ACONDICIONADORES DE TEJIDOS

Frecuentemente se presenta a la observación clínica del protesista, pacientes portadores de prótesis totales desadaptadas con la necesidad de proceder a la construcción de una rehabilitación más satisfactoria. En estos casos es importante un atento análisis preliminar de las prótesis mismas (falta de funcionalidad, extensión incorrecta de los bordes protésicos, incorrecta arquitectura oclusal, modificaciones de las relaciones fisiológicas intermaxilar, impresiones a nivel de la superficie de impresión, incorrecta modelación de los flancos vestibulares), como así también el reconocimiento de las alteraciones inflamatorias de la mucosa subyacente. (Zarone y col., 1991)

La deformación de los tejidos blandos subyacentes a las dentaduras completas mal ajustadas, sobre-extendidas, poco extendidas o mal ocluidas, deben ser tenidas en cuenta antes de realizar la toma de las impresiones para confeccionar nuevas dentaduras. Si bien es cierto que los factores sistémicos pueden impedir mantener buenos rebordes alveolares residuales, también es cierto que las prótesis defectuosas pueden introducir factores mecánicos desfavorables que deforman los tejidos blandos subyacentes y destruyen el hueso basal al crear presiones excesivas en determinadas áreas del soporte.

Es evidente que la presión es la causante de la reabsorción osteoclástica del tejido óseo. Para Wheissman y Sicher, el estímulo para la diferenciación de los osteoclastos es un aumento de la presión en el tejido óseo subyacente. La presión sería, así, directamente responsable de la iniciación de la osteoclasia causado, en primer término, por un trastorno circulatorio del tejido nutricio del hueso. Se sintetiza diciendo que el aumento de la presión más allá de los límites de la tolerancia tisular, lleva a la destrucción del hueso por reabsorción.

En condiciones fisiológicas, la mucosa se presenta de color rosa pálido, de consistencia duro-elástica, adherida a los planos subyacentes y de espesor uniforme. Este aspecto clínico, resulta más o menos alterado, en los pacientes portadores de prótesis totales desadaptadas en los que, frecuentemente, existen señales de inflamaciones crónicas de la mucosa.

Éstas pueden manifestarse como: a) Inflamaciones con petequias. b) Inflamaciones localizadas. c) Inflamaciones generalizadas.

d) Inflamaciones hiperplásticas. (Zarone y col., 1991).

La patogénesis de estas de estas inflamaciones pueden ser atribuidas a: a) Compresión localizada de la mucosa de parte del aparato protético. b) Escasa higiene oral con la consiguiente infección bacteriana y/o micótica. c) Efecto quimiotóxico y alergia al material base del aparato.

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Si se desea conservar los rebordes residuales, es necesario:

1) Comprender que la forma de los tejidos blandos y la salud de los rebordes residuales son afectados desfavorablemente por dentaduras mal ajustadas pudiendo inducir a deformación e inflamación.

2) Comprender que los tejidos blandos traumatizados por malas prótesis, deben recuperarse antes de tomar las impresiones para nuevas prótesis. Si esta precaución se omite las zonas de presión excesiva pueden reproducirse en las nuevas prótesis tendiendo a destruir nuevamente el reborde residual. En un sujeto edéntulo, portador de una prótesis total correctamente realizada, la mucosa bajo la presión masticatoria es rítmicamente comprimida y descomprimida entre el hueso y la superficie basal del aparato protético; por ello, con cargas bien distribuidas, la fibromucosa muestra una notable capacidad de adaptación a esta condición en virtud de su característica visco-elástica (Zarone y col., 1991). Este tipo de compartimiento biomecánico hace que el fluido tisular se desplace con la zona de mayor carga hacia aquella de menor carga, con lo cual se evita que las cargas masticatorias produzcan daño tisular. En cambio, donde las fuerzas son más intensas, como en los casos de prótesis desadaptadas, las modificaciones tisulares se vuelven irreversibles.

