PDF superior FACTORES DE RIESGO EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

FACTORES DE RIESGO EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL  SEGMENTO ST

FACTORES DE RIESGO EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

metformin- and smoking (one pack/day, until hospitalization). 2 days history, characterized by palpitations associated to dyspnea, diaphoresis and coldness of extremities. 24 hours after she developed 2 episodes of angina treated with nitrites. At Dos de Mayo Hospital (HNDM), she was diagnosed as acute coronary syndrome without ST-segment elevation(ACS-NSTE). Heart rate: 120 beats/min, respiratory rate: 18 breaths/min, blood pressure: 90/60 mm Hg, breathing spontaneously. No heart tip is displayed, neither right nor left ventricular beats are palpated. Hemoglobin: 14.2 g/dl, glucose 180 mg/dl, Creatinine: 1.24 mg/dl,Creatinine Clearance: 62.5 mg/dl , CPK MB: 19.5 IU/L (N: 0-16), Troponin T: 19.5 ug/L (N <0.06). Total cholesterol: 245.4 mg/dl, Urine Protein: ++, Glucose: Negative, Albuminuria: 369.1 mg/dl. Echocardiogram: Left ventricle: moderate concentric hypertrophy, inferior and medial inferoseptalhypokinesia. Pericardial effusion. GRACE and TIMI SCORE:109 and 3 points, respectively. Coronary-Angiogram: severe coronary disease with involvement of proximal anterior descending and distal circumflex arteries. Diagnosis: acute coronary syndrome without ST segment elevation. Acute Myocardial Infarction of moderate risk.Chronic obstructive multivessel disease, type 2 diabetes, smoking. Coronary artery bypass surgery is decided
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Validación y comparación de los puntajes CRUSADE y ACTION para predecir el riesgo de sangrado en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Validación y comparación de los puntajes CRUSADE y ACTION para predecir el riesgo de sangrado en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Se determinó en 552 pacientes con diagnóstico de ingreso de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST el riesgo de sangrado intrahospitalario, a los 30 días y a los seis meses del alta médica. Se incluyeron 507 individuos; 45 pacientes fueron excluidos, 43 por presentar elevación persistente del segmento ST y dos pacientes cuyo diag- nóstico final fue disección aórtica (Figura 1). El promedio de edad fue de 65±11 años, siendo el 54.4% mayor de 65 años predominando en 55.6% el sexo masculino, con un peso comprendido de 68.3 ± 12.8 Kg donde 43.8% tenía al menos tres factores de riesgo coronario. El tipo de síndrome coronario predominante al ingreso hospitalario fue angina inestable en 52.3%, por su parte el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST se presentó en 47.7% de los casos, con distribuciones similares a las del registro CRU- SADE y estudio ACTION (Tabla 1).
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Modelo de predicción del riesgo a corto plazo en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Modelo de predicción del riesgo a corto plazo en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Teniendo en cuenta los diversos factores relacionados con el pronóstico adverso en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, el comportamiento diferencial del síndrome en población latina, la disponibilidad de modelos clínicos de riesgo aceptados por las guías clínicas y las posibles diferencias existentes en nuestra población, debido a factores étnicos, sociodemográficos y culturales entre otros, es importante determinar los factores que se relacionan con aumento en la tasa de desenlaces, en pacientes ingresados a dos unidades de cuidados coronarios de la Methodology: observational, analytical, prospective cohort study of development of a logistic regression model, in patients older than 18 years diagnosed with acute coronary syndrome without ST segment elevation, entering two coronary care unit centers. Prediction models were constructed with risk scales GRACE and TIMI as independent models (null model), and compared with a model of 2 or 3 variables formed by each of the scales associated with creatinine and ejection fraction (full Model ) .The outcome evaluated was the composite of death, re-infarction, stroke and bleeding.
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Factores pronóstico a corto plazo en los ancianos atendidos en urgencias por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

