El absceso perinefrítico se desarrolla principalmente a partir de la rotura de un absceso intrarrenal en el espacio perinefrítico o secundario a una pielonefritis crónica, pionefrosis o trauma renal con hematoma infectado.
La colección del absceso se sitúa entre la cápsula del riñón y la fascia perirrenal de Gerota. Los microorganismos infectantes son los mismos que causaron el absceso intrarrenal: estafilococo, cepas de E. coli y especies de Klebsiella y Proteus. También puede deberse a otras bacterias coliformes, especies de Pseudomonas, bacterias grampositivas, bacterias anaerobias obligadas, hongos y Mycobacterium tuberculosis. Los cultivos de abscesos son polimicrobianos en casi el 25 % de los casos. La fascia de Gerota habitualmente circunscribe la formación del absceso al espacio perinefrítico, pero el proceso infeccioso puede extenderse ampliamente a través del retroperitoneo y afectar las estructuras vecinas y llegar hasta la fosa ilíaca y abrirse sobre la parte posterolateral del triángulo de Petit.
Cuadro clínico
Los síntomas son variables y denotan un proceso agudo general con marcada localización renal. Puede existir el antecedente de una infección urinaria prolongada o recurrente. En el tipo estafilocócico a menudo hay antecedentes de infección cutánea, pocas semanas antes del comienzo de los síntomas. El malestar puede ser ligero o intenso dependiendo de la virulencia del germen invasor. El grado de dolor en el flanco varía en intensidad.
En ocasiones el enfermo puede descubrir una masa dolorosa en el área renal. El único síntoma siempre presente es la fiebre, pero a menudo, al inicio del padecimiento, se considera de origen desconocido. La fiebre puede ser ligera o como la observada en una septicemia.
Generalmente se encuentra hiperalgesia acentuada sobre el riñón y en el ángulo costovertebral. En el flanco puede palparse una masa
pudiendo provocar hiperalgesia por rebote. El diafragma en el lado afecto puede estar elevado y fijo. El derrame pleural ipsilateral es frecuente. Generalmente se observa escoliosis hacia el lado afectado, lo cual se debe a espasmo del músculo psoas y también hace que el enfermo mantenga flexionada sobre el abdomen la pierna del mismo lado cuando está acostado. La piel sobre el absceso puede mostrar edema y eritema que es un signo tardío, pero muy sugestivo de absceso perinefrítico.
Datos de laboratorio
En general las pruebas sanguíneas muestran leucocitosis con desviación a la izquierda, anemia variable y velocidad de sedimentación elevada. A menos que existan factores complicantes o enfermedad bilateral, los valores de creatinina sérica y de nitrógeno de la urea sanguínea son normales o solo ligeramente elevados. Es común que el análisis de orina muestre piuria y proteinuria, pero no hematuria. El análisis de orina es normal en casi el 30 % y el urocultivo es estéril en cerca del 40 % de los casos; solo el 40 % de los pacientes tiene hemocultivo positivo.
Datos radiológicos
La radiografía de tórax y abdomen no permite establecer un diagnóstico definitivo, pero puede ayudar. Los rayos X son útiles cuando muestran hemidiafragma elevado e inmóvil, derrame pleural, empiema, absceso pulmonar, infiltrado en el lóbulo inferior o atelectasia y cicatrices apicales (particularmente en el absceso tuberculoso). La radiografía abdominal puede mostrar desviación de la columna toracolumbar (concavidad hacia el lado afecto), cálculos renales, contorno renal y sombra del psoas poco visible o ausente, niveles hidroaéreos en el área renal y perirrenal o fijación del riñón.
El urograma descendente y la TC muestran alguna anomalía en el lado afectado. Los datos incluyen imagen poco visible o ausente del riñón, desplazamiento renal, de la pelvis o del uréter, cálculos, caliectasia y obstrucción (con o sin cálculo), sin embargo, con ninguno de estos signos se llega al diagnóstico específico de absceso perinefrítico.
El estudio con radionúclidos y arteriografía renal es inespecífico en el diagnóstico del absceso perirrenal. Con frecuencia mediante el US renal se logra diagnosticar la lesión, pero la TC demuestra mejor la extensión total de la lesión.
Los datos de la TC incluyen una masa de tejido blando con atenuación baja central (0 a 20 unidades Hounsfield), pared inflamatoria con atenuación ligeramente mayor en las vistas sin contraste, signo de la corteza (un borde de mayor densidad en la pared del absceso, luego de inyectar medio de
contraste intravenoso), compresión de los planos hísticos vecinos, agrandamiento del músculo psoas o del riñón del mismo lado, engrosamiento de la aponeurosis de Gerota y niveles hidroaéreos dentro de la lesión. Mediante aspiración transcutánea bajo control de TC se logra certeza disgnóstica absoluta e identificación del microorganismo infectante.
Diagnóstico diferencial
Una infección renal aguda puede ocasionar muchos de los síntomas que acompañan al absceso perinefrítico, tales como fiebre, dolor localizado e hiperalgesia. En la orina hay manifestaciones que evidencian infección. El tracto urinario simple y los urogramas deberán revelar una sombra renal claramente definida la sombra de los psoas puede verse y la columna vertebral es recta. El urograma puede evidenciar una pielonefritis crónica. Una hidronefrosis infectada puede ocasionar fiebre, dolor localizado e hiperalgesia, así como producir una masa en el flanco. En este caso la orina se halla infectada y el urograma descendente debe permitir la diferenciación de este padecimiento.
Complicaciones
El absceso puede abrirse espontáneamente y producir peritonitis pasar al otro lado lo cual es muy raro o producir hidronefrosis.
Después del drenaje puede producirse una fibrosis cicatrizal y obstruir el uréter, constreñir el riñón y producir anulación funcional que demanda en un futuro la nefrectomía.
Tratamiento
La incisión y el drenaje del absceso es el tratamiento de elección, asociado al empleo de antimicrobianos. El drenaje con instalación de catéter de drenaje apropiado bajo control ultrasonográfico o TC ha demostrado eficacia en pacientes seleccionados. Sin embargo cuando el drenaje transcutáneo fracasa debe efectuarse de inmediato drenaje quirúrgico abierto o nefrectomía.
En tanto se dispone de los resultados de los cultivos y de las pruebas de susceptibilidad el tratamiento antimicrobiano parenteral se dirige contra estafilococos y bacterias coliformes que son los patógenos más probables. Se recomiendan los mismos medicamentos y posología indicada en el tratamiento del absceso intrarrenal. Se administran antimicrobianos por vía parenteral y eventualmente por vía oral hasta que los datos clínicos y las imágenes repetidas indiquen solución del proceso infeccioso. Esto por lo común requiere varias semanas. La mortalidad tiene relación directa con el retraso en el diagnóstico y el inicio del tratamiento apropiado.