La primera valoración es la más difícil y la más importante, ya que las otras dos depen-
den en parte de la consideración que nos merezca el soporte nutricional (9).
Si aceptamos que la nutrición artificial puede ser definida (10) como la administración a un paciente de nutrientes en forma de dietas enterales o parenterales con el objetivo de mantener o restaurar su estado nutricional, y que para ello tenemos que manipular mediante sondas el tubo digestivo, o de forma invasiva insertar catéteres en las vías venosas centra- les y, a su vez, decidir la cantidad y composi- ción de las dietas que se van a administrar, así como controlar mediante analíticas, de forma seriada, la eficacia de la nutrición, será difícil no admitir que desde el punto de vista técnico estamos hablando de un procedimiento claramente clasificable como un tratamiento, que por extensión, y al suplir la función de un órgano, se convierte también en un so- porte vital.
Pero aún aceptando que la NA es un soporte vital, hay que tener en cuenta que hay dife- rencias objetivas entre la alimentación artifi- cial administrada como nutrición parenteral o como nutrición enteral. Estas diferencias vie- nen marcadas por la vía de administración, por las formulaciones empleadas y especialmente por las complicaciones, que presentan una mayor morbilidad y mortalidad con la nutri- ción parenteral que con la enteral.
La nutrición parenteral es aceptada, de forma muy mayoritaria, como un tratamiento, y como tal tratamiento está sujeta a la valoración de beneficios y riesgos, y aunque los beneficios son bien conocidos, los riesgos, aun en las in- dicaciones correctas, son también considera- bles. La aceptación —mayoritaria— de que la NA es un tratamiento hace más fácil encon- trar argumentos para limitar su empleo, bien no iniciándola, o bien una vez iniciada, según la evolución del proceso, retirándola (4, 8, 9). Por el contrario, la nutrición administrada por vía enteral no es considerada como un trata- miento de forma tan mayoritaria como la pa- renteral (10, 11), sino más bien como un cui- dado básico por la mayoría de la población,
al igual que para algunas confesiones religio- sas (12), e incluso para algunos profesionales de la sanidad (13) para los que sobre todo prima mucho el componente simbólico ya co- mentado.
Entre los profesionales también hay diferen- cias de valoración, cuando se trata de retirar la NA una vez se ha iniciado, incluso entre los que la consideran un tratamiento. Las posi- ciones éticas e incluso legales respecto a la retirada del soporte nutricional varían enor- memente entre Estados Unidos, Australia, Ja- pón o Europa, y dentro de esta última, entre los países anglosajones y mediterráneos (14, 15).
Algunos autores creen que la alimentación en- teral y la hidratación no son equiparables a otros tratamientos médicos, por su profundo valor social y moral (dar de comer al ham- briento y beber al sediento) y, según su punto de vista, la alimentación artificial siempre de- bería ser instaurada y su retirada no sería nunca éticamente lícita.
Los profesionales de las UCI asumen que la li- mitación del esfuerzo terapéutico es la deci- sión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con el objetivo de no caer en la obstinación tera- péutica (2, 3).
Si se explora la realidad de lo que ocurre en España, a raíz de los trabajos publicados (16), se encuentra un trabajo prospectivo, multi- céntrico y observacional que valora la limita- ción o retirada de los tratamientos en seis UCI polivalentes españolas. Sus resultados in- dican que la limitación o retirada de trata- mientos se realizó en el 39 % de los pacien- tes que murieron en la UCI. Lo primero que destaca es que aunque esta cifra es menor que las publicadas en Estados Unidos (8), puede considerarse una práctica aceptada en nues- tro medio. Sin embargo, se evidenció que los intensivistas que participamos en el estudio no tomamos estas decisiones de forma uniforme,
y que en gran manera la decisión de limitar los tratamientos era tomada por los médicos. El estudio evidenció que los tratamientos más limitados o retirados fueron los vasoactivos (72 %), seguido de la ventilación mecánica (43 %) y la hemodiálisis (38 %); estos trata- mientos se consideraron como soportes vita- les avanzados, mientras que la NA fue el tra- tamiento menos limitado, ya que sólo se retiró en el 24 % de los casos, considerándose, junto con los antibióticos, como un tratamiento de soporte vital básico. Es importante destacar que en dos de las UCI que intervinieron en el estudio la NA no se limitó ni se retiró en nin- gún paciente.
De un país cultural y sociológicamente pró- ximo como es Francia, también tenemos da- tos cuantitativos sobre la limitación de los tratamientos en las UCI (17). Se trata de un estudio en el que participaron 113 servicios de intensivos, y en el que se comunicó de forma prospectiva las decisiones que se tomaron so- bre la limitación o la retirada de soportes vi- tales. Según los resultados referentes a los pacientes que murieron en la UCI, en el 53 % de los casos se tomó la decisión de li- mitar algún tratamiento de soporte vital. Los argumentos más utilizados para tomar la de- cisión fueron la futilidad de los tratamientos y la futura calidad de vida. Los tratamientos o soportes vitales que más se limitaron o re- tiraron, al igual que en España, fueron los fármacos vasopresores (70 %) y la ventilación mecánica (50 %), mientras que la NA sólo lo fue en menos del 30 %.
En las conclusiones del Tercer foro de debate de la Sociedad Española de Nutrición Paren- teral y Enteral sobre los aspectos éticos en la NA del enfermo hospitalizado, ambulatorio o atendido en su domicilio (18), se considera que la NA es una medida terapéutica y que tiene efectos sobre los pacientes, su familia y el colectivo sanitario y que refleja valores de nuestra sociedad. Se recomienda a los profe- sionales solicitar el consentimiento informado antes del inicio de la NA, ya que el soporte nutricional conlleva técnicas agresivas. Sin em-
bargo, también se reconoce y se acepta que el soporte nutricional puede ser entendido como un cuidado con la obligación de admi- nistrarlo a todos los pacientes o como un tra- tamiento, lo que obliga a valorar indicacio- nes y contraindicaciones. Y se reconoce a su vez que existe una sensibilidad mayoritaria en la población a entender que la alimenta- ción enteral, al contrario que la alimentación parenteral, es un cuidado básico por ser una medida más próxima a la alimentación natu- ral.