EXAMEN DEL DESDENTADO
CONTRAINDICACIONES DE LA PRÓTESIS TOTAL
2. Examen Directo
Se inicia con el examen del rostro que puede permitirnos obtener información que puede resultarnos útil en la confección de nuestra prótesis.
Examen Facial
Cara o rostro (faciales en medicina) es la parte anterior de la cabeza que se extiende desde la línea del cabello hasta la base del mentón y constituye el marco de la labor del protesista.
Hay una serie de marcas y detalles esenciales que se observan en el aspecto facial. En la línea media de la zona roja del labio superior hay una leve proyección llamada
tubérculo (Figura 2-2), que da la conformación de arco de cupido al mismo. Por arriba, existe una depresión vertical terminada a ambos lados por un reborde y que conecta con el septum nasal o base de la nariz: el filtrum, que existe prácticamente en todas las personas con dentadura normal.
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Su origen está en discusión. Según la hipótesis clásica es el vestigio del proceso frontal embrionario.
Cuando no existen dientes y se pierde el tono del músculo orbicular de los labios y de los restantes músculos faciales, el filtrum pierde su integridad anatómica, su forma característica y se aplana. Ello es debido a la falta de soporte del labio superior por ausencia de los dientes anteriores superiores y el reborde alveolar correspondiente o bien puede deberse a una distorsión por sobre-extensión de una dentadura. Su privación significa una mala dentadura o carencia de ella; el lograrlo con una prótesis dental se considera como señal de que se ha conseguido una forma satisfactoria de la cara.
En la línea media del labio inferior, debajo del tubérculo, hay una pequeña muesca. Desde esta área donde la zona roja de los labios es ancha, se van enangostando gradualmente hasta los ángulos de la boca o comisuras (angularis oris), lugar donde los labios están unidos uno con el otro por medio de un repliegue delicado. La comisura está situada en la confluencia del buccinador y los músculos faciales, y su posición es mantenida por la forma del arco de los dientes superiores; cuando éstos se pierden, caen las comisuras, se desplazan y la persona toma un aspecto desdentado. Esta área es fácilmente afectada por malnutrición y otros procesos (queilitis angular).
El área roja o borde bermellón de los labios es la “zona de transición entre la piel que cubre la superficie externa del labio y la verdadera membrana mucosa que tapiza la superficie interna”. (Orban, 1953).
Ambos labios son grandemente variables en cuanto a su contorno, tamaño y forma y son muy móviles. La línea de unión entre los labios es la abertura de la cavidad oral. Generalmente los grandes movimientos de los labios están asociados con la abertura o cierre de esta línea de unión, por efecto de la depresión o elevación de la mandíbula.
El surco naso-geniano es la depresión que se irradia lateralmente y hacia abajo desde el ala de la nariz. Se hace más prominente con la edad. Como no es fácil eliminarlo y, por otra parte es difícil reducirlo enteramente con una restauración protésica, se debe ser parco en las promesas hechas a los pacientes sobre su modificación.
37 No son un medio satisfactorio los rellenos o engrosamientos de los flancos de la dentadura; en cambio se considera que el mejor medio para restaurar el contorno facial adecuado para cualquier tipo de edad, es lograr una correcta separación intermadibular o DV y una correcta alineación de los dientes artificiales.
El surco mento-labial corre de derecha a izquierda entre el labio inferior y el mentón, puede indicar por su curvatura, visto de perfil, el tipo de relaciones intermaxilares. En la Clase I, casi siempre forma un ángulo obtuso, en la Clase II, un ángulo agudo y, en la Clase III, un ángulo recto cuando miramos de lado las dos vertientes que forma el surco. Esto no es absoluto, sino tan sólo una referencia de la relación entre ambos maxilares.
El surco labio marginal o labio-geniano, es convexo para atrás y se extiende desde el ángulo de la boca hacia el borde inferior de la mandíbula; se torna más evidente con el avance de la edad.
Los labios son elementos altamente expresivos de la cara, considerados como la “cortina de la boca”. Juntos con la boca constituyen un órgano único, el cual juega un doble rol en la habilidad del hombre de transmitir sus pensamientos y emociones a través de la fonación y la expresión facial.
Uno de los aspectos que ejercen mayor influencia en el contorno facial y, especialmente, en el perfil, es la eminencia del mentón. El grado de prominencia puede aumentar en los pacientes de edad avanzada, por la pérdida de los dientes y la propulsión mandibular.
