Sin alivio, ajustadas o adaptadas: son aquéllas que se aplican directamente sobre el modelo El material de impresión formará una capa muy fina entre la cubeta

y los tejidos, espesor mínimo y uniforme. Tiene la ventaja de la facilidad con que puede ser orientada en la boca. Hay menor variación volumétrica y distorsión.

Alivios Parciales

Circunstancias determinadas por la presencia de rebordes pendulares, torus, concreciones óseas (apófisis geni), rebordes filosos (línea oblicua interna), salida de vasos y nervios, ocasionan variantes en la técnica de impresión (Figura 4-3).

Figura 4-3

Vista seccional de modelos de maxilares y mandibulares (Técnica de Halperin), indicando falta de áreas de alivio con material de modelado de los bordes (B) y contacto de la cubeta individual

con las estructuras anatómicas desdentadas (C). (Felton y col., 1996) La pérdida de hueso y tejidos hiperplásicos, pueden ser corregidos con una

intervención quirúrgica; de esta manera, la cantidad de tejido perdido puede requerir un espesor excesivo de la dentadura que se hace también más pesada. En algunas instancias el tejido blando, libremente móvil, puede ser mantenido y aceptado. Esta condición está, frecuentemente presente, en bocas en las cuales una dentadura completa maxilar ha sido usada oponiéndose a dientes anteriores naturales sin reemplazo de los dientes posteriores u opuesto a una dentadura parcial inferior que no ha sido adecuadamente mantenida (Ver Síndrome de Kelly). De esta manera, el tejido blando que recubre la parte inferior del reborde maxilar es, a menudo, movible como el lóbulo de la oreja y, el mero acto de mover el labio superior, lo distorsiona. En los casos de rebordes pendulares, una de las políticas a seguir puede ser, cargar la cubeta en las otras zonas y dejar que el material usado vaya a ocupar la zona pendular. Puede hacerse una impresión en pasta de modelar o silicona pesada y, luego, en la zona de encía pendular, se retira el material de impresión hasta dejar descubierta la cubeta; se perfora en ese sitio la misma y se toma una nueva impresión de ese lugar con material liviano. De este modo, evitamos la compresión, consiguiendo una impresión que en esa zona no deforma la mucosa pendular. En la zona dura del rafe medio del maxilar superior, puede cargarse la cubeta en todos los lugares menos, en esa zona. Al presionar durante la toma de la impresión,

177 el material discurre hacia esa zona porque no tiene resistencia y hace una especie de alivio.

Otra forma de producir alivio parcial cuando usamos una cubeta individual es hacer una doble separación, por ejemplo, dos placas bases harían como un intermediario que dejaría un espacio mayor donde se requiere hacer el alivio, es decir que, ante la compresión, el excedente del material corre hacia la zona de alivio.

Otra forma, posterior a la colocación de la prótesis, es el uso de acondicionadores de tejidos, los que detectarán las zonas de extracompresión, indicándonos dónde debemos usar instrumental rotatorio para conseguir alivio.

Se coloca luego otra capa de acondicionador durante 24 o 48 horas y a la inspección podremos ver si hemos gastado lo suficiente o no y, si es necesario, colocar nuevamente acondicionador. Cuando el alivio ya es suficiente, la superficie que se visualiza no mostrará transparencia de la base en ninguna parte (leer capítulo correspondiente a “Acondicionadores de Tejidos”).

Reborde en forma de cuchillo: se da siempre en el maxilar inferior. Hay dos fases a considerar, (Figura 4-4):

Figura 4-4

Vista seccional de modelos de maxilares y mandibulares (Técnica de Boucher), indicando las áreas de alivio, el modelado de los bordes (B) y el contacto de la cubeta individual con las estructuras anatómicas desdentadas (C). Nótese que el moldeado de los bordes se efectúa,

solamente, en los extremos (Felton y col., 1996) 1. Alivio del reborde cortante sobre el modelo.

2. Reducción del grado de separación de los maxilares.

En muchas instancias, ambos requerimientos pueden ser satisfechos.

La dentadura, habiendo sido aliviada mediante hojas de estaño sobre la cresta del reborde, puede apoyarse firmemente contra los tejidos a ambos lados del reborde, cuando sea posible sobre extender la dentadura bucalmente para derivar soporte adicional sobre la línea oblicua externa. Los dientes posteriores deben tener su diámetro bucolingual, más angostados y, la dimensión vertical oclusiva deberá ser lo más corta posible, compatible con la estética. Un ligero sobrecierre, es preferible. De esta forma, las fuerzas de los músculos masticatorios, pueden ser reducidas a un nivel más tolerable para el reborde en cuchillo.