La recuperación de los tejidos, es decir, la vuelta a la normalidad de los tejidos traumatizados y deformados en su forma y salud normales, puede observarse cuando las dentaduras mal ajustadas son retiradas de la boca por un período de tiempo, variable para cada paciente, pero que, en ausencia de alteraciones graves y si no hay factores sistémicos desfavorables, en 48 a 72 horas, las alteraciones se resuelven favorablemente. Hoy en día, con la existencia en el mercado de los materiales acondicionadores de tejidos, ya no es necesario el retiro de las prótesis de la boca con lo que se evita el trauma emocional que significa la visión de una boca mutilada.

El uso de los acondicionadores de tejido, en la mayor parte de los casos, permite obtener la regresión del cuadro inflamatorio y la restitución ad integrum de la anatomía de los tejidos basales a fin de proceder a una nueva rehabilitación.

El desplazamiento promedio de los tejidos blandos, en áreas de lesión extrema, fue establecida en 0,05 a 0,07 pulgadas. (1 mm. = 0,03 pulgadas)

El primer signo de destrucción de los rebordes residuales por dentaduras mal ajustadas, es el estado de deformación y traumatismo de los tejidos blandos donde se ha ejercido excesiva presión.

La colocación de alivios excesivos en la superficie interna de las dentaduras completas superiores, es un método objetable (Figura 3-1). Las grandes zonas de alivio sacrifican superficies de contacto que deban usarse para adaptación y soporte. El resultado es una sobrecarga sobre el reborde residual.

157 Figura 3-1

Gran alivio arbitrario en la superficie interna de una prótesis superior

Los cambios dimensionales de los materiales acrílicos de base son tales que, la superficie interna de la prótesis, no es la exacta reproducción en negativo de los modelos y, por ello, los tejidos blandos están obligados a adaptarse a prótesis no exactamente ajustadas en lugar de que sea la prótesis la que se adapte a los tejidos. El uso de bases metálicas coladas disminuye al mínimo los cambios dimensionales y ofrece superficies de impresión más exactas.

La extensión de las dentaduras completas debe ser tal que tiene que cubrir el máximo de tejidos compatibles con la función de las estructuras del reborde. Así, las fuerzas se distribuyen en una zona más amplia y disminuyen los peligros de una sobrecarga de la base protética. Las prótesis que no cubren debidamente las estructuras anatómicas, tales como la tuberosidad maxilar o la zona retromolar, someten al resto de los tejidos a presiones destructivas.

La desarmonía oclusal: las prótesis terminadas, muchas veces, son colocadas directamente en la boca hasta que se “amolden”. Esto no significa más que la adaptación de la base a errores oclusales y una deformación de los tejidos blandos que pueden acompañarse de alteraciones óseas. Esto explica, en gran parte, las molestias que sufre el paciente y es el motivo de reajustes que hacen perder mucho tiempo al profesional.

Las prótesis que han funcionado sobre tejidos deformados y lastimados, al colocarlas nuevamente sobre los tejidos curados, muestran a menudo una gran desarmonía oclusal. Después de llevarlas nuevamente cierto tiempo, sin hacer las correcciones necesarias, la oclusión parece satisfactoria pero, en realidad, lo que ocurre es que los tejidos subyacentes vuelven a deformarse y traumatizarse, enmascarando las grandes discrepancias oclusales.

Los cambios en la forma deben ser evaluados a través de la comparación de modelo de yeso de los rebordes desdentados. Se hace una impresión y el modelo respectivo antes del primer tratamiento y antes de cualquier otro tratamiento. Por comparación

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de los modelos más recientes con los modelos previos, podemos determinar cómo progresa satisfactoriamente el tratamiento. (Figuras 3-2 y 3-3)

Comparación de los contornos de los modelos de las impresiones de reborde mandibular tomadas con material liviano, antes (línea llena) y después (línea de puntos) de normalizar los

tejidos que se habían deformado. Esta prótesis inferior poco extendida al no cubrir la zona retromolar (A), indica claramente hasta dónde llega el borde distal de la misma. (B) lugar

donde la deformación es pronunciada.