Factores pronóstico a corto plazo en los ancianos atendidos en urgencias por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

años. En todos ellos se estableció el diagnóstico de SCAEST o bloqueo de rama izquierda agudo y se les dio el tratamiento siguiendo el protocolo de la Sociedad Europea de Cardiología y la disponibili- dad de angioplastia primaria (AP) según el centro. El presente estudio no supuso ninguna intervención terapéutica específica más allá del tratamiento clíni- camente indicado en cada caso por el médico que asistió al paciente. Tampoco supuso ninguna inter- vención en cuanto al ingreso o el alta del paciente desde el SUH, que quedó en cada caso al criterio del equipo médico que lo atendía. Se consideraron criterios de exclusión el SCA sin elevación del seg- mento ST, los pacientes trasladados de otro centro y que no requirieron ningún tipo de atención en los SUH o aquéllos que ingresaron directamente en las unidades coronarias o servicios de cuidados in- tensivos sin asistencia directa en los SUH. Se infor- mó del protocolo a los pacientes, quienes autoriza- ron el posterior contacto de seguimiento, el cual tuvo lugar a los 30 días de la consulta a urgencias.
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Influencia del sexo del paciente en el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del ST en los servicios de urgencias

Influencia del sexo del paciente en el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del ST en los servicios de urgencias

En general, las características de nuestros pa- cientes fueron muy similares a las de otros regis- tros, e incluyen edad media, proporción entre hombres y mujeres y prevalencia de los factores de riesgo [la diabetes es más frecuente en mujeres y el tabaquismo, la HTA (a diferencia de otros es- tudios) y la dislipemia en hombres]. La mayoría de nuestros pacientes llegan al SU con dolor torá- cico sugestivo y elevación del segmento ST en el Figura 1. Realización del electrocardiograma (ECG) en me- nos de 10 minutos desde la llegada del paciente al hospital. Tabla 3. Tiempos asistenciales según el sexo
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Síndrome coronario agudo sin elevación del ST: angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST

En los últimos años se han publicado varios grandes en- sayos clínicos que evaluaban la eficacia y seguridad de las HBPM en el SCASEST. Los primeros estudios se limitaban a comparar heparina con placebo. Los primeros dos grandes estudios que compararon HBPM con HNF fueron el ES- SENCE y el TIMI 11B, que demostraron que enoxaparina se asociaba a una reducción en la mortalidad, IAM o angina recurrente a corto y a largo plazo. El análisis combinado de estos dos estudios informaba de una reducción del 20 % de la probabilidad de muerte y de eventos cardíacos graves en el primer mes y medio de seguimiento, sin un excesivo aumen- to del riesgo de sangrado. Ambos estudios se realizaron en una época en la que la estrategia conservadora era la norma en el SCASEST. En los últimos años, sin embargo, ha cam- biado radicalmente esta estrategia y han aparecido, además, clopidogrel y los inhibidores GP IIb/IIIa. En consecuencia, los últimos ensayos se han centrado en la evaluación de las HBPM en el contexto de aplicación de estrategias agresivas incluyendo cateterización precoz y combinaciones múltiples de fármacos antitrombóticos. Así, por ejemplo, Cole et al, en un estudio de 293 enfermos, encontraron que la PCI podía realizarse con seguridad dentro de las 8 horas posteriores a la administración subcutánea de enoxaparina. En un registro de 828 pacientes a los que se les realizó PCI, la tasa de sangra- do fue también comparable a la de los registros históricos
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Calidad Asistencial a través de un registro continuo del Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST

Calidad Asistencial a través de un registro continuo del Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST

El Proyecto MONICA (multinational monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease) fue creado en la década de 1980 y en él participaron muchos centros de todo el mundo para vigilar las tendencias en las enfermedades cardiovasculares y relacionar éstos a cambios en los factores de riesgo en la población. Se creó para explicar las diversas tendencias de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares que se observaron a partir de la década de 1970 en adelante. Hubo total de 32 centros colaboradores en 21 países. El total de la población de edad 25-64 años monitoreados era diez millones de hombres y mujeres. La recogida de datos de diez años se completó a finales de 1990. En los resultados existían grandes diferencias entre las poblaciones. A los 28 días las tasas de letalidad osciló entre 37% a 81% para los hombres (promedio, 48% a 49%), y de 31% a 91% para las mujeres (promedio, 54%) 66,67 .
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Determinar la mortalidad del síndrome coronario agudo con elevación del segmento S-T mediante la escala de Grace

Determinar la mortalidad del síndrome coronario agudo con elevación del segmento S-T mediante la escala de Grace

Este estudio realizado, acerca de la mortalidad del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST mediante la Escala de GRACE en pacientes del servicio de Cardiología del Hospital General Docente Ambato, está enfocado en la realización de una guía de prevención, debido a la alta incidencia que presenta esta patología en nuestra población. Además hacer hincapié sobre los factores de riesgo que incumben en esta patología, para poder modificarlos. Así mismo surge la aplicación del score de GRACE con el objetivo de clasificar a los pacientes según su riesgo de mortalidad para ayudar en la toma de decisiones tanto terapéuticas como preventivas, con el fin de reducir la letalidad y mejorar la calidad de vida.
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ASOCIACIÓN ENTRE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y COMPLICACIONES DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO EN PACIENTES INGRESADOS AL HOSPITAL NACIONAL CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO AREQUIPA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2013

ASOCIACIÓN ENTRE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y COMPLICACIONES DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO EN PACIENTES INGRESADOS AL HOSPITAL NACIONAL CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO AREQUIPA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2013

Resultados: El 72.84% de casos fueron varones y 27.16% mujeres, siendo la edad promedio de los varones de 68.81 años y de las mujeres 71.55 años. Todos los pacientes tuvieron factores de riesgo; 11.11% tuvo menos de 3 y 88.89% más de 3 factores. El infarto se localizó en cara inferior en 16.05% de casos, fue anterior extenso en 24.69%, anteroseptal o inferoposterior en 13.58%, e infero-posterolateral en 12.35% de pacientes. El dolor fue de localización precordial en 50.62%, retroesternal en 40.74%, con irradiación a miembro superior izquierdo en 20.99% de casos y a cuello o dorso en 11.11%. La morfología del complejo QRS mostró supradesnivel en 86.42% de pacientes, con formación de onda QS en 28.40% de casos, y en la misma proporción hubo infradesnivel ST con onda T negativa en 30.86% de pacientes. En todos los casos se observó una tendencia a elevación de las enzimas cardiacas desde el ingreso hasta las 6 horas después del infarto, con disminución progresiva durante los 7 días siguientes. La función sistólica estuvo conservada en 28.00% de casos, con disminución leve en 26.67%, moderada en 5.33%y severa en 30.67% de pacientes. El tratamiento de los pacientes fue con antiagregante plaquetarios en 93.83%; en 75.31% de casos se empleó enoxaparina. El 39.51% de casos mostró buena evolución, 4.38% tuvo evolución complicada y 11.11% fallecieron.
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Manejo del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST

Manejo del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST

Los pacientes que han experimentado IM- NEST tienen un alto riesgo de morbilidad y muerte por un evento futuro. La tasa de muerte súbita en pacientes que han tenido un infarto de miocardio es 4-6 veces la tasa en la población general. Arritmias ventricu- lares potencialmente mortales (TV sosteni- da o VF) que ocurre después de 48 h des- de el síndrome coronario agudo auguran un mal pronóstico, y están asociados más frecuentemente con disfunción ventricular izquierda. El beneficio del implante de car- dioversiones deibrillators, tanto para la pre- vención primaria y secundaria, en pacien- tes con disfunción ventricular ha sido bien demostrado. La implantación de la preven- ción primaria debe ser considerado en un mínimo de 40 días después de la descarga del hospital basado en las recomendacio- nes actuales.
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Caractersticas clnico epidemiolgicas del sndrome coronario agudo con elevacin del ST en pacientes diabticos y no diabticos