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Otra forma de aliviar este tipo de reborde es en la impresión; sin embargo, ello depende del material utilizado.

Los materiales blandos a base de silicona (Molloplast-B y Mollosil), están indicados en crestas óseas agudas, rebordes alveolares agudos con mucosa delgada, etc., porque proporcionan al paciente mayor confort y, a la vez, le permite una mayor presión masticatoria.

Impresiones Preliminares en Prótesis Completa

Para que una prótesis completa cumpla su función restauradora debe ser, entre otras condiciones, retentiva. Ello implica que debe cubrir el máximo del tejido de soporte, estableciéndose un sellado efectivo sobre los tejidos periféricos.

Los tejidos blandos que contactan con el borde del área de soporte protético, deben ser ligeramente deformados, de modo que efectúen un cierre o sellado entre ellos y el borde periférico. Este sellado debe mantenerse durante todas las funciones de la prótesis. Estos tejidos se comportan de una manera elástica y no deben ser deformados demasiado porque, de lo contrario, desplazarán la prótesis o se ulcerarán, además de perturbar el normal desempeño capilar.

Fácilmente se comprende que, prácticamente, es imposible lograr todos estos requisitos a partir de una sola impresión, realizada a cubetas standard, ya que no se puede determinar a partir del modelo obtenido, la extensión exacta de las bases, ni el grado de desplazamiento de los tejidos periféricos. Por lo tanto, emplearemos dos etapas para tomar las impresiones: las impresiones preliminares y las impresiones de trabajo y/o definitivas.

Harrison (1990) informó que, en los Estados Unidos, el uso de cubetas individuales es casi universal entre las prácticas generales. Odgen y col., (1994), sostienen que el uso de cubetas standard para la toma de la impresión de trabajo, registra los siguientes defectos: surcos bucales artificialmente anchos, dejando un pobre cierre periférico contra la cara bucal del reborde mientras que, en el maxilar inferior, registra un surco labial y bucal, considerablemente, ancho y un surco lingual excesivamente largo.

Las impresiones que se toman en primera instancia y que se usan para darnos una realidad topográfica del terreno desde todos los ángulos, se denominan preliminares y de estudio; hay un aspecto topográfico que no puede verse por visión directa y por esto necesitamos de ella; si en necesario observar la relación entre las tuberosidades y el plano inferior, necesitamos del modelo de estudio, donde podamos verlo, tocarlo, palparlo y relacionarlo con el antagonista y, también, en forma individual. Esta impresión y modelo de estudio, nos servirá para comparar y ver la relación anterior y se convertirá en impresión de archivo y también sobre ésta, podremos hacer estudios estadísticos. Con esta impresión preliminar, si no necesitamos hacer modificaciones (actos quirúrgicos), podemos continuar realizando la prótesis; de los contrario, si modificamos el terreno, es necesario volver a tomar una nueva impresión primaria.

Las impresiones de trabajo son aquéllas que se toman para confeccionar una prótesis y que, luego, necesitan de un rebasado indirecto final para terminar en forma definitiva la base; la impresión que tomamos con la prótesis como cubeta, constituye una impresión definitiva. Es una impresión de trabajo la que tomamos

179 para construir una prótesis definitiva. En cambio, si nuestra impresión de trabajo nos sirve para terminar una prótesis sin necesidad de rebasado, la misma pasa a ser impresión definitiva.

Objetivos de la Impresión Preliminar

Los objetivos de las impresiones preliminares son:

1. Obtener una impresión de toda el área de soporte protético de cada maxilar. 2. Registrar la extensión total del surco vestibular.

3. Obtener una impresión en que se registren los reparos anatómicos necesarios de los maxilares desdentados aconsejados por la técnica.

4. Comprobar el grado de sensibilidad y tolerancia del paciente y/o en su defecto, mejorarlos o solucionarlos.

5. Obtener modelos de estudio.

Alcanzados estos objetivos, se obtiene un modelo sobre el cual puede construirse una cubeta individual correctamente diseñada, con la cual se podrá tomar la impresión de trabajo.

Por su condición de paso intermedio en la confección de la prótesis, tiende a considerarse a las impresiones preliminares, como un paso sin importancia, lo cual no es exacto, ya que ellas condicionan el éxito en los tramos subsiguientes. Así, una impresión preliminar es corta, que no cubre toda la zona de soporte, que transmitirá ese defecto al modelo, luego a la cubeta individual y, finalmente, a la impresión de trabajo, obteniéndose, en última instancia, una prótesis sin retención por falta de sellado periférico.