Figura 3-3

Comparación de los contornos de los modelos (corte transversal), de la región del primer molar donde el reborde mandibular ha estado sujeto a una excesiva presión por una prótesis mal

adaptada llevada durante mucho tiempo. La línea llena representa el contorno del reborde antes de normalizar los tejidos y, la línea de puntos, el contorno del reborde después de normalizados los mismos. En (A) es donde los tejidos han recuperado una mayor altura en

relación con el mismo tejido deformado.

Materiales Acondicionadores de Tejidos

Los acondicionadores de tejidos son materiales destinados a normalizar y

capacitar la mucosa bucal para resistir las fuerzas producidas y transmitidas por la prótesis. Permiten, asimismo, corregir y estabilizar los patrones neuromusculares reales en los portadores de prótesis viejas y favorecer la adaptación a dichos niveles de los portadores primarios, posteriormente a la instalación de la prótesis. Utilizando

159 la base en uso, la convierten en cubeta super ajustada y facilitando, además, los registros intermaxilares.

Pueden utilizarse como excelentes recubrimientos temporarios en prótesis inmediatas por sus condiciones y la facilidad de adherencia a las bases acrílicas.

Su uso está indicado, entonces, casi obligatoriamente, en pacientes portadores de prótesis viejas como paso previo a la construcción de una nueva.

En resumen, las indicaciones de los acondicionadores de tejidos, son las siguientes: 1. Normalizar y capacitar la mucosa.

2. Corregir y estabilizar los patrones neuromusculares. 3. Obtener cubetas “superajustadas”.

4. Rebase temporario de prótesis.

5. Rebase temporario post-cirugía paraprotética

Las primeras referencias respecto a la investigación de los acondicionadores de tejidos parecen iniciarse con Litle (1957) y con Chase (1961).

Sin embargo, ya eran utilizados por algunos protesistas, rebases provisorios en las prótesis a renovar (pastas zinquenólicas, óxido de zinc y eugenol, cemento quirúrgico y, posteriormente, siliconas). Boos (1956) pone de manifiesto la importancia del acondicionamiento de los tejidos como paso previo al tratamiento protético en el portador de prótesis viejas. Esto nace a raíz de que los pacientes se oponían al retiro de las prótesis viejas, por un período de tiempo determinado, hasta que los tejidos se hubieran recobrado. De allí que se comience a recurrir a los rebases temporarios. Boucher (1963) describe una técnica para acondicionar los tejidos que, a la vez, servían con posteriormente, como impresiones preliminares. Berry (1963) habiendo experimentado el material Ardee para impresiones funcionales, recomienda su uso durante tres a cuatro días para luego ser renovado en tres a cuatro oportunidades para obtener la normalización tisular. Vig (1969), utilizando acondicionadores de tejidos, propone una técnica de impresión funcional en la cual el paciente utiliza toda la noche previa a la impresión, indicándole no masticar alimentos duros o sólidos ni calientes.

Presentación: los acondicionadores de tejidos se presentan en forma de: a) Polvo y líquido. b) Hojas. Nombres Comerciales Hydro – cast Coe – soft Coe – confort Lynal Ardee Composición:

Los acondicionadores de tejidos se presentan, en la mayoría de los casos, en forma de polvo y líquido.

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El polvo es una selección de polímeros finamente tamizados, un polimetacrilato en el cual los polímetros pueden estar constituidos de varias combinaciones de etilmetacrilato, metilmetacrilato e isobutilmetacrilato.

El líquido está compuesto de un 30% de etanol, de éteres aromáticos simples o asociados que le dan sabor y olor y de un retardador: el dibutilftalato.

Por la afinidad del alcohol y los éteres aromáticos, el líquido penetra en el polímero acrílico dando origen a una mezcla parecida a un gel que adquiere viscosidad suficiente para ser introducido en la boca en 2 a 3 minutos.

Llega el estadío final de gelificación en 15 a 20 minutos, manteniendo un estado de plasticidad que dura de días a una semana, según la marca. Posteriormente, va perdiendo alcohol por evaporación y, con ello, la plasticidad.

