Los regímenes de tratamiento acortado de primera línea modernos para la TB usan R durante los 6 meses de tratamiento. La resistencia a R conlleva un incre- mento de las tasas de fracaso o recaída, dependiendo de la sensibilidad a otros medicamentos del régimen (H, etambutol (E) y pirazinamida (Z) y algunas veces también estreptomicina (S)). La monorresistencia a R llevará a una curación apa- rente, pero con frecuentes recaídas. Lo mismo ocurre en pacientes con una resis- tencia a R de bajo nivel, combinada con la resistencia a otros medicamentos (TB multidrogorresistente (TB-MDR)). La resistencia adicional o de un nivel más alto es eventualmente adquirida con un tratamiento de primera línea repetido, que lleva al fracaso del tratamiento. Los niveles más altos de la resistencia a R, combi-
• Efecto de la resistencia a medicamentos en el resultado del tratamiento
• DPL y regímenes de primera línea • DSL y regímenes de segunda línea • Efecto en los parámetros de monitoreo
del tratamiento
• Frotis, cultivo y otros marcadores de laboratorio
• Manifestaciones clínicas y radiográficas
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nados con la resistencia a H, conllevan un fracaso “inmediato” del tratamiento, independientemente de los otros medicamentos del régimen. En general, solo con el uso de drogas (medicamentos) de primera línea (DPL), la TB-MDR tiene menos de 50% de probabilidad de una curación sin recaída, lo que es apenas mejor que el curso natural de la TB no tratada. Es de notar que la resistencia a H por sí sola tiene poco impacto en el resultado de los regímenes compuestos de R desde el inicio, lo que incrementa la frecuencia de un resultado bacteriológico adverso en solo un pequeño porcentaje. La influencia de la monorresistencia a E no se conoce. Este tipo de resistencia es muy rara y la prueba de sensibilidad (PS) a medicamentos es menos precisa, aunque las cepas que son consideradas mono- rresistentes pueden representar a menudo un error de la PS. Además, la influen- cia del estado de sensibilidad a Z es poco clara. Su actividad en las fases sucesivas del tratamiento es pobremente entendida, y los datos a nivel de la población son mínimos. Considerando la actividad de Z y E, se esperaría que la resistencia inicial a Z conlleve un incremento de las recaídas, pero la monorresistencia a E podría no tener impacto alguno en un resultado adverso.
La resistencia a H combinada con E o S incrementa el riesgo de fracaso y recaí- da a cerca de 10% de los regímenes que utilizan R desde el inicio. Sin embargo, con regímenes de 8 meses sin R en la fase de continuación, las tasas de fracaso y recaída se incrementan a aproximadamente 40%. Este es también el caso de la combinación H+S, incluso para regímenes que no confían en S, mientras que el nivel de resistencia a H es mayor. El menor nivel en promedio de la monorre- sistencia a H puede así explicar por qué esto lleva a solo 10% –15% de fracaso/ recaída en los ensayos clínicos y bajo las condiciones del programa, incluso uti- lizando los regímenes acortados más débiles, tales como el régimen de 8 meses con tioacetazona (Th) y H en la fase de continuación. La combinación triple de H+E+S conlleva al fracaso de cualquier régimen de primera línea en un tercio a la mitad de los casos, debido a la adquisición de la resistencia a R con la cepa que se transforma en una TB-MDR real.La tabla 5.1 ilustra el impacto de la resistencia inicial a DPL en el resultado del tratamiento, utilizando regímenes estándares débiles de primera línea (Th por 8 meses) con los más fuertes (retratamiento con una tercera fase intermitente) en una población libre de VIH, pero con una enfermedad en promedio avanzada al momento del diagnóstico.
Salvo para la TB-MDR y la resistencia combinada a H, E y S, la gran mayoría de pacientes con resistencia inicial a medicamentos pueden ser curados utili- zando los regímenes de primera línea estándares. El riesgo de amplificación de la resistencia con el desarrollo de la TB-MDR en casos de fracaso es real pero pequeño, por lo menos con los regímenes de 8 meses o con R diario desde el inicio. Además, debido al pobre crecimiento de algunas cepas de TB-MDR, la PS convencional puede no detectar la resistencia concomitante a R. Esto podría explicar por qué un informe de múltiples países publicado por Espinal y cola- boradores encontró que había un número significativamente mayor de fracasos entre pacientes de retratamiento con una enfermedad sensible a R e inicialmente CAPÍTULO 5
43 resistente a H comparado con nuevos casos con la misma resistencia inicial, pero tratados con regímenes menos potentes de 6 meses con R desde el inicio. Es, por ende, razonable asumir que algunos pacientes que tienen cepas resistentes a H o R, pero no a ambas, pueden fracasar o recaer con un régimen de primera línea sin modificar. El régimen de retratamiento de primera línea debe ser utilizado, con una PS a R rápida (repetida) en caso de demora en la conversión o incluso un cambio al régimen para MDR
Tabla 5.1 Impacto de la resistencia inicial a medicamentos de primera línea
en el resultado del tratamiento.
Fuente: Datos de cortesía de la Fundación Damien de Bangladesh
en cualquier momento del tratamiento de primera línea, cuando las condicio- nes clínicas parecen justificar esto. La alternativa recomendada en algunos otros lineamientos, es decir, el reemplazo de H por una FQ, crearía cepas pre-XDR (ex- tensamente drogorresistentes) a partir de cepas MDR que son difíciles de desarro- llar y fueron mal clasificadas como resistentes a H+E, H+S o H+E+S. A nivel de la población, esto es mucho peor que permitir algunos fracasos y recaídas, incluso algunos de ellos fracasan con una TB-MDR adquirida. El régimen de TB-MDR re- comendado en estos Lineamientos dará excelentes resultados a un costo y riesgo razonables tanto para la MDR probada como para pre-MDR (es decir, monorre- sistencia a R, resistencia a H+E+S). Con otros perfiles de resistencia se debe usar primero los regímenes estándares de primera línea sin adición o cambio a drogas (medicamentos) de segunda línea (DSL). Los casos raros desafortunados que fra- casan debido a la resistencia adquirida a R serán todavía totalmente curables con el régimen para la MDR recomendado.
CÓMO LA RESISTENCIA A MEDICAMENTOS A. RESULTADO TRATAMIENTO CONTRA TUBERCULOSIS Y PARÁMETROS DE MONITOREO
Régimen de primera línea 2EHRZ/6HT Sensible a todos los medicamentos Monorresistente a H
Combinaciones de H, excepto MDR MDR
Régimen de retratamiento 2SEHRZ/1EHRZ/5(HER)3 Sensible a todos los medicamentos
Monorresistente a H
Combinaciones de H, salvo MDR MDR
Régimen, grupo de resistencia inicial n
Fracaso % Recaída% Éxito sin recaída % 1328 1 1 87 68 6 4 72 36 22 17 56 13 54 15 15 656 1 2 80 237 3 2 84 169 7 3 79 154 47 7 20
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