Caractersticas clnico epidemiolgicas del sndrome coronario agudo con elevacin del ST en pacientes diabticos y no diabticos

En la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular se ha observado un alza en la ocurrencia de Infarto Agudo del miocardio (IMA) y eventos anginosos en pacientes con diabetes mellitus (DM) asociándose a un incremento proporcional del envejecimiento de la población y al mayor tiempo de exposición a los factores de riesgo ateroescleróticos antes mencionados. El conocimiento y las particularidades de la ocurrencia de síndromes coronarios agudos en la población diabética y no diabética, es todo un reto para la comunidad científica, por lo que se realiza esta investigación con el objetivo de describir la evolución de los pacientes diabéticos y no diabéticos con diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del ST, ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva Coronaria del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
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Cambios del segmento ST de aVR en relación con el síndrome coronario agudo

Cambios del segmento ST de aVR en relación con el síndrome coronario agudo

Aunque existen escalas muy útiles para la estratificación de riesgo en el SCACEST 18 y se identifican 19 factores estrechamente relacionados con una mortalidad intrahospitalaria más elevada, como la edad mayor de 65 años, clase Killip mayor de II, fracción de eyección de ventrículo izquierdo menor de 35 % y la localización anterior del SCACEST; sigue siendo el ECG 20 una fuente importante de datos para identificar manifestaciones relacionadas con mayor riesgo de complicaciones y mortalidad dado que los cambios de ST en aVR pueden predecir la localización de la obstrucción coronaria y la magnitud y extensión de la isquemia miocárdica.
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Síndrome de Yentl: ¿realidad actual en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST?

Síndrome de Yentl: ¿realidad actual en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST?

La cardiopatía isquémica en la mujer es una entidad multifactorial. De forma general, podemos asumir que los parámetros estudiados en las técnicas diagnósticas no se han integrado de forma adecuada con los aspectos clínicos. Dada la complejidad del diagnóstico y la estratificación del riesgo de la enfermedad coronaria en la mujer, los nuevos avances técnicos en cardiología deberían integrar factores hormonales, parámetros clínicos y FRCV clásicos y emergentes con el fin de establecer el pronóstico de mujeres sintomáticas o asintomáticas con riesgo de enfermedad coronaria. Un marcador de riesgo emergente es la disfunción del endotelio de la arteria coronaria. Esta, se ha mostrado como precursor de la arteriosclerosis, se ha asociado a la progresión de la placa de ateroma y determina la aparición de eventos cardiovasculares mayores (86). El mecanismo fisiopatológico subyacente parece relacionarse con una alteración de la respuesta vasomotora de la pared arterial coronaria a la estimulación endógena de la acetilcolina, tal como determina el estudio WISE (56). Un estudio reciente de 42 mujeres sintomáticas con defectos reversibles de perfusión en determinados por el SPECT miocárdico y arterias coronarias normales, demostró que la existencia de disfunción endotelial (identificada como vascoconstricción con acetilcolina) era un marcador de desarrollo de aterosclerosis coronaria (87).
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Complicaciones cardiovasculares en el infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST no reperfundido

Complicaciones cardiovasculares en el infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST no reperfundido

