FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TESIS
PRESENTADO POR EL BACHILLER:
ALCÁNTARA CHAGUA, Arturo Oscar
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
HUANCAYO - PERÚ 2017
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y
CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR DENGUE
EN LA PROVINCIA DE CHANCHAMAYO, 2016
ASESOR
DR. RAÚL MONTALVO OTIVO
III
AGRADECIMIENTOS
Mi más profundo y sincero agradecimiento a todas aquellas personas que contribuyeron en la realización del presente trabajo.
Un significativo agradecimiento al Dr. Raúl Montalvo Otivo, asesor de la tesis, por la orientación, el seguimiento y la supervisión continúa de la misma, pero sobre todo por la motivación y el apoyo brindado.
A mi amigo M. C. Yon Yance Taipe, por su amistad incondicional y colaboración en el desarrollo de la investigación.
Al Dr. Michel Valerio Laureano, Director del Hospital Regional de Medicina Tropical “Julio César Demarini Caro”, donde desarrollé mi internado médico, por sus consejos y colaboración en el acceso de los datos necesarios para la realización de la tesis.
A mi familia por la comprensión, paciencia y el ánimo impulsado para el logro de mis aspiraciones personales y profesionales.
A todos ellos, muchas gracias.
El autor
IV
DEDICATORIA
A Dios.
Por permitirme llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mi madre Elsa.
Por su apoyo constante, por sus consejos, sus valores, por la motivación infinita que me ha permitieron ser de mí una persona de bien.
A mi padre Oscar.
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que infundieron en mi formación académica, por el valor mostrado para salir adelante, así como por su amor.
Arturo Oscar Alcántara Chagua
V
CONTENIDO
AGRADECIMIENTOS… III
DEDICATORIA… IV
CONTENIDO V
LISTA DE ABREVIATURAS VII
RESUMEN IX
ABSTRACT X
INTRODUCCIÓN XI
CAPÍTULO I: MARCO TEÓRICO 13
1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN 13
1.1.1 A nivel internacional 13
1.1.2 A nivel nacional 17
1.2 BASES TEÓRICAS CONCEPTUALES 19
1.2.1 Definición de casos 19
1.2.2 Antecedentes históricos 21
1.2.3 Epidemiología 21
1.2.4 Agente etiológico 23
1.2.5 El huésped 25
1.2.6 Transmisión del virus del dengue 29
1.2.7 Clasificación según la gravedad del dengue 30
1.2.8 Manejo clínico 33
1.2.9 Dengue grave 38
VI
1.2.10 Diagnóstico de laboratorio 41
1.2.11 Distribución de genotipos y linajes del virus dengue
circulantes en el Perú 43
1.2.12 Prevención y control vectorial 44
1.2.13 Vacunas y antivirales contra el dengue 46
CAPÍTULO II: MATERIALES Y MÉTODOS 48
2.1 Tipo de investigación 48
2.2 Diseño de investigación 48
2.3 Método de investigación 49
2.4 Población y muestra 49
2.5 Criterios de inclusión 49
2.6 Criterios de exclusión 50
2.7 Identificación y descripción de las variables del estudio 50
2.8 Operacionalización de variables 51
2.9 Técnicas e instrumentos de recolección de datos 54 2.9.1 Técnicas de análisis y procesamiento de datos 54
2.10 Consideraciones éticas 54
CAPÍTULO III: RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN 56
3.1 CUADROS DE RESULTADOS 56
CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN DE RESULTADOS 71
4.1 RESULTADOS 71
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 77
5.1 CONCLUSIONES 77
5.2 RECOMENDAIONES 78
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 80
APÉNDICE Y ANEXOS 87
VII
LISTA DE ABREVIATURAS
a.n.e.: antes de nuestra era
ADE: Antibody-dependent enhancement (mejora dependiente de anticuerpos)
ADN: Ácido desoxirribonucleico AgNS1: Antígeno NS1
ARN: Ácido ribonucleico
DEN 1: Serotipo del virus del dengue tipo 1 DEN 2: Serotipo del virus del dengue tipo 2 DEN 3: Serotipo del virus del dengue tipo 3 DEN 4: Serotipo del virus del dengue tipo 4 DC: Dengue clásico
DIRESA: Dirección Regional de Salud
ELISA: Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ensayo por inmunoadsorción ligado a enzimas)
Fc: Receptor de superficie de membrana FD: Fiebre por dengue
IgG: Inmunoglobulina G IgM: Inmunoglobulina M
FHD: Fiebre hemorrágica del dengue IHA: Inhibición de la hemaglutinación INS: Instituto Nacional de Salud T CD4+: linfocitos T colaboradores CD8+: linfocitos T citotóxicos MINSA: Ministerio de Salud
NS1: Nonstructural protein 1 (proteína no estructural tipo 1) OPS: Organización Panamericana de la Salud
VIII
OMS: Organización Mundial de la Salud
PRNT: Plaque Reduction Neutralization Test (prueba de neutralización por reducción de placas)
Proteína E: Proteína de envoltura Proteína M: Proteína de membrana Proteína C: Proteína de cápside
RT-PCR: Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (Transcripción Inversa-Reacción en Cadena de la Polimerasa) SPSS22: Statistical Package for the Social Sciences, vigesimosegunda
edición (Paquete estadístico para las ciencias sociales, vigesimosegunda edición)
TARIKI: Palabra quechua “Tariki” que significa “te encontré” o “te pillé”, técnica de diagnóstico de dengue desarrollado por el INS.
IX
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El dengue es una enfermedad infecciosa, cuyo vector principal es el Aedes aegypti, que afecta a regiones con clima tropical y subtropical con una variedad clínica y es un importante problema de salud pública.
OBJETIVO: Determinar las características epidemiológicas-clínicas de la infección por dengue en la provincia de Chanchamayo, en el periodo 2016.
MATERIALES Y MÉTODOS: La presente investigación es de tipo observacional, transversal y de nivel descriptivo, de pacientes de la provincia de Chanchamayo con diagnóstico confirmado de del Hospital Regional de Medicina Tropical “Julio Cesar Demarini Caro” en el periodo 2016, para el análisis de los datos obtenidos se realizó una estadística descriptiva en base a porcentajes y frecuencia de cada una de las variables evaluadas y de sus posibles correlaciones.
RESULTADOS: Se incluyeron 240 pacientes, el 50,8% de los casos correspondió al sexo masculino, la edad media fue de 32,34± 14,30 años. El grupo etáreo más frecuente es entre 20 y 31 años (29,2%). Se presentaron más casos en el mes de abril (32,9%) y distrito de Chanchamayo (41,3%), en su mayoría dengue sin signos de alarma (91,25%). La prueba diagnóstica para NS1 (61,3%) fue la más utilizada. El 9,2% de los pacientes se hospitalizó y tuvo asociación con dengue con signos de alarma (p<0.05).
Asimismo las características clínicas más frecuentes son: 99,2% fiebre, 93,8% cefalea; 88,8% mialgias; 86,3% erupción cutánea; 78,3% nausea, 75,4% dolor lumbar y 62,5% dolor de garganta.
