La porción intravesical del uréter está formada por 2 segmentos: el intramural, contenido en el espesor de la pared muscular de la vejiga, y el submucoso, que transcurre a manera de un túnel por debajo de la mucosa. Cuando la vejiga se va llenando, este segmento submucoso es comprimido por la orina (contra la pared muscular) y se crea un mecanismo valvular que impide el reflujo. Se ha establecido que la competencia de la válvula vesicoureteral es óptima cuando la relación entre la longitud y el diámetro del túnel submucoso es de 5 a 1 cm.
Algunos autores establecen que aparte del mecanismo valvular pasivo antes descrito, existe un mecanismo activo intrínseco muscular que provoca estiramiento y oclusión del segmento submucoso.
Patogenia
El reflujo es primario cuando se origina por un retardo en la maduración de las fibras musculares longitudinales del segmento submucoso del uréter o por un trastorno en su muscularización, lo que puede establecer la cortedad del túnel submucoso y un determinado desplazamiento lateroexterno del meato ureteral. El reflujo primario constituye casi el 80 % de todos los reflujos y tiende a desaparecer con el desarrollo muscular y el crecimiento del segmento submucoso, en aproximadamente 2 o 3 años.
El reflujo es secundario cuando se produce por causas ajenas a la muscularización del segmento submucoso, como es el caso de la duplicidad ureteral completa, que es donde se observa con más frecuencia el reflujo al uréter del sistema inferior, por tener el meato ureteral desplazado hacia fuera y con el túnel submucoso más corto; también en la desembocadura
intra o paradiverticular del uréter, en las infecciones específicas (tuberculosis o bilharziosis) que provocan inflamación y fibrosis de la válvula; en la yatrogenia quirúrgica (prostatectomía, cistectomía parcial, etc.) y en casos de vejiga neuropática con alteración neurológica intrínseca del mecanismo valvular.
Las infecciones urinarias inespecíficas y las obstrucciones infravesi- cales difícilmente provocarán reflujo si la unión ureterotrigonal está bien constituida, sin embargo, cuando la válvula es limítrofe o fronteriza, es decir, con una estructura muscular deficiente y una longitud del segmento submucoso más corta, esta puede hacerse incompetente por efecto de una infección o una obstrucción.
Por otra parte, sí es frecuente que un reflujo primario pueda ser perpetuado o agigantado por una obstrucción infravesical o una hiperpresión intravesical.
Patología
La lesión renal más temida en el reflujo es la cicatriz que se produce como consecuencia de la infección; esta lesión se localiza más a menudo en los sitios donde ha habido reflujo intrarrenal, habitualmente en ambos polos, lo que se acompaña de deformidad y retracción de los cálices subyacentes determinando irregularidades en la superficie de la corteza renal, todo lo cual constituye la nefropatía de reflujo adquirida.
La nefropatía puede ser congénita si un reflujo intrauterino ha producido alteración de la nefrogénesis (displasia renal), con disminución global del parénquima, lo que da lugar a un riñón pequeño congénito.
Las cavidades pielocaliceales y el uréter en casos de reflujo de alto grado se ven dilatados e hipotónicos, a lo cual contribuye la infección crónica, pudiendo llegar a ser el uréter marcadamente tortuoso.
El riñón de los niños menores de 1año es particularmente proclive a este tipo de lesión, por ser las papilas renales más vulnerables al reflujo intrarrenal debido a la falta de desarrollo de las mismas, a lo que se añade la insuficiencia del sistema inmune y un determinado grado de depresión neuromuscular fisiológica de las vías urinarias.
En caso de reflujo de alto grado se encontrará un importante residuo vesical posmiccional, motivado por la orina que refluye y después retorna, lo que predispone a la infección.
Cuadro clínico
Si la infección urinaria no es complicada, el reflujo puede ser asintomático; si dicha infección está presente, los síntomas dependerán de la edad del
paciente, como ya se explicó en este tema. En los niños mayores puede haber dolor lumbar uni o bilateral en el momento de la micción.
En los casos con reflujo primario, el examen físico comúnmente es negativo; en el reflujo secundario el examen físico estará relacionado con los hallazgos clínicos de la enfermedad causal.
