FORMULARIO Código: Revocacion CI Revisión: 2
Fecha:10/2011
BIOBANCO IdiPAZ
REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO
INFORMADO
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REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONTROLADA
ENTREGADO POR
Nº DESTINATARIO FECHA
ENTREGA Nombre Firma
NO CONTROLADA
REVISIÓN REALIZADO FECHA APROBADO FECHA ENTRADA EN VIGOR 02 Mónica Barriuso Octubre 2010 CEIC 20/10/2011 20/10/2011 Modificaciones: Rev. 2 – Octubre 2011
FORMULARIO Código: Revocacion CI Revisión: 2
Fecha:10/2011
BIOBANCO IdiPAZ
REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO
INFORMADO
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INFORMACIÓN
Usted como paciente de un Hospital Universitario cedió voluntariamente material excedente biológico (partes de su cuerpo) resultante de una intervención a la que fue sometido.
Al ceder voluntariamente dicho material biológico, parte del mismo se guardó en el Biobanco IdiPAZ para fines docentes y científicos, tratándose las muestras de forma confidencial y anónima, según dispone al respecto la legislación vigente.
Usted es libre de solicitar, en cualquier momento, por cualquier motivo y sin tener que dar explicación alguna, la retirada de dicho material del Biobanco. En este caso se procedería a la devolución o a la destrucción del mismo. El hecho de producirse dicha revocación no supone ningún cambio en la relación con su médico ni perjuicio alguno en su diagnóstico/tratamiento y/o seguimiento. En caso de revocación su muestra dejará de formar parte de la investigación aunque los datos obtenidos hasta ese momento sí formarán parte de la misma.
Esta Hoja de Información y Revocación del Consentimiento Informadose guardará con su firma en el Biobanco IdiPAZ.
FORMULARIO Código: Revocacion CI Revisión: 2
Fecha:10/2011
BIOBANCO IdiPAZ
REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO
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REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
D./Dª ……….………., con D.N.I. ………., declara que:
1. He leído la Hoja de Información y Revocación del Consentimiento Informado que me ha sido entregada.
2. He hablado y aclarado las posibles dudas sobre mi revocación con el Dr./Dra. ………
3. Revoco el consentimiento anteriormente prestado por lo que queda sin efecto a partir de este momento
Fdo.:
En ………….. a …. de ……… de 20….
Relativo a los familiares/tutores/representantes legales:
El paciente D./Dª. ………, con D.N.I. ………, no tiene capacidad de decidir en este momento. Por lo que D./Dª. ……….…., con D.N.I. ………. y en calidad de ………. revoco el consentimiento anteriormente prestado por lo que queda sin efecto a partir de este momento.
Fdo: ……….. En ………….. a …. de ……… de 20….