Del mismo modo, una impresión compresiva, ya sea por el material muy pesado (composición de modelar) o por defecto de impresión que hace que aparezca la cubeta standard en la zona impresionada, determinará una compresión excesiva en tejidos no habilitados, que se traducirá al final en una prótesis que se desplaza o en tejidos que se ulceran o base ósea que se reabsorbe. Se considera posible un desplazamiento aceptable de los tejidos periféricos al tomar una impresión preliminar. Sin embargo, si realizáramos una prótesis a partir de esta impresión, aquélla se desplazaría durante la función o produciría ulceraciones de los tejidos periféricos.

Una fase de la construcción de prótesis completa a la que no se le ha prestado la debida atención, se refiere al método o sistema de selección de las cubetas necesarias para obtención de impresiones de los rebordes alveolares residuales en el desdentado completo, de acuerdo a la forma o tamaño de cada maxilar. Cualquier práctico sabe que, después de seleccionar la cubeta de stock, es necesario realizar algunos ajustes a la misma para poder obtener una impresión preliminar para dentaduras completas, donde la extensión de los bordes, es crucial. Una inadecuada impresión preliminar puede producirse por una mala adaptación de la cubeta que puede traer, como consecuencia, un resultado final desfavorable. No existe una solución simple para seleccionar las cubetas debido a que los arcos alveolares presentan una gran variedad de formas o tamaños; sería imposible fabricar una

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selección de cubetas cuyo número sea suficiente para satisfacer las exigencias de cada boca sin necesidad de realizar modificaciones.

Los errores más frecuentes en las impresiones preliminares en los desdentados, suelen ser áreas de presiones excesivas, bordes periféricos distorsionados e impresiones poco extendidas.

A la forma de los arcos alveolares residuales no se le ha prestado la debida atención en la selección de las cubetas de stock. La forma de la arcada, así como la forma de la cara y la forma de los incisivos centrales superiores, se las ha clasificado en tres formas típicas: cuadrada, triangular y redondeada, y la selección de las cubetas debe hacerse teniendo en cuenta estas formas. (Figura 4-5)

Figura 4-5 Formas de las cubetas standard

La eficiencia de la selección de las cubetas dependerá, grandemente, de los rasgos particulares de cada arcada. En la mayoría de los casos, las cubetas son seleccionadas teniendo en cuenta, solamente, el tamaño del maxilar y no la forma; de esta manera, es común encontrar que las cubetas son demasiado anchas en el sector anterior, en los casos de arcos triangulares o, demasiado angostas en el caso de arcos cuadrangulares. En consecuencia, la selección de las cubetas debe hacerse respetando también la forma de los maxilares residuales para lograr una impresión aceptable o, en su defecto, produciendo una adaptación previa de la misma a la forma del maxilar.

Debe seleccionarse la cubeta de acuerdo al tamaño, lo más exactamente posible; ésta debe ser lo suficientemente grande como para permitir que el material de impresión tenga un espesor de no menos de 2 a 3 mm. entre el reborde alveolar y los flancos de la cubeta. Menos espacio, a menudo, da como resultado que los flancos puedan aparecer a través del material de impresión en una o varias áreas produciendo zonas de extracompresión.

La cubeta debe tener una extensión suficiente como para incluir en ella todas las áreas anatómicas que deberán ser cubiertas por la dentadura terminada.

181 Los bordes de la cubeta no deben interferir con el libre juego de los tejidos paraprotéticos (Pompignoli).

La adaptación de la cubeta puede hacerse por sustracción como el recorte de los bordes si existen sobre extensiones pronunciadas, por medio de cizallas, pinzas o piedras; se puede también recortar con tijeras y luego limarlos para dejar los bordes sin filos que podrían lastimar los tejidos blandos.

El contorno del borde de la cubeta superior debe adecuarse perfectamente para lograr una óptima fidelidad en la impresión. Se deben liberar el frenillo labial y las bridas laterales mediante un corte en “V” lo que permitirá que se desplacen libremente. Siempre deberán ser unos milímetros más cortos que el fondo de los surcos labial y bucal. Se debe recortar la extensión del flanco frente a la cresta cigomática que tiene una forma convexa.

El borde posterior debe extenderse ligeramente dentro de la fosa hamular y en la zona media debe localizarse a 2 ó 3 mm. por detrás de la unión de la zona móvil con la zona inmóvil del paladar blando. Si la cubeta no alcanzara estos límites, se lo puede extender con composición de modelar o con resina.

La adaptación por agregado se puede observar en el maxilar superior con una bóveda palatina profunda, donde es necesario el agregado de cera para evitar la formación de una burbuja en el fondo de la concavidad palatina.

A fin de facilitar la manipulación de las impresiones con alginato, es aconsejable colocar un dique de cera en la parte posterior de la cubeta superior destinada a que el material no se introduzca en la faringe.

