Los métodos de PS pueden dividirse en lentos vs. rápidos, convencionales (o basados en el crecimiento) vs. moleculares (detección de mutaciones de resisten- cia), y directos (se inician a partir del espécimen) vs. indirectos (se inician a partir de un subcultivo puro). Todas las técnicas moleculares son rápidas pero la PS indirecta nunca lo es, y la velocidad puede ser un criterio de suma importancia al clasificar los métodos para el manejo de la TB-MDR. Los métodos convencio- nales lentos son más confiables y perfectos para el monitoreo de la resistencia a medicamentos. El método de proporciones puede ser más frecuentemente uti- lizado, pero otras técnicas reconocidas (es decir, los métodos de concentración absoluta y de las proporciones para detectar la resistencia) producen resultados equivalentes. Para las cepas más difíciles, la técnica de concentración inhibitoria mínima y de inóculo fuerte del método de concentración absoluta puede propor- cionar resultados más claros. Con estos métodos, los medios de agar tal como el Middlebrook 7H10 o 7H11 son más fáciles de preparar con una alta consistencia de la concentración de medicamentos (no se requiere añadir calor), pero son más costosos y requieren aditivos con una durabilidad corta, y el crecimiento de cepas difíciles disminuye, incluso cuando se utilizan con enriquecimiento de CO2 según lo recomendado. El medio basado en huevo de Löwenstein-Jensen es el más económico, los ingredientes son estables y fáciles de obtener, y respalda el crecimiento de todas las cepas menos las excepcionalmente resistentes. Sin em- bargo, los engrosamientos por deshidratación deben ser muy bien controlados y uniformemente aplicados en todos los tubos. Se requiere de técnicas de PS rápi- DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y MONITOREO DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE
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das para el diagnóstico y manejo eficientes de la TB-MDR aunque estas técnicas son sobre todo todavía menos precisas que los métodos convencionales lentos. Solo las técnicas moleculares son verdaderamente rápidas, lo que produce re- sultados en solo unas pocas horas o días. Cuando el régimen estándar altamente eficiente, no muy tóxico y menos costoso es utilizado, solo el diagnóstico de la resistencia a R es necesario en un principio. Si el paciente es hospitalizado para la fase inicial del tratamiento, es altamente deseable excluir la TB-XDR tan pronto como sea posible, pero esto es más difícil. En la mayoría de entornos donde la TB-XDR es todavía muy rara, las pruebas rápidas para excluir la XDR son prin- cipalmente requeridas para los pacientes que han recibido previamente FQ y/o 2LI para el tratamiento de la TB. Se recomienda generalmente la confirmación sistemática por medio de la PS convencional lenta luego de que el paciente está en tratamiento por MDR.
Es cierto que, en muchos entornos, el tratamiento de la TB-MDR puede iniciarse sin tener prueba de resistencia a R para los fracasos de Categoría 2 (y posiblemente también para conversiones tardías de Categoría 2 que son positi- vas para FDA), un grupo de muy alta prevalencia. Es de suma importancia saber que esto no es universalmente cierto, probablemente debido a la observación descoordinada del tratamiento: se ha reportado que hasta 50% de estos casos tienen TB no MDR en algunos entornos. La infección o enfermedad con otras micobacterias es otra preocupación, tal como se discute líneas arriba. Por otro lado, el conocimiento de los regímenes de tratamiento previos puede dar algu- nas indicaciones sobre los medicamentos que todavía tienen la posibilidad de funcionar pues nunca fueron usados en el paciente. Las cepas resistentes pueden circular en la comunidad, mientras la resistencia cruzada con otros medicamen- tos también tiene lugar. La constitución de un régimen basado en medicamentos previamente administrados requerirá de buena información sobre los niveles de la resistencia primaria a medicamentos. Existe el riesgo de que los medicamentos valiosos no sean incluidos pues el fracaso o recaída puede ocurrir debido a la resistencia a los medicamentos predominantemente utilizados o debido a la no adherencia. Esto es incluso más cierto para los fracasos de la Categoría 1, que han sido recientemente añadidos por la OMS a las indicaciones clínicas y baciloscó- picas que justifican la iniciación del tratamiento de la TB-MDR aún en ausencia de resultados de la PS.