RESULTADOS: se revisaron 35 expedientes y las complicaciones encontradas fueron: insuficiencia cardiaca 68.2%, arritmias 17.1% y muerte 17.1%. Las variables asociadas con mayor proporción de complicaciones cardiovasculares totales y de insuficiencia cardiaca fueron: edad ≥ 65 años, localización del infarto anterior extenso y estratificación de riesgo TIMI ≥ 7. Las variables: diabetes tipo 2, localización del infarto anterior extenso, TIMI ≥ 7, Killip ≥ 2 y arritmias se asociaron con mayor proporción de muertes. Los pacientes con angioplastia tardía e indicación adecuada tuvieron menor proporción de muertes. El tiempo paciente-primer contacto médico tuvo una mediana de 8 horas. El tiempo primer contacto médico-diagnóstico tuvo una mediana de 11.5 horas y el tiempo diagnóstico-ingreso al hospital tuvo una mediana de 3 horas. CONCLUSIONES: todos los pacientes que ingresaron por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, sin terapia de reperfusión, tenían por lo menos un factor de riesgo cardiovascular y un síntoma característico de síndrome coronario agudo al momento del primer contacto médico.
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Fibrinolisis prehospitalaria en el enfermo con síndrome coronario agudo con elevación del ST  Historia y recomendaciones

Fibrinolisis prehospitalaria en el enfermo con síndrome coronario agudo con elevación del ST Historia y recomendaciones

El tratamiento fibrinolítico en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) ha sido considerado como uno de los mayores avances en su manejo para lograr la reperfusión coronaria. Su efectividad es tiempo dependiente: a mayor precocidad mejores resultados. Con posterioridad, se demostró que la intervención co- ronaria percutánea (ICP) tiene superior eficacia que la fibrinolisis. Pero esta última técni- ca no está disponible para un porcentaje elevado de enfermos durante el periodo en la que es verdaderamente efectiva, ya que se realiza en centros especializados. Y ello pro- voca demoras superiores. Por esto, el tratamiento fibrinolítico prehospitalario sigue siendo una terapia efectiva para muchos enfermos. En este artículo, se revisa la historia de la fibrinolisis en el SCACEST y se presentan las recomendaciones para la estrategia de la reperfusión coronaria, junto a las claves para decidirse por el tratamiento fibrinolí- tico o por la ICP. [Emergencias 2009;21:441-450]
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Manejo extrahospitalario del síndrome coronario con elevación del segmento ST en Castilla y León

Manejo extrahospitalario del síndrome coronario con elevación del segmento ST en Castilla y León

Diversos estudios recientes han subrayado un descenso en la mortalidad aguda y a largo plazo después de un SCACEST, en paralelo con un aumento de la terapia de reperfusión, intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, tratamiento antitrombótico moderno y tratamientos de prevención secundaria. A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo importante, con aproximadamente un 12% de mortalidad en 6 meses y con tasas más elevadas en pacientes con mayor riesgo, lo que justifica los continuos esfuerzos por mejorar la calidad de la atención, la adherencia a las guías y la investigación. (1)
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Infarto inferior con extensin al ventrculo derecho complicado con bloqueo aurculo  ventricular completo en un paciente anciano  Reporte de un caso y revisin de la literatura

Infarto inferior con extensin al ventrculo derecho complicado con bloqueo aurculo ventricular completo en un paciente anciano Reporte de un caso y revisin de la literatura

DISCUSION Y REVISION DE LA LITERATURA Presentamos el caso de un paciente de la décima década de la vida con un síndrome coronario agudo del tipo IAM con elevación del segmento ST, siendo difícil su tratamiento, pri- mero considerando su edad como factor de mal pronóstico, asociado a un infarto inferior compli- cado con extensión al ventrículo derecho más bloqueo auriculo ventricular completo y choque cardiogénico secundario aunado a insuficiencia renal aguda por bajo gasto que empobrecían el pronóstico de nuestro paciente. Respon- diendo favorablemente al tratamiento recibido: 1. Revascularización temprana farmacológica 2. Soporte inotrópico 3. Mantenimiento de la precarga y 4. Mantenimiento de la sincronía auriculo ventricular.
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Síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) : angina inestable e infarto sin elevación de ST (AI/IAMNST) : proceso asistencial integrado

Síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) : angina inestable e infarto sin elevación de ST (AI/IAMNST) : proceso asistencial integrado

7.5. Adecuada hospitalización del paciente en función del riesgo: las características de cada enfermo y centro determinarán la ubicación adecuada de estos pacientes. En general, los pacientes de alto riesgo ingresarán en camas monitorizadas (preferentemente de vigilancia intensiva tipo UCI o Unidad Coronaria), mientras que los de riesgo intermedio podrán ingresar en el área de hospitalización convencional, prefe- rentemente de Cardiología. Los pacientes con riesgo bajo, pueden permanecer en el Área de observación de Urgencias o en estructuras similares (Unidades de estancias cortas o Unidades de Dolor Torácico), durante las primeras 8-12 horas. Durante este tiempo, el ECG y la analítica (troponina y CPK-MB masa) se repetirán cada 4-6 horas de forma que, si han permanecido estables y sin alteraciones eléctricas ni enzimáticas durante 12 h, se les podrá realizar un test de isquemia miocárdica (TIM) antes del alta o ser remitidos para su realización ambulatoria. El TIM se realizará con las carac- terísticas de calidad que se especifican en el apartado 11. 7.6. Ante una sospecha fundada de SCA, el tratamiento inicial
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Generalidades sobre arritmias en infarto agudo al miocardio y su manejo actual

Generalidades sobre arritmias en infarto agudo al miocardio y su manejo actual

de arritmias ventriculares en la presencia de SCA y su relación con muerte súbita enfocándose en la TV sostenida pero fueron realizados antes del uso generalizado de reperfusión, revascularización o terapias médicas contemporáneas. Estudios más recientes que incluyeron pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST (SCASEST) proporcionaron poca información sobre la incidencia de taquicardia ventricular y su asociación al riesgo de muerte súbita en la gran población de pacientes de SCASEST.(3). El resultado de un gran número de estudios de SCA, la mayoría enfocados a Síndrome Coronario agudo con Elevación del ST (SCACEST) han demostrado que la actividad ventricular ectópica es común (40 a 70%) durante la hospitalización con (5- 10%) de pacientes presentando episodios de TV sostenida. En pacientes con SCASEST hay evidencia contradictoria en cuanto a la relación entre TV y muerte súbita, con estudios anteriores que evidencian una relación independiente entre TV y complicaciones cardiovasculares. Estudios recientes han fallado en encontrar alguna relación, especialmente cuando se considera la función del ventrículo izquierdo, aunque estos hallazgos no han sido uniformes.3. Al -Khatib y colegas determinaron que en pacientes con SCASEST que presentaron taquicardia ventricular mayor a 30 segundos y FV durante la hospitalización
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Intervencionismo coronario frente a ciruga de revascularizacin miocrdica en pacientes con enfermedad multivaso

Intervencionismo coronario frente a ciruga de revascularizacin miocrdica en pacientes con enfermedad multivaso

La RVM ha sido objeto de estudio de más ensayos clínicos aleatorizados que cualquier otra intervención médica. La elección de la estrategia de revascularización tiene un enfoque multifactorial y multidisciplinario integrando a cardiólogos y cirujanos en el denominado equipo del corazón. 5 La enfermedad multivaso se define como obstrucción mayor de 70% en dos o más de arterias coronarias principales. Representa el 60% de los casos de los pacientes a los que se les realiza coronariografía. Inicialmente con el surgimiento de la CRM en los años 60, esta técnica constituía la elección indiscutible para los pacientes con enfermedad arterial coronaria multivaso (EACM). 6 Sin embargo, con el perfeccionamiento de las técnicas de cardiología intervencionista y el surgimiento de los stents el intervencionismo coronario percutáneo se ha convertido en una alternativa a la CRM. 4,7 En cualquier contexto clínico, ya sea en pacientes con cardiopatía isquémica estable, síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) o síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) la estratificación del riesgo es el punto de partida para la decisión de revascularización y la elección de la
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