Afrontamiento, salud y enfermedad crónica

Moos y Schaefer (1989) han puesto de relieve cómo los enfoques del estudio del afrontamiento de la enfermedad se han visto influidos por la evolución de los con- ceptos en la psicosomática (Alexander, 1950), la medicina conductual (Schwartz y Weiss, 1977; Miller, 1983) y la integración de estas perspectivas en una orientación biopsicosocial de la salud (Engel, 1977).

Desde la perspectiva psicosomática los trabajos giran en torno a dos presupuestos básicos del afrontamiento:

• La manera innata de manejar el estrés puede originar y conducir el curso de la enfermedad (enfoque que defiende la naturaleza etiológica y causal del afrontamiento sobre la enfermedad).

• La enfermedad puede producir formas específicas de afrontamiento que in- fluyen sobre la personalidad (enfoque patologicista que defiende la rela- ción unívoca entre la enfermedad y el afrontamiento y su influencia en la aparición de problemas psicológicos).

Sin embargo, los autores de esta corriente psicosomática se centraron en el estudio de los aspectos causales de algunas enfermedades, descuidando la atención pres- tada a las estrategias de afrontamiento específicas que la persona emplea para ma- nejar el estrés asociado a ellas.

Posteriormente la medicina conductual, que integra los principios de la modifica- ción de conducta con el enfoque biomédico, enfatiza el papel activo de la persona tanto en la etiología como en el manejo de la enfermedad (Moos y Schaefer, 1989). Así, las aplicaciones iniciales del conductismo en el ámbito de la salud y el estrés se centraron en los aspectos conductuales de la resolución de problemas y en los componentes cognitivos de las estrategias de afrontamiento (Hersen, Van Hasselt y Matson, 1983; Zeitlin y Williamson, 1994). Algunos autores como Carver et al. (1989) o Nerenz y Leventhal (1983), enfatizan el rol de la persona en la autorregu- lación, mientras que Gal y Lazarus (1975) defienden la autoeficacia como recurso de afrontamiento, y creen que la valoración subjetiva de la crisis que supone la aparición de una enfermedad puede ser tanto o más importante que sus caracterís- ticas objetivas. En estas afirmaciones podemos observar la incorporación de los presupuestos defendidos por el modelo cognitivo del estrés para entender los pro- cesos psicológicos ante la aparición de problemas de salud.

Por su parte, la orientación biopsicosocial de la salud (Engel, 1977) proporciona un marco integrador de las tendencias anteriores, con un enfoque multicausal que considera los aspectos biológicos, psicológicos y contextuales. Este marco teórico permite conocer los determinantes y las consecuencias de las estrategias de afron- tamiento y sus procesos, así como los factores psicosociales que pueden influir en el curso de la enfermedad y en su respuesta al tratamiento. También afirma la na- turaleza multidimensional del afrontamiento, entendiendo la utilización de las es- trategias concretas como el resultado final de la interacción de los aspectos médi- cos de la enfermedad, los factores personales y los ambientales.

La bibliografía al uso muestra cómo en el ámbito de la salud han existido las mis- mas tendencias que en el estudio del afrontamiento en otras facetas de la expe- riencia humana. Por un lado se han intentado describir estilos generales de afron- tamiento de la enfermedad y, por otro, se han realizado esfuerzos por estudiar las estrategias concretas utilizadas para afrontar diferentes enfermedades (Burish y Bradley, 1983). Si anteriormente mencionábamos la diversidad de estrategias en- contradas y la ausencia de una clasificación unánimemente aceptada por los auto- res, esta diversidad aumenta en las descripciones y clasificaciones de las estrategias utilizadas para afrontar las diferentes enfermedades.

Así, entre los estudios del afrontamiento general de la enfermedad, Millon (1982) describe ocho estilos de afrontamiento de los problemas de salud: introvertido, cog- nitivo, cooperativo, sociable, confiado, agresivo, respetuoso y sensible. Feifel, Strak y Nagy (1987a), desarrollan un modelo trifactorial de afrontamiento para las enfer- 94

medades crónicas, que diferencia entre la confrontación, la evitación y la acepta- ción–resignación. Moos y Tsu (1977), por su parte, señalan siete estrategias de afrontamiento generales para manejar la enfermedad: minimizar la gravedad de la crisis, buscar información, buscar apoyo, aprender los procedimientos relacionados con la enfermedad, plantearse metas específicas, anticipar una variedad de resulta- dos posibles y buscar significado.

Moos y Schaefer (1989) han desarrollado un modelo teórico para la comprensión de la crisis que supone la aparición de una enfermedad, entendida como una alte- ración del estado habitual que puede extenderse en el tiempo y producir cambios permanentes en la persona y en los miembros de su familia. Atribuyen las diferen- cias de afrontamiento encontradas en la respuesta a la enfermedad a factores que se pueden agrupar en tres categorías principales: 1) los factores demográficos y per- sonales, 2) los factores relacionados con la enfermedad y 3) las características del entorno físico y social. Estos autores señalan las múltiples tareas a las que se en- frenta la persona, diferenciando entre las tareas generales y las tareas relacionadas con la enfermedad.

• Tareas relacionadas con la enfermedad: El manejo del dolor, de la disca- pacidad y de otros síntomas, el manejo de los estresores derivados del en- torno hospitalario y los tratamientos, y el desarrollo y mantenimiento de relaciones interpersonales con el personal sanitario.

• Tareas generales: El mantenimiento del equilibrio emocional, de una au- toimagen satisfactoria, del sentido de competencia personal y de las ex- pectativas de control; el mantenimiento de las relaciones sociales con la familia y las amistades y la superación de la incertidumbre ante el futuro. En esta línea, Rodríguez-Marín et al. (1989), en su revisión teórica sobre el afronta- miento y la estancia en el hospital, describen la hospitalización cómo un estresor cultural, estructural, social, psicológico y físico.

Una variable de especial interés en el estudio del afrontamiento en el área de la sa- lud es el manejo de la información, a cuya importancia en el proceso de adapta- ción a la LM ya hemos hecho referencia. Los trabajos de Miller (1988,1992; Miller y Mangan, 1983; Miller, Brody y Summerton, 1988; Miller, Leinbach y Brody, 1989) ofrecen evidencia de la existencia de diferencias individuales en el afrontamiento de la información (monitoring versus blunting) y de sus implicaciones sobre cues- tiones clave, como qué información dar y cuándo comunicarla.

El conocimiento de la cantidad de información que un paciente prefiere recibir es de gran importancia para el equipo médico y ayuda a responder a las necesidades individuales de información. De ahí se deriva la relevancia de explorar las estrate- gias individuales de búsqueda o evitación de la información como herramientas para afrontar el estrés en los pacientes (Steptoe, Sutcliffe, Allen y Coombes, 1991).

En este sentido, se ha visto que la satisfacción de los pacientes con la comunica- ción recibida está directamente relacionada con la adherencia a los consejos mé- dicos (Haynes, Taylor y Sackett, 1979), el grado de ansiedad y la satisfacción con el tratamiento (Miró y Raich, 1992).

En esta línea también, Pelechano (1997) señala la relación entre el afrontamiento y los sistemas de creencias acerca de la enfermedad, así como el papel central de la familia y los modelos «implícitos» de la enfermedad que se emplean en el contex- to familiar, aspectos que van a influir en el manejo de la información.

Los problemas metodológicos que el estudio del afrontamiento plantea en los pro- blemas de salud han sido evidenciados por autores como Watson y Kendall (1983), Cooper (1988), Edwards y Cooper (1988) y Auerbach (1989), problemas que tam- bién están presentes en el estudio del afrontamiento de la LM y a los que prestare- mos atención en el siguiente capítulo.

El estudio del afrontamiento en el área de la salud pone de manifiesto la necesidad de abandonar el enfoque único predominante, de grupos criteriales sanos y enfer- mos, y ampliar el planteamiento investigador dirigiéndolo hacia el estudio de gru- pos específicos, abarcando el abanico de las diferentes enfermedades (Pelechano et al., 1994). Esta perspectiva es igualmente válida para la psicología de la rehabilita- ción y el estudio del afrontamiento de las discapacidades físicas.

Una vez hechas estas matizaciones sobre el afrontamiento en el área de la salud y las enfermedades crónicas, a continuación vamos a profundizar en el estudio del afrontamiento en el entorno de la rehabilitación de la discapacidad física en gene- ral y de la LM, en particular.