CONCLUSIONES: La mayor cantidad de casos de dengue se registraron en el distrito de Chanchamayo en el mes de abril, en población joven adulta sin predominio de sexo. Existe una asociación entre dengue con signos de alarma y hospitalización. Las características clínicas predominantes en la enfermedad del dengue son: fiebre, cefalea, mialgias y artralgias.
RECOMENDACIONES: Mejorar los sistemas de vigilancia clínico- epidemiológica de la infección por dengue y la realización de campañas de difusión dirigidas a la comunidad para control vectorial.
PALABRAS CLAVE: Dengue, Aedes aegypti, características epidemiológicas y clínicas, Abril, Chanchamayo.
X
ABSTRACT
INTRODUCTION: Dengue is an infectious disease, the main vector of which is Aedes aegypti, which affects regions with a tropical and subtropical climate with a clinical variety and is a major public health problem.
OBJECTIVE: To determine the epidemiological and clinical characteristics of dengue infection in the province of Chanchamayo, in the period 2016.
MATERIALS AND METHODS: The present investigation is an observational, analytical, transversal and descriptive level of patients from the province of Chanchamayo with confirmed diagnosis of the Regional Hospital of Tropical Medicine "Julio Cesar Demarini Caro" in the period 2016, for the analysis of the data obtained a descriptive statistic based on percentages and frequency of each of the evaluated variables and their possible correlations.
RESULTS: 240 patients were included, 50.8% of the cases were male, the mean age was 32.34 ± 14.30 years. The most frequent age group is between 20 and 31 years (29.2%). There were more cases in April (32.9%) and district of Chanchamayo (41.3%), most of them dengue without warning signs (91.25%). The diagnostic test for NS1 (61.3%) was the most used. 9.2% of the patients were hospitalized and had an association with dengue fever with alarm signs (p <0.05). The most common clinical features are: 99.2% fever, 93.8% headache, 88.8% myalgias, 86.3% skin rash, 78.3% nausea, 75.4%
lower back pain and 62.5% sore throat.
CONCLUSIONS: The highest numbers of dengue cases were recorded in the district of Chanchamayo in April, in a young adult population with no gender predominance. There is an association between dengue fever and signs of hospitalization. The predominant clinical features in dengue disease are: fever, headache, myalgias and arthralgias.
RECOMMENDATIONS: To improve the systems of clinical-epidemiological surveillance of dengue infection and the carrying out of campaigns directed to the community for vector control.
KEY WORDS: Dengue, Aedes aegypti, epidemiological and clinical characteristics, April, Chanchamayo.
XI
INTRODUCCIÓN
La transmisión del dengue se da por la picadura del mosquito Aedes aegypti quien transporta cualquiera de los cinco serotipos virales existentes en la actualidad 1, que presenta un amplio espectro clínico y diversas variedades de presentación.
Según Mustafa (2015) 2, la fiebre del dengue ha reaparecido como un importante problema de salud pública en todo el mundo; con 2,5 millones de personas en riesgo de infección, siendo reportados anualmente más de 100 millones de casos y 25.000 muertes.
En el año 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó sus definiciones de casos de dengue los cuales son: dengue (ausencia o presencia de signos de alarma) y dengue grave 3.
Phillips (1993) 4 menciona que, los primeros casos de dengue en el Perú en forma epidémica fueron reportados en la Amazonía (Iquitos, Pucallpa y Tarapoto) en 1990 (7 858 casos en total), aislándose el serotipo del virus del dengue tipo 1 (DEN 1).
Según el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) 5, en el año 2000, los casos de dengue clásico (DC) ascendieron a 5 55011 y el año 2001 se registró el mayor número de casos de DC en el Perú (23 304 casos), reportándose importantes brotes epidémicos en los departamentos de la costa norte (Piura, La Libertad, Tumbes, Cajamarca y Lambayeque). Asimismo, en el año 2001, se registraron los primeros casos de dengue hemorrágico (DH), notificándose 250 casos y 3 defunciones (Piura y Tumbes con 99,2% de casos).
La provincia de Chanchamayo por estar incluida en la Amazonía peruana tiene un clima tropical, cálido, húmedo y lluvioso. Presenta una temperatura máxima de 30°C y mínima de 18°C con una precipitación promedio de 2000 mm. Y una humedad relativa de 60 a 70% 6. Ambiente propicio para la acumulación de agua en recipientes creados por el ser humano, como reservorios naturales en donde el vector Aedes Aegypti se reproduce y
XII
expande. Además se tiene antecedentes que en el Perú, la reintroducción del Aedes aegypti fue detectada en 1984 en Loreto, luego se dispersó hacia regiones vecinas como San Martín y la selva central (Satipo y Chanchamayo), y hasta el 2011 se había identificado en 269 distritos y 18 regiones (casi la tercera parte del país) 7.
Como vemos la provincia de Chanchamayo es una zona endémica antigua y una de las primeras. Con más razón sería conveniente la monitorización, identificación y análisis del estado actual epidemiológico del dengue, en condiciones climáticas adecuadas para su desarrollo, para así erradicarlo en su mayor posible, y no se repita según informa la OMS (1997) 8, que hubo un cese de la transmisión a mediados de 1960 pero a causa de que las medidas de control y vigilancia de vectores no se mantuvieron en los posteriores años, se produjeron reinfestaciones posteriores del vector, con brotes en el Caribe y en América Central y del Sur.
A pesar de todo, no se han realizado estudios clínicos epidemiológicos en pacientes con dengue en la provincia de Chanchamayo. La evaluación confiable de cada manifestación clínica y la identificación de la enfermedad, mejorará en mayor medida la calidad de la vigilancia epidemiológica y permitirá en el caso de encontrar manifestaciones no habituales, mejorar las definiciones operacionales para dengue. Además es necesario tener una correlación clínica con lo que se describe a nivel internacional con relación a la enfermedad del dengue. De este modo, con el propósito de incrementar el conocimiento sobre el comportamiento de la enfermedad del dengue en nuestro país y mejorar los sistemas de vigilancia clínico epidemiológico, por esta razón se estudió casos de dengue procedentes de la provincia de Chanchamayo.
13
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN 1.1.1 A nivel internacional
González, (2015), en el estudio titulado: “Características clínicas de pacientes hospitalizados durante un brote epidémico de dengue”, donde se incluyeron 61 historias clínicas de mujeres y varones mayores de 18 años con dengue, se concluyó: la edad media de los enfermos fue 42.1 ±18.6 años, 70.43% fueron mujeres. El 100% de los pacientes presentaban cuadro clínico compatible con dengue; en 77.05% de los casos el antígeno NS1 dio positivo y en 59.02% hubo nexo epidemiológico. El 77.05%
presentaron signos de alarma, siendo la trombocitopenia el más frecuente (65.57%). Durante la fase crítica de la enfermedad se internaron el 80.33% de los pacientes. La hipertensión arterial fue la comorbilidad asociada más frecuente (39.34%). Se halló una correlación negativa débil entre el recuento plaquetario y los
14
valores de enzimas hepáticas. La media de días de hospitalización fue 4.49±1.93 días 9.
