Uno de los problemas más controversiales relacionados con la TB-DR en años recientes involucra los mejores medicamentos para el tratamiento del paciente, principalmente debido a la ausencia de ensayos controlados que validan regíme- PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE Y RESISTENTE A MEDICAMENTOS
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nes específicos. Es, de hecho, casi imposible recolectar muestras de un número adecuado de pacientes con un patrón de resistencia similar para llevar a cabo ensayos clínicos que comparen regímenes con números diferentes de medica- mentos y medicamentos diferentes. Además, la eficacia es disímil entre los me- dicamentos antituberculosis (Tabla 8.3), que pone énfasis en la necesidad de un diseño de régimen racional. Considerando la actividad básica de diversos medi- camentos, se demuestra que es más efectivo prescribir un régimen con tres o cua- tro medicamentos bactericidas que uno con cinco o seis agentes bacteriostáticos con una actividad débil. Por lo tanto, es muy importante clasificar de manera adecuada los medicamentos disponibles y asociarlos de manera razonada (Tabla 8.4). Este tema será discutido en el Capítulo 9.
Una revisión crítica integral de la literatura apunta a diversos buenos estudios del período previo a la rifampicina (también el período previo a las fluoroquino- lonas) y muestra que el tratamiento con solo tres medicamentos puede garantizar resultados clínicos muy favorables en pacientes con resistencia a S, H y PAS. Estos pacientes eran muy similares a los casos de TB-XDR (TB extensamente drogorre- sistente) actuales porque ni la R ni las FQ estaban disponibles. Hubo momentos cuando estas cepas resistentes de M. tuberculosis eran totalmente sensibles a los medicamentos restantes, que, prácticamente hablando, no habían sido usados en el campo. Por consiguiente, podríamos concluir que en caso de que todos los medicamentos que iban a ser administrados eran totalmente sensibles, solo tres medicamentos podrían ser suficientes, aunque este no es el caso actual. Mientras tanto, otros estudios del período de R han demostrado tener buenos resultados con más de cuatro medicamentos. Muchos de estos estudios fueron realizados en entornos con tasas muy altas de TB-MDR, donde la mayoría de pacientes, inclu- yendo aquellos sin una historia de tratamiento previo, eran resistentes a muchos otros medicamentos aparte de H y R
Dado que un objetivo importante en la preparación de un conjunto de reco- mendaciones es garantizar que sean apropiadas para la mayoría de pacientes, se debe tomar en consideración los siguientes cuatro puntos: 1) El uso de tres DSL efectivas podría ser suficiente (mutantes resistentes naturales por medicamento > 1 × 105) desde un punto de vista bacteriológico. 2) En el campo, sin embargo, algunos medicamentos tienen por lo general una eficacia comprometida o una acción muy débil. 3) Por esta razón, bajo las condiciones del PNT, un régimen de DSL debe incluir por lo menos cuatro medicamentos. 4) Ocasionalmente, cuan- do diversos medicamentos exhiben una eficacia comprometida o una acción muy débil, la prescripción de más de cuatro medicamentos puede justificarse.
Uso más racional de medicamentos efectivos contra la tuberculosis en un
paciente con resistencia a medicamentos
Es muy importante tener en mente que no solo el número de medicamentos disponibles para controlar la TB es bastante limitado, sino que su eficacia tam- bién difiere y algunos muestran una resistencia cruzada. Sobre la base de su ac- CAPÍTULO 8
93 tividad, eficacia, vía de administración, tolerancia, disponibilidad y costo, los medicamentos antituberculosis pueden ser clasificados en cinco grupos tal como se muestra en la Tabla 8.4. Las diferentes dosis de estos medicamentos también se presentan en dicha tabla. Por lo menos cuatro medicamentos deben seleccio- narse para diseñar un régimen, que empieza desde el Grupo 1 (DPL para admi- nistración oral) y pasa al siguiente grupo cuando no queda ningún medicamento adecuado en el grupo anterior. Se debe notar que solo un medicamento debe seleccionarse de los Grupos 2 (FQ) y 3 (2LI) debido a la resistencia cruzada total o parcial documentada dentro de cada grupo. También se debe poner énfasis en que todos los regímenes para pacientes con TB-DR deben incluir una FQ de nueva generación (alta dosis de levofloxacina o moxifloxacina), con la FQ que forma parte de los cuatro medicamentos nuevos que deben constituir el marco del tratamiento en casos de TB-MDR. Por el contrario, en casos en los que se sospecha o confirma que hay resistencia, tal como en la TB-XDR, se debe dar una FQ, pero no se debe confiar en dicho medicamento como uno de los cuatro medicamentos nuevos.
Todos los pacientes con TB-MDR necesitarán por lo menos dos medicamen- tos (más la FQ y 2LI) del Grupo 4. La mejor es la etionamida (Eth), y siempre debe ser incluida en los regímenes de pacientes con TB-MDR y TB-XDR cuando puede ser sensible. Otros medicamentos del Grupo 4 deben incluirse en el régimen de TB-MDR, preferiblemente la cicloserina (Cs). Si Eth o Cs no pueden ser usadas, el PAS puede ser considerado.
El Grupo 5 está compuesto de medicamentos para los cuales la acción an- tituberculosa no ha sido documentada en ensayos clínicos (salvo para Th). Su eficacia ha sido informada solo en modelos animales o en estudios in vitro. Estos agentes han sido designados como medicamentos de reserva (incluyendo Th) debido a su baja actividad y alta toxicidad, especialmente en pacientes con VIH. Este tema será tratado a fondo en el Capítulo 9, donde se revisará el rol que cada medicamento puede desempeñar en los pacientes con VIH.
Un medicamento que ha sido empleado para un paciente en un régimen que ha fracasado no debe contarse en el total de los cuatro medicamentos para el retrata- miento, incluso cuando el resultado de la PS es alentador; aunque si la PS mues- tra sensibilidad al medicamento, este puede ser añadido para complementar el régimen de por lo menos cuatro medicamentos. Por último, se ha observado una tendencia en pro de la inclusión de Z en estos regímenes, pero es importante sa- ber que normalmente se deja de dar antes de que aparezca la resistencia. A pesar de que este es un buen argumento para la sensibilidad a Z, la confirmación me- diante la PS es muy difícil (ya que requiere una tecnología BACTEC radiométri- ca). Por ende, si se añade Z al régimen, no debe contarse como uno de los cuatro medicamentos esenciales.
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