La hiperglucemia es común en muchos pa- cientes críticos y se asocia con resultados ad- versos en cuanto a morbilidad y a mortali- dad. La utilización de insulina para el control de la hiperglucemia ha sido habitual, pero con una mentalidad relativamente tolerante en cuanto a los valores de glucemia, que en ge- neral se mantenían clásicamente entre 100- 200 mg/dl. Desde hace pocos años se ha pres- tado un mayor interés a dicho control y se han publicado numerosos estudios, algunos con pautas agresivas de perfusión para conseguir valores de glucemia próximos a la eugluce- mia (80-110 mg/dl), tanto en pacientes qui- rúrgicos (47) como médicos (48). Sin embargo, ha sido muy escaso el interés mostrado en efectuar estudios aleatorizados con diferen- tes tipos de dietas para el control glucémico, en estudios a medio y largo plazo.
La manipulación dietética ha conseguido la introducción de dietas específicas para el pa- ciente diabético y/o con hiperglucemia de es- trés. Las fórmulas estándar contienen propor- ciones elevadas de carbohidratos, bajas de grasas y bajas o nulas de fibra, y pueden com- prometer o dificultar el control glucémico de los pacientes por su rápida tasa de vaciamiento gástrico y absorción. Las fórmulas específicas se han diseñado para conseguir un mejor con- trol de las glucemias. Las principales modifi-
caciones se centran en el aporte de carbohi- dratos con menor índice glucémico (almidón y fructosa), aporte de MUFA, aumento del por- centaje graso con disminución del aporte hi- drocarbonado y del de fibra.
Aunque se dispone de guías de práctica clí- nica generales para el paciente diabético, no existen recomendaciones para el paciente dia- bético/hiperglucémico malnutrido, situación muy frecuente en el paciente crítico con un elevado estrés metabólico. No parece adecuada la utilización exclusiva de insulina para el con- trol de la glucemia en estos pacientes, ya que pueden alcanzarse dosis excesivas con el in- herente peligro de crisis hipoglucémicas gra- ves. Es por eso que debería utilizarse cualquier medio que pueda ayudar a controlarla, como sucede con las dietas específicas (49). Son muy escasos los estudios realizados en pa- cientes críticos para evaluar la utilidad de es- tas dietas. En uno de ellos, efectuado hace unos años (50), ya se demostraba un mejor control glucémico con una dieta específica frente a una estándar. Un reciente estudio pros- pectivo, controlado, aleatorizado y realizado en dos centros (35) comparaba una dieta es- pecífica hiperproteica con similar aporte caló- rico hidrocarbonado y graso, MUFA, fructosa y fibra, con una dieta hiperproteica conven- cional, y en el análisis por intención de tratar se constataron diferencias significativas en el control glucémico y las necesidades de insu- lina con la dieta específica. En un reciente metanálisis sobre 23 estudios con dietas es- pecíficas para el control diabético en diferen- tes situaciones (51), se constata un control más efectivo de la glucemia en el efecto trata- miento, concentraciones pico y área bajo la curva de las fórmulas específicas frente a las estándar.
Recomendación: la administración de fórmu-
las específicas diseñadas para el control de la diabetes/hiperglucemia consigue un mejor con- trol glucémico y contribuye a la administración de menores dosis de insulina que las dietas estándar (B).
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