Fleitas, Ortiz, Ferreira, et al; (2015), en el estudio titulado:
“Caracterización epidemiológica del dengue en la Unidad de Terapia Intensiva Adultos. Hospital Central "Dr. Emilio Cubas" del Instituto de Previsión Social, Paraguay”, fueron incluidos 103 pacientes con diagnóstico confirmado de dengue, se encontró: el 72,7% era del sexo femenino, la mediana de edad fue de 47 años, y 53,4% residía en Asunción. La mediana del tiempo hasta la primera consulta fue 2 días. El 87,4% presentó fiebre; el 65,05%
sangrado y de estos el 52,2% requirió transfusión de hemoderivados. En promedio, la solicitud de la prueba NS1 fue a los 3±1 días y la IgG/IgM a 6±2 días. El 64,1% fue grave, complicándose el 73,8%. La internación en cuidados intensivos fue en promedio 4 días 10.
Cardoso, García, Torres, et al; (2014), en el estudio titulado:
“Caracterización clínica y epidemiológica de la epidemia de dengue en la provincia de Cienfuegos 2013-2014”, fueron estudiados un total de 456 pacientes con diagnóstico positivo para dengue, concluyendo que: predominó el sexo masculino (53%) y el grupo de edad entre 5 y 14 años, la fiebre (90%), el rash (81%) y la cefalea (60 %) fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes, el 30 % presentó prueba del torniquete positivo y en el mes de Mayo hubo un incremento de la positividad 11.
15
González, Núñez; (2011), en el estudio titulado: “Caracterización de los pacientes con dengue”, Se revisaron las historias clínicas de 31 pacientes ingresados con el diagnóstico positivo de dengue, confirmado de forma clínica e inmunológica (IgM positiva) se concluyó que: la enfermedad predominó en el sexo masculino con un (58.1%), entre el grupo de edades de 15 y 29 años (48.4%).
Julio (35.5%) resultó ser el mes de mayor incidencia, no reportándose en los meses de noviembre ni diciembre. La mayoría 74.2% de los casos fue dengue clásico y 25.8 dengue grave. Los signos y síntomas más prevalentes fueron la fiebre en el 100%, malestar general (100%), astenia (80.6%), cefalea (61.2%), dolor osteomuscular (61.2%), dolor retro-ocular (38.7%), anorexia (25.8%) y vómitos (22.5%) 12.
Moreira, Gámez; (2008), en el estudio titulado: " Características clínicas epidemiológicas de los cooperantes con dengue en el municipio Torres, estado de Lara, Venezuela, 2008 ", donde se revisaron 32 casos de dengue se encontró: en la muestra predominaron el sexo masculino (68.7%) y las edades entre 30 y 39 años (43.8%) y una mediana de 34 años. El síntoma cardinal de la enfermedad resultó ser la fiebre, que se presentó en el 100 % de los casos, seguido de la cefalea con 81,2 %, así como las manifestaciones osteomusculares y articulares, artralgia con 71,8
% y mialgia con un 68,7 % 13.
Mijangos, (2007), en la tesis titulada “Características clínicas y epidemiológicas del dengue. Estudio retrospectivo y revisión
16
sistemática de la literatura”, se incluyeron a 55 pacientes y se llegó a las siguientes conclusiones: la mayoría correspondió al sexo femenino con 67.3%(n=37) casos. La edad media de edad fue de 37.8 ± 15.8 años (8 a 75 años). Un total de 12.7%(n=7) casos se reportaron en el mes de julio, 72.7%(n=40) en el mes de agosto;
10,9%(n=6) en septiembre y 3.7%(n=2) durante el mes de octubre del 2004. La mayoría 49.1%(n=27) de los casos correspondió al grupo con dengue clásico siguiendo en frecuencia quienes presentaron dengue con signos hemorrágicos 30.9%(n=17) y 20%(n=11) presentaron dengue grave. Los signos y síntomas más frecuentemente reportados fueron fiebre en un 100%, seguido por 94.5% cefalea, 94.5% mialgias, 90.9% artralgias, 92.7% dolor retroocular, 81.8% escalofríos, 38.2% exantema, 36.4% fotofobia y 34.5% prurito 14.
Vielma, Muñoz, Pérez,et al; (2006), en la investigación titulada:
“Hallazgos clínicos y de laboratorio en pacientes con dengue.
Revisión de criterios diagnósticos” en 613 pacientes con el diagnóstico clínico presuntivo de fiebre dengue evaluados en diversos centros asistenciales del estado Mérida, Venezuela, se concluyó que: el 45% (273/613 pacientes) fue positivo para la presencia de anticuerpos del tipo IgM contra el virus del dengue.
Según el diagnóstico clínico inicial, el 71% (196/273) de los enfermos acudió con dengue clásico (DC), el 14,3% (39/273) tenía el diagnóstico de dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas y 2,2% fueron clasificados como dengue
17
hemorrágico febril. Entre los pacientes infectados, el 49,8% de la población se encontraba en el grupo etáreo comprendido entre 15 y 44 años y el 50.9% de los pacientes correspondía al género sexo masculino. El 96% de los pacientes infectados presentaron síndrome febril (262/273). Adicionalmente, las otras manifestaciones clínicas más frecuentemente encontrados fueron cefalea (86,4%), mialgias (79,8%), artralgias (73,2%), dolor retro- ocular (71,6%) y erupción cutánea (54,8%). Más de la mitad de los pacientes (59,2%) refirieron la ocurrencia de náuseas, vómitos y en algunos casos diarrea (23,7%). Igualmente, un tercio de los casos refirió la ocurrencia de síntomas del tracto respiratorio superior (tos, congestión nasal y odinofagia) 15.
1.1.2 A nivel nacional
Fiestas, Sihuincha, Donaires, et al; (2011), en la investigación titulada: “Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero-febrero de 2011”, se analizaron las variables clínicas de 41 pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue confirmado, se concluyó: que 69%(n=28) fueron clasificados como dengue con signos de alarma y 31%(n=13) como dengue grave. Los principales signos de alarma que motivaron hospitalización fueron: dolor abdominal (28/28) y vómitos persistentes (15/28). Las principales causas de gravedad fueron:
hipotensión (9/13), sangrado grave (6/13) y extravasación de
18
plasma con dificultad respiratoria (4/13). El promedio de edad fue de 28.4 años y la mediana de edad fue 22 años con un rango de 7 a 57 años. El 65.8% fueron de sexo femenino. Los signos y síntomas más frecuentes reportados fueron fiebre en un 90.2%, 80.5% cefalea, 75.6% dolor muscular, 75.6% dolor abdominal, 70.7% nauseas, 63.4% prurito, 61% vómitos, 46.3% rash, 43.9%
lumbalgia y 41.5% diarrea 16.
