Cuando la pionefrosis se diagnostica correctamente o se trata con los procedimientos médicos o quirúrgicos adecuados, el enfermo casi siempre evoluciona hacia la curación.
Si no se trata, evoluciona progresivamente hacia un cuadro toxo- infeccioso grave.
Entre sus complicaciones se describen el absceso perinefrítico por infección del tejido celular perirrenal y la fístula lumbar por drenaje espontáneo al exterior del absceso perinefrítico; pocas veces la pionefrosis puede abrirse en la cavidad peritoneal o provocar un cuadro de peritonitis o bien originarse fístulas en los órganos vecinos (estómago, colon, duodeno e incluso pleura o pulmón).
Tratamiento
El tratamiento de la pionefrosis es eminentemente quirúrgico o el de elección es la nefrectomía siempre que lo permita el estado general del enfermo o el funcionamiento del riñón opuesto.
Antes de la intervención se hace tratamiento médico preparatorio para mejorar las condiciones locales o generales del paciente. Para ello se emplean antibióticos, transfusiones de sangre, vitaminas, hidratación o remineralización.
Cistitis
Es la inflamación de la mucosa de la vejiga, localizada o difusa, causada principalmente por bacterias (por lo general cepas de E. coli) o con menor frecuencia por aerobios grampositivos (en especial Staphylococcus
saprophyticus o Enterococos).
En la práctica clínica la cistitis es mucho más frecuente en la mujer y, sin duda, la vía de infección de la vejiga es casi siempre la ascendente, a partir de una infección de la uretra o del introito vaginal. A veces se pueden conocer algunos factores condicionantes, por ejemplo, un estado congestivo pelviano o llevar a cabo bruscamente las primeras relaciones sexuales (cistitis de la luna de miel).
Si luego de haber cesado la antibioticoterapia, la infección urinaria recidiva, se convierte, según algunos autores, en una entidad clínica de carácter crónico. Desde el punto de vista causal, la recurrencia puede ser de 2 tipos: recaída o reinfección. La recaída consiste en la aparición de un nuevo cuadro clínico, cuyo agente responsable es el mismo de la vez anterior, en tanto, la reinfección es la aparición de un nuevo cuadro clínico debido a un microorganismo distinto al original, proveniente del reservorio fecal. El 80 % de las recurrencias se debe a reinfección.
A menudo, la cistitis crónica se relaciona con factores predisponentes, tales como: estasis urinario obstructivo, trastornos neurológicos, litiasis, cistocele, cateterismo o compresión extrínseca, entre otros.
Una infección crónica del tracto urinario superior puede ser la causa de una cistitis recurrente. Por otra parte, parece posible que por vía linfática se infecte la vejiga a partir de un foco séptico cervicouterino (cervicitis).
Anatomía patológica
Macroscópicamente, en la cistitis aguda se observa la mucosa deslustrada e hiperhérmica y, en casos avanzados, zonas de hemorragia focal o generalizada. El exudado purulento da lugar a flóculos y grumos, se adhiere a la mucosa lastimada y forma falsas membranas. La mucosa se esfacela,
origina úlceras más o menos profundas y, en ocasiones, el edema provoca isquemia o esfacelos gangrenosos de coloración verde negruzca.
En la cistitis crónica la mucosa esta edematosa, se forman folículos quísticos o hay ulceraciones profundas. La persistencia de la infección altera la capa muscular, además origina fibrosis o retracciones que dañan el trígono produciendo reflujo vesicoureteral o disminuyendo la capacidad vesical.
Microscópicamente las lesiones vesicales son las típicas de los procesos inflamatorios de las mucosas, pues existe infiltración leucocitaria, edema intercelular e ingurgitación capilar. En las formas avanzadas las lesiones de esclerosis invaden la capa muscular.
Cuadro clínico
Los síntomas de la cistitis son variables. La polaquiuria suele ser intensa, con micciones cada 15 o 20 min por el día, asociada comúnmente a la micción imperiosa que frisa con la incontinencia. A veces, el dolor es un ardor terminal intenso o al inicio de la micción. En ocasiones constituye un deseo doloroso de orinar (tenesmo), que por lo común se acompaña de pujos.
La piuria se manifiesta en distintos grados, que varían desde una pérdida de transparencia hasta una orina francamente purulenta o fétida. En los casos agudos, la hematuria se manifiesta como gotas de sangre al final de la micción (hematuria terminal).