La PS que cubre todos los medicamentos posibles puede requerirse para el tratamiento de la TB-XDR, casos previamente tratados con DSL y entornos con altos niveles de resistencia a las principales DSL. En la mayoría de entornos, no obstante, los resultados difícilmente modifican el manejo de un paciente en el primer tratamiento con DSL, y los requerimientos de la PS no deben, ciertamen- te, retrasar el manejo del paciente. Entre las drogas (medicamentos) de primera línea (DPL), solo la resistencia a R determina la elección entre el tratamiento con DPL y el tratamiento con DSL. La resistencia a H no tiene importancia, puesto CAPÍTULO 7
65 que los niveles de resistencia son usualmente lo suficientemente bajos para ser vencidos por las dosis típicas de medicamentos en el régimen acortado estándar de DSL recomendado en estos Lineamientos. Por otro lado, el resultado de la TB resistente a R / sensible a H luego del tratamiento con DPL no es bueno, está abarrotado de recaídas y, en el largo plazo, se espera el desarrollo de MDR o la muerte. La PS para estreptomicina (S) no es útil porque nunca es usada en el régi- men recomendado y no hay virtualmente resistencia cruzada con medicamentos de 2LI. Las PS a pirazinamida (Z) y a etambutol (E) son difíciles de realizar de manera apropiada pues no hay un buen acuerdo entre los diferentes métodos y la resistencia tiene lugar con menos frecuencia gracias a la detección temprana. Debido a su increíble actividad esterilizadora, Z se incluye mejor en cualquier régimen de MDR sin la necesidad de realizar la PS.
La confiabilidad de la PS para ácido paraaminosalicílico (PAS), etionamida, cicloserina (Cs) y tioacetazona es baja y debe solo llevarse a cabo para orientar el tratamiento de los casos más difíciles pues los resultados pueden confundir más que ayudar. La PS para DSL (o clofazimina, Cf) es de uso limitado en entornos donde la resistencia a estos medicamentos es rara. Este es siempre el caso cuando no son usadas para tratar la TB a una escala mayor, es decir, en la mayoría de paí- ses de bajos ingresos. En dichas circunstancias, un resultado resistente será por lo general errado. Además, el régimen acortado estándar de DSL recomendado aquí utiliza solo las DSL más valiosas e, incluso con resultados correctos de la PS, un cambio a los medicamentos débiles y tóxicos restantes puede no mejorar los resultados. La excepción es la TB-XDR confirmada o el fracaso del régimen de MDR recomendado, pues esto requiere de un tratamiento individualizado con un número limitado de medicamentos todavía activos.
En tales casos difíciles, el rango de las pruebas realizadas debe cubrir tanto a la amikacina como a la capreomicina, aunque no necesariamente a la kanami- cina, la más débil, debido a los patrones cambiantes de resistencia cruzada. Tam- bién es útil realizar la PS para las FQ y posiblemente H utilizando un método de concentración absoluta (determinación de la concentración mínima inhibitoria (MIC, por sus siglas en inglés)). Existen niveles considerablemente diferentes de resistencia y la MIC de hasta 8 μg/ml de ofloxacina o 1 μg/ml de FQ de cuarta generación (moxifloxacina o gatifloxacina) todavía se superará utilizando estos poderosos medicamentos con una dosis mayor. Esto es más importante que el análisis de los medicamentos complementarios débiles tales como el PAS o Cs. Por lo general, la PS para R es altamente confiable, más que para otros me- dicamentos, pero algunas cepas resistentes son muy difíciles de diagnosticar utilizando la PS basada en el crecimiento. La mayoría de las mutaciones en el gen rpoB que confieren esta resistencia tienen un costo de fitness (capacidad de una cepa de generar casos secundarios de TB), aunque es carente de impor- tancia para las mutaciones más comunes y fáciles de analizar. Una pérdida de aptitud más importante que causa problemas de crecimiento se observa con un DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y MONITOREO DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE
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amplio rango de otras mutaciones que son raras pero que pueden en conjunto conformar el 10%–20% de todas las cepas mutadas, particularmente después del primer tratamiento de TB. Regularmente, la PS rápida de rutina “no detectará” esta resistencia, y llama a estas cepas sensibles a R o sensibles a todos los medica- mentos, mientras que el análisis cuidadoso puede mostrar que son resistentes a todas las DPL (o incluso a medicamentos utilizados en la TB-XDR). Han surgido dudas con respecto a la importancia clínica de algunas de estas mutaciones (por ejemplo, 511Pro, 516Tyr y 533Pro) debido a que su nivel de resistencia parece ser muy bajo. Sin embargo, utilizando un inóculo fuerte con la cepa en la fase de crecimiento exponencial, su MIC puede probar ser varias veces mayor que la concentración crítica que define la resistencia. Clínicamente, también causan el fracaso del tratamiento y, con mayor frecuencia, la recaída repetida luego de la curación aparente con una pobre prognosis final secundaria al incremento de la resistencia. Además, pese a la virulencia reducida, las cepas con estas mutaciones estuvieron en el momento de origen de la epidemia de TB-MDR y TB-XDR en KwaZulu-Natal en 2006. Especialmente con dichas cepas, la detección molecular de la resistencia a R (y probablemente también a FQ y medicamentos de 2LI) es más confiable que la PS convencional.