Mostorino, Rosas, Gutiérrez, et al; (2002), en el estudio titulado:
“Manifestaciones clínicas y distribución geográfica de los serotipos del dengue en el Perú - año 2001”, se incluyó 236 pacientes, se encontró que: El sexo femenino fue ligeramente más frecuente (52,1%) La edad media fue 31,06 ± 16,4 años, con predominio de los sujetos entre los 20 y 39 años. Sólo 17 (7,2%), del total de pacientes incluidos, refirieron haber recibido la vacuna antiamarílica; 32 (13,6%) habían viajado fuera de su departamento en los últimos 10 días y 6 (2,6%) refirieron haber tenido dengue anteriormente. Cajamarca fue el departamento (de 14 en total) que tuvo la mayor cantidad de casos confirmados por el aislamiento viral (29,7%), seguido por Ucayali (17,4%), Piura (13,1%), La Libertad (8,9%) y Lambayeque (8,1%) Lima (12 casos), Ancash (3 casos) e Ica (1 caso) también reportaron casos de dengue confirmados por aislamiento viral. Los síntomas más frecuentes fueron cefalea (95,3%), dolor de cuerpo (72,0%), dolor retro-ocular (70,8%), escalofríos (67,4%), dolor articular (66,9%) y dolor de huesos (50,8%) Otros síntomas y signos encontrados fueron:
19
náuseas (38,1%), dolor abdominal (33,1%), dolor de garganta (26,3%), tos (22,5%), congestión nasal (17,4%) y rash maculopapular (17,4%) Sólo se encontró algún tipo de manifestación hemorrágica en 19 (8,1%) pacientes y permeabilidad vascular alterada en 24 (10,2%) pacientes; 22 (9,3%) con petequias, 13 (5,5%) con prueba de lazo positiva y 4 (1,7%) con equimosis 17.
1.2 BASES TEÓRICAS CONCEPTUALES 1.2.1 Definición de caso
Caso sospechoso de dengue
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue y presenta fiebre aguda, normalmente de 2 a 7 días y dos o más de las siguientes manifestaciones 3.
náusea.
vómitos.
exantema.
mialgia.
artralgia.
cefalea.
dolor retroorbitario.
petequias o prueba del torniquete positiva.
leucopenia.
También puede ser considerado caso sospechoso todo niño proveniente o residente en zona con transmisión de dengue, con
20
cuadro febril agudo, habitualmente de 2 a 7 días y sin etiología aparente).
Caso probable de dengue
Todo caso sospechoso de dengue que tiene un resultado positivo de IgM o NS1 o nexo clínico-epidemiológico 18.
Nota: Durante los brotes, también se considera caso probable de dengue a aquellos casos notificados que no pudieron ser investigados, pues se considera que todos tienen nexo clínico- epidemiológico 19.
Caso confirmado de dengue
Todo caso de dengue confirmado por laboratorio (técnicas moleculares como RT-PCR convencional, RT-PCR en tiempo real u otras, aislamiento viral, seroconversión de IgM o IgG pareado o aumento de cuatro veces el valor de IgG) 20.
Nota: El diagnóstico por laboratorio debe incluir el diagnóstico diferencial de otras enfermedades, según las características epidemiológicas de cada país. El diagnóstico serológico debe incluir la evaluación de reactividad cruzada con otros flavivirus.
Muerte por dengue
Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso, probable o confirmado que fallece como consecuencia del dengue.
Nota: Se recomienda que a todo caso de muerte por dengue se le realicen pruebas de laboratorio específicas para la infección. De igual forma, todos las defunciones por dengue deben ser analizados por una comisión interdisciplinaria.
21 1.2.2 Antecedentes históricos
En resumen, se hace mención de una epidemia que azotó los continentes de Asia, África y América de Norte que yace registrada en una enciclopedia de la dinastía Chin (265-420 a.n.e), dicha epidemia se presentó entre los años de 1779 y 1780 con cuadros clínicos similares a los de la enfermedad del dengue, los pobladores presentían que dicha enfermedad se asociaba a insectos voladores que se relacionaban con el agua 21. Al parecer hace pensar que dicha epidemia fue el primer reporte clínico, pero existe registro que hubo otras epidemias compatibles con dengue clásico en Latinoamérica y el Caribe en los años de 1635 y 1699 en las Antillas Francesas y Panamá respectivamente 21,22.
Entre los años de 1827 y 1828, se presentó una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema. Los esclavos que laboraban en esa región, que provenían de África llamaron a esta patología como “dinga” o “dyenga”, homónimo del “Swahili Ki denga pepo”, que tiene por significado ataque repentino de calambre u hormigueo, según ellos provocado por un espíritu maligno, he aquí el origen del término “dengue” 21,23.
1.2.3 Epidemiología
El serotipo del virus del dengue tipo 3 (DEN 3) se aisló en los años 1963 y 1964 en una epidemia que ocurrió en la región del Caribe y Venezuela. Seguidamente otra epidemia afectó a pocas islas del Caribe en donde se aislaron los serotipos del virus del dengue tipo
22
2 y 3 (DEN 2 y DEN 3). Años más tarde el serotipo del virus del dengue tipo 1 (DEN1) fue introducido a las Américas a través de Jamaica el que se diseminó en la mayoría de las islas del Caribe, también en algunos países de Centro América como Guatemala, México, El Salvador y Honduras, sumándose los países de Sudamérica como Colombia y Venezuela, incluso llegó a Texas de Norteamérica 24.
En los años de 1982, los serotipos del virus del dengue tipo 1 y 4 (DEN 1 y DEN 4) llegaron al norte de Brasil, llegando afectar Rió de Janeiro con la presencia y aislamiento del DEN 1, luego hubo brotes por el mismo DEN 1 en Bolivia (1987), Paraguay (1988), Ecuador (1988) y a nuestro país en el año de 1990 24,25.
Por eso de los años de 1990 en Iquitos y otras ciudades de la Amazonía hubo registro que el DEN 1 quien circulaba por estas regiones, desde entonces los serotipos virales del dengue tipo 1,2 y 4 (DEN 1, DEN 2 y DEN 4) se han transmitido simultáneamente en diversos países de las Américas donde el mosquito Aedes aegypti estuvo presente. En 1994 el DEN 3 reaparece y con una asociación mayor e importante con la forma hemorrágica de la enfermedad 26. Si hablamos sobre el ingreso del dengue en nuestro país, los primeros descritos datan de los años 1700, 1818, 1850 y 1876, con primeros reportes de brotes de un síndrome febril que era compatible con el dengue clásico, aunque no fueron confirmados laboratorialmente 27,28.
23
El ingreso de la enfermedad del dengue al Perú está asociado a la reintroducción del vector Aedes aegypti. En 1956 se había eliminado al mosquito, para posteriormente ingresar nuevamente en 1984 y en 1990 producir una explosiva epidemia de dengue clásico por el DEN 1, siendo los afectados las ciudades de nuestra Amazonía y posteriormente se extendió a ciudades de la costa norte de nuestro país 25,29.
1.2.4 Agente etiológico
El agente etiológico de la enfermedad del dengue es un virus con nombre mnemónico denominado “Arbovirus” que proviene del acrónimo “Arbo” de la palabra inglesa Arthropod-Borne, que pertenece al género “Flavivirus” y familia “Flaviviridae” , quienes están incluidos alrededor de 68 agentes virales y al menos 30 virus causan enfermedad en los humanos 30,31.
La familia Flaviviridae está conformada por virus con ácido ribonucleico (ARN) que poseen cadena simple, quienes se multiplican en las células de los vertebrados e insectos voladores.
Dicha familia está distribuida en tres géneros, los cuales son el género Hepacivirus, género Pestivirus y el género que nos interesa el Flavivirus 32. Más del 55% de los virus incluidos en el género flavivirus se asocian a enfermedades que afectan al ser humano y
algunos mamíferos domésticos 32.