La cistitis aguda tiene un comienzo brusco, con malestar e irritabilidad. Habitualmente no se acompaña de fiebre, pero si esta se presenta, su causa se debe buscar en el riñón, en la próstata o en el tejido perivesical.
El examen físico puede ser negativo, sobre todo en la mujer. Algunas veces se encuentra una uretra dolorosa, con inflamación del meato, leucorrea o vaginitis. En el hombre puede apreciarse una próstata aumentada de tamaño o dolorosa, provocada por la infección, pero puede ser normal.
En la cistitis crónica, el examen físico permite encontrar orinas turbias, a veces puede palparse un riñón aumentado de volumen o doloroso o una vejiga distendida. En la mujer se puede evidenciar un divertículo uretral, un prolapso, un cistocele o la inflamación de las glándulas periuretrales. En el hombre, el examen puede descubrir un agrandamiento prostático o una estrechez uretral.
Diagnóstico
Clínicamente el diagnóstico resulta muy fácil ante la presencia de un síndrome dismiccional, además de orinas turbias o hematuria terminal.
El examen de la orina evidencia una leucocituria o a veces una hematuria microscópica. El estudio microbiológico confirma una bacteriuria significativa.
En el ultrasonido, los riñones pueden ser normales, pero en la vejiga se pueden encontrar litiasis, divertículos, signos de obstrucción, asi como poca capacidad o simplemente una vejiga de aspecto normal, con elementos en suspensión que producen una piuria.
En la placa simple la radiografia puede mostrar una sombra de cálculo o un cuerpo extraño. En el urograma descendente se pueden evidenciar procesos inflamatorios u obstructivos altos; mediante la vista cistográfica de excreción se pueden diagnosticar alteraciones del contorno (divertículos, compresiones extrínsecas), disminución de la capacidad, obstrucciones cervicoprostáticas, tumoraciones, etc.
La cistografía miccional puede mostrar reflujo vesicoureteral, obstrucciones como valvas de uretra o estrechez uretral.
La mayoría de las mujeres con cistitis recurrente no complicada no presenta anormalidades anatómicas o funcionales en las vías urinarias y por lo tanto no requieren una valoración de estas vías. Los estudios que valoran la utilidad de la urografía excretora y de la cistoscopia en mujeres con infección recurrente de vías urinarias, han demostrado que dichas anomalías pueden identificarse en menos del 5 % de los pacientes, o que son corregibles. Por lo anterior, la valoración rutinaria con urografía excretora u otras técnicas invasoras en estas pacientes es innecesaria, costosa o potencialmente tóxica, sin embargo, se recomienda el seguimiento de la evolución en cualquier recurrencia, si se sospecha la presencia de cualquiera de los factores de complicación mencionados previamente.
La endoscopia no constituye una exploración indispensable, pues los datos que aporta la radiografía evitan su empleo rutinario. Está contraindicada en la cistitis aguda. No obstante la cistoscopia puede aportar datos valiosos ya que precisa el tipo anatómico de cistitis, detalla el estado de la mucosa o de la pared vesical, informa acerca del estado de los orificios ureterales o del posible compromiso alto en el proceso o confirma la existencia de obstrucciones cervicoprostáticas.
Cuando en las pruebas de laboratorio se determina la existencia de bacteriuria, esto solo significa que la orina emitida por la vejiga está infectada, pero no precisa su origen renal, vesical o uretral.
En el hombre, el estudio microbiológico de la secreción prostática obtenida por masaje, con muestras de orina tomadas antes o después de este, permite conocer si se trata de una infección de la glándula o de la uretra.
En la mujer, el análisis de la flora bacteriana de la orina, la uretra, el introito o el cuello uterino demuestra el origen de la infección. Estos exámenes son útiles en el manejo de algunos pacientes con infecciones recurrentes, en los que se sospecha la invasión vesical ascendente.
Pronóstico o evolución
La cistitis aguda, tan frecuente en las mujeres, por lo general responde rápidamente a los tratamientos sin dejar secuelas. La gravedad evolutiva se relaciona con los factores predisponentes.
Son complicaciones frecuentes en la cistitis crónica, la invasión bacteriana ascendente o el daño renal consecutivo, la fibrosis o esclerosis de la pared vesical con pérdida de la capacidad, el daño del trígono que ocasiona reflujo, compresión o estenosis del uréter intramural, lo cual provoca una hidronefrosis, la esclerosis del cuello vesical que ocasiona graves trastornos del vaciamiento.