Si los dientes posteriores están perdidos y no adecuadamente reemplazados, las
mejillas no soportadas, tienden a colapsarse y moverse hacia adentro para encontrarse con la lengua lateralmente expandida. Este hundimiento de las mejillas puede exagerar el predominio de la región cigomática con un efecto de un cambio radical en el contorno facial.
Un estudio general del aspecto del paciente y las estructuras óseas sirve como guía para crear una restauración prostodóntica que deberá estar en armonía con ese aspecto.
Tono muscular
Clasificación de acuerdo con House:
1. El paciente exhibe una tensión normal, tono de los músculos masticatorios y de la expresión facial.
No aparenta cambios del tono muscular. La mayoría de los pacientes desdentados tiene experiencia sobre un grado de tensión normal.
Solamente los pacientes con dentaduras inmediatas, tienen musculatura normal. 2. Los pacientes muestran, aproximadamente, una función normal pero
ligeramente desmejorado su tono muscular.
3. El paciente muestra un alto grado de desmejoramiento del tono muscular y la función. Esto, generalmente, está asociado con una pobre salud, ineficiencia de las dentaduras, pérdida de la DV, arrugas, disminución de la fuerza de mordida y caídas de las comisuras observando de frente la cara del paciente, es posible
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encontrar asimetría facial unilateral por desviación de la mandíbula hacia uno u otro lado de línea media (Figura 2-3).
La asimetría facial menor o no detectable, es un hallazgo común en la población en general y no tienen ninguna significación estética o funcional. Las asimetrías se vuelven importantes cuando afectan la función y la estética de una persona. La asimetría facial es el resultado de las variaciones en el potencial de crecimiento de la mandíbula; la forma y estructura del hueso dependen de la influencia de la función genética y músculo-funcional. La rama ascendente mandibular juega un rol clave en el desarrollo del esqueleto facial. Las variaciones en el crecimiento del cóndilo pueden ser, especialmente, críticas. (Thompson, 1994).
Figura 2-3 Asimetría facial (vista frontal)
El lado derecho de la cara es más corto que el lado izquierdo y la línea media mandibular. Consiguientemente, se halla desviada hacia la derecha. La desviación es de tipo estructural, no
de un desplazamiento funcional. (Thompson)
Las personas no son idénticas y cada una crece con su propio patrón de crecimiento facial único; la naturaleza presenta toda clase de variaciones individuales, desde ligeras diferencias entre el lado derecho y el izquierdo de una persona, hasta una variación extrema como se observa entre los enanos y en los gigantes.
El proceso condilar es particularmente vulnerable a las influencias genéticas y a los factores extrínsecos, el cual puede llevar a alteraciones del crecimiento uni o bilaterales. (Skolnick y col., 1994).
Simetría significa igualdad en la forma de las partes distribuidas alrededor de un centro o eje, es decir, igualdad entre los dos lados opuestos del cuerpo. Clínicamente significa, equilibrio.
Sin embargo una perfecta simetría bilateral del cuerpo es un concepto mayormente, hipotético, más que real, en todos los organismos vivientes. Las asimetrías en el área craneofacial pueden ser reconocidas por las diferencias en el tamaño o relación entre los dos lados de la cara.
39 Esto puede resultar de las discrepancias en la forma del hueso en forma individual o a una malposición de uno o más huesos en el complejo craneofacial. La asimetría también puede estar limitada a los tejidos blandos de recubrimiento. (Sykora O., 1994)
Los resultados de las investigaciones (Horn, 1983), demuestran que, solamente, un 50% de los pacientes tienen un rostro relativamente simétrico (Fig. 2-4).
Figura 2-4 Rostro simétrico
Todo desarrollo asimétrico facial provoca, a menudo, una desviación de la protuberancia nasal o bien del arco mandibular y, en consecuencia, el “centro facial” sufre una desviación hacia la derecha o hacia la izquierda.
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Este gato es simétrico con relación al eje AB, porque cada punto de un lado se halla a la misma distancia con respecto a los del eje AB (Figura 2-5).
La parálisis facial se traduce por una asimetría facial manifiesta, como consecuencia de un desequilibrio estático y dinámico de la hemicara afectada. A las consecuencias funcionales y estéticas se agregan los graves trastornos de orden psicológico (Figura 2-6). (Gola y col., 1995).
Figura 2-6
Parálisis facial. Análisis de las deformaciones del costado paralítico (derecho) y la contracción hipertónica de los músculos de la piel del lado sano (izquierdo). (Gola) Las causas que pueden producir asimetría son:
1. Hiperplasia condilar es decir, crecimiento exagerado de un cóndilo mandibular por un osteocondroma o alteraciones similares.