El virus de la enfermedad del dengue mide entre 40 y 60 nm de diámetro y tiene una forma esférica, además posee una envoltura
24
constituida por proteínas, los cuales son la proteína E quien es la principal y la proteína M, quienes cubren completamente la superficie del virus. El núcleo de 25-30 nm está protegido por una nucleocápside constituido por una bicapa lipídica. El material genético lo constituye una sola molécula de ARN de cadena simple, con alta variabilidad genómica.
El virus del dengue tiene una subdivisión constituida por serotipos, quienes son cuatro en total, virus del dengue tipo 1, virus del dengue tipo 2, virus del dengue tipo 3 y finalmente virus del dengue tipo 4 (DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4), quienes son diferentes tanto serológicamente como en cuanto a su poder antigénico y tienen la capacidad de presentar variantes genéticas (genotipos y topotipos) para un mismo serotipo 33,34.
Entre los cuatro serotipos del virus del dengue se ha visto una homología de secuencia genética de aproximadamente del 70%, y es aún mayor en porcentaje la homología entre los serotipos 1,2 y 3 34.
El virión del dengue está constituido por 6% de ARN, 66% de proteínas, 9% de carbohidratos y 17% de lípidos, además de ser altamente infeccioso 32. El genoma posee una longitud de 9500 a 12500 nucleótidos, y da lugar a tres proteínas estructurales, la proteína E de envoltura, la proteína M de membrana, la proteína C de cápside y a siete proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5). Su replicación se da por la traslación del ARN genómico del virus al citoplasma celular del huésped, para
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luego sintetizar cadenas negativas y positivas de ARN, y posteriormente ser ensambladas y liberadas como partículas virales maduras 35.
La glicoproteína E cumple un rol importante durante la penetración del virus en la célula y en la respuesta inmunitaria del huésped 36. Por otro lado, la proteína no estructural NS1 participa en la maduración viral 23.
Resumimos que el virus de dengue serotipo 1 fue el primero que reingresó al Perú en 1990, desde ese año, han circulado los cuatro serotipos ya sea por separado o de manera agrupada, en los últimos años ha predominado la infección por el serotipo 3, la distribución de serotipos a su vez es variada en las diferentes regiones del país 37.
.La ley natural de selección es un tema importante en la evolución del virus del dengue, manteniéndose solamente los virus que son
"adecuados" tanto para seres humanos como para los vectores.
Entre ellos, los genotipos “asiáticos” de serotipos 2 y 3 están dentro de este grupo y se asocian con frecuencia a infecciones concomitantes graves 38-40.
1.2.5 El huésped
El ser humano como huésped, una vez sido infectado por el virus del dengue, la enfermedad del dengue posee un período de incubación de 4 a 10 días, sea el serotipo del virus que los infectó puede producir una gran variedad de alteraciones, aunque la
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mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas. Se piensa que la infección primaria induce inmunidad protectora de por vida contra el serotipo causante de la infección 41. Las personas que sufren una infección están protegidas contra la enfermedad clínica por un serotipo diferente en los siguientes dos a tres meses de la infección primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo 3.
Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen infección secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crónicas (asma bronquial, anemia de células falciformes y diabetes mellitus). Los niños pequeños, en particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la extravasación de plasma capilar y, por consiguiente, están en mayor riesgo de choque por dengue 3.
Los estudios seroepidemiológicos en Cuba y Tailandia apoyan de manera firme la participación de la infección heterotípica secundaria como un factor de riesgo para dengue grave, aunque se han informado algunos casos graves asociados con la infección primaria 42-44. El intervalo de tiempo entre las infecciones y la secuencia viral específica de las infecciones también pueden ser de importancia. Por ejemplo, en Cuba se observó una elevada tasa de letalidad cuando la infección por el serotipo 2 siguió a una infección por serotipo 1 después de un intervalo de 20 años, en comparación con un intervalo de cuatro años. El dengue grave también se observa regularmente durante la infección primaria de
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lactantes cuyas madres son inmunes al dengue. En el dengue, la amplificación dependiente de anticuerpos se ha considerado hipotéticamente como un mecanismo para explicar el dengue grave en el curso de una infección secundaria y en lactantes con infecciones primarias 45,46. En este caso, los anticuerpos reactivos cruzados, no neutralizadores, que se aumentan durante una infección primaria o que se adquieren pasivamente en el nacimiento, se adhieren a los epitopos en la superficie de un virus infeccioso heterólogo y facilitan su entrada a las células portadoras del receptor de superficie de membrana (Fc). Se espera que el aumento en el número de células infectadas resulte en una mayor carga viral y la inducción de una sólida respuesta inmunitaria del huésped, que incluye citocinas y mediadores inflamatorios, algunos de los cuales pueden contribuir a la extravasación de plasma.
Durante una infección secundaria, las células T de memoria de reacción cruzada también se activan rápidamente, proliferan, expresan citocinas y mueren por apoptosis en una manera que, generalmente, se correlaciona con la gravedad general de la enfermedad. Los factores determinantes genéticos del huésped podrían influir en el resultado clínico de la infección 47,48, aunque la mayoría de los estudios no han podido abordar adecuadamente este asunto. Los estudios en la región americana han demostrado que las tasas de dengue grave son más bajas en individuos de ancestros africanos que en los que provienen de otros grupos étnicos 48.
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El virus del dengue penetra a través de la piel durante la picadura de un mosquito infectado. Durante la fase aguda de la enfermedad, el virus está presente en la sangre y su liberación a este compartimiento, generalmente, coincide con el descenso de la fiebre. Se considera que las respuestas inmunitarias humorales y celulares contribuyen a la liberación del virus mediante la generación de anticuerpos neutralizadores y la activación de los linfocitos T CD4+ y CD8+. Además, la defensa innata del huésped puede limitar la infección causada por el virus. Después de la infección, los anticuerpos de reacción específica para el serotipo y los de reacción cruzada, y las células T CD4+ y CD8+, pueden detectarse y medirse durante años.
El dengue grave está caracterizado por extravasación de plasma, hemoconcentración y alteraciones en la homeostasis. Los mecanismos que conducen a la enfermedad grave no están bien definidos, pero la respuesta inmunitaria, los antecedentes genéticos del individuo y las características del virus pueden contribuir al dengue grave.
Los datos recientes sugieren que la activación de las células endoteliales podría mediar la extravasación de plasma 49,50. Se cree que la asociación de esta última es mayor con los efectos funcionales que los destructivos en las células endoteliales. La activación de los monocitos infectados y las células T, el sistema del complemento y la producción de mediadores, monocinas,
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citocinas y receptores solubles, también pueden estar involucrados en la disfunción de las células endoteliales.
La trombocitopenia puede estar asociada con alteraciones en la megacariocitopoyesis causada por la infección de las células hematopoyéticas humanas y con el deterioro del crecimiento de células progenitoras, lo que resulta en disfunción plaquetaria (activación y agregación de plaquetas), mayor destrucción o consumo (secuestro o consumo periférico). La hemorragia puede ser consecuencia de la trombocitopenia y la disfunción plaquetaria asociada o de la coagulación intravascular diseminada.