Tratamiento
Las medidas generales para aliviar los síntomas agudos comprenden: reposo; baños de asiento calientes; ingestión suficiente de líquido, pero no forzada, para no agravar la polaquiuria; empleo de drogas sedantes de la mucosa; antiespasmódicos por vía oral o en supositorios o el empleo de relajantes musculares o vagolíticos.
Como medidas específicas se emplean los antibióticos o quimioterá- picos, de acuerdo con las pruebas de sensibilidad de las bacterias.
Cuando se presentan crisis recurrentes de cistitis, hay que investigar cuidadosamente el origen de estas: se puede tratar de una infección renal crónica que siembra reiteradamente la vejiga por vía descendente, aunque lo más probable es que se encuentre una infección ascendente de la próstata o la uretra en el hombre, o de los genitales o la uretra en la mujer. En los casos de reinfección los estudios microbiológicos de localización de la infección son de gran utilidad.
El tratamiento debe cumplir los objetivos siguientes: - Eliminar los síntomas de los pacientes.
- Erradicar la infección para evitar el daño renal. - Evitar la recurrencia.
En la cistitis existen 3 esquemas de tratamiento: - Dosis única (monodosis).
- A corto plazo (se administra durante 3, 7, 10 días).
- A largo plazo o quimioprofilaxis (por lo menos durante 6 meses, después de esterilizada la orina o con el objetivo de evitar la recurrencia).
Se considera que la terapia de dosis única es menos efectiva que la de 3 días, por lo que la primera se debe reservar para las no embarazadas y para las pacientes que no presenten pielonefritis (tabla 8.1).
Tabla 8.1. Esquemas recomendados para el tratamiento de la cistitis Esquema de elección Dosis única 3 días
Trimetoprim/sulfametoxasol 4 tab 2 tab c/12 h
Sulfisoxazol 2 g 500 mg c/8 h Nitrofurantoína 200 mg 100 mg c/8 h Amoxicilina 3 g 500 mg c/ 8 h Norfloxacina 400 mg 400 mg c/12 h Ciprofloxacina 250 mg 250 mg c/12 h Cefalexina 2 g 500 mg c/8 h Ampicilina 1g 500 mg c/6 h Amoxicilina + clavulanato 500 mg 500 mg c/ 8 h
A los pacientes que presenten recaída dentro de las 96 h se les deben hacer urocultivos o tratar durante 10 u 11 días o hasta 6 semanas.
En la terapia convencional (7 a 14 días) se puede usar como alternativa los siguientes tratamientos: tetraciclina, cefalosporinas orales, fluoroquinolonas o amoxicilina + clavulanato.
Si se produce una recaída, considerar posible pielonefritis o tratar hasta 6 semanas.
En la infección urinaria recurrente se tomarán además las medidas preventivas siguientes:
- Evacuación frecuente de la vejiga.
- Evacuación de la vejiga antes y después del acto sexual. - Tratamiento de las infecciones ginecológicas o focos sépticos. - Evitar el aseo vaginal frecuente y la constipación.
- Abundante ingestión de líquidos. - Quimioprofilaxis.
En el tratamiento de la infección recurrente de las vías urinarias son eficaces la quimioprofilaxis continua, intermitente, poscoito o el autotratamiento.
La quimioprofilaxis se recomienda a mujeres con 2 o más recurrencias de infección sintomática de las vías urinarias, durante un período de 6 o 12 meses, luego de la erradicación de cualquier infección existente por medio del cultivo de orina negativo que se realiza 1 o 2 semanas después del tratamiento. Algunos autores apoyan la quimioprofilaxis prolongada en mujeres con infecciones sintomáticas continuas.
La quimioprofilaxis poscoito puede ser un método más eficaz o aceptable que la continua, para la prevención de infecciones que puedan estar relacionadas con el acto sexual.
Algunos pacientes no toleran la administración continua de antimicrobianos durante períodos prolongados. En caso de tolerarla, pueden tratarse con la dosis única, o con trimetoprim-sulfametoxasol durante 3 días.
Quimioprofilaxis continua
- Nitrofurantoína: 50 mg/día o 50 mg, 2 veces/día. - Macrocristales/nitrofurantoína: 100 mg/día. - Trimetoprim-sulfametoxazol: 1/2 tab/día. - Sulfaprim: 1/2 tab, 3 veces por semana. - Norfloxacina: 200 mg/día (1/2 tab). - Quimioprofilaxis poscoito:
- Trimetoprim-sulfametoxazol: 1/2 o 1 tab. - Nitrofurantoína: de 50 a 100 mg.
