencia de fisiología constrictiva o de taponamiento.
Para los pacientes que no requieren intervenciones terapéuticas inmediatas también es la primera medida para monitorizar los cambios en el estado hemo- dinámico y la cuantía del derrame4.
En cuanto a las indicaciones de drenaje pericárdico (pericardiocentesis o dre- naje quirúrgico), podrá desarrollarse con fines diagnósticos o terapéuticos. La citología o cartometría de flujo del líquido es especialmente importante si el líquido es de carácter hemorrágico y no hay historia de trauma previo, ya que serán más probablemente de origen maligno. Se sabe que una citología negati- va no se debe emplear para excluir el diagnóstico de neoplasia, especialmente si el índice de sospecha es alto5. Una citología positiva predice un pobre pro- nóstico en estos pacientes, como se demuestra en un análisis multivariante de pacientes con derrame pericárdico maligno, en los que la citología positiva se comportó como predictor independiente de menor supervivencia (mediana de supervivencia de 7 frente a 30 semanas en los pacientes con citología negativa)6. Tenían además estos pacientes más probabilidades de requerir pericardiocen- tesis repetidas o intervención quirúrgica.
La indicación de drenaje pericárdico terapéutico es muy evidente en los pacien- tes que presentan, como en este caso, signos clínicos de taponamiento grave con ingurgitación yugular, pulso paradójico e hipotensión arterial. En estos casos, el valor del ecocardiograma consistirá, fundamentalmente, en la comprobación de
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un derrame pericárdico importante, y en el hallazgo casi seguro de colapso de ca- vidades y anomalías en el flujo mitral4.
Aunque la pericardiocentesis alivia los síntomas y mejora la hemodinámica, el de- rrame reaparece en más del 60% de los casos. La tasa de recurrencias es superior tras la pericardiocentesis simple (sin drenaje prolongado) y en derrames de mayor cuantía7. Para evitar la reacumulación de líquido se pueden emplear drenaje pro- longado, obliteración del espacio pericárdico y la creación de una ventana pericár- dica permanente drenando el líquido al espacio pleural o peritoneal.
La tasa de complicaciones mayores de la pericardiocentesis guiada por ecocardio- grama es, según estudios observacionales, inferior al 2%8. La más grave e inme- diata complicación mecánica de la pericardiocentesis son la punción miocárdica, el daño vascular (vasos coronarios, intercostal, mamaria interna o intraabdomi- nales) neumotórax, embolismo aéreo y arritmias de origen ventricular o supra- ventricular. La punción inadvertida de órganos intrabdominales es posible, siendo el hígado el más frecuentemente afectado.
La punción miocárdica y coronaria pueden ser inicialmente silentes y desarrollar posteriormente hemopericardio, con mala respuesta a la aspiración con catéter.
Otras posibles complicaciones son la disfunción ventricular derecha o izquierda9 y la respuesta vasovagal (que puede ocurrir hasta en un 25% de los casos)10.
En el caso que presentamos lo más probable es vasoespasmo de la arteria corona- ria derecha, dado que el paciente no presentaba lesiones en arterias coronarias, y la obstrucción inicialmente detectada en la coronariografía realizada se resolvió de forma inmediata con el empleo de NTG intracoronaria. Posiblemente se pro- dujo en relación con irritación mecánica por el catéter de drenaje, existiendo re- lación temporal entre la manipulación del mismo y la aparición del dolor torácico y alteraciones electrocardiográficas. En una extensa búsqueda en Pubmed, no se registran casos similares publicados en relación con la pericardiocentesis, aunque sí con otros procedimientos, como la propia angiografía coronaria11.
Figura 1. Arteria coronaria derecha post-NTG.
Figura 2. Arteria coronaria derecha pre-NTG.
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Figura 3. ECG postcoronariografía.
Figura 4. ECG ST elevado.
Figura 5. ETT derrame severo.
bibliografía
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11 Chang KS, Wang KY, Yao YW, Huang JL, Lee WL, et al Catheter-induced coronary spasm--a view of mechanical factors and experience with
selective left coronary arteriography. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2000 Feb;63(2):107-12.
CuEstIonARIo
Después de haber leído todo el caso y haber revisado todo el material multimedia, por favor, responda a las preguntas del siguiente cuestionario seleccionando una de las respuestas disponibles.
Pregunta 1. La triada de Beck está constituida por todos salvo:
a. Plétora yugular
b. Corazón quieto a la palpación c. Hipotensión arterial
d. Cuarto ruido
Pregunta 2. En cuanto al taponamiento pericárdico, es cierto que:
a. Es una situación de todo o nada.
b. El pulso paradójico, típico de esta situación, es el aumento anormal de la PAS en espiración.
c. En la radiografía de tórax, el hallazgo típico es la presencia de congestión pulmonar.
d. Ninguna de las respuestas es cierta.
Pregunta 3. El tumor maligno que más frecuentemente afecta al pericardio es:
a. Mama b. Esófago c. Linfoma d. Pulmón
Pregunta 4. En cuanto a la técnica de la pericardiocentesis, no es cierto que:
a. Otras vías de acceso son la paraesternal izquierda, e nivel del 5º espacio in- tercostal y la apical.
b. La disección aórtica es una contraindicación absoluta.
c. El acceso más frecuentemente utilizado es el subxifoideo, colocando la aguja a 30º con la piel, dirigiéndose al hombro izquierdo.
d. El tratamiento con acenocumarol se considera a sí mismo una contraindi- cación absoluta.
Pregunta 5. Entre los hallazgos ecocardiográficos de compromiso hemodinámico por derrame pericárdico, no se encuentra:
a. El llamado swinging heart.
b. El colapso de cámaras derechas al inicio de la diástole.
c. Variación respirofásica exagerada, con incrementos inspiratorios marca- dos de flujos venosos y valvulares en lado derecho.
d. Dilatación de la VC inferior con colapso superior al 50% en inspiración.
Respuestas al cuestionario: 1: d; 2: d; 3: d; 4: d; 5: d
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