En resumen, ocurre un desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas durante el dengue grave, impulsado probablemente por una elevada carga viral temprana, lo que conduce a disfunción de las células endoteliales vasculares, trastorno del sistema de hemocoagulación, y, luego, a extravasación de plasma, choque y sangrado.
1.2.6 Transmisión del virus del dengue
El ser humano es el principal huésped amplificador del virus. El virus del dengue que circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos hembra durante la alimentación.
Entonces, el virus infecta el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay propagación sistémica durante un período de 8 a 12 días. Después de este período de incubación extrínseco, el virus se puede transmitir a otros seres humanos durante la
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picadura y alimentación subsiguiente del mosquito. El período de incubación extrínseco está en parte influenciado por las condiciones ambientales, especialmente la temperatura ambiental.
Después de eso, el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida. El Aedes aegypti es uno de los vectores más eficientes para los arbovirus, debido a que es muy antropofílico, frecuentemente pica varias veces antes de completar la oogénesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos. En algunas partes de África y Asia, las cepas silvestres del dengue también pueden conducir a infección humana y causar enfermedad leve. Varios factores pueden influir en la dinámica de la transmisión del virus, incluidos factores ambientales y climáticos, interacciones entre huéspedes y patógenos, y factores inmunológicos de la población. El clima influye directamente en la biología de los vectores y, por esa razón, su abundancia y distribución;
consiguientemente, es un factor determinante importante en la epidemia de enfermedades transmitidas por vectores.
1.2.7 Clasificación según la gravedad del dengue 3
El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas, a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan después de un curso clínico benigno y de resolución espontanea, una pequeña proporción progresa a una enfermedad grave, caracterizada principalmente por aumento de la permeabilidad vascular, con
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hemorragia o sin ella. La rehidratación intravenosa es el tratamiento de elección; esta intervención puede reducir la tasa de letalidad a menos de 1% en los casos graves. Resulta difícil determinar cuál grupo progresa de la forma no grave a la grave de la enfermedad, lo que genera una gran preocupación pues el tratamiento apropiado puede evitar que se desarrollen condiciones clínicas más graves. Es muy importante realizar el triage (orden por prioridades), el tratamiento apropiado y el lugar donde se debe administrar (en un centro de atención médica o en casa), se determina según la clasificación de los casos de dengue. Esto es así especialmente durante los frecuentes brotes de dengue a escala mundial, cuando los servicios de salud necesitan acomodarse para enfrentar el repentino incremento de la demanda.
La clasificación actual de la OMS (2009) considera dos categorías:
dengue con presencia o ausencia de signos de alarma y dengue grave (Figura 1) 3. Esa clasificación surgió a partir de múltiples críticas y discrepancias con la clasificación anterior en las categorías de fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrágica del dengue (FHD) con sus cuatro grados de gravedad 51, porque no permitía clasificar un alto número de casos de dengue confirmados por el laboratorio. Eso era una limitación para la vigilancia epidemiológica, porque su propio nombre hacía pensar, erróneamente, que la gravedad de la enfermedad guardaba relación con el sangrado y no con la extravasación de plasma, que es lo que efectivamente ocurre 52-54. Esa clasificación también era
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difícil, si no imposible de aplicar en todas las situaciones, ya que precisaba respaldo de laboratorio, inexistente en la mayoría de las unidades de servicios de salud, sobre todo en la atención primaria, donde precisamente debía atenderse a la mayoría de los casos febriles durante un brote epidémico 52.
DENGUE SIN SIGNOS DE
ALARMA
DENGUE CON SIGNOS DE
ALARMA
DENGUE GRAVE
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue y presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 o más de las siguientes manifestaciones:
1. Náuseas / vómitos 2. Exantema
3. Cefalea / dolor retroorbitario
4. Mialgia / artralgia 5. Petequias o prueba del torniquete (+) 6. Leucopenia También puede
considerarse caso todo niño proveniente o residente en zona con transmisión de dengue, con cuadro febril
agudo, usualmente entre 2 a 7 días y sin foco aparente.
Todo caso de dengue que cerca de y
preferentemente a la caída de la fiebre presenta uno o más de los siguientes signos:
1. Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación del abdomen 2. Vómitos persistentes
3. Acumulación de líquidos
(ascitis,derrame pleural, derrame pericárdico) 4. Sangrado de mucosas
5. Letargo / irritabilidad 6. Hipotensión postural
(lipotimia)
7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del hematocrito
Todo caso de dengue que tiene una o más de las siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma. Choque evidenciado por: pulso débil o
indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado capilar >2 segundos, presión de pulso ≤20 mmHg:
hipotensión en fase tardía.
2. Sangrado grave:
según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central (SNC)
3. Compromiso grave de órganos, como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos
Requieren observación estricta e intervención médica inmediata
Figura 1. Clasificación modificada de la gravedad del dengue, OPS/OMS 3.
33 1.2.8 MANEJO CLÍNICO
La infección por dengue es una enfermedad sistémica y dinámica.
Presenta un amplio espectro clínico que incluye manifestaciones clínicas graves y no graves 55.
Después del período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y le siguen tres fases de evolución: la febril, la crítica y la de recuperación (Figura 2) 3. Para una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el manejo es relativamente sencillo, económico y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se instauren intervenciones correctas y oportunas. La clave es el reconocimiento temprano y la comprensión de los problemas clínicos que se presentan en las diferentes fases de la enfermedad, lo cual lleva a un abordaje racional del manejo de los casos y a buenos resultados clínicos. Las actividades (decisiones de triage y de manejo) en los niveles de atención primaria y secundaria (donde los pacientes son examinados y evaluados por primera vez) son críticos en el resultado clínico del dengue. Una respuesta directa y bien manejada no solo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que salva la vida de los pacientes con dengue.
La notificación temprana de los casos de dengue vistos en los centros de atención primaria y secundaria es crucial para la identificación de brotes y la iniciación de una respuesta temprana 3.
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Figura 2. Dengue, curso de la enfermedad. Imagen adaptada de Yip WCL, et al 1980 56, por el autor de la tesis.
Fase febril
Es típico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta.
La fase febril aguda dura de 2 a 7 días y a menudo está acompañada de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea 55. Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyección conjuntival.
También son comunes la anorexia, las náuseas y el vómito. En la primera fase febril temprana, puede ser difícil el distinguir clínicamente el dengue de otras enfermedades febriles que no tienen relación alguna con el dengue. Si la prueba del torniquete resulta positiva en esta fase aumenta las probabilidades de que sea dengue 57,58.
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Además, estas características clínicas son indistinguibles en los casos de dengue grave y no grave. Por lo tanto, el seguimiento de los casos para detectar los signos de alerta y otros parámetros clínicos es crucial para reconocer la evolución hacia la fase crítica.
Se pueden observar manifestaciones hemorrágicas leves, como petequias y sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal y de las encías) 57,59. El sangrado vaginal masivo (en mujeres en edad fértil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no es lo común 59. El hígado a menudo está aumentado de tamaño y blando después de algunos días de fiebre 57. La anormalidad más temprana en el cuadro hemático es una reducción progresiva del número total de glóbulos blancos, lo cual debe alertar al médico de una alta probabilidad de dengue.