- Cefalexina: 250 mg.
Tratamiento de la infección urinaria durante el embarazo. La epidemiología proporciona datos importantes acerca de la prevalencia o morbilidad de la infección urinaria en la gestante. Un hecho está claro y es que las mujeres embarazadas son alrededor de 3 veces más susceptibles a la infección urinaria que la población femenina normal.
Se ha demostrado una estrecha relación entre la presencia de bacteriuria asintomática al inicio y el desarrollo de cuadros infecciosos severos (pielonefritis) en el último trimestre. Por otro lado, el riesgo de parto prematuro es también significativamente más elevado en las mujeres con bacteriuria asintomática no tratada.
El mecanismo de invasión bacteriana más frecuente es la vía canalicular (ascendente). La vagina femenina presenta en condiciones normales un pH intensamente ácido (pH 3-4,5) por la presencia del conocido bacilo de Doderlein (Lactobacillus acidophilus), cuyo metabolismo de los hidratos de carbono conduce a la producción de ácido láctico.
Las enterobacterias o estreptococos del grupo D (provenientes de contaminación fecal) no pueden desarrollarse con semejante acidez. La razón parece hallarse en que a pH ácido las secreciones vaginales son bactericidas. Se ha demostrado que conforme aumenta el pH vaginal, la colonización por enterobacterias es mayor, llegando a sugerir que a partir de pH 6,5 las secreciones vaginales pierden su efecto bactericida para transformarse en elementos nutritivos.
El pH vaginal de la mujer gestante aumenta siendo al parecer debido a la mayor eliminación de estrógenos. En esas condiciones la vagina estará con mayor probabilidad colonizada por los agentes causales de infección urinaria. El paso de microorganismos a la vía urinaria es fácil o constituye la misma base patológica de la cistitis femenina recurrente. Además, el
asentamiento en la vía urinaria se ve favorecido por la osmolaridad, pH o concentración de urea de las orinas de las embarazadas que facilitan el ritmo de reproducción bacteriano.
La patogenia de la pielonefritis en la última parte del embarazo se explica porque una vez colonizado el tracto urinario, el tamaño uterino, la dilatación de los uréteres, el éstasis de la vía urinaria por compresión extrínseca facilita el flujo de microorganismos hacia el riñón.
Aunque aún no se conoce con certeza la seguridad para el feto de muchos antimicrobianos, se sabe que algunos medicamentos no deben utilizarse durante el embarazo, por ejemplo, las tetraciclinas no se administran porque provocan hipoplasia o tinción ósea o dental en el feto. En el tercer trimestre de la gestación se deben evitar las sulfonamidas o el trimetoprim-sulfametoxasol, porque pueden contribuir al kernicterus en el recién nacido. Asimismo, es preferible no emplear agentes que interfieran en la síntesis del ADN, por ejemplo, las quinolonas, porque no se conocen sus efectos en el feto. Se piensa que en general las penicilinas o las cefalosporinas son seguras en embarazadas, excepto el cefsulodino en el 1er. trimestre.
De acuerdo con su empleo en el embarazo, los fármacos se pueden dividir en 2 grupos.
Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario:
- Cefalosporinas. - Penicilinas. - Aminopenicilinas. - Carboxipenicilinas. - Monobactámicos. - Fosfomicina. Estrictamente contraindicados:
- Trimetoprim-sulfametoxasol (1er. trimestre o después de las 2 semanas).
- Nitrofurantoína (3er. trimestre) hemólisis neonatal. - Sulfamidas (3er. trimestre).
- Tetraciclinas. - Quinolonas.
- Cloramfenicol (antes de las 12 semanas o después de las 2 semanas). - Ácido nalidíxico.
En relación con los aminoglucósidos el tratamiento debe ser corto o no tóxico debido a los riesgos de toxicidad tanto de la madre como del feto.
En la bacteriuria durante el embarazo se recomiendan tratamientos de 7 a 10 días.
En la pielonefritis aguda el tratamiento inicial debe hacerse con antibióticos endovenosos, pues más del 95 % de las pacientes reaccionan en 72 h, lo cual permite el cambio a un régimen oral que se complementará hasta las 2 semanas.