piadas y algoritmos de las pruebas para la detección eficiente y precisa de la TB-MDR y TB-XDR. Solo los casos bacteriológicamente positivos pueden ser con- firmados en el laboratorio, y las definiciones de sospecha del programa nacional de tuberculosis (PNT) tendrán usualmente un frotis de bacilo ácido-alcohol resis- tente (BAAR) positivo al inicio. Si los recursos así lo permiten, todos los casos de retratamiento podrían tener una PS. Una mejora en la eficiencia es generalmente posible, lo que no solo implica ahorros sino también evita la sobrecarga en los laboratorios, mejorando así la calidad y confiabilidad. Sobre la base de la expe- riencia y los resultados publicados, no todos los tipos de retratamiento con frotis positivo son igualmente buenos para probar:
• En programas de tratamiento acortado directamente observado (DOTS, por sus siglas en inglés), los fracasos luego de un régimen de retrata- miento de primera línea son 85%–90% TB-MDR.
• Las recaídas luego del mismo régimen de retratamiento pueden repre- sentar TB-MDR en cerca de 50% de los casos y una reinfección sensible a medicamentos en el otro 50%. Dependiendo del área, también puede haber muchas infecciones por otras micobacterias entre estos casos. Con una PS excelente, la monorresistencia a R y la MDR resistente a R de bajo nivel son también menos raras en este grupo (Fundación Damián de Bangladesh, datos inéditos).
• La prevalencia de TB-MDR entre los fracasos luego del primer tratamien- CAPÍTULO 7
59 to (Categoría 1) varía de manera considerable, dependiendo no solo de la calidad del programa de control de la TB sino también de la potencia del régimen, la prevalencia de la TB-MDR versus la TB extensa pero sen- sible a medicamentos entre los casos nuevos, la calidad de la microsco- pía / cultivo y la definición exacta de fracaso. En un entorno promedio, el rendimiento se estima en aproximadamente 50%, con bajas de 10% y altas posibles de 90%.
• Las recaídas luego de la Categoría 1 incluyen relativamente pocos casos de TB-MDR (cerca de 10% en escenarios con una TB-MDR primaria baja), y habrá incluso menos casos en el grupo de pacientes con tratamiento después de abandonar el primer tratamiento. Con la MDR primaria más prevalente, o una capacidad de análisis suficiente, las recaídas de la Ca- tegoría 1 pueden, no obstante, producir un buen número de casos pues constituyen la mayoría de los casos de retratamiento.
• El análisis de conversiones tardías mediante el frotis es usualmente de- cepcionante. Incluso más que los fracasos de la Categoría 1, estos frotis positivos pueden deberse a una excreción prolongada de bacilos muer- tos o, menos comúnmente, a bacilos viables sensibles a medicamentos, particularmente con una enfermedad extensa; los números de bacilos pueden ser pequeños, con pocos sobrevivientes luego del transporte y la descontaminación del esputo. Con los bacilos muertos, los métodos moleculares usualmente también fallan debido al material genético frag- mentado. Salvo cuando la prevalencia de la TB-MDR es mayor (y siem- pre para casos de retratamiento), el análisis de todas las conversiones tardías de Categoría 1 debe intentarse solo una vez que los otros grupos están bien cubiertos y si continúa habiendo suficiente capacidad (labo- ratorio, tratamiento).
• Los contactos de TB-MDR tendrán también por lo general la TB-MDR cuando esta condición es ya prevalente y la transmisión ha estado en curso por cierto tiempo. Cuando la TB-MDR empieza a aparecer, casi todos los casos detectados son secundarios y solo unos pocos contactos tendrán TB-MDR porque habrán sido infectados antes que la cepa desa- rrolle la MDR.
La detección eficiente de la resistencia a medicamentos dependerá, por ende, en primer lugar y sobre todo de una buena microscopía de BAAR. En algunos entornos, esto crea problemas para la detección de la TB-MDR si los frotis para el monitoreo del tratamiento no son sinceramente examinados o reportados de- bido a la insistencia inadecuada en la conversión y los objetivos de curación. Incluso sin la resistencia a medicamentos y en buenos programas de DOTS, se puede esperar que aproximadamente 10% de los frotis de seguimiento de los casos inicialmente con baciloscopía positiva muestren BAAR. Esta proporción puede incluso llegar a 25% en 2 meses de tratamiento en algunos entornos. El DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y MONITOREO DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE
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método Ziehl-Neelsen caliente o la microscopía de fluorescencia con LED son los preferidos como las técnicas de microscopía más sensibles, pese a que tam- bién son propensas a detectar con mayor frecuencia BAAR muertos. Esto puede explicar por qué los cultivos (y las técnicas moleculares) usualmente fallan con muestras de conversiones tardías o fracasos de Categoría 1, pero no luego de la Categoría 2. Se puede entonces requerir mediciones para limitar las referencias innecesarias y la pérdida de recursos en los laboratorios de referencia:
• Las referencias a los 3 meses de tratamiento serán bastante más eficien- tes, mientras solo una fracción menor de aquellos positivos para BAAR a los 2 meses también será positiva a los 3 meses, independientemente de la extensión de la fase intensiva; el deterioro clínico con frotis positivos durante el tratamiento con una buena adherencia es siempre una excep- ción, que justifica la referencia en cualquier momento.
• El corte de frotis para la definición de fracaso o los casos sospechosos de TB-MDR en la Categoría 1 podría incrementarse diez veces más con respecto a aquel utilizado para el diagnóstico de casos nuevos o de re- caídas. Por ejemplo, los escasos resultados tendrían que ser confirmados mediante un resultado positivo de un corte claro en otra muestra de esputo realizada 1 mes después. Sin embargo, esta práctica puede llevar fácilmente a una confusión o promover la tendencia a ocultar fracasos, y la eficiencia es menor porque los resultados, que no son insuficientes, pueden también deberse a los bacilos muertos.
• El análisis con la coloración vital utilizando diacetato de fluoresceína (FDA, por sus siglas en inglés) ha producido buenos resultados en el pro- yecto de TB-MDR de la Fundación Damián de Bangladesh. Esta técnica simple y de bajo riesgo requiere poco en cuestión de equipos y materia- les y puede ser descentralizada a laboratorios de nivel intermedio. En entornos con TB-MDR primaria de bajo nivel y microscopía sensible, su valor predictivo negativo (es decir, excluyendo un cultivo positivo y, especialmente, excluyendo la TB-MDR) alcanza de manera rutinaria el 95%, con más de 85% de valor predictivo positivo. Los cultivos, que son más ineficaces, podrían entonces evitarse. Los pocos casos de TB-MDR no detectados y en buena condición pueden todavía detectarse durante el tratamiento de la Categoría 2.