Fase crítica
Alrededor del momento de la disminución de la fiebre, cuando la temperatura cae a 37,5ºC o 38ºC o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los días 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar junto con mayores valores del hematocrito 60,61. Esto marca el inicio de la fase crítica. El período de extravasación de plasma dura generalmente entre 24 y 48 horas.
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La leucopenia progresiva 57, seguida de una rápida disminución del número de plaquetas precede usualmente la extravasación de plasma. En este momento, los pacientes que no presentan aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que los que tienen un aumento de la permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la pérdida del volumen plasmático. El grado de extravasación varía.
El derrame pleural y la ascitis se pueden detectar clínicamente dependiendo del grado de extravasación de plasma y del volumen de reemplazo de líquidos. Por tanto, la placa de tórax y el ultrasonido abdominal pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico. Un aumento superior al valor de referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de la extravasación de plasma.
El choque se presenta cuando hay una perdida crítica del volumen plasmático debida a la extravasación. A menudo está precedido por signos de alerta. La temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque 3.
Con un choque prolongado, la hipoperfusión que se presenta resulta en deterioro orgánico progresivo, acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia seria que hace que el hematocrito disminuya en el choque grave. En lugar de la leucopenia que se observa generalmente durante esta fase del dengue, el número total de glóbulos blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado
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grave. Además, también se puede desarrollar un deterioro orgánico importante, con hepatitis, encefalitis o miocarditis, y, también sangrado grave, sin extravasación plasmática evidente o choque 62. Se dice que los pacientes que mejoran después de la caída de la temperatura tienen dengue no grave. Algunos pacientes progresan a la fase crítica de extravasación de plasma sin que haya disminución de la temperatura y, en estos pacientes, se deben usar los cambios en el cuadro hemático completo para determinar la aparición de la fase crítica y la extravasación de plasma.
Los que empeoran, presentan signos de alerta. Esto se conoce como dengue con signos de alerta. Los casos de dengue con signos de alerta probablemente se recuperarán con rehidratación intravenosa temprana. Algunos casos pueden agravarse hasta llegar a dengue grave que se verá más adelante.
Fase de recuperación
Si el paciente sobrevive a la fase crítica de 24 a 48 horas, en las siguientes 48 a 72 horas tiene lugar una reabsorción gradual de los líquidos del compartimiento extravascular. Mejora el bienestar general, regresa el apetito, disminuyen los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y se presenta diuresis 3.
Algunos pacientes pueden tener una erupción parecida a “islas blancas en un mar rojo” 63. Algunos pueden presentar prurito
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generalizado. Son comunes en esta etapa la bradicardia y los cambios en el electrocardiograma.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilución de los líquidos reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir inmediatamente después de la disminución de la fiebre, aunque la recuperación del número de plaquetas generalmente es posterior al del número de leucocitos.
La insuficiencia respiratoria producida por el derrame pleural masivo y la ascitis puede ocurrir en cualquier momento si se han administrado líquidos intravenosos en exceso. Durante la fase crítica y la fase de recuperación, el reemplazo excesivo de líquidos se relaciona con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva. Las complicaciones clínicas durante las diferentes fases del dengue, se resumen en el Cuadro 1.
Fase Problema clínico
Febril Deshidratación. La fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos y convulsiones en niños.
Crítica Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso grave de órganos.
Recuperación Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso con líquidos ha sido excesivo o se ha extendido en esta fase).
Cuadro 1. Problemas clínicos en las fases febril, crítica y de recuperación del dengue OMS (2009) 3.
1.2.9 DENGUE GRAVE
El dengue grave se define por una o más de las siguientes condiciones 3:
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Extravasación de plasma que puede conducir a choque
(choque por dengue) o acumulación de líquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, o ambas.
Sangrado grave o deterioro de órganos grave, o ambos.
A medida que progresa la permeabilidad vascular del dengue, la hipovolemia empeora y termina en choque. Generalmente tiene lugar cuando baja la fiebre, usualmente en el día 4 ó 5 de la enfermedad (rango, entre los 3 y 7 días), precedido por los signos de alerta. En la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene normal la presión sistólica también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión de la piel, lo que termina con extremidades frías y llenado capilar lento. De forma única, el valor de la presión diastólica se acerca al de la presión sistólica y la presión de pulso disminuye a medida que aumenta la resistencia vascular periférica.
Los pacientes en choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. El médico sin experiencia puede obtener una presión sistólica normal y malinterpretar el estado crítico del paciente. Finalmente, hay una descompensación y las dos presiones desaparecen abruptamente. El choque hipotenso prolongado y la hipoxia pueden conducir a falla multiorgánica y a un curso clínico extremadamente difícil 3.
Se considera que el paciente está en choque si la presión de pulso (es decir, la diferencia entre la presión sistólica y diastólica) es igual o de menos de 20 mm Hg en niños o si la persona presenta signos
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de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento o pulso acelerado). En los adultos, una presión de pulso igual o de menos de 20 mm Hg puede indicar un choque más grave. La hipotensión generalmente se asocia con choque prolongado que a menudo se complica debido a un sangrado masivo 3.
Los pacientes con dengue grave pueden presentar alteraciones de coagulación, aunque generalmente no son suficientes para causar sangrado masivo. Cuando ocurre un sangrado masivo, casi siempre se asocia con el choque profundo puesto que, junto con la trombocitopenia, la hipoxia y la acidosis, puede conducir a insuficiencia multiorgánica y a una avanzada coagulación intravascular diseminada. Se puede presentar sangrado masivo sin choque prolongado en los casos en los que se ha ingerido ácido acetil-salicílico (aspirina), ibuprofeno o corticosteroides 3.
Puede haber manifestaciones inusuales, incluyendo la insuficiencia hepática aguda y la encefalopatía, aún en ausencia de extravasación de plasma o de choque. La cardiomiopatía y la encefalitis también se han reportado en algunos casos de dengue.
Sin embargo, la mayoría de las muertes por dengue se presentan en pacientes en choque profundo, en especial si la situación se ha complicado por la sobrecarga de líquidos 3.
Se debe considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un área de riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 días de evolución, y cualquiera de las siguientes características:
Evidencia de extravasación de plasma, como:
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Hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo.
Derrame pleural o ascitis.
Compromiso circulatorio o choque (taquicardia, extremidades frías y húmedas, llenado capilar mayor de tres segundos, pulso débil o indetectable, reducción de la presión de pulso o en el choque tardío, presión arterial no registrable).
Sangrado significativo.
Nivel alterado de conciencia (letargo o agitación, coma, convulsiones).
Compromiso gastrointestinal importante (vómito persistente, dolor abdominal intenso o creciente, ictericia).
Deterioro orgánico serio (insuficiencia hepática aguda,
insuficiencia renal aguda, encefalopatía o encefalitis, u otras manifestaciones inusuales, cardiomiopatía) u otras manifestaciones inusuales.
1.2.10 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
El diagnóstico de laboratorio, eficiente y preciso es de fundamental importancia para la atención clínica, contribuye, a la detección temprana de casos graves, la confirmación de casos y el diagnóstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes, patogénesis, investigación académica, desarrollo de vacunas y pruebas clínicas.
