La arginina (ARG), aminoácido con amplio respaldo como favorecedor de la inmuno- competencia y asociado en su empleo a evo- luciones favorables en diferentes poblaciones de pacientes, se encuentra actualmente cues- tionado en su prescripción en el shock sép-
tico. A partir de los resultados de un meta- análisis (32) sobre el empleo de formulacio- nes inmunomoduladoras donde participaba la ARG, los autores concluyeron que los re- sultados beneficiosos dependían de la canti- dad de ARG (un mayor aporte estaba aso- ciado a una menor mortalidad), pero también de la población dirigida, y así existía una tendencia a una mayor mortalidad con el aporte de ARG en los pacientes críticos, es- pecialmente en los que presentaban shock séptico.
Sin embargo la sepsis es un estado donde se produce un déficit de ARG, por lo que su aporte sería un recurso para considerar. Se han des- crito potenciales efectos beneficiosos en la sep- sis (33), como: la actuación sobre la síntesis de proteínas, produciéndose un incremento de los reactantes de fase aguda; la producción de NO, que tiene capacidad antibacteriana y de neurotransmisor intestinal, además de parti- cipar en la modulación de la microcircula- ción; la producción de ornitina a partir de la arginasa, que es un sustrato para las poliami- nas y para el crecimiento y diferenciación ce- lulares; y por último su actividad en la esti- mulación de la insulina, que conllevaría una regulación de la glucemia.
Otras acciones en la sepsis podrían realizarse a través de la modulación de las señales ce- lulares a partir de un metabolito de la ARG, la agmatina, que sirve también como inter- mediario en la vía de la síntesis de las polia- minas. La ARG se transforma en agmatina por la acción de la argininadecarboxilasa, y ésta a su vez se convierte en putrescina y urea por la agmatinasa. La expresión de ag- matinasa queda reducida en el ser humano al hígado y al riñón, donde ante infecciones vi- rales aumenta su producción. Los pros y los contras de la ARG en el shock séptico se mues- tran en la figura 1.
Los valores de ARG se encuentran descendi- dos en la sepsis, y ello se debe a un con- sumo aumentado de la misma como sustrato, o a un incremento de la extracción hepática
y un descenso en la absorción intestinal (34). En la sepsis se produce un incremento de NO si se aumenta el aporte de ARG, y a la inversa, se produce una reducción de NO ante la depleción de ARG. Este argumento es el que ha llevado a considerar la restricción o incluso la prohibición de la ARG en el shock séptico. Pero el NO puede representar en la sepsis un papel de mediador antiinflamatorio y de regulación de la microcirculación, ya que infrarregula la expresión de citocinas proin- flamatorias y de moléculas de adhesión de las células endoteliales, y además disminuye la adhesión, la activación y la degranulación de los neutrófilos; disminuye la expresión del factor tisular, e inhibe la adhesión y la agre- gación de las plaquetas a las células endote- liales. En cuanto a las señales celulares, se piensa que el NO inhibe la activación del NK- κB. En modelos experimentales, la inhibición de la sintetasa del NO disminuye el flujo mi- crovacular e incrementa la lesión tisular de diferentes órganos, y estos efectos mejoran parcialmente que al añadir L-arginina. Esto se ha confirmado en un estudio aleatorizado y controlado sobre pacientes sépticos trata- dos con un inhibidor de la sintetasa del NO, y que hubo que interrumpir por incremento de la mortalidad en el grupo tratado (35); la- mentablemente, los resultados han quedado como comunicación. No obstante, el aporte excesivo puede ser nocivo por sobreproduc-
ción de NO, que se traduce en una citotoxi- cidad celular por la capacidad de ligando so- bre el Fe de las enzimas implicadas en la sín- tesis de ADN y del ciclo respiratorio. Por tanto, podría concluirse que el aporte de ARG en cantidades moderadas sería beneficioso en la sepsis, pero el aporte por encima de la in- gesta diaria de ARG en personas sanas (5- 6 g/día) se manifiesta como lesivo en este pro- ceso.
Micronutrientes
En los pacientes con sepsis existe una dismi- nución de la capacidad antioxidante del plasma (36), y se ha demostrado de forma consistente que existen valores plasmáticos deprimidos de vitaminas E y C; además, casi todos los pacientes presentan valores plasmáticos de se- lenio relacionados de forma inversa con la gra- vedad de la respuesta inflamatoria sistémica. En un trabajo sobre pacientes en shock sép- tico, los valores de vitaminas antioxidantes fue- ron significativamente menores que en con- troles sanos, mientras que la lipoperoxidación lipídica se consideraba aumentada en el sub- grupo de pacientes con disfunción de tres o más órganos, por lo que los autores conclu- yen que es preciso un aporte incrementado de vitaminas y elementos traza en soluciones de nutrición parenteral total (NPT) para cubrir las demandas de la producción excesiva de radi- cales libres en estos pacientes.
Otra vía de actuación de los antioxidantes, de muy reciente adquisición, es a través de la mo- dulación del NF-κB y la interacción con otros factores de transcripción, como por ejemplo el NF-IL-6 con el que regula la expresión de dímeros de la IL-8. Por tanto, los antioxidan- tes podrían ser capaces de bloquear el pro- ceso inflamatorio en etapas tan tempranas como es la activación del NF-B.
En los dos grandes metaanálisis publicados sobre la adición de antioxidantes en general y selenio en particular a la nutrición de pa- cientes críticos, no existe una apartado es-
Fig. 1. Acciones favorables y desfavorables atribuidas a la
arginina en la sepsis. PA: presión arterial. NO: óxido nítrico.
Aumenta el metabolismo muscular y del hígado Incrementa la perfusión Dificulta el aumento de la PA Aumenta el NO Inestabilidad hemodinámica Hipotensión refractaria Formación de peroxinitritos Lesión tisular
pecial para la sepsis, por lo que hay que asu- mir (como en tantos otros apartados) que, por extensión, estos sustratos deben añadirse. Tanto Heyland et al. (37) como Avenell et al. (38) encontraron una disminución de la mor- talidad con la administración de antioxidanr- tes, y de forma específica con la adición de selenio.