Existen acondicionadores en forma de planchas de 1 mm. de espesor (Ardee) plastificable a la temperatura bucal que se asemejan, en su forma, a una placa base.

Preparación previa de las prótesis: Corrección de las deficiencias:

a) Controlar y corregir la extensión a nivel de las bases: el control de las bases se realiza respetando los principios sobre el diseño del campo protético. La existencia de una deficiencia en este sentido, obligará a la corrección de la misma hasta lograr su objetivo. Es evidente que una prótesis construida sobre un terreno en malas condiciones sólo servirá para agravar o cronicar los síntomas negativos, lo que desde ya está determinando un alto porcentaje en las posibilidades de fracaso. La corrección a nivel de las bases será necesaria cuando la extensión de las mismas no coincida en más o en menos con dichos límites.

Bordes sobre-extendidos: son reducidos a un límite anatómico y fisiológico aceptable.

Bordes poco-extendidos o cortos: se pueden extender los flancos utilizando composición de modelar de baja fusión (lápiz de godiva verde). Luego se bloquean o anulan las retenciones dentro de la dentadura y se vacía con yeso piedra para obtener un modelo. Para ello se coloca el modelo en agua a 70ºC y la composición ablandada es entonces removida. Los bordes de la prótesis son asperizados con una pieza para acrílico, se aplica separador sobre el modelo y la resina acrílica autopolimerizable se agrega en las regiones donde existen las deficiencias de los bordes. El modelo es colocado en agua caliente durante 15 minutos para eliminar el exceso de monómero. Luego se retira el modelo de la dentadura, se recortan los excesos y se pule. También se puede utilizar la godiva en aquellos casos en que presenten hipertrofias a nivel de los rebordes (Ej.: rebordes pendulares) como, asimismo, en las hiperplasias que se forman en los surcos vestibulares o linguales, para que actuando por extra- compresión reduzca el tamaño de estas anormalidades. En caso de que la extensión a recobrar fuera demasiado extensa, se recomienda realizarla con acrílico rosa autopolimerizable, siendo éste un material de elección cuando

161 debamos extender el post-damming. En caso de hipertrofia producida por la presencia de cámara de succión, se consigue su reducción llenando fuera de la boca la cavidad con cualquiera de los materiales para actúen por extra- compresión. En todos los casos se tratará de evitar la vía cruenta para hacer desaparecer las hipertrofias de tejidos. Solamente si fueran muy extensas podría recurrirse a la cirugía. (Figura 3-4)

Figura 3-4

El deterioro oclusal más común de las prótesis completas llevadas durante muchos años, se produce por una combinación de factores: desgaste de las superficies oclusales y hundimiento de las bases en los tejidos de soporte a causa de la reabsorción alveolar. En consecuencia, es imperioso corregir las desarmonías oclusales y la inflamación de la mucosa subyacente.

b) Rehabilitación del plano oclusal y de la Dimensión Vertical oclusiva: controlar y/o corregir el plano oclusal inferior, según los Principios de Sears en lo que respecta a los enfilados funcionales en la zona posterior. El plano de oclusión deberá ser corregido en lo que a orientación se refiere; para ello, deberá construirse un tablero oclusal de superficie plana, de manera que coincida con una línea imaginaria proyectada desde el ángulo comisural hasta la mitad de la papila piriforme. (Figuras 3-5 y 3- 6). Se utilizará para ello acrílico autopolimerizable blanco con el cual se trasforman las caras oclusales en una meseta con esa altura y orientación.

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Figura 3-5

Falta de contacto oclusal posterior Tablero Oclusal

Figura 3-6

La finalidad de realizar tableros oclusales en la zona de premolar y primera molares en la prótesis inferior es debido a la capacidad disminuida de la superficie de soporte mandibular. Se debe recordar que el maxilar inferior posee menor superficie de soporte, soporta más carga por unidad de superficie; por lo tanto, sufre mayores alteraciones mucosas y reabsorción que el superior; tiene menos resistencia a las fuerzas horizontales y tangenciales lo que le da menos estabilidad horizontal, con un mayor trauma sobre los tejidos de soporte.