Se procede a probarla en la boca colocando la cubeta superior sobre las fosas hamulares, observando el alcance posterior y si el diámetro transversal, es suficiente. Se levanta luego, en la parte anterior, para observar el espacio existente.

Luego se elige la cubeta inferior apropiada. El contorno de los flancos de la cubeta inferior se deberá acortar a la altura del flanco vestibular de la cubeta en el sector anterior y de premolares para armonizar con la marcada reabsorción ósea del reborde alveolar. Deben ser escotados para impresionar los frenillos labial y bucal. Deben ser lo suficientemente extensos como para sobrepasar la línea oblicua externa, adoptando una forma horizontal para respetar la anatomía de la repisa vestibular posterior del maxilar inferior. La forma de la zona vestibular posterior del maxilar, obliga a modelar los flancos de la cubeta de modo tal que los mismos, sigan la forma topográfica del terreno. Se deberá recortar el ángulo disto-vestibular para no interferir con la rama montante y el músculo masetero. El flanco bucal debe extenderse más que el labial como para permitir cubrir la plataforma vestibular. El borde posterior deberá cubrir la papila piriforme.

La cubeta inferior se ubica cubriendo la misma en la zona posterior y luego se baja en la zona anterior observando, asimismo, el espacio existente. El flanco lingual

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deberá ser lo suficientemente corto como para no empujar las glándulas sublinguales y permitir los movimientos funcionales del suelo de la boca. Debe ir profundizándose progresivamente hacia atrás. El ángulo disto-lingual o extensión retro-milohioidea de la cubeta debe ser lo suficientemente extensa como para permitir que el material de impresión llegue dentro del espacio retroalveolar el que, a menudo, resulta en un área inaccesible debido a la obstrucción que ocasiona la lengua, lo que se magnifica en pacientes con lenguas inusualmente grandes. La extensión requerida puede determinarse, aproximadamente, colocando el dedo o el espejo bucal en la boca y hacer que el paciente trague saliva; la elevación de los tejidos determinará la extensión y profundidad de la cubeta.

La extensión adecuada de la cubeta deberá permitir un conveniente modelamiento muscular durante la impresión con el propósito de obtener un registro adecuado del surco bucolabial y del frenillo labial.

Como ayuda para elegir las cubetas puede utilizarse un compás de puntas secas con el que se toma la medida en la boca en la zona posterior y luego se la traslada a la cubeta para comprobar su adaptación al terreno, teniendo en cuenta que, entre ésta y la cubeta, debe existir un espacio de 2 a 3 mm. (que debe ser ocupado por el material de impresión). En el maxilar superior se mide de vestibular de una tuberosidad a vestibular de la tuberosidad del lado opuesto y, en el maxilar inferior, se mide de lingual de la zona retro-molar de un lado a lingual de la zona retro-molar opuesta. (Figura 4-6)

Figura 4-6 Figura 4-7

La cubeta adecuada permite que el grosor óptimo de la capa de alginato, sea de 2 a 3 mm. Las cubetas deberán ser construidas de un material que sea suficientemente rígido para que no sufra deformaciones durante el procedimiento de la impresión. Sin embargo, este material de la cubeta deberá ser también lo suficientemente moldeable como para no permitir modificaciones de adaptación de acuerdo al caso en particular. Una cubeta absolutamente rígida no permitirá ninguna modificación y tendrá el inconveniente de que se necesiten muchas formas y tamaños para encontrar una cubeta aceptable. Encontramos preferibles las cubetas de aluminio

183 que por la facilidad que ofrecen para doblarlas o recortarlas de acuerdo con los requerimientos del caso.

Las canaletas o goteras de las cubetas para desdentados totales, deberán ser de forma redondeada.

Deben ser construidas de un material que permita su esterilización. Previamente, deberán ser lavadas con agua caliente o solvente para eliminar la cera o godiva; si se usa la llama, deberá hacerse en forma cautelosa y por área.

1. Adaptación de la cubeta a la forma de la arcada.

2. Adaptación de la cubeta al tamaño del maxilar (espacio cubeta-terreno, 2 a 3 mm.). Tres topes de cera (uno en el sector anterior y dos, lateralmente), ayudarán eficazmente a controlar el espacio cubeta-terreno (Figura 4-7).

3. Adaptación a la altura de los flancos (1mm. antes del fondo del surco).

4. Adaptación del límite posterior (Superior: cubriendo el post-damming. El límite posterior deber estar situado a 2mm. más allá de la línea del flexión del velo (Tervill, 1992). Inferior: por detrás de las papilas piriformes).

5. Liberación de los frenillos.

Las figuras 4-8 a 4-13, muestran la adaptación que deben tener las cubetas standard superiores e inferiores para la toma de impresiones primarias en el desdentado total.