Diagnóstico
Lo más frecuente es que el reflujo vesicoureteral sea puesto de manifiesto en el estudio de una infección urinaria, o ser descubierto en el estudio posnatal de una dilatación prenatalmente detectada por ultrasonografía rutinaria, o bien en el curso de un pesquisaje familiar entre hermanos del paciente con reflujo, supuestamente sanos.
El trípode imagenológico en el que se apoya el estudio es: ultrasonografía, cistouretrografía miccional y gammagrafía DMSA.
El examen ultrasonográfico del tracto urinario puede evidenciar una dilatación pielocaliceal de magnitud variable, con un parénquima que puede estar globalmente afinado (nefropatía de reflujo congénito), o reducido en espesor de modo focal (nefropatía de reflujo adquirida posinfecciosa); también es posible apreciar un aumento de la ecogenicidad del parénquima renal por el efecto de las cicatrices.
En la mayoría de los casos el uréter no se visualiza y solo es posible identificarlo en reflujos de alto grado. Las características de la vejiga en cuanto a tamaño, contornos y grosor de la pared pueden alertar en relación con una vejiga neuropática, o con una obstrucción infravesical que esté complicando el reflujo. En casos de reflujo de alto grado se detectará un importante residuo posmiccional.
Se debe tener en cuenta que una ultrasonografía urinaria normal no excluye la existencia de un reflujo de bajo grado (I a III), que constituye la mayoría de los casos.
La cistouretrografía miccional (CUGM) es por excelencia, el estudio para diagnosticar el reflujo vesicoureteral. De haber infección, se debe realizar cuando el urocultivo esté negativo y preferiblemente bajo quimioprofilaxis antibiótica.
De acuerdo con la clasificación internacional, el reflujo se divide en los grados siguientes:
- Grado I: reflujo solo en un uréter no dilatado.
- Grado II: el reflujo llega a la pelvis y los cálices renales, pero sin dilatación.
- Grado III: hay una marcada dilatación del uréter y las cavidades pielocaliceales, con ligero borramiento de la imagen papilar.
- Grado IV: existe mayor dilatación, con ligera tortuosidad del uréter; los cuellos caliceales y las papilas se ven algo borrados, pero todavía es posible identificar la impresión papilar.
- Grado V: hay una gran dilatación, con marcada tortuosidad del uréter y borramiento completo de la impresión papilar.
La CUGM no solo brinda el diagnóstico positivo del reflujo, sino que permite observar el tamaño y contorno de la vejiga (obstrucción infravesical, disfunción neurógena) y el grado de permeabilidad de la uretra (valva de uretra posterior); también puede aportar datos morfológicos sobre el riñón y detectar el reflujo intrarrenal, cuando el contraste tiñe el interior de los tubos colectores.
La cistografía con radioisótopos, que supone el uso de 50 a 100 veces menos radiaciones que la CUGM, es más fiel para detectar el reflujo, aunque tiene el inconveniente de que no permite determinar su grado; es el método más recomendado para el seguimiento evolutivo, después de realizado el diagnóstico positivo con la CUGM convencional.
La gammagrafía Tc-DMSA permite detectar cicatrices relacionadas con las infecciones urinarias que complican el reflujo; se manifiestan por zonas "frías" o de hipofijación del radiofármaco, que en la fase aguda se interpretan como inflamatorias, pero en el estudio que se realiza 3 meses después de la última infección aguda, se interpretan como cicatrices.
Se debe tener en cuenta que en un primer estudio, es posible que la zona cicatrizal no se evidencie; esta se pondrá de manifiesto varios meses después, en estudios de seguimiento.
En la nefropatía de reflujo congénita la hipofijación es global, en un riñón más pequeño.
La gammagrafía Tc-DMSA también brinda información con respecto al funcionamiento renal y permite precisar la función renal relativa.
El urograma excretor aporta datos que pueden obtenerse por los estudios precedentes, por lo que hoy día se realiza con menor frecuencia; no obstante puede ser útil, especialmente cuando se contempla el tratamiento quirúrgico. En general, en los reflujos de bajo grado el urograma suele ser normal; en los de alto grado (IV y V) el tracto urinario superior aparecerá dilatado, con irregularidad de los cálices y un parénquima disminuido, en dependencia de la magnitud de la nefropatía existente. La dilatación del tercio inferior del uréter en placas de vaciamiento suele ser un indicio de reflujo.