A todas estas desventajas hay que agregar que la mucosa que lo recubre es más delgada que el del superior y con una sub-mucosa provista de menor cantidad de tejido conectivo; por lo tanto, hay menos capacidad para absorber las presiones oclusales generadas por la masticación además de estar limitado por tejidos blandos muy móviles.

Considerando lo expuesto, se le da importancia a la ubicación del plano inferior de oclusión; luego se modelará el plano de oclusión superior según el inferior. De esta misma forma, se eliminan planos inclinados y, consecuentemente, se obtendrán menos fuerzas desfavorables. Una vez realizada la corrección del plano inferior, se rectificará el plano superior por desgaste o agregado del mismo material, respetando o restituyendo las relaciones intermaxilares correctas (DV, RC y espacio de inoclusión fisiológica). En el caso de usar acrílico en el plano superior, se recomienda usar vaselina en pasta como separador para evitar la unión de las dos superficies. Se desgastan los excesos utilizando piedras o fresas grandes.

Refinar la oclusión mediante desgaste selectivo.

Cuando la dimensión vertical oclusiva está muy disminuida, es conveniente que el tablero oclusal se realice en forma gradual, haciéndolo en varias etapas a fin de permitir a la ATM adaptarse a la nueva posición mandibular. La apertura de la oclusión en forma brusca puede llegar a ocasionar dolores articulares y de la musculatura masticatoria.

c) Eliminar retencionesen la cara interna de las bases y asperizar las otras zonas: para facilitar la retención del material. Utilizando el líquido del

163 acondicionador, se pincela la superficie interna para permitir una mayor adherencia.

Preparación del paciente.

Se enseña al paciente a ocluir en Relación Central. Si la maniobra para obtener este registro fuera dificultosa, esta tarea se facilita colocando al paciente en la posición de Trendelemburg.

Si la Dimensión Vertical Oclusiva es excesiva o está muy disminuida, se determinará la misma teniendo en consideración las técnicas convencionales (fonética, mediciones faciales, etc.) y como guía de conocimiento de que cada milímetro de abertura o cierre posteriores en la región molar corresponde, aproximadamente, a 3 mm. de abertura anterior. (Figura 3-7)

Figura 3-7

El pequeño arco de cierre en la región del segundo molar, por la proximidad que existe con el cóndilo, determina un arco de cierre corto, comparado con el arco más

grande anteriormente, lo que resulta en un promedio de aproximadamente 3 :1 (Klein)

Técnica

La implementación del procedimiento debe hacerse de una dentadura por vez. La dentadura menos estable debe ser acondicionada en primer término. La dentadura opuesta actúa como base segura para hacer contacto en el asentamiento final de la dentadura con el acondicionador. Está contraindicada realizar una mordida fuerte al cerrar la boca.

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En este momento se está en condiciones de preparar el material, respetando condiciones y técnicas propuestas por el fabricante.

Se prepara el material incorporando el polvo al líquido en las proporciones establecidas y revolviendo al mismo tiempo para evitar la formación de grumos; se forma un compuesto (Figura 3-8) espeso, muy adhesivo que, de inmediato, va tomando consistencia, formando un gel blando y elástico, con un alto porcentaje de corrimiento bajo presión. La primera capa será, preferentemente, espesa y, las subsiguientes, más fluidas a medida que se van agregando capas para permitir un mejor corrimiento. Para ello será necesario preparar una mezcla con menor cantidad de polvo. Se pincela la superficie a rebasar con el líquido y se procede a la carga del material en cantidad suficiente en el interior de la base. Se lleva a boca, previamente enjuagada, se coloca en posición, profundizando levemente en forma manual y luego se termina haciendo realizar al paciente una suave presión oclusal en céntrica. Se espera entre cinco a diez minutos, durante los cuales el paciente realizará o simulará todos los movimientos funcionales habituales (silbar, tragar, hablar, reír, fumar, tomar mate, bostezar, etc.).