La infección por dengue puede ser diagnosticada directamente
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detectando la presencia del virus, mediante el aislamiento en cultivo celular, detectando el ARN mediante técnicas moleculares o detectando el antígeno de la glicoproteína no estructural 1 (NS1);
de manera indirecta demostrando la presencia de anticuerpos, a través de pruebas inmunoenzimáticas (ELISA) o Inhibición de la hemaglutinación (IHA) o neutralización en placas (PRNT) y microneutralización 64. Las pruebas de diagnóstico deben aplicarse según el tiempo de enfermedad, así el aislamiento viral, la detección de RNA por PCR y la detección de antígenos pueden hacerse en los primeros cinco días, y a partir del quinto día en promedio el uso de pruebas para la detección de anticuerpos IgM.
En infección secundaria los anticuerpos IgG aparecen junto a los anticuerpos IgM y persisten indefinidamente. En el Perú, se ha desarrollado una prueba ELISA de captura que detecta anticuerpos IgM (MAC ELISA) como kit de diagnóstico (TARIKI-DENGUE), que presenta una sensibilidad de 96% y una especificidad del 98%, es una prueba que nos ayuda en el diagnóstico y la vigilancia de dengue y se tiene distribuida a la red de laboratorios del país 65. La prueba fue desarrollada en el laboratorio de Referencia Nacional de Metaxénicas Virales del Instituto Nacional de Salud (INS) y es producido por el centro de producción de biológicos del mismo INS.
Finalmente, se cuenta con pruebas rápidas comerciales que detectan el antígeno NS1 y anticuerpos IgM e IgG. Si bien en trabajos de laboratorio estas pruebas tienen una alta sensibilidad y especificidad, en condiciones de campo la sensibilidad puede no
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sobrepasar el 60%, por lo que debemos considerar también en contexto en el que se utilizan.
1.2.11 DISTRIBUCIÓN DE GENOTIPOS Y LINAJES DEL VIRUS DENGUE CIRCULANTES EN EL PERÚ
En el Perú se encuentran circulando los cuatro serotipos de dengue. En 1990 se introdujo DEN 1 a partir de la ciudad de Iquitos
27,31, en 1995 se introdujo el genotipo americano del DEN 2 66,67 y posteriormente, durante la epidemia de dengue en la costa norte del país en el 2000, fue identificado un linaje del genotipo americano/ asiático 68,69. El DEN 3 fue reconocido a partir del 2001
70, DEN 4 a partir del 2008 71 y en 2010, un nuevo linaje del genotipo americano/asiático fue aislado en la mayor epidemia de dengue en Loreto 72. En un estudio reciente realizado sobre la identificación de los genotipos y linajes de los cuatro serotipos del virus dengue que circularon en el país desde 1988-2012 se identificó para el serotipo DEN 1, el genotipo V con tres linajes;
respecto al serotipo DEN 2, se estableció dos genotipos: el genotipo americano con dos linajes y el genotipo americano/asiático con cinco linajes. El serotipo DEN 3, presentó el genotipo III con cinco linajes y finalmente se encontró que el serotipo DEN 4 tuvo dos linajes circulantes. De esta manera, se evidencia una alta variabilidad genética del virus dengue, siendo el DEN 3 más divergente con cinco linajes y el DEN 4 menos
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divergente con dos linajes, respecto a los otros serotipos estudiados 73.
1.2.12 PREVENCIÓN Y CONTROL VECTORIAL
Evidentemente, el único método para controlar o prevenir la transmisión de los virus del dengue consiste en la lucha contra el Aedes aegypti. Este control de los vectores debe estar basado en
la gestión del medioambiente y los métodos químicos. La eliminación adecuada de los residuos sólidos y la mejora de las prácticas de almacenamiento de agua, entre ellas la cobertura de los envases para evitar que los mosquitos hembra pongan sus huevos, son medidas que deben fomentarse en los programas comunitarios. Para ello, es imprescindible la educación, la promoción y la participación comunitaria en la lucha contra el vector, que no solo es una tarea del sector salud. Las medidas de control vectorial dependerán del contexto en el que se desarrolla el vector, así, en las zonas como Lima donde no hay lluvias, es importante evitar la proliferación de larvas en recipientes de agua para uso en zonas periféricas, procurando que los tanques bajos y otros recipientes estén cubiertos adecuadamente para evitar que los mosquitos hembras ovipositen en ellos, este control incluye el uso de larvicidas como el temephos, debiendo contar con el convencimiento y la aceptación militante de la población. En áreas lluviosas, como son las localidades de la Amazonía, una medida preventiva eficaz es la eliminación de inservibles que se convierten
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en reservorios del agua de lluvia y se comportan como criaderos, complementado también con el uso de abate en recipientes que son de uso humano, pues también tienen la necesidad de almacenar agua en zonas donde no hay opción de agua por tuberías 3.
El uso de insecticidas para eliminar mosquitos adultos solo está justificado cuando se está frente a epidemias, para un control inmediato de la transmisión. Es evidente que si se actúa previamente, eliminando criaderos y al vector en su estadio larvario se evitará la presencia del vector adulto. Es importante destacar la sistematización de experiencias sobre control vectorial del dengue en la Amazonía peruana en la que participaron las direcciones regionales de salud (DIRESA), el Ministerio de Salud (MINSA) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), siendo relevante la reflexión sobre dicho trabajo orientada a la acción que articule una mejor comprensión de las determinantes sociales y ambientales desde una perspectiva ecosistémica que promueva espacios permanentes y colaborativos de planificación estratégica y toma de decisiones oportunas, tomando en cuenta: el mejorar la comprensión de las determinantes sociales y ambientales desde un enfoque ecosistémico; la promoción de la sensibilización estratégica de los tomadores de decisión y de la población para mejorar su participación; la construcción de información y conocimiento de calidad para la planificación estratégica y la toma de decisiones; la sistematización y divulgación de las iniciativas de
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innovaciones regionales de los procesos de vigilancia y control vectorial; la promoción de espacios permanentes y colaborativos de planificación estratégica y toma de decisiones; e impulsar la investigación orientadas a la acción.
1.2.13 VACUNAS Y ANTIVIRALES CONTRA EL DENGUE
Aún no hay ninguna vacuna con licencia disponible contra el dengue; sin embargo, hay varias vacunas que están en desarrollo, estas incluyen vacunas vivas atenuadas del virus, vacunas virales quiméricas en vivo, las vacunas de virus inactivadas, y vivas recombinantes, de ADN y vacunas de subunidades 74,75 de los cuatro serotipos y la interferencia viral entre los cuatro serotipos en formulaciones tetravalentes. Últimos reportes de ensayos clínicos de fase 3 han mostrado una eficacia de alrededor 60% de una vacuna tetravalente viva atenuada en países del Asia y América
76,77. También se han propuesto y desarrollado por razones de seguridad vacunas no virales, que incluye vacunas de subunidades que, en su mayoría, se centraron en la proteína E o sus derivados.
Sin embargo, la dificultad de producir niveles equilibrados de neutralizar anticuerpos a cada uno de los cuatro serotipos sigue siendo una preocupación importante. El AgNS1 es otro candidato para vacuna segura, pues al no ser una proteína asociada con el virión no desencadenaría efectos de inmunoamplificación (ADE) 78.