El urograma excretor, como los estudios morfológicos precedentes, puede evidenciar alguna afección causal del reflujo como vejiga neuropática, divertículo vesical congénito, duplicidad ureteral, etc.
La cistoscopia, muy empleada en otros tiempos, hoy día se practica en casos excepcionales, ya que sus resultados, a menudo, son contradictorios. Su indicación se basa en la localización y el aspecto del meato ureteral y en la medida del segmento intravesical, sobre todo con fines pronósticos.
El estudio urodinámico se indica cuando se sospecha clínicamente que la permanencia de un reflujo se relaciona con una hiperpresión vesical.
Evolución, pronóstico
y complicaciones
El reflujo primario tiene una evolución progresiva a la resolución espontánea, si se controla la infección asociada y no están presentes los factores que lo perpetúen, como la obstrucción y la hiperpresión. Por lo general, el reflujo secundario no se resuelve espontáneamente y su remisión se relaciona con la de la causa que lo produce.
El pronóstico del niño con reflujo depende esencialmente de la magnitud del daño renal existente, tanto congénito como adquirido.
La complicación más frecuente es la infección, que aumenta marcadamente la morbilidad del reflujo, y la más grave y temida es la formación de cicatrices uni o bilaterales, que posteriormente se traducirán primero en proteinuria, después en hipertensión arterial y más tarde, en casos bilaterales, en insuficiencia renal crónica. Esta situación es particularmente compleja en las niñas, teniendo en cuenta el futuro obstétrico, donde una nefropatía de reflujo, aunque sea unilateral, es capaz de provocar hipertensión, preeclampsia, prematuridad y muerte fetal. En general, la hipertensión ha sido observada en el 10 al 15 % de niños con reflujo, lo que ocurre más a menudo cuando las cicatrices son bilaterales. La nefropatía de reflujo es responsable del 50 % de niños y del 10 % de adultos con insuficiencia renal terminal antes de los 30 años.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento del reflujo vesicoureteral es preservar la función renal, evitando o erradicando la infección urinaria, previniendo la formación de cicatrices renales y logrando la desaparición o la atenuación del reflujo.
Básicamente, el tratamiento del reflujo primario es conservador. La infección se evitará mediante la quimioprofilaxis, por largos periodos, hasta que desaparezca o se atenue el reflujo; en algunos casos con alta presión vesical puede ser útil el uso de anticolinérgicos (propantelina, oxibutinina, etc.). La micción en 2 tiempos, 2 o 3 min después de vaciada
la vejiga, puede ayudar a aminorar el residuo vesical posmiccional; en todos los casos, una higiene perineal estricta (en la hembra) y del saco prepucial (en el varón) serán de utilidad.
Si el reflujo se prolonga, luego de 1a 2 años de tratamiento quimioprofiláctico, este se debe suspender y se comprobará la ausencia de recurrencias, una vez superada la fase de mayor vulnerabilidad. Se debe tener presente que un reflujo sin infección y sin hiperpresión en un niño asintomático, preferiblemente varón, puede evolucionar de forma satisfactoria, sin riesgo de complicaciones.
El tratamiento quirúrgico se indica en las circunstancias siguientes: - Infección urinaria recurrente no controlada.
- Dificultad para realizar el tratamiento quimioprofiláctico.
- Reflujo asociado a otra anomalía de la unión ureterovesical que exija tratamiento quirúrgico.
- Reflujo que persiste en las niñas, en las cercanías de la pubertad, por la posible complicación durante un eventual embarazo.
Este tratamiento consiste en modificar la unión vesical, con el fin de lograr un mecanismo valvular competente, lo cual se resuelve con la cirugía abierta (reimplante ureteral) por las vías laparoscópica o endoscópica, inyectando diversas sustancias (colágeno, cartílago, etc.) que modifican la unión ureterotrigonal.
El tratamiento del reflujo secundario se puede orientar siguiendo en general los mismos parámetros del reflujo primario, y se enmarcará en las características y el tratamiento de la causa que lo produce.