El osteocondroma es una lesión benigna (el 1% puede hacerse maligno), de origen óseo y cartilaginoso, descripto por primera vez por Cooper en 1878. La mayoría se localiza en huesos largos como el fémur, tibia y húmero, pero también puede observarse en el apófisis coronoides y, más raramente, en el cóndilo, cigoma, maxilar y base del cráneo.
El osteocondroma condilar se muestra frecuentemente sintomático con una clínica similar al síndrome de disfunción-dolor de la ATM. La manifestación más corriente es la alteración de la oclusión y, posteriormente, el desarrollo de una asimetría facial progresiva, con prognatismo y desviación de la mandíbula hacia un lado. La limitación de la abertura bucal ocurre en los tumores de la apófisis coronoides.
Puede encontrarse también osteomas, condromas, tumor de células gigantes, mixomas, fibroosteomas, displasia fibrosa, fibrosarcoma, condrosarcoma. El tratamiento del osteocondroma más corriente es la condilectomía.
41 2. Hipoplasia condilaro sea cuando existe falta de crecimiento de un cóndilo siendo el opuesto normal, en cuyo caso la desviación mandibular se producirá hacia el cóndilo menos desarrollado.
3. Remoción de un cóndilo durante el período activo de crecimiento. 4. Fractura condilar
5. Anquilosis témporo-mandibular
6. Desórdenes intrarticulares como ser desarrollo interno asociado con artrosis o artritis inflamatoria.
7. Pérdida prematura de piezas dentarias posteriores
La asimetría facial está generalmente caracterizada clínicamente por uno o varios de los siguientes signos:
a. Desviación del mentón hacia un lado.Si el aumento de tamaño del cóndilo es del lado izquierdo, la desviación mandibular será hacia la derecha y viceversa.
La hiperplasia condilar unilateral es una condición caracterizada por un desarrollo lento y progresivo agrandamiento del cóndilo y la elongación del cuello mandibular que resulta en asimetría facial y alteraciones oclusales (Rushton, 1951-Norman y col., 1980). La etiología es oscura: algunos sugieren trauma, alteraciones circulatorias locales, alteraciones neurotróficas, hormonales, infecciones y virosis (Schultz y col. 1960-Miller, 1979).
Por otro lado, estudios histológicos han revelado una sobreactividad del cartílago articular (Norman y col. 1980-Kessel 1969-Oberg y col. 1962). b. Discrepancias dento-esqueletales de la línea media superior e inferior. c. Lento y progresivo alargamiento de la cara opuesta a la desviación
producido por un aumento en la altura de la rama ascendente mandibular. d. Leve o marcada maloclusión que suele acompañarse de mordida cruzada o
mordida abierta.
e. Discrepancia vertical con mentón desviado hacia un lado y abajo con marcado prognatismo.
f. Comisura labial más baja del lado opuesto a la desviación. g. Limitación del movimiento.
La asimetría facial puede comprobarse por medio de una foto-montaje realizada de la siguiente manera (*):
Una persona es fotografiada de frente (A). Luego el negativo es cortado a lo largo de la línea media de la cara, obteniéndose una mitad o hemirostro derecho y un hemirostro izquierdo (B) (Figura 2-7).
42 Figura 2-7
C D D. Invertida I. Invertida Figura 2-8 Asimetría Facial
C - Fotografía compuesta con las dos hemicaras derechas. D - Fotografía compuesta con las dos hemicaras izquierdas.
43 Con el negativo del hemirostro de la derecha desarrollamos un rostro que está compuesto del heminegativo derecho y la faz opuesta del mismo heminegativo. (Se obtiene girando la película (180°) para lograr la faz de la otra parte de la cara). Con el otro heminegativo izquierdo realizamos la misma composición fotográfica para lograr otra cara.
Puede observarse la diferencia existente en el ancho de ambas caras, lo que revela que ambos lados de la cara son distintos, es decir, son asimétricos.
A B
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C D Figura 2-9
Simetría Facial
A – Fotografía de frente normal. - B – Negativo dividido en la línea media. – C – Fotografía compuesta con la hemicara derecha. –
D – Fotografía compuesta con las hemicara izquierda. Debemos establecer la:
Forma de la Cara
De Frente Triangular Cuadrada Redondeada De Perfil Recto Cóncavo
Convexo
La forma de la cara en sentido frontal, observándola de frente, se puede establecer tomando las siguientes medidas: