2. LA PSICOLOGÍA DE LA REHABILITACIÓN Y LA INTRODUCCIÓN
3.5. EL ESTUDIO DEL AFRONTAMIENTO DE LA LM
3.5.3. Diferencias individuales en el afrontamiento de la LM
Los estudios sobre el afrontamiento de la LM, centrados en la búsqueda de estrate- gias eficaces para la adaptación, han descuidado otras variables psicológicas para intentar explicar las diferencias individuales en la utilización de estrategias para manejar el estrés, como las variables de personalidad y el locus.
A lo largo de este libro hemos defendido cierta estabilidad en el afrontamiento así como la importancia de las variables de personalidad en el proceso de adaptación a la LM. Sin embargo, en nuestra revisión no hemos encontrado desarrollos teóri- cos que profundicen en la relación entre el afrontamiento y dichas variables de per- sonalidad, ni investigaciones que aborden el tema de forma sistemática.
De hecho, los dos únicos estudios que investigan las variables de personalidad y el afrontamiento en personas con LM, realizados por Wheeler et al. (1996) y Dias de Carvalho et al. (1998), se limitan a investigar la relación de estas variables con la depresión y la presencia de psicopatología, descuidando la interacción entre ellas. Por ello, podemos hablar de una ausencia de investigaciones que analicen la rela- ción entre el afrontamiento y las variables de personalidad en las personas con LM, ausencia que intentamos subsanar con la inclusión de dichas variables en nuestro estudio.
Una variable que ha recibido más atención en los estudios sobre el afrontamiento de la LM, y a la que se ha hecho referencia para explicar las diferencias individua- les, es el locus. La importancia del locus, si bien presente en todas las facetas de la conducta humana, tiene gran relevancia para el manejo del estrés en el área de la salud, especialmente en situaciones de baja posibilidad de control y durante el pro- ceso de adaptación a situaciones crónicas (Thompson et al., 1993; Pelechano, 1992, 1999).
Como adelantábamos en apartados anteriores, parece existir una conexión entre las expectativas de control y el afrontamiento, tanto en su dimensión cognitiva como de conducta observable (Folkman, 1984; Ferington, 1986; Frank, y Elliott, 1987). Así, el locus juega un papel crucial en la valoración de un suceso estre- sante y sus consecuencias, así como en la valoración de los recursos para mane- jarlos y de los posibles resultados. Si entendemos la LM como una situación es- tresante, los aspectos psicológicos concomitantes están influenciados por la inte- racción entre las variables cognitivas y los subsiguientes intentos de afrontamiento a lo largo del proceso de rehabilitación, siendo el locus una variable central en di- cho proceso. En este sentido, la introducción del estudio del afrontamiento enri- quecería y ampliaría la perspectiva de los estudios de la psicología del control, ya que no sólo es interesante manejar la hipótesis del beneficio del control percibido por la persona, sino que el interés investigador se incrementa si lo vemos com- plementado con el estudio del papel activo que la persona tiene en el manteni-
miento de dicho control, a través de sus esfuerzos de afrontamiento del estrés que lo puede estar amenazando.
Hay evidencia que apoya la existencia de diferencias individuales en las estrategias de afrontamiento utilizadas en función de las expectativas de control de los lesio- nados medulares (Frank, y Elliott, 1987; Frank, Umlauf et al., 1987; Buckelew et al., 1990; Barone, 1993; Hancock et al., 1993; Craig et al., 1994).
Un estudio que compara las diferencias intragrupo muestra que los lesionados me- dulares con un locus interno se adaptan mejor y utilizan menos estrategias de afrontamiento, mientras que las personas con locus externo utilizan más las estra- tegias de pensamiento desiderativo, el afrontamiento mixto y de crecimiento y la autoculpa (Frank, Umlauf et al., 1987).
En la tendencia al locus externo en personas con LM encontrada por Hancock et al. (1993), se observa cierta fluctuación durante los dos años de seguimiento, fluctua- ción que los autores atribuyen a los diferentes sucesos y a los momentos significa- tivos dentro del proceso de rehabilitación, como la incorporación a la silla, el alta hospitalaria o la vuelta a casa, situaciones estresantes nuevas a las que se enfrenta el lesionado medular y en las que las expectativas de control juegan un papel im- portante. Estos datos ponen de relieve, una vez más, la importancia del momento de evaluación y de las variables del entorno.
En el área de la salud, el locus interno se ha relacionado con una mayor búsqueda de información (Seeman y Evans, 1962; Johnston et al., 1992). Frente a los enfoques tradicionales derivados de los modelos de salud mental que enfatizan el contacto con la realidad y la confrontación temprana de la persona con la información so- bre el alcance de la lesión y sus consecuencias, estos estudios sugieren el trata- miento individualizado de la información en función de las diferencias de locus. Los datos revelan que la confrontación directa del paciente favorece el locus exter- no y puede contribuir a situar la responsabilidad de la rehabilitación en el personal sanitario. Felton y Revenson (1984) apuntan que quizás sea más conveniente pro- mover un grado de optimismo facilitador de la rehabilitación, que favorece un lo- cus interno en la persona, y responder a la demanda de información en función de sus estrategias de afrontamiento. Sin embargo, a pesar de las importantes implica- ciones prácticas derivadas de la comunicación de la información, hay que lamen- tar que esta cuestión no ha sido abordada en el estudio de la LM, como mencio- nábamos anteriormente, hecho que también se repite en el estudio del afronta- miento.
La relación entre el locus interno y la eficacia personal percibida de las estrategias de afrontamiento encontrada en los estudios de Elliott, Godshall et al. (1991), Elliott, Herrick et al. (1992) tiene implicaciones importantes para el logro de una mejor adaptación. Así, el componente conductual y la implicación activa del pa- 116
ciente con LM en su rehabilitación son factores clave en el mantenimiento del bie- nestar físico y la prevención de complicaciones secundarias a la lesión, aspectos que van a contribuir tanto al éxito de su rehabilitación como a la mejora de su ca- lidad de vida. Los datos señalan que la confianza de los lesionados medulares en sus estrategias de resolución de problemas se relaciona con la realización de auto- cuidados y una menor incidencia de complicaciones secundarias a la LM (Gordon, Harasymiw, Bellile, Lehman et al., 1982; Herrick, Elliott y Crow, 1994b; Richards et al., 2002).
Estos resultados sugieren una conexión entre el locus, las expectativas de eficacia y las estrategias de afrontamiento activo para manejar los problemas de la vida diaria de las personas con LM, tanto durante la fase aguda de la rehabilitación como a largo plazo.
En un intento de clarificación conceptual sobre los aspectos del control en el en- torno rehabilitador, algunos autores distinguen las atribuciones de la causa de la LM de las expectativa de control sobre el suceso y los resultados de la rehabilita- ción (Brickman et al., 1982; Brewin, 1988; Sholomkas et al., 1990). Son concep- tos diferentes e implican manifestaciones conductuales diversas: mientras que la atribución causal de la LM responde a una evaluación “a posteriori” y se relaciona con la responsabilidad-culpa y la preocupación mental sobre la evitabilidad del ac- cidente, la expectativa de control sobre las consecuencias de la lesión es un “a priori” que permite guiar y motivar la conducta y el bienestar psicológico durante la rehabilitación y el proceso de adaptación (Davis, Lehman, Silver y Wortman, 1996). Esta percepción de control sobre las consecuencias de la LM puede abarcar aspectos como las reacciones emocionales, el manejo del estrés, los progresos en la movilidad y la funcionalidad, la independencia y la autonomía en las activida- des de la vida diaria, los cuidados posturales y la evitación de úlceras por decúbi- to. En esta línea van las afirmaciones de Chase y King (1990) sobre la relevancia del control percibido y la habilidad para continuar tomando decisiones en el proceso de adaptación a la LM.
En consonancia con los resultados obtenidos por Thompson et al. (1993) sobre la importancia del control percibido para el manejo del estrés en pacientes oncoló- gicos, podría ser útil estudiar la conducta que utiliza la persona con LM para en- frentarse a las actividades diarias de la rehabilitación de la lesión y las estrategias utilizadas para manejar aspectos que puede controlar, abandonando otros enfo- ques centrados en las atribuciones causales, la evitabilidad del accidente y la auto- culpa, aspectos que se refieren al pasado y no contribuyen a aumentar el control percibido de la persona sobre la rehabilitación, las actividades de la vida diaria y sobre su futuro.
A modo de conclusión, podemos afirmar que el locus interno favorece el afronta- miento activo y la utilización de estrategias de afrontamiento eficaces para manejar
el estrés en personas con LM. La relación entre el locus y el afrontamiento, y su im- portancia en el entorno rehabilitador de los lesionados medulares apoyan la nece- sidad de su estudio en profundidad, razón por la cual hemos incluido esta variable en nuestra investigación.
Analizados los estudios que se han realizado sobre el afrontamiento en las perso- nas con LM, concluimos este capítulo con algunas consideraciones sobre las apor- taciones que la introducción de la variable afrontamiento ha realizado al estudio de la LM, aportaciones que tienen su mayor trascendencia en los cambios de perspec- tiva que suponen a la hora de estudiar los aspectos psicológicos de la LM y el pro- ceso de adaptación.
3.6. Aportaciones del afrontamiento al estudio del proceso
de adaptación a la LM
L
a aplicación de las teorías del estrés al estudio de la LM y su consideración como una situación estresante tiene implicaciones en el enfoque de estudio del proceso de adaptación, tanto a nivel teórico como clínico y metodológico.Las aportaciones teóricas están presentes en la concepción del proceso de adapta- ción en función de su naturaleza estresante y la consiguiente despatologización de su estudio, que se refleja también en el cambio de perspectiva en las investigacio- nes de variables clásicas en el proceso de adaptación.
Así, la adaptación puede explicarse en términos de adecuación entre las demandas de la situación y las capacidades de la persona en interacción con el ambiente, ha- ciendo hincapié en los esfuerzos cognitivos y conductuales, y su eficacia para ma- nejar el estrés. Desde esta perspectiva, la adaptación es un proceso individual, di- námico, multidimensional y no una secuencia única de etapas. De igual forma, los resultados de las investigaciones que hemos revisado sobre el afrontamiento de la LM ofrecen apoyo empírico al modelo de las diferencias individuales para explicar el proceso de adaptación.
Como consecuencia directa de la despatologización del proceso de adaptación, nos parece inadecuada la perspectiva que defiende la necesidad de alteraciones psicológicas en la persona con LM, y proponemos el estudio de la LM como un su- ceso vital traumático, y por lo tanto estresante, al que la persona se enfrenta con sus recursos personales y ambientales, desde la perspectiva de la conducta huma- na más o menos eficaz.
En esta misma línea, la introducción del afrontamiento y la perspectiva del estrés en el estudio de los aspectos psicológicos de la LM influye la comprensión de varia- bles tradicionalmente estudiadas en la psicología de la rehabilitación y en el pro- 118
ceso de adaptación, como son la depresión, la negación y la personalidad, y con- tribuye a la despatologización de su estudio.
Así, la depresión puede entenderse como una conducta reactiva, presente o no, ante las demandas de una situación estresante como es la aparición de la LM y cuya presencia depende de múltiples factores y no de la lesión en sí misma (Frank y Elliott, 1987; Trieschmann, 1988). Su dependencia de las variables del entorno hospitalario o del manejo de la información, así como su relación con otras variables psicológicas reducen su protagonismo y su necesaria presencia en el proceso de adaptación (Trieschmann, 1984; Aguado, 1990). Entre las variables psicológicas que explican las diferencias individuales en el proceso de adapta- ción, el afrontamiento, en interacción con las variables de personalidad y el lo- cus, juega un papel importante en la aparición, el curso o la ausencia de la de- presión, como muestran de forma reiterada las investigaciones (Frank, Umlauf et al., 1987; Buckelew et al., 1990; Coca, 1990; Nieves et al., 1991; Reidy et al., 1991; Hanson et al., 1993; Hancock et al., 1994; Moore et al., 1994; Kennedy et al., 1995; McColl y Skinner, 1995).
La perspectiva de los estudios del estrés apoya el abandono de los modelos de sa- lud mental y la introducción de nuevos indicadores para la comprensión de las re- acciones emocionales en el estudio del manejo del estrés asociado a la aparición de la LM. La adaptación no se operativiza sólo como la ausencia de sintomatología de depresión, sino que puede incluir mediciones de ansiedad (Cook, 1979; Nesto- ros et al., 1982), de emociones positivas, de funcionamiento social, de calidad de vida, de percepción de bienestar y de las estrategias de afrontamiento utilizadas (Frank y Elliott, 1987; Elliott y Frank, 1996).
De igual forma, la negación, otro de los conceptos clave en las teorías de las eta- pas de la adaptación a la LM, puede estudiarse no como mecanismo patológico sino como estrategia de afrontamiento, como muestra su frecuente presencia en los cuestionarios de evaluación. Desde la perspectiva del estrés, la negación es una conducta que la persona utiliza para afrontar la incertidumbre y procesar la infor- mación durante el proceso de rehabilitación, en la línea de la adaptación cognitiva de Taylor (1983). Otros conceptos alternativos presentes en las investigaciones de los sucesos vitales para explicar la conducta de negación en las personas con LM son la expectativa de recuperación (Wortman y Silver, 1989), la negociación con la realidad (Snyder, 1989; Elliott, Witty et al., 1991), la ilusión y la esperanza (Jannoff- Bulman, 1989; Snyder, 1989; Elliott, Witty et al., 1991; Laskiwski y Morse, 1993; Mason, 1994) y las creencias irreales (Silver y Wortman, 1980b; Snyder, 1989; Taylor et al., 1989).
Así mismo, la incorporación del afrontamiento refuerza la evidencia de la nece- sidad de despatologizar el estudio de la personalidad en el entorno de la rehabi- litación y del proceso de adaptación a la LM, con apoyo claro de los postulados
del modelo de las diferencias individuales. Frente al modelo de las etapas, cen- trado en buscar la personalidad característica del lesionado medular o los tras- tornos de personalidad asociados a su aparición, las teorías del estrés dirigen la atención hacia el papel de las variables de personalidad en la utilización de las estrategias de afrontamiento para manejar el estrés derivado de la aparición de la LM. En este marco, queremos destacar las líneas de investigación que sugieren profundizar en la relación entre la personalidad y el estrés, incorporando el afrontamiento como habilidad de personalidad en la línea de la propuesta de Pe- lechano (1992). Sin embargo, como hemos mencionado en diversas ocasiones, el estudio de la relación entre el afrontamiento y las variables de personalidad es to- davía una tarea pendiente.
La despatologización del estudio de la adaptación a la LM tiene implicaciones
prácticas y lleva implícito el reconocimiento del protagonismo de la persona en
el proceso de adaptación, de tal forma que no es un mero agente pasivo de la sucesión temporal de etapas sino un agente activo en la tarea de optimizar su autonomía personal y su calidad de vida, en la línea de las afirmaciones de Trieschmann (1988) y Aguado (1990). De igual forma, la importancia atribuida a los factores ambientales y sociales libera a la persona con LM de una carga pesada que ha guiado durante mucho tiempo la práctica profesional, la responsabilidad del éxito en el proceso de adaptación. Consecuentemente, en el área de la interven- ción clínica, se recupera el papel activo de los profesionales que dejan de ser me- ros observadores pasivos de un proceso de adaptación único e imparable, para ser agentes rehabilitadores, promotores de estrategias de afrontamiento eficaces y del sentido de control en los pacientes, en su tarea de ofrecer apoyo durante la rehabilitación y facilitar el proceso de adaptación, en consonancia con el traba- jo de King y Kennedy (1999).
Junto a las aportaciones teóricas y clínicas que hemos señalado, los estudios del afrontamiento han promovido también la introducción de nuevos instrumentos que permiten avanzar en la operativización del proceso de adaptación a la LM. A los cuestionarios tradicionalmente utilizados (de depresión, de personalidad, etc) se su- man ahora las herramientas creadas para la evaluación de las estrategias de afron- tamiento utilizadas para manejar el estrés.
Sin embargo, esta incorporación de los cuestionarios del afrontamiento al estudio de la adaptación a la LM no ha ido acompañada de un análisis exhaustivo de sus características psicométricas y de su validez para la población con LM, como vere- mos en el próximo capítulo, en el que comentaremos los diferentes instrumentos utilizados para la evaluación del afrontamiento en lesionados medulares (capítulo cuatro). La constatación de estas limitaciones metodológicas y la voluntad de apor- tar instrumentos válidos para la evaluación del afrontamiento de la LM y sus dife- rencias individuales son las razones que han motivado la realización de nuestro tra- bajo de campo.