Es una forma rara de infección bacteriana crónica del riñón, que puede ocurrir en cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres maduras o de edad avanzada. Pocas veces es bilateral. Entre los síntomas se incluyen el dolor lumbar, fiebre, irritabilidad vesical, malestar general, anorexia o pérdida de peso. Al examen físico existe hipersensibilidad del flanco en el 55 % de los pacientes, una masa palpable en la misma región, en el 52 % de ellos e hipertensión en el 2 %.
En la mayoría de los enfermos hay antecedentes de cálculos renales, nefropatía obstructiva, diabetes sacarina o cirugía urológica.
El riñón afectado suele estar crecido y el sistema de la pelvis y los cálices dilatados por pus (pionefrosis) o cálculos, o ambos. Macroscópi- camente el riñón muestra nódulos de color amarillo-naranja, de tejido parenquimatoso inflamado, adyacente a las zonas de necrosis o supuración hística; es común encontrar pequeños abscesos localizados.
Histológicamente el tejido inflamado consiste en neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas, desechos necróticos o células gigantes, lo más característico son los macrófagos grandes con citoplasma espumoso que contiene mucho material lípido. En ocasiones, estas células se pueden confundir con las que se observan en el carcinoma renal de células claras. Los datos de laboratorio incluyen biometría hemática anormal (el 65 % de los pacientes están anémicos o el 46 % muestra leucocitosis) o un análisis de orina anormal (la mayoría tiene piuria con microhematuria o bacteriuria). El cultivo de orina suele ser positivo; entre los microorganismos más comunes se encuentran Proteus mirabilis o E. coli. Los datos radiológicos varían de acuerdo con la gravedad del riñón afectado por obstrucción, cálculos o daño del parénquima. Generalmente, la urografía excretora muestra un riñón afuncional con uno o más cálculos renales; con frecuencia, en los casos avanzados se observan calcificaciones parenquimatosas. La angiografía renal suele mostrar una masa o varias relativamente avasculares. La tomografía axial es útil, en particular en el diagnóstico o la valoración de la extensión de la enfermedad.
Antes de la operación es difícil de diferenciar la pielonefritis xantogranulomatosa de otras causas de masas renales. Suele ser necesario hacer una nefrectomía.
Pionefrosis
Es la infección renal caracterizada por destrucción más o menos intensa del parénquima renal, con dilatación de las cavidades pielocaliceales en cuyo interior existe contenido purulento o con pérdida completa de la función.
Patogenia
Desde este punto de vista se deben considerar 2 tipos de pionefrosis: la infección secundaria de una hidronefrosis preexistente o la transformación purulenta de una pielonefritis previa, generalmente en relación con algún estado patológico obstructivo.
Anatomía patológica
Las lesiones están caracterizadas por la gran destrucción del parénquima renal que se observa con facilidad al estudiar la pieza extraída quirúrgicamente. Posteriormente es necesario definir la causa, es decir, si es específica (TB) o no.
Cuadro clínico
La pionefrosis se considera abierta cuando el uréter permanece permeable; es cerrada si el uréter se encuentra obliterado. Tanto en un caso como en el otro se deben tener en cuenta los síntomas generales o urinarios.
Se consideran como síntomas generales la fiebre de intensidad variable, muy elevada o persistente en los casos de pionefrosis cerrada o remitente o generalmente menos elevada en los casos de pionefrosis abierta. En los casos agudos, además de la crisis febril, se presentan escalofríos, cefaleas, náuseas, vómitos, astenia intensa, taquicardia o deshidratación. En los casos no agudos es frecuente comprobar una alteración más o menos importante del estado general del paciente, dada por astenia, anorexia, palidez o náuseas, que en ocasiones pueden provocar vómitos o llevar a la pérdida de peso.
Fundamentalmente, los síntomas urinarios son 2: el dolor lumbar gravativo o mantenido, pocas veces intenso, con ligera irradiación hacia el flanco o la fosa ilíaca correspondiente, que se puede agudizar por la retención del contenido purulento o la orina turbia, con un olor más o menos fétido; con frecuencia hay gran cantidad de pus, que forma un precipitado característico que llama la atención del enfermo. Asimismo, se pueden presentar síntomas de cistitis (polaquiuria, ardor, etc.)
relacionados con la infección vesical concomitante, muy característicos o de intensidad notable en los casos de pionefrosis tuberculosa.
Generalmente la inspección es negativa. Mediante la palpación es posible comprobar el aumento de volumen del riñón, el cual varía de acuerdo con el grado de la dilatación pionefrótica o se encuentra enmascarada por la perinefritis concomitante. El riñón se aprecia como un tumor lumbar de superficie más o menos regular o frecuentemente doloroso. El examen macroscópico de la orina denota la existencia de un contenido purulento que forma un sedimento característico espeso o amarillo.
Diagnóstico
El diagnóstico positivo se lleva a cabo valorando los datos siguientes: el antecedente de la afección renal previa, los síntomas referidos de fiebre elevada, dolor lumbar u orinas turbias con el sedimento característico, los signos encontrados durante el examen físico, fundamentalmente, el riñón palpable o doloroso, así como alteraciones radiográficas que se descubren mediante el examen simple o contrastado del tracto urinario. En el examen simple se comprueba un aumento de volumen del riñón, así como la posible existencia de cálculos renales o ureterales.
Igualmente puede observarse un borramiento del contorno renal, así como del músculo psoas. En los estudios radiográficos contrastados se evidencia la deficiencia funcional del riñón afectado o se comprueba en muchos casos la ausencia total de eliminación del contraste.
El examen de orina muestra la existencia de piuria, sospechada desde la realización del examen físico, por lo cual se indica urocultivo para determinar al microorganismo infectante o su sensibilidad antibiótica.
En el hemograma se halla leucocitosis con desviación a la izquierda, según la agudeza de la infección, y la eritrosedimentación está acelerada.